1
Environmental Health Research Center
Doktorn, min bostad gör mig sjuk!
Ragnar Rylander, prof emeritus i miljömedicin
Rapport 1/08
2
Inledning
Tidigt i människans utveckling uppkom ett behov av att skydda sig mot den yttre
miljön, regn, vind och snö. Under stenåldern byggdes enkla hyddor och ca 8’000 år
före Kristus uppfördes de första husen med ler- eller trämaterial. Det utvecklades
byggnadstekniska principer som ökade komfort och välbefinnande inne i
byggnaderna – ventilationsschakt och vita väggfärger i varma klimat, täta halmtak i
fuktiga omgivningar och eldstäder i kalla klimat. Ventilationen var den naturliga
luftomsättningen med avgång av uppvärmd luft i skorstenspipor och otätheter samt
tillförsel av luft genom fönster och sprickor i byggnadskonstruktionen. Hus byggdes
på höglänta markområden och ofta på stenar med fritt lufttillträde under golvet för att
undvika fuktproblem.
Redan i tidig historia fick man erfarenheter om risker till följd av konstruktion på
felaktiga platser eller med felaktigt byggnadsmaterial. I Bibeln föreskrivs i 3e
Moseboken [1] hur stenar i en byggnad som missfärgas av vita eller gula fläckar skall
sorgfälligt avlägsnas och deponeras utanför stadsmuren. Om fläckarna återkommer
på det nya materialet skall ”man riva ned huset, med dess stenar och trävirke och allt
murbruk på huset, och föra bort alltsammans utanför staden till någon oren plats”.
Dessa drastiska instruktioner visar med vilket allvar man då tog förorening med
mögel inomhus.
I ett internationellt perspektiv är rök från öppna eldar det största inomhusproblemet. I
utvecklingsländer används ofta billigt biobränsle från växter, djurfekalier och
3
spannmålsrester som bränsle för uppvärmning och matlagning [2]. Eldstäderna är
belägna inomhus utan tillräcklig ventilation och man har uppmätt mängder av
luftburna partiklar på 3 mg/m3 som medelvärde över dygnet. Denna exponering ökar
risken för luftvägsinfektioner, kronisk bronkit och spädbarnsdöd. Intressant nog är
inte risken för astma ökad i dessa miljöer och i vissa undersökningar till och med
något minskad. Man har beräknat att denna typ av luftföroreningar inomhus
förorsakar ca 2,7 miljoner dödsfall/år.
I industriländer är det oftast felaktigheter i byggnadskonstruktionen som förorsakar
besvär inomhus. Man har glömt de gamla reglerna om skydd mot fukt, man gör platta
tak där vatten lätt kan tränga in och man förser byggnader med mekanisk ventilation
av otillräcklig kapacitet. De viktigaste orsakerna till besvär i inomhusmiljö i de
skandinaviska länderna är fukt och vattenskada i byggnader som förorsakar växt av
mikroorganismer samt bildande av olika kemiska ämnen från byggmaterialet. I vissa
fall förekommer kemiska ämnen, särskilt flyktiga lösningsmedel, i höga
koncentrationer och kan förorsaka besvär.
Samband mellan fukt i byggnader och sjukdom beskrevs första gången i
Nederländerna 1924 [3]. Sedan dess har intresset för luftkvalitet inomhus och hur
den påverkar människans hälsa ökat kraftigt och inomhusrelaterade hälsoproblem är
i dag något sam alla läkare kan träffa på. I det följande ges en översikt av de
symptom och sjukdomar som satts i samband med dålig inomhusmiljö, följt av en
redovisning av de vanligaste ämnen som förorsakar besvär. Avslutningsvis lämnas
några rekommendationer beträffande omhändertagande av personer som
rapporterar besvär till följd av inomhusmiljö.
