Behandling av Typ 2 diabetes

Behandling av Typ 2 diabetes
Sonia Bertogna
Specialist i allmänmedicin
Stadsvikens Hälsocentral i Luleå
Behandling av Typ 2 diabetes
• Fastställ diagnos och ge tydliga besked. Du HAR diabetes!
• Typ 2 eller Typ 1?
• Vilken eller vilka är den grundläggande störningen vid Typ 2 diabetes?
Insulinresistens? Betacellsvikt? Båda?
• Försök lära känna din patient. Psykosocial situation, inställning till
sjukdomen och livstilförändringar, mm
• Diabetesutbildning för att få en delaktig och ansvarstagande patient
• Identifiera ev orsaker till dålig metabol kontroll ( läkemedel, hypertyreos,
hyperkortisolism, ALKOHOL ( peth), mm
2016-03-29
Typ 1 eller Typ 2 ?
• Ibland är det svår att skilja typ 1 och typ 2
• I tveksamma fall vid åldersgränser och normalvikt: kolla
C-peptide och antikroppar mot ö-celler
• GAD-ak: 70-80 % ; IA2-ak: 50-70%
•Typ 2 behöver ofta mer insulin
•Typ 1 får lättare hypoglykemi
S Bertogna
2. Gör en individuell riskbedömning!
•
Ålder,
• Låg fysisk aktivitet
• Övervikt
• Rökning
• Blodtryck
• Lipider
• Njurfunktion
• Redan hjärt-kärlsjukdom?
2016-03-29
Skattning av risk för hjärt-kärlsjukdom vid
diabetes: www.ndr.nu
Låg
< 2%
Måttlig
2-8%
Hög
8-20%
Mycket hög > 20%
S Bertogna
2016-03-29
NDR:s riskmotor
Risk att insjukna eller dö i hjärtsjukdom inom 5 år
• 5 års-risk vid normala riskfaktorer : ” normal absolut risk anges som den risk som
samma person haft om målvärdena för modifierbara riskfaktorerna hade uppnåtts”.
Målvärdena:
• HbA1c < 53
• Systoliskt BT < 130
• Kol < 4,4
• HDL 1,1
• BMI 25
• Ingen albuminuri
S Bertogna
2016-03-29
Typ 2 diabetes: behandling
Livstilsåtgärder
Kostomläggning
Viktnedgång helst minst 7% av vikt
MOTION!!! Mål minst 150 min/vecka
RÖKSTOPP, RÖKSTOPP, RÖKSTOPP!!!
S Bertogna
2016-03-29
Behandling för att sänka blodsocker
 Behandlingsmål HbA1c < 52 mmol/mol (Socialstyrelsens nya
riktlinjer)
 Risken för komplikationer ökar med ökande HbA1c och diabetes
duration
 Behandlingsmål: individuellt anpassat beroende av risker och nytta
med intensiv behandling
S Bertogna
Modulation of the intensiveness of glucose lowering in type 2 diabetes.
Silvio E. Inzucchi et al. Dia Care 2015;38:140-149
©2015 by American Diabetes Association
2016-03-29
Socialstyrelsens rekommendationer
Hälso-och sjukvården bör
•Erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2 diabetes utan
känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodsockernivå
med hänsyn till hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad
livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom
(prio 1)
S Bertogna
2016-03-29
Socialstyrelsens rekommendationer
Hälso-och sjukvården kan
•Erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2 diabetes
med längre varaktighet eller med känd hjärt-kärlsjukdom
för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken
för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet
samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom
(prio 6)
S Bertogna
Algoritm ADA/EASD 2015-2016
Läkemedel för att sänka blodsocker
Metformin
( prio 1)
Metformin, Glucophage
Ökar insulinkänslighet
Insulinfrisättare
( prio 4)
Glimepirid (SU)
Replaglinide ( glinid)
Ökar insulinfrisättning vid hög glu
Mot postprandiella stegringar
Glitazone
( prio 10)
Pioglitazone ( Actos)
Ökar insulinkänslighet i fett och
muskelceller
Glukosoxidas
( prio 9)
Acarbos ( Glucobay)
Fördröjer glukosupptaget
GLP-1 analog
(prio 6)
Exenatid (Byetta, Bydureon)
Liraglutide ( Victoza)
Lixenatide (Lyxumia)
Dulaglutide (Trulicity)
Stimulerar insulinfrisättning
Hämmar glukagon
Bromsar magsäcken
Mättnadscentrum
DPP-4 hämmare
(prio 7)
Sitagliptin
Vildagliptin
Saxagliptin
Linagliptin
SGLT-2 antagonister
(prio 10)
Dapagliflozin (Forxiga)
Kangliflozin (Invokana)
Empagliflozin (Jardiance)
Ökar utsöndring av glukos i urinen
Insulin
(prio 3)
Basinsulin
Måltidsinsulin
Mixinsulin
Minskar glykogenolys, ökar perifert
glukosupptaget
(Januvia)
(Galvus)
(Onglyza)
(Trajenta)
Antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: general recommendations (17).
