Fakta om ESBL, antibiotika och resistens
Tarmbakterier som är resistenta mot antibiotika har blivit ett växande
problem i Sverige. I första hand gäller det Escherichia coli och Klebsiella
pneumoniae som utvecklat så kallad betalaktamas med utvidgat spektrum
(extended spectrum-betalaktamaser, ESBL). Det innebär att de kan bryta ner
några av våra vanligaste typer av antibiotika som penicilliner och
cefalosporiner.
Tidigare har resistensproblematiken främst handlat om multiresistenta
stafylokocker (methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA), men i
dag är gramnegativa tarmbakterier som producerar ESBL ett växande
antibiotikaresistensproblem inte bara i sjukvården utan även inom andra
vårdformer, till exempel äldreboenden.
Det finns ett hundratal varianter av ESBL.
Så vanligt är det
Infektioner orsakade av ESBL-producerande bakterier blev
anmälningspliktiga den 1 februari i fjol. Under 2007 anmäldes 2 101 fall av
ESBL, enligt Smittskyddsinstitutets statistik. Det är nästan dubbelt så många
som antalet anmälda fall av MRSA (1 134 under hela 2007). ESBL-bildande
bakterier, som kan bryta ned penicillinerer och cefalosporiner, riskerar nu
att bli ett större resistensproblem än MRSA.
Sedan början av år 2005 har man vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala haft
en spridning inom sjukhusmiljön av främst en klon av Klebsiella
pneumoniae. (1)
Uppsala är det landsting som (i förhållande till invånarantalet) är hårdast
drabbat av ESBL. Därefter hamnar Kronoberg och Stockholm.
Betalaktamantibiotika
Betalaktamantibiotika är den största gruppen antibiotika och består av
penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer. De tar död på bakterierna
genom att hindra att cellväggarna byggs upp.
Men varken penicilliner eller cefalosporiner fungerar på de tarmbakterier
som har utvecklat ESBL. Tarmbakterierna förmår producera ett enzym som
bryter ner dessa preparat så att de inte längre har effekt. Därmed begränsas
starkt behandlingsalternativen vid infektioner orsakade av ESBL.
I en artikel i Läkartidningen nyligen skriver Helena Hallgren, Ingegerd
Gustafsson och Torvald Ripa att gramnegativa bakterier som producerar
ESBL (extended-spectrum betalactamases) utgör ett växande
resistensproblem både i Sverige och internationellt. Tidigare betraktades
ESBL främst som ett sjukhusbundet problem, men under de senaste åren har
allt fler fall diagnostiserats i öppenvården. I artikeln diskuteras lämplig
antibiotikabehandling: ”Vid sidan av karbapenemer kan nya antibiotika som
tigecyklin och kolistin bli aktuella alternativ framöver.” (2)
Vanligast hos tarmbakterier
ESBL är vanligast hos gramnegativa tarmbakterier som Escherichia coli och
Klebsiella pneumoniae.
Gramfärgning är en teknik för att genom infärgning av bakterier
kunna skilja på cellväggarnas struktur. De som tar åt sig färg kallas
grampositiva och de som inte tar åt sig färg gramnegativa. Skillnaden
avslöjar hur cellväggarna ser ut vilket hjälper läkarna att avgöra vilken
behandling som är lämpligast. Gramnegativa bakterier, som E. coli
och K. pneumoniae, har en mer komplicerad struktur än grampositiva
bakterier.
Hur patienterna som bär på ESBL-bakterier drabbas varierar. Oftast ger de
inga symtom alls, men de kan också orsaka urinvägsinfektioner,
blodförgiftning, lunginflammation och livshotande bukinfektioner, främst
hos äldre och sjuka med redan nedsatt immunförsvar.
Escherichia coli är en av de fem vanligaste bakterierna bakom
vårdrelaterade infektioner.
Tre typer av patienter
Tarmbakterier sprids med avföring, till exempel genom dålig handhygien
och om förorenat vatten sprutats över grönsaker. I Sverige är det framför allt
tre grupper av patienter som bär ESBL-producerande bakterier:
• Svenska turister som får i sig bakterierna med födan och för dem
med sig hem i tarmfloran efter resor till länder som Spanien och
Grekland där ESBL är vanligt.