4
Besvär och sjukdomar
Besvär och sjukdomar relaterade till inomhusmiljön förekommer ofta i form av
fallrapporter. Dessa speglar ett urval av individer med speciellt grava besvär eller
individer som av andra skäl söker sig till läkare. I undersökningar av
befolkningsgrupper (epidemiologiska undersökningar) får man en mer rättvisande
bild av förekomsten av sjukdomar och besvär i en befolkning. I sådana
undersökningar är det viktigt att göra jämförelser med en kontrollgrupp eftersom de
symptom som rapporteras inte är specifika för inomhusmiljö utan kan förorsakas
också av andra agens i miljön.
De symptom som oftast relateras till inomhusmiljön är irritation i ögon, näsa och hals,
en känsla av ständig förkylning, svullnad i halsen samt huvudvärk och onormal
trötthet. Man rapporterar också ökad känslighet för olika typer av ämnen i luften, t ex
tobaksrök eller lukten från parfym. Speciellt hos barn kan symptomen och
lungpåverkan bli mycket uttalade – fallbeskrivningar berättar om barn som
regelbundet måste ta korticosteroider eller bronkodilaterande medel samt som
regelbundet tas in på akutmottagningen med andningsbesvär [4]. Besvären kan
drabba en stor andel av dem som bor eller arbetar i den aktuella byggnaden.
Ibland tolkas de rapporterade besvären som allergiska och i vissa fall kan de kliniskt
diagnostiseras som astma. Det är viktigt att inse att astma – en inflammatorisk
sjukdom i luftvägarna med variationer i lungfunktionen – kan utvecklas genom
åtminstone två olika patologiska mekanismer. Det ena är en sensibilisering med
5
bildandet av IgE antikroppar och akuta reaktioner vid exponering för det relevanta
antigenet. Den andra mekanismen är en sensibilisering av olika inflammatoriska
celler – främst T-lymfocyter - med åtföljande utsöndring av inflammatoriska
mediatorer. Reaktionen uppträder efter exponering för en mängd olika agens som
har förmåga att irritera slemhinnorna. Denna reaktion omfattar inte IgE antikroppar
eller mastceller. I en befolkningsgrupp med besvär relaterade till inomhusmiljön är
denna ospecifika inflammationen den viktigaste orsaksfaktorn till astma. Allergi mot
mögel förekommer men är ovanligt.
Besvären kommer några veckor eller månader efter inflyttning i den aktuella lokalen.
Besvären kan tillta successivt och förutom besvär från luftvägarna kan värk i leder,
perifera neurologiska besvär som bortfall av känsel samt hudbesvär uppträda. Skulle
personen flytta till annan bostad kan överkänslighet för den exponering som ägt rum i
den ursprungliga bostaden samt för agens som tobaksrök och parfym kvarstå i
många år.
Vad orsakar besvären?
Under årens lopp har en omfattande forskning bedrivits för att ta reda på orsakerna
till de besvär som rapporterats i inomhusmiljö. Intresset inriktades från början på
kemiska ämnen men under de senaste åren har mikroorganismer kommit allt mer i
fokus. Det är viktigt att inse att besvär inomhus inte förorsakas av ett unikt agens
utan att många agens kan förklara de besvär som rapporterats och att man för varje
enskilt fall måste definiera den relevanta exponeringen. Kunskapen om de olika
ämnen som förorsakar besvär är relativt god och det är inte troligt att man genom att
6
leta efter ”nya” typer av ämnen kan öka förklaringspotentialen nämnvärt. I det
följande ges exempel på vanliga ämnen som kan framkalla de typiska
inomhussymptomen. I ett enskilt fall kan flera ämnen förekomma samtidigt och ge
olika typer av symptom. Ämnen som verkar utan att ge de typiska symptom som
beskrivits inledningsvis såsom kolmonoxid eller radon behandlas inte.
Kemiska ämnen
Formaldehyd används i många produkter bland annat vid produktion av vissa typer
av byggnadsmaterial. Klister baserade på urea-formaldehydingredienser kan vid
felaktiga proportioner i tillverkningsprocessen leda till att spånskivor och annat limmat
material t ex i möbler avger formaldehyd i gasform under långa tider. Gasavgivningen
är störst under den varma årstiden vilket kan användas som diagnostiskt hjälpmedel.