American Diabetes Association Dia Care 2016;39:S52-S59
©2016 by American Diabetes Association
Approach to starting and adjusting insulin in type 2 diabetes (17).
American Diabetes Association Dia Care 2016;39:S52-S59
©2016 by American Diabetes Association
Insulin
1. Basinsulin: starta med 10E/dag eller 0,1-02 E/kg/dag
öka 1-2 E en-två ggr/vecka tills nl gluF
identifiera och korrigera ev hypo, vb sänk basinsulin
2. Mixinsulin 2 ggr/dag: dos 2/3 av basinsulindos frukost + 1/3 före middag eller ½
till frukost och ½ till middag.
öka 1-2 E en-två ggr/vecka
ELLER
Basinsulin + måltidsinsulin före största måltiden: 4E eller 10% basdos före
varje måltid
öka 1-2 E en-2 gg/vecka
3. Basinsulin + måltidsinsulin x 3: 4 E eller 10% basdos före varje måltidenVb
sänk basinsulin
öka 1-2 E en-2 ggr/vecka
2016-03-29
Behandling av hyperlipidemi vid diabetes
S Bertogna
2016-03-29
Rekommendationer Sos 2014
Hälso-och sjukvården bör
 Erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för
hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prio 1)
 Erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärtkärlsjudkom behandling med statiner ( prio 2)
Hälso-och sjukvården kan
 Erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärtkärlsjudkom behandling med statiner ( prio 5)
S Bertogna
2016-03-29
Läkemedelsbehandling för att förebygga
aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
Risknivå
Behandlingsmodell
Rekommenderat
preparat och dos
Måttlig
Ändrade levnadsvanor
eller statin
Simvastatin 20-40mg
Atorvastatin 10-20mg
Hög
Standardiserad statinbehandling
Simvastatin 20-40mg
Atorvastatin 10-20mg
Intensiv statinbenadling
Atorvastatin 40-80mg
Rosuvastatin 20-40mg
Mycket hög
S Bertogna
2016-03-29
Hypertonibehandling vid diabetes
Behandlingsmål:
BT < 140/85
 Diabetiker har större nytta att sänka BT. Sänkning av systoliskt BT med 10
mmHg eller diastoliskt med 5 mmHg minskar risk för hjärtinfarkt eller stroke
med 25% - mer än vid 10 mmol/mol sänkt HbA1C.
 I genomsnitt sänker ett läkemedel blodtrycket med c:a 10/5 mm Hg ( bara
15% klarar sig med ett läkemedel)
 Tidsintervall för kontroll: 1 mån ( då har man full effekt av de flesta LM)
 Mikroalbuminuri är en indikator för ökad kardiovaskulär risk. Kräver mer
aggressiv behandling.
 För äldre patienter bör man ta hänsyn till risk/nytta med för lågt blodtryck
 Lägre blodttrycksmål kan övervägas: när det är extra viktigt att förebygga
stroke, vid njurskada, hos yngre patienter
S Bertogna
2016-03-29
Hur nå målblodtryck < 140/90 mm Hg?
• När du startar läkemedelsbehandling
Berätta att det oftast behövs fler än ett läkemedel innan målblodtrycket nås.
• Delaktig patient
Diskutera målblodtryck redan vid behandlingsstart. Fokus på målet mer än antalet
tabletter.
• Nästa åtgärd
Dokumentera vad nästa åtgärd skall vara om blodtrycket inte ligger bra.
• Vid återbesök:
Lägg till ett läkemedel var gång blodtrycket ligger över målet, dvs det räcker med ett
tryck vid uppföljning.
• Förenkla/effektivisera:
Kortare väg från uppmätt högt blodtryck till åtgärd
S Bertogna
Patientfall!
Kvinna, 61år. BMI 44. Typ 2 diabetes i 6 år. Ej rökare. Inga
komplikationer.
T Metformin 500mg 2x2; T Glimepirid 2mg/dag; Metoprolol
100mg/dag; Amlodipin 5mg/dag; Candersartan comp 16mg/12,5mg;
Atorvastatin 20mg/dag
Mars 2014 op gastric bypass
140825: alla mediciner utsattes
140128
140825
150327
Vikt/BMI
110kg / 44
74kg / 29
67kg / 26
HbA1c
72
46
35
BT
150/82
120/75
120/80
Lipider
Kol 4,4
HDL 1,0
LDL 4,2
Tg 4,1
Kol 4,4
HDL 1,0
LDL 3,2
Tg 1,6
Kol 5,4
HDL 1,2
LDL 3,6
Tg 1,5
Riskskattning
140128
140825
Riskskattning 150327
Man, 75 år. BMI 24, diabetes i 24 år; Hjärtinfarkt 2003, pacemaker 2015; TIA x2; FF;
Mikroalbuminuri; Neuropati; Hypotyreos; GFR 52
Debut vid 51 årsålder, BMI 25; Kostbeh i 3 år sedan SU 4 år då Insulatard + Meformin
Sedan debut högt HbA1c 65-77 mmol/mol. Syst BT 150.
