Antibiotikaguide

Fastställd av: Mats Erntell, smittskyddsläkare
Infektionsklinken
Område: 301.3 Infektion
Dok namn: Antibiotikaguide
Utfärdare: Helena Hallgren, specialistläkare
Utgåva:
Antal sidor: 19
Giltig fr o m: 2014-06-11
Ersätter: 2012-05-08
Antal bilagor: 1
Antibiotikaguide
- för behandling av vuxna
2015-16
Innehåll
Sida
Förord
3
Doseringsförslag för antibiotika vid nedsatt njurfunktion
4
Intravenösa antibiotika
5
Perorala antibiotika
10
Behandling av svampinfektioner
15
Antiviral behandling
17
Bilaga 1 – Behandling med aminoglykosid
18
2
Förord
Denna uppdaterade version av Antibiotikaguiden är tänkt att underlätta vid val och dosering av antibiotika. Läkemedlen är
indelade i intravenösa respektive perorala preparat och anges i bokstavsordning. Rekommenderad dos ges även vid
nedsatt njurfunktion och dialys. För några preparat anges också vanliga interaktioner. De två sista avsnitten tar upp svamprespektive antiviral behandling.
Före insättning av intravenös antibiotika ska blododling alltid tas liksom övriga relevanta odlingar (urin, sputum, sår).
Behandlingen ska omprövas efter odlingssvar. Onödigt långa behandlingar bör undvikas då detta ökar risken för
resistensutveckling.
Vid septisk chock bör högre antibiotikadoser än de nedan angivna ges de första dygnen. Detta gäller framför allt
betalaktamantibiotika och aminoglykosider. Rådgör med infektionsläkare.
Vid frågor kring antibiotika eller annan infektionsbehandling kontakta gärna infektionsklinikens konsult eller bakjour.
Infektionskliniken, Hallands sjukhus Halmstad, september 2015
Helena Hallgren
Maria Löfgren
Mats Erntell
Förkortningar
CVVHDF:
IHD:
CAPD:
kontinuerlig veno-venös hemofiltration (”PRISMA”)
Intermittent hemodialys
Kontinuerlig peritonealdialys
3
Doseringsrekommendation för antibiotika vid nedsatt njurfunktion:
(för detaljerad information se under respektive preparat)
Kreatininclearance
Abboticin inf
Bensylpenicillin inj
Ciproxin inf
Ciprofloxacin po
Claforan inj
Clindamycin inf
Dalacin po
Ekvacillin inf
Fortum inj
Fortum, neutropeni
Gensumycin inj
Meronem inj
Meronem, meningit
Tazocin inj
Tienam inf
Tienam inf, neutropeni
Vancomycin inf
> 80
1gx3
1-3 g x 3
400 mg x 2
500 mg x 2
1gx3
600 mg x 3
150-300 mg x 2-3
2gx3
1gx3
1gx4
4,5-6 mg/kg x 1*
0,5 x 3
2gx3
4gx3
0,5 g x 3
0,5 g x 4
1 g x 2*
41 - 80
1gx3
1gx3
400 mg x 2
500 mg x 2
1gx3
600 mg x 3
150-300 mg x 2-3
2gx3
1gx3
1gx4
4,5 mg/kg x 1*
0,5 x 3
2gx3
4gx3
0,5 g x 3
0,5 g x 4
1 g x 1*
20 - 40
1gx3
1gx2
400 mg x 1
500 mg x 1
1gx2
600 mg x 3
150-300 mg x 2-3
1gx3
1gx2
1gx3
2,2 mg/kg x 1*
0,5 x 2
2gx2
4gx3
0,5 g x 2 - 3
0,5 g x 3
1 g x 1*