• Svenskar som har smittats efter att ha vårdats på sjukhus i länder där
ESBL är vanligt.
• Patienter som har smittas på grund av dålig vårdhygien på sjukhus i
Sverige.
De tre grupperna är ungefär lika stora. Och ju fler som drabbas av ESBL,
desto större är risken för att ESBL-bärande bakterier blir en del av vår
normala tarmflora här hemma i Sverige. (3)
Därför blir bakterier resistenta
Det finns flera orsaker till att bakterier blir resistenta:
•
En miljö med hög konsumtion av antibiotika, exempelvis
intensivvårdsavdelningar.
•
Felaktig förskrivning – läkare behandlar virusinfektioner i tron att det
är en bakterieinfektion (och antibiotika hjälper inte mot virus).
•
Patienten får fel antibiotikum för den typ av bakterieinfektion det
gäller.
•
Behandlingen avbryts i förtid, bakterierna överlever och kan utveckla
resistens.
•
Många korta kurer tätt inpå varandra.
•
Dålig hygien inom vården.
•
Självmedicinering med antibiotika.
2
Förebyggande åtgärder
Det främsta vapnet för att undvika smitta från multiresistenta bakterier är
strikt hygien inom vården, i synnerhet desinficering mellan alla
patientkontakter. Trängsel och överbeläggning på sjukhus ökar också
riskerna för smittspridning.
Det finns ett tydligt samband mellan ett lands antibiotikaanvändning och
andelen resistenta bakterier enligt professor Otto Cars, ordförande i Strama.
Sverige ligger fortfarande bra till, men med allt högre antibiotikaanvändning
riskerar vi att hamna i en situation där allvarliga infektioner inte längre får
effektiv behandling. I andra länder med högre resistens har detta medfört
ökad sjuklighet och dödlighet. (4)
Ny behandling
Eftersom ESBL-producerande bakterier är resistenta mot vanliga typer av
antibiotika begränsas behandlingsvalen. Bakterier som bär på ESBL är
dessutom ofta resistenta även mot andra former av antibiotika. Till detta
kommer att resistensen kan överföras mellan olika arter av gramnegativa
bakterier.
Som ett nytt alternativ för behandling av svåra infektioner orsakade av
ESBL-bärande bakterier finns i dag Tygacil (tigecyklin). Det är ett
intravenöst bredspektrumantibiotika och det första läkemedlet i en helt ny
klass, glycylcyklin.
Lurar bakteriernas försvar
Tygacil har utvecklats för att kringgå två viktiga mekanismer för resistens
hos bakterier; effluxpumpar och ribosomal protektion:
• Effluxpumpar gör det möjligt för bakterien att snabbt göra sig av
med antibiotika som trängt in i cellen vilket kraftigt minskar dess
effekt.
• Ribosomal protektion hindrar antibiotika från att påverka bakteriens
proteinsyntes vilket innebär att bakterierna inte dör.
Eftersom Tygacil lurar dessa försvarssystem har läkemedlet kraftfull effekt
mot ett brett spektrum av bakterier, också de som har blivit motståndskraftiga mot antibiotika just genom dessa två vanliga försvarsmetoder.
Eftersom Tygacil inte är ett betalaktamantibiotikum påverkas det inte heller
av enzym som ESBL. Även andra resistensmekanismer påverkar inte
Tygacil, vilket innebär att preparatet även har en god effekt på
meticillinresistenta stafylokocker (MRSA) och infektioner orsakade av
vancomycinresistenta enterokocker (VRE).
Tygacil godkändes inom EU i april 2006 för behandling av vuxna med
komplicerade bukinfektioner och komplicerade hud- och
mjukdelsinfektioner.
3
Källor:
1. Smittskyddsinstitutets sjukdomsinformation 2007-06-11
2. Artikel i Läkartidningen 2007-12- 18 av Helena Hallgren, Ingegerd
Gustafsson och Torvald Ripa
3. Gunnar Kahlmeter, chef för Smittskyddsinstitutets externa
referenslaboratorium för antibiotikaresistensfrågor, intervjuad i
Läkartidningen 2006-05-17
4. Pressmeddelande från Strama: För tredje året i rad – stigande
antibiotikaanvändning i Sverige
4