Beh: T Metformin 500mg+850mg+850mg; Humalog Mix 25 26E+20E; Waran; Metoprolol;
Kandersartan; Simvastatin; Euthyrox; Forxiga
Rädd för hypoglykemi. Tar ofta lägre dos.
Motionera mycket. Bra mat. Klagar på att muskelmassan har minskat
Okt 2013
Aug 2014
Vikt
88,7
85,5
HbA1c
66
75
Kol/LDL
3,27/1,7
3,4/1,8
BT syst
150
155
Nov 2014
Feb 2016
85
65
62
3,7/1,7
132
128
Patientfall
• Kvinna, 69 år, Typ 2 (?) diabetes i 20 år , övervikt, rökning?
• Behandling med Metformin 500mg x3 och Insulin Lantus + måltidsinsulin.
Hypoglykemier?
• Depression. Psykos. Alkohol-och tablettmissbruk. Anfetaminmissbruk.
• Kognitiv svikt. Misstänkt ADHD behandlad med metylfenidat.
• 84-radiojodbehandling för hypertyreos. Nu Levaxin. TSH nl ( 2013)
• Öv mediciner: Trombyl, B12, Folacin, Metoprolol, Amlodipin, Enalapril, Akineton,
Risperidal, Oxascand, Zopiklon, Mirtazapim, Equasym, Memantine
• OBS: har apodos och hjälp från kommunen
Patientfall: kvinna, 69år
• Vikt 100kg, BMI 34
• HbA1c aldrig < 70 mmol/mol sedan debut. Senaste dock 150115 61mmol/mol
• GFR 56 men varit ner till 43.
Hur kan man hjälpa denna patient? Hur ska man nå målet för
HbA1c?
Kvinna, 69 år
• Individuellt mål för HbA1c
• BT och lipider bör kontrolleras
• Hjälp för att klara vardagen.
Man, 31 år, BMI 25; Rökare. Bipolär sjukdom: Lamotrigin
Typ 2 diabetes i 6 år. C-pep normal; GAD och IA2 neg
Metformin 500mg x 2 ökades successivt till 850 mg x3
Sep 2015 insatt på Liraglutid 0,6mg/dag. Slutat röka!
Jan 2016: ögonskada, får inte motionera
2008-2010 2011-2014 Sep 2015
Dec 2015
Jan 2016
Vikt
93-95 (26)
95-91
91 (25)
90
89
HbA1c
5,7-6,9
50-56
61
45
49
Kol
4,2
4,3
BT
130/80
128/82
125/60
128/72
Kvinna, 65 år, BMI 32, pensionerad lärare. Typ 2 diabetes i 9 år. Hypertoni.
Hypotyreos. Inga komplikationer.
Salures, Amlodipin, Enalapril, Simvastatin
Metformin sedan 2007 i ökande dos upp till 2g/dag nu.
Glimepirid 1mg sedan 2011.
Exenatid ( Bydureon) insatt dec 2015 byt mot liraglutid feb 2016
2007-2010
2011-2014
Dec 2015
Feb 2016
Vikt
100-97
86-95
88
86
HbA1c
7,6-6,7
41-67
84
58
142/80
130/80
BT
Kol
5,5-3,8
4,3
Man, 48 år, BMI 39, ej rökare. Arbetssökande.
Typ 2 diabetes i 18 år. Retinopati och Neuropati. Depression.
Metformin: tål ej!
Insulin sedan 2007 i olika schema. Först basinsulin + måltidsinsulin. 2013
Mixinsulin
Liraglutid sedan okt 2014
Riskbedömning NDR:s riskmotor: 6,1% med HbA1c=52 (innan Victoza)
5,9% med HbA1c=47 ( med Victoza)
20082010
2011
2013
Apr
2014
Nov
2014
Nov
2015
2016
Vikt
133
132
123
128
128
127
130
HbA1c
10-14
122
52
52
48
56
47
BT
128/78
120/85
140/82
Kol
4,7/2,9
Kvinna, 56 år. Usk inom äldreomsorg. Typ 2 diabetes i 19 år. BMI 39 vid debut,
nu 32. Hypertoni. Hyperlipemi. Ej rökare. Ingen mikroalbuminuri.
Enalapril 20mg. Atorvastatin 40mg som ökas till 60mg feb 2016
Metformin sedan 2002 i ökande dos upp till 850mg x2
Feb 2015: Exenatid Bydureon
Feb 2016: Exenatid byts ut mot Liraglutid 1,2mg
19972010
20112014
Feb
2015
Jun
2015
Aug
2015
Feb
2016
Vikt
113-95
95-96
95
91
90
90
HbA1c
5,3-6,9
50-66
61
46
46
46
Kol
7,6-4,2
4,3
3,9
BT
4,2
125/72