Formaldehyd kan mätas relativt enkelt och gränsvärden finns fastställda. I dag är
förorening inomhus av formaldehyd ett mindre problem men kan finnas kvar i vissa
äldre byggnadskonstruktioner. Exponering för formaldehyd ger upphov till såväl
slemhinneirritation som allergisk sensibilisering och ämnet är klassificerat som
carcinogent.
Lättflyktiga ämnen av olika slag avges från byggnadsmaterial, särskilt i samband med
målning, och från olika typer av hushållsprodukter t ex rengöringsmedel. Det rör sig
om flera hundra olika ämnen som man kunnat mäta i inomhusluften. Ett
sammanfattningsnamn är organiska flyktiga ämnen (volatile organic compounds
VOC). Många av dessa ämnen ger upphov till irritation i luftvägarna enligt experiment
såväl på djur som på människa. De koncentrationer där irritation uppkommer är dock
väsentligt högre än de små koncentrationer som i regel uppmätts i byggnader med
7
besvär inomhus. Exponering för VOC svarar troligen inte för någon större andel av
de besvär som rapporterats i inomhusmiljö utom i fall där höga koncentrationer
uppträder till följd av felaktigt hanterande av ämnena eller då ventilationen är
undermålig.
Olika typer av gaser kan förekomma i inomhusmiljön. Kväveoxider alstras från öppna
eldar, t ex vedeldning eller förbränning av gas. Koldioxid produceras av människan
och avges i utandningsluften. Kväveoxider retar andningsvägarna och kan ge
upphov till inflammation. Koldioxiden ger inga lokala luftvägsbesvär men kan ge
upphov till trötthet, huvudvärk och illamående.
Miljötobaksrök består av rök som avgår från rökverket direkt ut i luften och rök som
andats ut av rökaren. Den innehåller i huvudsak samma typ av ämnen som den
tobaksrök som inandas men proportionen av ämnen med irriterande verkan som
aldehyder är avsevärt större. Mängden miljötobaksrök i ett rum bestäms av antalet
rökare, deras konsumtion av rökverk samt av ventilationen. Exponeringen ger
upphov till irritation av ögon och slemhinnor och särskilt kraftiga effekter uppträder
hos personer med astma.
Låg luftfuktighet kan ge upphov till irritation i ögon och luftvägarnas slemhinnor. Detta
är ett problem särskilt i kallare klimat och där byggnader värms med centralvärme –
den relativa fuktigheten vintertid kan gå ned till 5-10 %.
8
Lågfrekvent buller från fläktar, ventilationsanläggningar och datorer förekommer i
många inomhusmiljöer. Exponeringen ger inte upphov till inflammatoriska symptom
men förorsakar uttalad trötthet, huvudvärk och koncentrationssvårigheter [5].
Allergen
Inomhusluften kan innehålla en mängd olika ämnen som kommer från växter, djur
och insekter och som kan framkalla överkänslighetsreaktioner i form av allergi.
Kattallergen finnsc praktiskt taget överallt – i hem med katt, i bussar och andra
transportmedel samt i skolor och daghem. Allergiska reaktioner mot katt är inte
ovanliga och genom att allergent har en så stor spridning är det svårt att undvika
exponering. Huskvalster är ett annat exempel på ett miljöallergen där ett stort antal
personer har sensibiliserats och bär på IgE antikroppar. Det anses allmänt att de små
mängder som finns i Skandinavien gör att det inte är någon viktig faktor för klinisk
allergi. Andra kraftiga allergener kommer från gnagare i form av ett protein i urinen
samt från växter i form av utsöndringar från bladen. Exponering för allergen inomhus
är troligen en viktig orsak till utveckling av allergi i allmänhet men riskbedömningar
försvåras av att dos-respons och gränsvärden inte finns framtagna. Mätningar av
allergen i inomhusluften är komplicerade vilket försvårar framtagande av data. Som
redovisats inledningsvis svarar allergier endast för en liten del av de symptom som
rapporteras från inomhusmiljön.