* Avser första dygnet. Fortsatt dosering efter koncentrationsbestämning, för aminoglykosider se separat kapitel
** Undvik vid grav njursvikt p g a kramprisk (välj hellre Meronem)
4
< 20
1 g x 2-3
1gx2
400 mg x 1
500 mg x 1
1gx2
600 mg x 3
150-300 mg x 2-3
1gx3
0,5 g x 2
0,5 g x 3
1,5 mg/kg x 1*
0,25 x 2
1gx2
4gx2
**
**
1 g x 1*
Parenterala antibiotika
Preparatnamn
Abboticin
Inf
Generiskt
namn
Erythromycin
Indikation
Dosreduktion/anm
Behandlingsdos
Atypisk pneumoni (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae/psittaci, Legionella)
Pneumoni vid pc-allergi
1gx3
KreatininClearance
Dos
< 20
1 g x 2-3
IHD
1 g x 2-3
Azactam
Inj
Aztreonam
Andrahandspreparat vid svåra infektioner med gramnegativa
bakterier vid pc-allergi
1-2 g x 3
< 30
< 10
CVVHDF
IHD
1gx3
0,5 g x 3
1 g x 2-3
1-2 g x 1
Bensylpenicillin
Inj
Bensylpenicillin
Samhällsförvärvad pneumoni (även till KOL-pat), sinuit, otit,
tonsillit, erysipelas, infektion efter kattbett
1-3 g x 3
< 40
1 (- 3 g) x 2-3
Streptokocksepsis, endokardit
Pneumokock/ meningokockmeningit
IHD
1gx2
3gx4
3gx4
Specialistpreparat
I kombination med annat antibiotikum vid sepsis och ESBLmisstanke
15-30 mg/kg x 1
IHD 5 mg/kg efter dialys, följ konc
Vid svår sjukdom
laddningsdos 30
mg/kg x 1 dag 1
CVVHDF Laddningsdos 10 mg/kg
x 1, därefter 7,5 mg/kg x 1. Ny dos
när konc <2,5 mg/l
Febril urinvägsinfektion
400 mg x 2
Allvarlig infektion med gramnegativa bakterier vid:
led- och skelettinfektion
hud- och mjukdelsinfektion
< 40
CVVHDF
IHD
400 mg x 2
neutropeni och feber
400 mg 2-3
Ges som regel peroralt, för dos se
peroralt avsnitt
Febril urinvägsinfektion
Sepsis med oklart fokus
Nosokomial pneumoni
1gx3
< 40
1gx2
Hjärnabscess, i kombination med Flagyl
CVVHDF
IHD, CAPD
1gx3
1gx1
3gx3
Biklin
Ciproxin
Inf
Claforan/ Cefotaxim
Inj
Amicacin
Ciprofloxacin
Cefotaxim
5
400 mg x 1
400 mg x 2
400 mg x 1
Parenterala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Clindamycin
Klindamycin
Hud- och mjukdelsinfektioner, led- och skelettinfektioner
vid pc-allergi
600 mg x 3
Doktacillin
Inj
Daptomycin
Ampicillin
Specialistpreparat
Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner med
stafylokocker med resistens (KNS, MRSA)
Enterococcus faecalis och H. influenzae-infektioner
Enterococcus faecalis endokardit
Listeria meningit/sepsis, H. influenzae-meningit
Ingen dosreduktion
Ges som regel peroralt, för dos
se peroralt avsnitt
Nekrotiserande fasciit och intraabdominella infektioner, i
kombination med annat antibiotikum
Cubicin
Inj
4-6 mg/kg x 1
Vid svår sjukdom
laddningsdos
8 mg/kg x1 dag 1
2 g x 3-4
3gx4
3gx4
Begränsad erfarenhet vid nedsatt
njurfunktion.
