Sammanfattning av
nationellt vårdprogram
för cervixcancerprevention
Kolposkopi – utredning,
behandling
och behandlingskontroll
Fördjupning
Kolposkopistens roll
Kolposkopi – screeningens nålsöga
Säkerhet och kunskapskrav för kolposkopi
• Inga moderna metaanalyser har gjorts om sensitivitet.
Prestanda förefaller likvärdiga med många andra
diagnostiska metoder, t.ex. röntgen.
• Kolposkopi är en subjektiv metod och har vissa
metodologiska svagheter.
• Erfarenhet och del av kvalitetssäkrat system är väsentliga.
• Vårdprogrammet ställer inte krav på expertis – men
professionalitet.
NVP: Kolposkopimottagningen bör ha
• Dysplasiansvarig gynekolog
• Team
• Bilddokumentation
• Multidisciplinära konferenser
NVP: Kolposkopisten bör ha
• Minst 3-dagarskurs
• 20 undersökningar under handledning
• Minst! 50 undersökningar per år
• Minst! 25 behandlingar per år
• Ej certifiering men dokumentation
Principer för kolposkopisk
utredning i vårdprogrammet
• Tryggt, empatiskt omhändertagande.
• Allt ryms inte i flödesscheman. Tänk också själv.
• Optimera antalet kolposkopiundersökningar.
– Övrig provtagning hos dysplasibarnmorska.
• Skyddsnät för underdiagnostik.
• Minimera bieffekter.
• NVP differentierar inte olika HPV-typer, men tänk kliniskt.
– HPV 16 ger högst risk
Swedescore – scoringsystem för kolposkopi
Poäng
0
1
2
Acetoupptag
0 el. transparent
Slöjigt
Stearinfläck
Kanter
0 el. diffusa
Oregelbundna,
flikiga, skarpa.
Satelliter.
Regelbundna,
skarpa el.
nivåskillnad
Kapillärmönster
Fint, regelbundet
Ej synligt
Grovt el. bisarra
kärl
Storlek
< 5 mm
5–15 mm eller
2 kvadranter
> 15 mm, 3–4
kvadranter el.
endocervikalt
oavgränsbar
Jodupptag
Brunt
Svagt gult
Kanariegult
Ref. Strander, Rådberg Acta Ob Gyn Scand 2005
Px: Alltid? Hur många?
• Normal kolposkopi:
Van kolposkopist kan avstå från px om indexprov är LSILcyt/ASCUS (undantag persisterande HPV).
• Avvikande kolposkopi: Motivera om px inte tas.
• Inga rekommendationer om antalet px
Hur värdera endocervix?
• Varken borstprov eller cervixabrasio når ner i kryptor.
Excision krävs för helt säker diagnostik.
– Cytobrush har likvärdig eller bättre sensitivitet än curettage (40–
95 %). Små studier.
– Curettage är ofta smärtsamt.
• Cytobrush endocervikalt vid utredning av skivepitelatypi och
ofullständig kolposkopi.
• Curettage efter cylinderexcision av AIS.
Cytologisk skivepitelatypi
och ofullständig kolposkopi
• Åtgärder för att förbättra kolposkopin:
– Östrogen lokalt eller systemiskt
– Cytotec
• LSILcyt: Ny cytologi, ev. fraktionerat – olika handläggning
efter ålder.
• Excision om HSILcyt/ASC-H.
• Excision vid persisterande HPV.
Kolposkopiundersökningen
• Cellprov om > 3 månader sedan indexprov.
• Swedescore rekommenderas.
• När dysplasibarnmorska ska följa upp – skriv tydlig
ordination vid olika utfall i journalen.
• Rapportering till Cytburken, via cytremissen om prov tas:
– Att kolposkopi är gjord.
– Bedömning av fynd (höggradig lesion, låggradig lesion,
normalfynd eller ofullständig kolposkopi).
– Typ av TZ.
– Totalpoäng Swedescore.
Indexcytologi: LSILcyt eller ASCUS
• Kolposkopi 3–4 månader efter indexprov om > 27 år.
• Kolposkopi inom 6 månader om 23–27 år.
• Nytt cellprov med dubbelanalys.
HPV-pos screeningprov visar LSILcyt/ASCUS
Grön ruta = Åtgärd.
Blå ruta = Undersökningsfynd/tillstånd.
Dubbelanalys = Cellprov analyserat för cytologi och HPV.