Mikrobiella föroreningar
Bakterier och mögelsvampar är en del av den naturliga miljön och förekommer
överallt. Människan tolererar de flesta typer av dessa mikroorganismer som i regel
9
inte är sjukdomsframkallande. Under vissa förhållanden skapas gynnsamma
betingelser för tillväxt och antalet ökar kraftigt. Inomhus sker detta framför allt vid
ökad luftfuktighet eller fuktighet i byggnadsmaterial efter vattenskada men tillförseln
av mikroorganismer utifrån samt genom sällskapsdjur är också viktig. Förvaring av
organiskt avfallsmaterial från kök under flera dagar kan också ge upphov till en ökad
exponering för bakterier och mögelsvampar inomhus.
En viktig grupp mikroorganismer är s.k. Gramnegativa bakterier (vilket innebär att
deras cellvägg är motståndskraftig mot en viss färg – Grams färg). På cellytan finns
en speciell substans – endotoxin – som är ett kraftigt inflammationsframkallande
ämne [6]. När man andas in endotoxin eller endotoxinhaltigt damm aktiveras
makrofager i lungorna och avsöndrar olika substanser som aktiverar det
inflammatoriska systemet. En kraftig invandring av vita blodkroppar (neutrofila
leukocyter) i lungvävnad och luftvägar är en typisk reaktion efter exponering.
Endotoxin finns i damm inomhus och har visats förvärra det kliniska tillståndet hos
personer med astma och luftvägsbesvär hos barn [7,8]. Exponering för luftburet
endotoxin kan ge upphov till en inflammation av ögon och luftvägar samt generella
symptom som trötthet, huvudvärk, feber och ledvärk.
I motsats till dessa negativa effekter av endotoxin, visar några undersökningar under
de senaste åren ett omvänt samband mellan mängden endotoxin i hemmiljön och
utveckling av atopisk sensibilisering hos barn [9,10]. Mekanismen skulle kunna vara
att endotoxinet genom sin inflammationsframkallande förmåga får de mognande Tlymfocyterna att anta ett s.k. Th1-mönster för utsöndring av inflammatoriska
cytokiner. Hos barn som inte får denna stimulering i hemmiljön, kommer T-
10
cellsmognaden att innebära en utveckling mot ett Th2 mönster med sekretion av
interleukin 4 som leder till produktionen av IgE antikroppar.
Endotoxin i hemmiljön härstammar från utifrån tillförda ämnen t ex jord och löv, från
växt av Gramnegativa bakterier i vattensamlingar inomhus, t ex i luftfuktares
vattenbehållare samt från husdjur och långvarig förvaring av organiskt material ifrån
hushållsslask.
Mögelsvampar finns också överallt i vår miljö. Dessa mikroorganismer växer på
fuktiga ytor – när luftfuktigheten överstiger ca 80 % relativ fuktighet eller då
materialets fukthalt överstiger 12 %. Det finns många undersökningar från olika
länder som visar ett samband mellan sjukdomssymptom inomhus och fuktiga
byggnader eller växt av mögelsvampar. Teoretiskt kan effekterna bero på ämnen
som alstras från byggnadsmaterial när det blir fuktigt eller från mögelsvamparna.
Laboratorieförsök har visat att fuktigt byggnadsmaterial kan avge olika lättflyktiga
ämnen som butanol, heaxanol och pentanol [11]. Mögelsvampar som växer kan
också avge flyktiga ämnen, t ex ketoner och alkoholer. Man har tidigare benämnt
dessa ämnen ”microbial volatile organic compounds (MVOC)” men undersökningar
under senare år visare att flera av dessa ämnen också kan avges från fuktigt
byggnadsmaterial. Det finns alltså inte några lättflyktiga ämnen som kan betraktas
som specifika för växt av mikroorganismer.