< 30
Se FASS
CVVHDF Laddningsdos 6-8 mg/kg,
därefter 4-8mg/kg/48 h
IHD 4-6mg/kg v a d, efter dialys
< 40
< 10
2 g x 2-3
2 g x 1-2
CVVHDF
IHD
1gx2
1-2 g x 1
1(-2) g x 3
1-2 g x 3
1gx3
Ekvacillin
Inf
Kloxacillin
Hud- och mjukdelsinfektion
Skelett- och ledinfektion
Stafylokocksepsis/endokardit
2 g x 3 (-4)
2 g x 3-4
2-3 g x 4
< 40
CVVHDF
IHD
Eusaprim
Inf
Trimetoprim/
Sulfametoxazol
Andrahandspreparat vid febril urinvägsinfektion och
pneumoni
10 ml x 2 (motsvarar
tabl Bactrim 2 x 2)
25-15
Pneumocystis pneumoni
20-30 ml x 3 initialt,
se FASS och
kontakta infektionsläk
6
Dos
10 ml x 2 x III,
därefter 10 ml x 1
< 15
Rekommenderas ej
CVVHDF
Efter konc.best.,
se FASS
Ges som regel peroralt, för dos
se peroralt avsnitt Bactrim
Parenterala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Flagyl
Inf
Fortum/Ceftazidim
Inj
Gensumycin
Metronidazol
Ceftazidim
Gentamicin
Anaeroba infektioner, ofta kombinerat med annat
antibiotikum
Intraabdominella infektioner
Gynekologiska infektioner
Lungabscess, hjärnabscess
Clostridium difficile enterokolit
1,5 g x 1 dag 1,
därefter 1 g x 1
Meropenem
Svår nosokomial pneumoni
1gx3
Luftvägsinfektion vid cystisk fibros
2gx3
Neutropeni och feber, initial terapi
Pseudomonasinfektion
1gx4
I kombination med annat antibiotikum vid allvarliga
infektioner (tex pseudomonas) och svår sepsis
4,5-6 mg/kg x 1
Septisk chock
7 mg/kg x 1
< 80
< 40
< 20
IHD
Endokardit i kombination med annat antibiotikum
3 (-5) mg/kg x 1
Obs! Nefro- och ototoxiskt
Neutropeni
< 50 1 g x 2
< 30 0,5 g x 2
< 15 0,5 g x 1
1gx3
0,5 g x 3
0,5 g x 2
<6
0,5 g var 48:e tim
CVVHDF 1 g x 1
IHD
1 g var 48:e tim
4,5 mg/kg x 1
2,2 mg/kg x 1
1,5 mg/kg x 1
en dos efter dialys
Koncentrationbestämning:
Se Behandling med aminoglykosid, s 18
Bakteriell meningit, initial terapi och postoperativ meningit
Hjärnabscess
2gx3
Intraabdominella infektioner
Oklar sepsis
Svår nosokomial pneumoni
Gynekologiska infektioner (ej klamydia)
0,5 (-1) g x 3
Neutropeni och feber
0,5-1 g x 4
7
Ingen dosreduktion
Ges som regel peroralt, för dos
se peroralt avsnitt
Enterokockendokardit, se Behandling med aminoglykosid, s 18
Meronem
Inj
Dos
< 50
< 25
< 10
CVVHDF
IHD
CAPD
0,5-2 g x 2
0,25-1 g x 2
0,25-1 g x 1
0,5-1 g x 3
0,25-1 g x 1
0,5-1 g x 1
Parenterala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Dos
Specialistpreparat
Neuroborrelios framför allt hos barn
Endokardit, avslutande ambulant behandling
2gx1
Colistin
Specialistpreparat
Komplicerade infektioner med multiresistenta
gramnegativa stavar där alla andra behandlingsalternativ
är uttömda
Laddningsdos:
3 milj IU var 3:e h i
tre doser, därefter
3 milj IU var 8:e tim
Laddningsdos 3 milj IU var 3:e h i
tre doser, därefter
< 50
2 milj IU var 8:e h
< 20
2 milj IU var 12:e h
Påbörjas 24 h efter laddningsdos
CVVHDF Ingen dosreduktion
IHD 1-1,5 milj IU var 12:e h ickedialysdagar. 1,5-2 milj IU var
12:e h dygnet närmast efter dialys
Teicoplanin
Specialistpreparat
Biomaterial-associerade infektioner med bakteriemi