Behov av tydliga brevsvar
t.ex. HPV-pos ASCUS/LSILcyt
Varje pil motsvarar behov av att informera patienten med ett brev.
Standardbrev finns under cancercentrum.se/nacx.
Vårdprogramgruppen har tagit fram brev för alla svarsalternativ
den har kunnat tänka ut.
Persisterande HPV-infektion
• > 2,5 år.
• Utreds inom 3 månader.
• Alltid px.
• 65 % risk för HSIL efter 3 år.
• > 90 % risk för HSIL efter 6 år.
Persisterande HPV-infektion
Indexcytologi: HSILcyt eller ASC-H
• Kolposkopi inom 3 månader.
• Alltid PAD (px eller excision).
• Behandling kan utföras utan biopsi om kolposkopiskt fynd
stämmer med HSIL.
HSILcyt eller ASC-H
Indexcytologi: (Misstanke om) skivepitelcancer
• Kolposkopi utan dröjsmål.
• Palpera. Klinisk cancermisstanke? Palpabel tumör?
• Excision direkt om lämpligt, annars multipla px.
• Vid misstanke om mikroinvasiv cancer: Begär snabbsvar på
PAD.
• Vid stark klinisk misstanke om cervixcancer: Starta SVF.
Indexcytologi: Körtelcellsatypi eller
Atypi i celler av annan/oklar celltyp
• Ovanliga i screening.
• Risk för cancer motsvarar risken vid HSILcyt.
• Risk för senare adenocarcinom även vid negativ utredning
med kolposkopi och biopsi.
• HPV påvisas inte alltid i adenocarcinom i cervix, men risken
för cervixcancer är låg om HPV är negativt.
• > 40 år: Exkludera endometriecancer.
forts…
Indexcytologi: Körtelcellsatypi eller
Atypi i celler av annan/oklar celltyp
• Kolposkopi inom 3 månader.
• Särskilt erfaren kolposkopist.
• Alltid biopsier från TZ och endocervikalt prov.
• Ultraljud och endometriebiopsi om > 40 år eller HPV är
negativt.
• MDK kan vara aktuellt före behandlingsbeslut.
• Upprepad utredning (1 år) och lång uppföljning vid
normalfynd.
Körtelcellsatypi eller
Atypi i celler av oklar/annan celltyp
Indexcytologi: AIS (Adenocarcinoma in situ) eller
Misstanke om adenocarcinom
• Ovanlig diagnos (2014: 171 fall i Sverige).
• 70 % risk för cancer.
• Ofta samtidig skivepitelförändring.
• Kolposkopi av körtelförändring är svårt och ospecifikt.
forts…
Indexcytologi: AIS eller
Misstanke om adenocarcinom
• Kolposkopi utan dröjsmål.
• Särskilt erfaren kolposkopist.
• Ultraljud och endometriebiopsi > 40 år.
• Hög cylinderexcision av erfaren operatör om initial utredning
inte visar endometriecancer.
När utredning visar dysplasi
– rekommendera att inte röka
• Rökning ökar risken för att utveckla
HSIL och cervixcancer.
• Risken ökar med tiden och är
dubblerad för rökare jämfört med
icke-rökare.
• Efter rökstopp minskar risken.
• Hos rökare persisterar HPV-infektion
dubbelt så ofta som hos kvinnor som
aldrig rökt.
Aktiv exspektans eller behandling?
Aktiv exspektans förutsätter
att kvinnan förväntas kunna
följa kontrollplan.
Att väga in: PAD, ålder,
cytologi, kolposkopibild, HPVstatus, framtida
fertilitetsönskemål,
immunsupprimerande
sjukdom/behandling.
(Dessutom HPV-typ, rökning,
kommentar i
PAD/cytologiutlåtande,
kvinnans önskemål ...)
Samråd med patienten
Histopatologisk LSIL
• 60–80 % går i regress
inom 2–5 år.
• Progredierar sällan till
cancer.
• Få prospektiva studier
om progressionstakt:
– 6–10 % CIN 2+ inom
12 månader, ingen
cancer
– 12 % CIN 2+ inom 36
månader, ingen
cancer
Ref: Gurumurthy 2014 JLGTD
Bansal 2008 Antica res
Histopatologisk LSIL: Rekommendationer
• Aktiv exspektans. Kolposkopi och cellprov med dubbelanalys
med 24 månaders intervall vid persisterande LSIL.
• Behandling kan väljas vid avslutat barnafödande och
persisterande LSIL, särskilt om kvinnan röker.