Mögelsvampar har i sitt cellskal ett ämne – beta-glukan - som kan påverka celler i
immunsystemet. Särskilt viktigt är dess förmåga att förändra reaktionen på andra
inandade agens som endotoxin och allergener [12]. En klinisk följd av denna effekt är
11
att den normala reaktionen på inandade antigen förändras. ”Jag har alltid haft katt
men nu när jag arbetat på denna skola med mögelbesvär har jag plötsligt blivit
allergisk mot katten” är en patientbeskrivning som stöder ett sådant antagande.
Utveckling av allergi mot andra allergener efter exponering för mögel har beskrivits
[13].
I experiment med inandning av beta-glukan hos människa har man påvisat en liten
ökning av antalet eosinofila blodkroppar och hos personer som bor i hus med
mögelförekomst ger inandning av beta-glukan en nedsatt förmåga hos celler i blodet
att bilda inflammatoriska cytokiner [14], en reaktion som överensstämmer med den
man funnit i djurförsök.
Förutom beta-glukan innehåller mögelsvampar andra biologiskt aktiva ämnen. Vissa
mögelsvampar kan alstra mykotoxiner, specifika för typen av mögelsvamp.
Förmågan att alstra mykotoxiner beror på underlagets art, temperatur, fuktighet och
samtidig närvaro av andra mikroorganismer. Mykotoxiner kan ge påverkan på
nervsystemet [15] och immunsystemet och några kan framkalla cancer. Det finns
inga uppgifter rörande exponering för mykotoxiner inomhus och förekomst av
inflammation i luftvägarna. I USA har episoder av hämoragisk pneumoni hos
spädbarn satts i samband med exponering för mykotoxiner från Stachybotrus atra
[16] men om sjukdomen förorsakades av toxinerna är osäkert.
Mätning av mikroorganismer
Vid mätningar av mängden mikroorganismer inomhus är bestämning av antalet
levande bakterier eller mögelsvampar ett dåligt mått på risken att utveckla symptom.
12
Eftersom den effekt som är aktuell inte är en infektion utan en inflammation måste
man mäta mängden cellmassa som inkluderar såväl levande som döda organismer.
Döda celler från mögelsvampar och Gramnegativa bakterier har kvar sin biologiska
verkan. Några undersökningar visar att effekterna bland de exponerade kan bli värre
när fuktskadan torkat upp och växt inte längre förekommer. Detta beror troligen på att
torra mikroorganismer lättare blir luftburna under inverkan av de små luftrörelser som
förekommer inne i byggnadsstrukturer
För att bestämma exponering för Gramnegativa bakterier används oftast mätning av
mängden endotoxin. Ett luftprov tas på ett filter och mängden endotoxin i vätskan
mäts med en biologisk teknik som innebär att ett celllysat från hästskokrabban
[Limulus] reagerar med endotoxin och aktiverar vissa enzymer. Denna aktivering kan
mätas som en färgreaktion.
För att mäta exponeringen för mögelsvampar finns flera möjligheter. Antalet celler
kan räknas i mikroskop men precisionen är dålig. Man kan också bestämma
mängden beta-glukan med en liknande metod som för endotoxin. Ergosterol, en
annan substans i mögelsvampens cellvägg kan mätas med gaskromatografi. Man
kan också mäta mängden luftburet mögelenzym som visat sig vara ett bra mått för att
identifiera byggnader med mögelproblem eller förklara förekomst av
byggnadsrelaterade besvär [17].
Hur handlägger jag min patient?
Personer som rapporterar allmänna besvär som ögonirritation, luftvägsbesvär och
uttalad trötthet i sin bostad måste tas på allvar och bli föremål för såväl en medicinsk
13
utredning som en miljöutredning. Många av dessa personer har tidigare kontaktat
flera läkare eller hälsovårdspersonal utan att få gehör för sina synpunkter varför de
lätt kan upplevas som aggressiva i sin framhärdan att någonting är fel.