orsakade av multiresistenta grampositiva bakterier
(MRSA, koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker)
400 mg x 2 dag 1,
därefter 400 mg x 1
Dosreduktion från 5:e dos:
< 60
400 mg var 48:e tim
< 15
400 mg var 3:e dag
CVVHDF 400 mg var 48:e tim
IHD
400 mg var 3:e dag
Rocephalin
Inj
Ceftriaxon
Tadim
Targocid
Inj
Ingen dosreduktion
Barn: 100 mg/kg x 1
Koncentrationbestämning bör
utföras, se FASS
Tazocin
Inj
Piperacillin/
Tazobactam
Septisk kolecystit, kolangit,
Intraabdominella infektioner,
Gynekologiska infektioner (ej klamydia)
4gx3
< 20
CVVHDF
IHD
4gx2
4gx3
4gx2
+ 2 g efter dialys
Svår nosokomial pneumoni, neutropen feber,
pseudomonasinfektion, septisk chock
4gx4
< 40
< 20
3gx4
2gx4
8
Parenterala antibiotika
Preparatnamn
Tienam
Inf
Indikation
Generiskt namn
Imipenem/Cilastatin
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
< 30
< 20
Dos
Intraabdominella infektioner
Oklar sepsis
Svår nosokomial pneumoni, nekrotiserande fasciit
Gynekologiska infektioner (ej klamydia)
0,5 g x 3 (-4)
0,5 g x 2-3
ges ej, välj Meronem
Neutropeni och feber
0,5 g x 4
Undvik vid grav njursvikt p g a
kramprisk (välj Meronem)
Tygacil
Inf
Tigecyklin
Specialistpreparat
Komplicerande hud- och mjukdelsinfektioner
Komplicerande intraabdominella infektioner
Används främst vid behov av både gramnegativ täckning
och behandling av MRSA
Startdos 100 mg, följt
av 50 mg x 2
Ingen dosreduktion
Vancomycin
Inf
Vancomycin
Specialistpreparat
Allvarliga infektioner orsakade av multiresistenta
grampositiva bakterier (MRSA, koagulasnegativa
stafylokocker, enterokocker)
1 g x 2 (ev 1 g x 3)
< 80
CVVHDF
IHD
1 g x 1 (-2)
1gx1
1 g var 3:e-7:e dag
Tag koncentration + krea före dos 3
CAPD peritonit, som regel intraperitonealt enl. PM
Referensvärde koncentration:
Dal (omedelbart före inj)
Topp (en timme efter inj)
Zinacef
Inj
Cefuroxim
Andrahandspreparat
Febril urinvägsinfektion
Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner
0,75-1,5 g x 3
Zyvoxid
Inf
Linezolid
Specialistpreparat
Behandling av multiresistenta grampositiva bakterier vid:
Nosokomial pneumoni
Komplicerad hud- och mjukdelsinfektion
Komplicerad led- och skelettinfektion
600 mg x 2
(max 28 dagar)
9
15-20 µg/ml
20-50 µg/ml
< 20
< 10
CVVHDF
IHD
0,5-0,75 g x 2
0,5-0,75 g x 1
0,75 g x 3
0,75 g x 1
+ 0,75 g efter dialys
Ingen dosreduktion
Ofullständig data
Ges som regel peroralt, för dos
se peroralt avsnitt
Perorala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Amoxicillin
Avelox
Bactrim 400 mg/80 mg
Amoxicillin
Moxifloxacin
Trimetoprim/
Sulfametoxazol
Akut exacerbation av och pneumoni vid KOL
Otit och sinuit orsakad av H. influenzae
Otit med terapisvikt på Kåvepenin
Enterokockinfektion
Led- och skelettinfektion
500 mg x 3
Dos
< 30
< 10
500 mg x 2
500 mg x 1
750 mg x 3
CVVHDF
IHD
750 mg x 1
500 mg x 1
Specialistpreparat
Andrahandspreparat (endast när ordinarie terapi är
olämplig)
Exacerbation av kronisk bronkit. Samhällsförvärvad
pneumoni, särskilt vid Legionellainfektion. Gynekologisk
infektion.
