Botulinumtoxin
typ A
• Lite historik och allmänbildning
• Verkningsmekanism
• Användningsområden
• Behandlingsprinciper vid CP
• Rutiner för BTX-behandling i Uppsala
The History of Botulinum Toxin
Justinus Kerner predicts
medical use in 1822
1989 first preparation
becomes available
1897
Clostridium
botulinum identified
as cause of botulism
by Belgian scientist
van Ermengen
1944
E. Schantz, et al
(USA) began purifying
Botulinum Toxin
Type A
1950s-1960s
1968
Type A 900 kD
complex
purification
optimization
Medical use
evaluation
• 1980 publicerades resultat från försök med
BTX-behandling av skelning hos vuxna
• 1989 registrerades BTX som läkemedel
• 1993 publicerades den första studien av BTXbehandling mot spasticitet hos barn med CP
• 1998-99 började vi försiktigt här i Uppsala, i
större skala från 2000-01
• Botulinumtoxin är ett protein där molekylen
består av
en lång kedja ”heavy chain” (100kD)
och en kort kedja ”light chain” (50kD)
som binds ihop med en disulfidbrygga.
• Det finns 7 olika serotyper A-G, den som
används för behandling är främst typ A.
• BTX blockerar överledningen av impulser från
motorneuron till muskel.
• Innebär kemisk denervering, och effekten är
övergående.
Pre-Botulinum Toxin
•
•
Acetylcholine release results in
muscle contraction.
Hyperactive muscle contraction
is characterised by excessive
nerve stimulation, which leads
to excessive release of
acetylcholine.
• The Mechanism of Action
1. Binding
•
•
The binding domain appears
to be the heavy chain.
The molecule is selective for
cholinergic nerve terminals
such as motor nerve
endings of the
neuromuscular junction
• The Mechanism of Action
2. Internalisation
•
Botulinum Toxin Type A is
internalized via receptor-mediated
endocytosis.
The Mechanism of Action
2a. Intracellular target
•
•
SNAP-25.
Potency and duration of action of
Botulinum Toxin Type A derive from
action on SNAP-25.
• The Mechanism of Action
3. Blocking
•
Specific proteolysis of SNAP-25 by
Botulinum Toxin Type A temporarily
blocks release of acetylcholine from
affected nerve terminals.
• The Mechanism of Action
4. Resprouting
•
Chemical denervation of the
neuromuscular junction results in
expansion of end-plate region and
growth of collateral axonal sprouts
• The Mechanism of Action
5. Re-establishment
•
•
•
Nerve sprout degrades after a
certain time
Original nerve ending is
reactivated
Repeat injections required to
maintain desired clinical effect.
Effective in
• Motoneurons (block of
acetylecholine)
• Pain fibers
• Autonomous nerve fibers
Shorter duration of effect in motoneurons most likely because of collateral
sprouting of nerve fibers, forming new synapses before the toxin effect
wears off at original terminal
Godkända indikationer
•
•
•
•
•
•
•
•
Cervikal dystoni
Blefarospasm
Hemifacial spasm
Hyperhidros (svettning)
Spasticitet hos vuxna efter stroke
Spasticitet hos barn med CP
Överaktiv blåsa
Kronisk migrän
Kliniska effekter (mätbara)
•
•
•
•
•
•
•
Minskad muskeltonus
Minskad spasticitet
Minskad smärta
Ökad passiv funktion
Ökad aktiv funktion
Ökad gånghastighet
Operationer kan uppskjutas
Sätt att optimera BTX-effekten
• Spädning
Ökad volym – ökad spridning
– bättre effekt
• Lokalisation Nära muskeländplattan bäst
• Upptag
Ökad aktivitet direkt- bättre effekt
Tillskott av hög dos zink före ?
Fördelar BTX
•
•
•
•
Bra vid begränsad spast, 1-2 muskelgrupper
Inga/få biverkningar
Effekten är inte bestående–ingen risk att prova
Är lätt att administrera(?)
Nackdelar BTX
• Otillräckligt vid omfattande spasticitet
> 3 muskelgrupper
• Maxdosen begränsar
• Beh måste upprepas för bestående effekt
• Procedursmärta
Behandlingsprinciper vid CP
• Tydligt mål/Behandlingsindikation.
T ex minskad tågång, underlättad
ortosanvändning, underlättad skötsel,
minskad smärta
• Utvärdering av behandlingseffekten viktig
– även återkommande! Ska behandling
fortsätta? Uppehåll? Andra muskler?
Vanligast muskler som behandlas
•
•
•
•
•
•
•
m gastrocnemius
höftadduktorerna
mediala hamstrings
m soleus
m tibialis posterior
m gracilis
m psoas
Tillgängliga preparat BTX A
• Botox (Allergan)
• Dysport (Ipsen)
• Enheter ej utbytbara!
1 E Botox motsvarar 2-3E Dysport
• Vi bytte från Botox till Dysport hösten 2009.
Förhållande 1:2 fungerar bra i praktiken, ger
likvärdig effekt. Innebär knappt halva kostnaden…
Så gör vi rent praktiskt
•
•
•
•
•
Behandling ges sedan 2006 via dagvården
Kort samtal och bedömning – effekt förra beh?
Emla, Alvedon
Sedering via lustgas oftast, ibland midazolam
Injektioner ges m hj a enkel EMG-apparat,
sk amplifier, och/eller stimulering
• I speciella fall kan behandling ges i narkos