Det första steget är en detaljerad anamnes med frågor inriktade på de typiska
symptom som beskrivits inledningsvis. Frågan om besvären blir bättre när de inte
vistas i bostaden under några dagar är mycket viktig.
Vid den vidare utredningen av personer med besvär kan man mäta lungfunktionen.
Förändringar av denna kan yttra sig som en sänkning av den forcerade
utandningskapaciteten under en sekund (FEV1) och är ett mått på förekomst av
inflammation i luftvägarna. Det är dock vanligt att personer rapporterar de ovan
beskrivna typiska besvären utan att man hittar några förändringar av
andningsfunktionen. Sådana mätningar påvisar således endast allvarligare fall av
luftvägsinflammation relaterade till inomhusmiljön.
Rutinmetoder för att bestämma allergi som att mäta serumantikroppar eller göra
specifika eller totala IgE bestämningar är oftast av litet värde i undersökningar av
personer med besvär relaterade till inomhusmiljön. De flesta som rapporterar besvär
är inte allergiker och har inte reagerat på något allergen i sin miljö utan på något av
de många inflammationsframkallande ämnen som kan förekomma inomhus.
Förekomst av inflammation i luftvägarna kan mätas i kliniska tester. Mätbara tecken
på inflammation som påvisats hos grupper av personer med besvär inomhus är
förändrad viskositet av tårvätskan, utsöndring av inflammatoriska cytokiner från celler
14
i blod eller nässköljvätska och förhöjda mängder av indikatorer på inflammation, t ex
myeloperoxidas i blodet [19]. Sådana förändringar uppträder som skillnader i
medelvärden mellan exponerade grupper och kontrollgrupper – metoderna kan ännu
inte användas på individnivå.
En miljöutredning måste göras. Den skall inrikta sig på förekomst av fukt i bostaden
och/eller vattenskada (nu eller för flera år sedan). Särskilt vid vattenskador, där
avloppsvatten trängt in i källarutrymmen, kan mycket kraftiga reaktioner uppträda,
även lång tid efter det att sanering utförts och byggnaden torkats. Detta beror troligen
på kvarvarande mikroorganismer finns på ytor och i sprickor av väggar och golv och
lätt virvlas upp i luften vid rörelser i rummet. och fastnar på alla ytor inklusive textilier
och inredningar.
Frågor om det finns aktiv mögelväxt skall givetvis ställas och likaledes om det finns
husdjur inklusive fåglar. Hur förvaras hushållssoporna och finns det en
inomhuskompost som kan avge mikroorganismer? Finns det en luftfuktare som
används då och då?
Förekomst av olika kemiska ämnen kan kartläggas med specifika frågor om
hobbyverksamhet, förekomst av maskiner eller målningsarbeten.
För att fastställa exponeringen måste mätningar utföras. Dessa bör omfatta koldioxid
som mått på ventilation, fuktighet, analys av mikrobiell förorening genom mätning av
endotoxin och beta-glukan eller mögelenzym samt i förekommande fall specifika
kemikalier t ex formaldehyd.
15
Sammanfattning
Besvär i inomhusmiljö är vanliga. De symptom som rapporteras tyder på att det i de
flesta fallen rör sig om en ospecifik luftvägsinflammation och att antalet som
rapporterar allergisk astma mot någon agens i inomhusmiljön är litet. En av de
vanligaste orsaksfaktorerna i de nordiska länderna är fuktskador i byggnader med
åtföljande växt av bakterier och mögelsvampar. Såväl Gram-negativa bakterier som
svampar har inflammatoriska och immunpåverkande ämnen i sina cellväggar och
mätningar av dessa ämnen kan användas som indikator på risk. God ventilation,
frånvaro av vattenskada och rengöring förhindrar uppkomst av besvär.