400 mg x 1
Ingen dosjustering
Andrahandspreparat vid febril urinvägsinfektion, nedre
komplicerad urinvägsinfektion, pneumoni, exacerbation
av kronisk bronkit
2 tabl x 2
Halvera gärna dosen
till äldre > 65 år
< 30
IHD
Pneumocystis pneumoni
4-6 x 3 initialt,
se FASS och
kontakta infektionsläk
1 tabl Bactrim= 10 ml oral lösning
< 50
< 30
200 mg x 1
100 mg x 1
25-50
10-25
<10
0,5 g x 2
0,5 g x1
0,5 g var 36:e h
IHD
0,5-1 g x 1
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Cedax
Ceftibuten
Alternativpreparat vid akut exacerbation av kronisk bronkit
400 mg x 1
Cefadroxil
Cefadroxil
Febril urinvägsinfektion, inkl gravida
Nedre urinvägsinfektion under graviditet
Recidiverande Streptokocktonsillit
400 mg x 2
0,5 (-1) g x 2
Uppföljande behandling till djup gynekologisk infektion i
kombination med Flagyl
1gx2
10
2 x 2 i 3 d, därefter 1x2
1 x 1 Se FASS
1 tabl Bactrim forte = 2 tabl Bactrim
Perorala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Ciprofloxacin
Dalacin
Ciprofloxacin
Klindamycin
Febril urinvägsinfektion
Bukinfektioner
500 mg x 2
Ledprotesinfektion, i kombination med annat antibiotika
750 mg x 2
Profylax vid meningokockutbrott
500 mg 1 st,
(engångsdos)
Pc-allergi och:
-pneumoni
- tonsillit
- hud- och mjukdelsinfektion
- led- och skelett
300 mg x 3
< 30
CVVHDF
IHD
Dos
500 mg x 1
500 mg x 2
500 mg x 1
Interaktion:
Minskad absorption vid samtidig
Fe- och Ca-behandling
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Ingen dosreduktion
Recidiverande streptokocktonsillit
Intraabdominell infektion, i kombination med annat
antibiotikum (Ciprofloxacin)
Doxyferm
Doxycyklin
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae/psittaci
Exacerbation av och pneumoni vid kronisk bronkit/KOL
Sinuit och otit vid pc-allergi
200 mg x 1 dag 1,
därefter 100 mg x 1
Neuroborrelios
Urogenital infektion med Chlamydia trachomatis
200 mg x 1, 14 dagar
Interaktion:
Minskad absorption vid samtidig
Fe- och Ca-behandling
Borreliainfektion: akrodermatit (ACA) och artrit
Erythema migrans vid pc-allergi
200 mg x 1, 21 dagar
200 mg x 1, 10 dagar
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
11
Ingen dosreduktion
Perorala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Ery-Max
Erythromycin
Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophilia pneumoniae/psittaci
Samhällsförvärvad pneumoni och otit vid pc-allergi
250 mg 2 x 2
Ingen dosreduktion
Clostridium difficile enterokolit
400 mg x 3
Ingen dosreduktion
I kombination med annat antibiotikum vid:
- intraabdominella infektioner
-gynekologiska infektioner
-lungabscess
-vissa hud- och mjukdelsinfektioner
-hjärnabscess
400 mg x 3
-HP-associerat ulcus, i kombination med Klacid
400 mg x 2
Stafylokockinfektioner i hud, mjukdelar
250 mg 1 x 2
Stafylokockinfektioner i leder och skelett
250 mg 2 x 3
Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor ( inkl gravida)
Nedre okomplicerad UVI hos män
50 mg x 3, 5 dagar
50 mg x3 , 7 dagar
Långtidsprofylax mot recidiverande urinvägsinfektion
50 mg, 1 till natten
Dos
Kikhosta
Flagyl
Fucidin
Furadantin
Metronidazol
Fucidinsyra
Nitrofurantoin
12
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Ingen dosreduktion
Obs! Föregående
resistensbestämning
rekommenderas
< 40
används ej
Ges vanligen ej vid amning och
ske ej ges i anslutning till
förlossning
Perorala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Klacid
Claritromycin
Ulcus orsakat av H. Pylori, i kombination med Flagyl
Infektion orsakad av atypiska mykobakterier, alltid som
kombinationsterapi
250 mg x 2
Ingen dosreduktion
