Socialförvaltningen
RAPPORTERING AV
ALLVARLIGT MISSFÖRHÅLLANDE
ELLER PÅTAGLIG RISK FÖR
MISSFÖRHÅLLANDE
enligt LEX SARAH
Till medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Uppgifter om vem som är drabbad av ett allvarligt missförhållande eller påtaglig risk för
missförhållande
Personnummer
Namn
Verksamhet där händelsen inträffat
Datum för händelsen
År
Mån
Dag
Klockslag
Rapporteras Namn och befattning
Typ av allvarligt missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande(sätt kryss i lämplig
ruta/rutor).Om kryssbar ruta inte finns sätt x i ruta ”Annat” och beskriv i text händelsen
Fysiskt våld
Bestraffning, trakasseri
Sexuellt ofredande
Bemötande
Ekonomiskt
Annat: ……………………………….
Vad har hänt? (när, var och hur upptäcktes det?)
Fortsätt på separat blad ifall utrymmet är för litet
Rapporteras namn och telefonnummer
Namnförtydligande:
Rapporten inkom till MAS…………………………….
Telefon:
Datum:______________