Referenser
1. Bibeln. 3e Mosebok, kapitel 14, vers 34-47.
2. Bruce N, Perez-Padilla R, Abalak R. Indoor air pollution in developing countries: a
major environmental and public health challenge. Bull World Health Org
2000;78:1078-1092.
3. van Leeuwen WS. Bronchial asthma in relation to climate. Proc Royal Soc Med
1924;17:19.
4. Rylander R, Hsieh V, Courteheuse C. The first case of sick building syndrome in
Switzerland. Indoor Env 1994;3:159-162.
5. Persson Waye K, Rylander R, Benton S, Leventhall HG. Effects of performance
and work quality due to low frequency ventilation noise. J Sound Vibr 1997;205:467474.
16
6. Rylander R. Endotoxins in the environment: a criteria document. Int J Occ Env
Health 1997;3:S1-S48.
7. Michel O, Kips J, Duchateau J, Vertongen F, Robert L, Collet H, Pauwels R,
Sergysels R. Severity of asthma is related to endotoxin in house dust. Am J Respir
Crit Care Med 1996;154:1641-1646.
8. Rizzo MC, Naspitz CK, Fernández-Caldas E, Lockey RF, Mimiça I. Solé D.
Endotoxin exposure and symptoms in asthmatic children. Pediatr Allergy Immunol
1997;8:121-126.
9. Gereda JE, leung DYM, Thatayatikom A, Streib JE, Price MR, Klinnert MD, Liu
AH. Relation between house-dust endotoxin exposure, type 1 T-cell development,
and allergen sensitization in infants at high risk of asthma. Lancet 2000;355:16801683.
10. von Mutius E, Braun-Fahrländer C, Schierl R, Riedler J, Ehlermann S, Maisch S,
Waser M, Nowak D. Exposure to endotoxin or other bacterial components might
protect against the development of atopy. Clin Exp Allergy 2000;30:1230-1234.
11. Korpi A, Pasanen A-L, Pasanen P. Volatile compounds originating from mixed
microbial cultures on building materials under various humidity conditions. Appl Env
Microbiol 1998;64:2914-2919.
12. Rylander R, Lin R-H. (1→3)-β-D-glukan – relationship to indoor air-related
symptoms, allergy and asthma. Toxicology 2000; 152:47-52.
13. Rylander R. Airborne (1→3)-β-D-glukan and airway disease in a day-care center
before and after renovation. Arch Env Health 1997;52:281-285.
14. Beijer L, Thorn J, Rylander. Inhalation of (1→3)-β-D-glucan in humans. In: E.
Johanning (ed), Bioaerosols, fungi and mycotoxins: Health effects, Assessment,
17
Prevention and Control, Eastern New York Occupational and Environmental Health
Center, Albany, New York, USA, pp 139-144, 1999.
15. Gordon WA, Johanning E, Haddad L. Cognitive impairment associated with
exposure to toxicogenic fungi in Johanning E. (ed) Bioaerosols, fungi and
mycotoxins: Health effects, assessment, prevention and control. Eastern New York
Occupational and Environmental Health Center, Albany, NY . 1999, pp 94-98.
16. Dearborn DG, Yike I, Sorenson WG, Miller MJ, Etzel RA. Overview of
investigations into pulmonary hemorrhage among infants in Cleveland, Ohio. Env
Helth Persp 1999;107:495-499.
17. Rylander R. Indoor air-related effects and airborne (1→3)-β-D-glukan. Env
Health Pers 1999;107:501-503.
18. Rylander R, Hulander T, Reeslev M. Detektering av mögelskada genom mätning
av mögelenzym. Slutrapport från SBUF forskningsprojekt 11875, 13 februari 2008 p
1-10. www.biofact.se/rapporter
19. Wåhlinder R, Norbäck D, Wieslander G, Smedje G, Erwall C, Venge P. Nasal
patency and lavage biomarkers in relation to dust and cleaning routines in schools.
Scand J Work Env Health 1999;25:137-143.