Kåvepenin
Fenoximetylpenicillin
Samhällsförvärvad pneumoni
Erysipelas
Erysipelas och vikt 90-120 kg
Erysipelas och vikt >120 kg
1 g x 3, 7 dagar
1 g x 3, 10 dagar
2 g x 3, 10 dagar
3 g x 3, 10 dagar
Ingen dosreduktion
Borreliainfektion: erythema migrans
Tidigt debuterande infektion efter hund- och kattbett
Tonsillit
Otit
Sinuit
1 g x 3, 10 dagar
1 g x 3, 7-10 dagar
1 g x 3, 10 dagar
1,6 g x 3, 5 dagar
1,6 g x 3, 10 dagar
Dos
Monuril
Fosfomycin
Licenspreparat
Nedre UVI med ESBL-bildande bakterier
3 g x 1 varannan dag,
3 doser
Granulatet löses i vatten och tas
på fastande mage
Rimactan
Rifampicin
Specialistpreparat
Behandling av djupa skelett- och ledinfektioner framför allt
med resistenta koagulasnegativa stafylokocker
Tbc-behandling, alltid som kombinationsterapi
450-600 mg x 1
fastande
Ingen dosreduktion
Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor (inkl gravida)
Nedre okomplicerad UVI hos män
200 mg x 3, 5 dagar
200 mg x 3, 7 dagar
Selexid
Mecillinam
13
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Ingen dosreduktion
Perorala antibiotika
Preparatnamn
Spektramox
Tavanic
Generiskt namn
Amoxillin/Clavulansyra
Levofloxacin
Indikation
Behandlingsdos
Övre och nedre luftvägsinfektion orsakad av
betalaktamasproducerande H. influenzae
Andrahandspreparat vid exacerbation av kronisk bronkit
Profylax och behandling av djur/människobett
500 mg x 3
Specialistpreparat
Andrahandspreparat (endast när ordinarie terapi är
olämplig) Exacerbation av kronisk bronkit.
Samhällsförvärvad pneumoni,
särskilt vid Legionellainfektion. Bakteriell prostatit
500 mg x 1-2 eller
750 mg x 1
Dosreduktion/anm
KreatininDos
Clearance
< 30
500 mg x 2
< 10
500 mg x 1
CVVHDF
IHD
< 50
750 mg x 1
500 mg x 1
500 mg dag 1,
därefter 250 mg x 1
< 20
250 mg x 1 dag 1,
därefter 125 mg var 48:e tim
CVVHDF
IHD
250 mg x 1
125 mg x 1
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Trimetoprim
Vancocin
Zyvoxid
Trimetoprim
Vancomycin
Linezolid
Andrahandsval.
Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor och män
(obs- föregående resistensbestämning rekommenderas)
160 mg x 2 alt
300 mg x 1,
Kvinnor 3 dagar
Män 7 dagar
Långtidsprofylax vid recidiverande urinvägsinfektioner
Svår Clostridium difficile enterokolit
100 mg till natten
125 mg 1-4 x 4
Vid upprepade Clostridium difficile-recidiv
125 mg 1 x 4,
Specialistpreparat
Behandling av multiresistenta grampositiva bakterier vid:
Nosokomial pneumoni
Komplicerad hud- och mjukdelsinfektion
Komplicerad led- och skelettinfektion
Tabl 600 mg x 2
(max 28 dagar)
14
< 10
Försiktighet; risk
för låg urinkoncentration
Obs- Ej till gravida under första
trimestern
Ingen dosreduktion
Enligt särskilt
nedtrappningsschema
Ingen dosreduktion
Ofullständiga data
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Behandling av svampinfektioner
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
AmBisome
Inf
Cancidas
Inf
Diflucan
Inf
Amfotericin B
Caspofungin
Fluconazol
Specialistpreparat
Invasiv infektion med Candida eller Aspergillus
Empirisk behandling av neutropena med förmodad
svampinfektion
Initialt 1 mg/kg x 1,
ökas vid behov till 3-5
mg/kg x 1
Specialistpreparat
Invasiv infektion med Candida
Invasiv Aspergillos, vid behandlingsresistens eller
intolerans mot Vfend och AmBisome
Empirisk behandling av neutropena med förmodad
svampinfektion
Bolusdos:
Inf 70 mg dag 1,
därefter:
 80 kg: 70 mg x 1
< 80 kg: 50 mg x 1
Invasiv infektion med Candida
Inf 800 mg x 1 dag 1,
därefter 400 mg x 1
Dos
Ingen dosreduktion, begränsad
erfarenhet. Kan vara njutroxiskt.