Histopatologisk HSIL, HSIL/CIN 2, HSIL/CIN 3
•
Obehandlad CIN 3:
– 11 % cancer inom 5 år
– 17 % cancer inom 10 år
– 31 % cancer inom 30 år
– 50 % av 92 kvinnor med
persisterande CIN 3 i 24
månader utvecklade
cancer.
•
CIN 2: 40–43 % regress.
•
CIN 3: 30–32 % regress.
Ref McCreidie Lancet Oncol 2008
HSIL/CIN 2 < 25 år
• < 25 år: Incidens för CIN 2 är hög, incidens för cancer är låg.
• 40–75 % går i regress inom 24 månader, ingen cancer.
• 1 prospektiv studie av 95 kvinnor:
– 38 % regress efter 1 år.
– 63 % efter 2 år.
– 68 % efter 3 år.
• 15 % utvecklade CIN 3 på 3 år.
Ref. Wilkinson 2015 AJOG
HSIL: Rekommendationer
• HSIL, 25 år och äldre:
– Behandling.
• HSIL/CIN 3, i alla åldrar:
– Behandling.
• HSIL/CIN 2, < 25 år vid diagnostillfället:
– Aktiv exspektans.
• Vid CIN 2 som persisterar 24 månader.
– Behandling är att föredra.
Behandling av skivepiteldysplasi
Målet är att avlägsna lesionen helt på ett sådant sätt att
bedömningen av histopatologi och radikalitet blir optimal.
• Kolposkopisk kontroll.
• Val av metod och excisionlängd efter TZ.
• Inte rutinmässigt endocervikalt prov.
AIS i histopatologi
•
Hög excision med valfri metod i ett stycke.
•
Cervixabrasio.
•
Erfaren operatör.
•
Excision med fria resektionskanter krävs för att
utesluta invasiv cancer.
–
Först därefter beslut om konservativ behandling eller
enkel hysterektomi i samråd med kvinnan.
•
Om HPV under uppföljning kvarstår positivt bör
hysterektomi rekommenderas efter avslutat
barnafödande.
•
Om kvinnan har avslutat sitt barnafödande kan
hysterektomi väljas om ingen AIS fanns i
resektionskanten.
Behandling, allmänna rekommendationer
• På mottagning.
• Lokalanestesi med vasopressin.
• Behandling och excisionslängd mätt av operatören
rapporteras till kvalitetsregister.
• Vid beslut om excisionsbehandling kan östrogenbehandling
diskuteras med postmenopausala kvinnor.
Uppföljning efter dysplasibehandling
– Behandlingskontroll
• Cellprov dubbelanalys.
• Dysplasibarnmorska.
• Nytt prov om endocervikala celler saknas.
• Skivepiteldysplasi:
– 6 månader postoperativt
– 4 månader vid klinisk misstanke om ofullständig behandling
• Negativ HPV och normal cytologi: Remiss till Kontrollfil efter
behandling (HSIL och AIS).
Samma schema: Kontroll efter behandling – och
kvinnor i Kontrollfil efter behandling
Screeningupptäckt cervixcancer
•
29 % av cervixcancer
•
54 % av cervixcancer < 35 år
Kliniska situationer:
• Kolposkopisk misstanke om mikroinvasion: Px med snabbsvar.
•
Starta SVF (standariserat vårdförlopp):
– Vid stark misstanke vid gynekologisk undersökning
– Vid cancersvar på PAD
Ref. NKCx 2002 – 2011
SVF – screeningupptäckt cervixcancer
… eller vid stark klinisk misstanke vid gynekologisk undersökning:
1.
Starta SVF.
2.
Ta px. Märk remissen SVF.
3.
Beställ MRT lilla bäckenet (ej stadium 1A1). Märk remissen
SVF.
4.
Mät Hb, kreatinin, längd, vikt.
5.
Remiss med alla uppgifter enligt SVF till regional enhet för
gynekologisk cancer med sådan rutin att den är där
nästföljande dag.
6.
Information till kvinnan enligt SVF.
7.
Tilldela kontaktsjuksköterska.
Kvinnor som uteblir från gyn-mottagningen
• Vänligt, respektfullt bemötande. Skuldbelägg inte.
• Olika insatser och åtgärder utifrån risken med att utebli.
• Handlingsplan finns som bilaga till vårdprogrammet.
• Mallar för brev till kvinnan finns.