Beakta interaktioner - se FASS
Ingen dosreduktion
Dosjustering till 35 mg x 1 vid
måttligt nedsatt leverfunktion.
Beakta interaktioner - se FASS
< 50
½ dos
CVVHDF
400-800 mg x 1
IHD
Normaldos efter dialys
Diflucan
Kaps
Fluconazol
Invasiv infektion med Candida
200 mg 4 st dag 1,
därefter 200 mg 2 x 1
Orofaryngeal och esofageal candida
200-400 mg x 1
dag 1, därefter 100200 mg x 1
Candiduri
200-400 mg x 1
Vaginal candidiasis
150 mg, engångsdos
15
< 50
½ dos
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Behandling av svampinfektioner
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Dos
Ecalta
Inf
Anidulafungin
Specialistpreparat
Invasiv infektion med Candida
200 mg x 1 dag 1,
därefter 100 mg x 1
Ingen dosreduktion vid njur- eller
leversvikt
Noxafil
Inf/ tabl/ oral lösn
Posakonazol
Specialistpreparat
Invasiv Aspergillos vid resistens mot AmBisome
Andrahandsval vid djup infektion med Fusarium,
kromoblastomykos, coccoidomykos
200 mg (5 ml) x 4
Ingen dosreduktion vid njur- eller
leversvikt
Svampprofylax vid vissa hematologiska tillstånd
200 mg (5 ml) x 3
Specialistpreparat
Invasiv Aspergillos, förstahandspreparat
Invasiv infektion med Candida hos icke-neutropena
Allvarliga infektioner orsakade av Scedosporium eller
Fusarium species
Laddningsdos dag 1:
Inf 6 mg/kg x 2,
därefter 4 mg/kg x 2
Vfend
Inf/ tabl
Voriconazol
< 50 använd peroral behandling
Peroral laddningsdos
dag 1: 200 mg 2 x 2,
därefter 200 mg 1 x 2
Vid vikt < 40 kg
halverad dos
16
Ingen dosreduktion vid peroral
behandling
Beakta interaktioner - se FASS
Antiviral behandling
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Aciclovir
Inf
Aciclovir
Tabl
Cymevene
Inf
Aciclovir
Aciclovir
Ganciklovir
Dos
Herpes encephalit
Varicellae zoster-infektion hos immunsupprimerade
10 mg/kg x 3
< 50
< 25
5-10 mg/kg x 2
5-10 mg/kg x 1
Varicellae zoster-encephalit
15 mg/kg x 3
CVVHDF
IHD
3,5-7,5 mg/kg x 1
2,5-5 mg/kg x 1
Svår Herpes simplex-infektion hos immunsupprimerade
Herpes zoster hos patient > 50 år och/eller uttalad smärta
5 mg/kg x 3
800 mg x 5, 7 dagar
< 25
< 10
IHD
x3-4
x2
1/6 dos
Herpes simplex vid primärinfek eller svår gingivostomatit
200 mg x 5,
5-10 dagar
Induktionsbehandling
Inf 5 mg/kg x 2,
10-14 dagar
Specialistpreparat
Cytomegalovirus (CMV)-retinit vid AIDS
Profylax och behandling av CMV-infektion vid allogen
benmärgstransplantation och hos organtransplanterade
Bör ges snarast efter blåsdebut
< 70
2,5 mg/kg x 2
< 50
2,5 mg/kg x 1
< 25
1,25 mg/kg x 1
< 10
1,25 mg/kg 3 ggr/vecka
Underhållsbehandling
Inf 5 mg/kg x 1
Valaciclovir
tabl
Valaciclovir
Valcyte
Tabl
Valganciklovir
Varicella hos patient > 18 år
Herpes zoster hos patient > 50 år och/eller uttalad smärta
Herpes simplex vid primärinfek och svår gingivostomatit
Specialistpreparat
Cytomegalovirus (CMV)-retinit vid AIDS
Profylax mot CMV-infektion i samband med
organtransplantation (vissa fall)
500 mg, 2 x 3, 7 dygn
500 mg x 2,5-10 dygn
Induktionsbehandling
Tabl 450 mg 2 x 2,
21 dagar
Underhållsbehandling
Tabl 450 mg 2 x 1
17
< 50
500 mg 2 x 2
< 30
500 mg 2 x 1
Bör ges snarast efter blåsdebut
Induktion
Underhåll
< 60
1x2
1x1
< 40
1x1
1 var 48:e tim
< 25
1x1
2 ggr/v
< 10
Rekommenderas iv Cymevene
istället för Valcyte
Aminoglykosid- behandling
Gentamicin (Gensumycin) är den aminoglykosid som används vid Hallands sjukhus. Vanligen ges en dos per dygn. Vid behandling mer än ett dygn behöver
koncentrationsprov följas enligt nedan.
Normaldos vid dosering en gång/dygn:
Kreatininclearance
> 80
4,5-6 mg/kg x 1
41-80
4,5 mg/kg x 1
20-40
2,2 mg/kg x 1
< 20
1,5 mg/kg x 1
1,5 mg/kg, en dos
efter dialys.
Dalvärde efter 24
tim. för dosintervall
Vanligen mäts koncentrationen som 8-timmarsvärde (8 tim efter avslutad inj),
där värden mellan 1,5-4 eftersträvas. I vissa fall, t ex kritiskt sjuk patient på
IVA med ändrad farmakokinetik, rekommenderas också dal- och toppvärde.
Kreatinin bör följas regelbundet.
Koncentrationsprov vid gentamicinbehandling, en dos per dygn:
8-timmarsvärde
Dosering
< 1,5 µg /ml
Höj till nästa dosnivå (dosnivåer:
1,5 mg/kg / 2,2mg/kg / 4,5 mg/kg / 6 mg/kg).
1,5 – 4 µg /ml
Fortsätt med given dos och intervall.
4 - 5,5 µg/ml
Vid dos 2,2 el 4,5 mg/kg öka till 36 tim. intervall.
Vid dos 6 mg/kg sänk till 4,5 mg/kg.
Dalvärde (omedelbart före inj)
Vid septisk chock ska dosen Gensumycin vara hög,
5-7 mg/kg x 1
Hemodialys
Dosering
< 0,5 µg /ml
Fortsätt med given dos och intervall.
> 0,5 µg /ml
Sänk dosen eller förläng dosintervallet.
Normaldos vid dosering två gånger/dygn (enterokockendokardit):
Vid endokardit utnyttjas den synergistiska effekten mellan aminoglykosid och
betalaktamantibiotika. Eftersom denna inte är koncentrationsberoende kan lägre
doser användas, uppdelat på fler doseringstillfällen. På senare år har man dock
även vid endokardit gått över till att ge en dos per dygn, undantaget
enterokockendokardit där två doser per dygn fortfarande rekommenderas.
Vid tvådosförfarande är dosen vanligen 1,5 mg/kg x 2.
Vid nedsatt njurfunktion - se tabell
Koncentrationsprov vid gentamicinbehandling, två doser per dygn:
Dygn 2: Dalvärde (omedelbart före injektion) + toppvärde (en timme efter
injektion).
Dygn 3 och framåt: Dalvärde + kreatinin 2 ggr/vecka (individuell bedömning).
Målvärde vid dosering två ggr/dygn:
Toppvärde (1 tim efter inj)
4 -12 µg /ml
Rekommenderat intervall
18
Dalvärde
< 2 µg /ml
Toppvärde
4-12 µg /ml