Riktlinjer vid ätstörningar

Riktlinjer vid ätstörningar
Vuxenpsykiatrin
Sollefteå sjukhus
Agnieszka Radziewinska
ST-läkare
Anita Westman
skötare/processägare för ätstörningsvård
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Sammanfattning ………………………………………………………… 2
Bakgrund ………………………………………………………………... 2
Syfte …………………………………………………………………….... 3
Inledning ……………………………………………………………….... 4
Etiologi …………………………………………………………………... 4
Kvalitetsarbete ………………………………………………………….. 5
6.1. Kvalitetsregister …………………………………………………. 5
6.2. Uppföljning och kvalitetsutveckling - Stepwise ………….......... 5
Kontaktvägar ……………………………………………………………. 6
Anhöriga/Närstående …………………………………………………… 6
Diagnostik ……………………………………………………………….. 7
9.1. DSM IV – diagnoskriterier för ätstörning ……………………... 7
9.2. Ätstörningsspecifika symtom ………………………………….... 9
9.3. Generella symtom ……………………………………………….. 9
9.4. Anorexia Nervosa ………………………………………………... 10
9.4.1. Sjukdomsbild ……………………………………………... 10
9.4.2. Provtagning öppen/slutenvård …………………………... 10
9.5. Bulimia Nervosa …………………………………………………. 11
9.5.1. Sjukdomsbild ……………………………………………... 11
9.5.2 Provtagning öppen/slutenvård ………………………….... 11
9.6. Ätstörning utan närmare specifikation (UNS) ………………… 12
Differentialdiagnostik …………………………………………………... 13
10.1. Somatiskt differentialdiagnostik vid ätstörning …………….... 13
10.2. Psykiatrisk differentialdiagnostik/Samsjuklighet ……………. 13
10.2.1 Depression ………………………………………………... 13
10.2.2. Personlighetsstörningar och självskadebeteende ……... 14
10.2.3. Neuropsykiatri …………………………………………... 14
10.2.4. Missbruk ………………………………………………… 15
Öppenvårdsbehandling ………………………………………………… 16
Dagverksamhet ………………………………………………………….. 19
Slutenvårdsbehandling …………………………………………………. 19
13.1. Bedömning av patient på akutmottagning …………………… 19
13.2. Akut behandling för att bryta svälten ……………………….... 19
13.3 Indikationer för slutenvårdsbehandling vid ätstörningar ….... 20
13.3.1. Slutenvård vid Anorexia Nervosa …………………….... 21
13.3.2. Slutenvård vid Bulimia Nervosa ………………………. 22
13.4. Medicinska kontroller vid slutenvårdsbehandling …………... 23
13.5. Refeedingsyndrom ……………………………………………... 23
13.6. Ät-gruppen ……………………………………………………... 24
13.7. Riktlinjer vid behandling på psykiatrisk vårdavdelning ……. 25
Tvångsvård ……………………………………………………………… 27
Vård av patienter från annan klinik …………………………………... 27
Psykofarmakologisk behandling vid ätstörningar ……………………. 27
Benskörhet vid ätstörningar …………………………………………… 28
Odontologiska aspekter på ätstörningar ……………………………… 29
Visioner om fortsatt utveckling av ätstörningsvård ………………….. 30
Referensförteckning ……………………………………………………. 31
1
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
1. SAMMANFATTNING
2
Tidigare behandlades ätstörningspatienterna på olika behandlingshem runt om i hela
Sverige. Inom Vuxenpsykiatrin Sollefteå Sjukhus har riktad ätstörningsvård bedrivits
både inom öppen- och slutenvården sedan mitten av 90-talet då ett utvecklat samarbete
gjordes för att kunna vårda dessa patienter på hemmaplan.
Personalgruppen har allt eftersom utökats och kallas idag för Ät-gruppen. Inom gruppen har det skett en kontinuerlig kompetensutveckling genom både interna regelbundna
träffar samt externa auskultationer.
Hösten 2008 kom en inbjudan om deltagande ifrån ”Psykiatri i Norr” om ett regionalt
samarbete för psykiatrin i norra regionen. Syftet var att utveckla ett gemensamt vårdprogram för ätstörningar. Detta projekt varade cirka1 år. Under arbetets gång framstod
det allt tydligare att varje deltagande enhet behövde utveckla egna riktlinjer beroende på
olika resurser.
Projektet har innehållit många intressanta föreläsningar och nya rön. Utbildning och
deltagande i STEPWISE har varit en viktig del för kompetensutveckling. Norra regionens deltagare har också delat med sig till varandra kunskaper och erfarenheter genom
olika diskussioner i yrkesgrupper samt tvärgrupper och genom presentation av befintlig
vård.
2. BAKGRUND
Det har framkommit ett behov av att ta fram riktlinjer för ätstörningsvården inom Vuxenpsykiatrin Sollefteå Sjukhus. Dessa riktlinjer ska ligga till grund för alla som på något
sätt kommer i kontakt med ätstörningsproblematik och där vård behövs.
Ätstörningsproblematiken ses som en psykisk åkomma men den kan även leda till allvarliga kroppsliga tillstånd som kan bli livshotande. Bedömningen och behandlingen är
därför inriktade både på patientens kroppsliga och psykiska symtom.
Det första viktiga steget i behandlingen är att bryta svälten och normalisera ätmönstret.
Det behövs ofta ett konkret stöd i matsituationer. Pedagogiska måltider är en viktig del
när patienten är inlagd på vårdavdelningen. Behandling vid ätstörningar ges vanligtvis
individuellt parallellt med familjearbete. Kontakten kan ske enbart i öppenvård och i
förekommande fall gemensamt med slutenvårdspersonal.
Patienter med ätstörningar uppfattas av många i sjukvården som svårbehandlade. Det är
inte ovanligt att dessa patienter väcker ilska och frustration samt rädsla för patientens
somatiska tillstånd.
Att bygga en förtroendefull relation är grunden för ett fortsatt förändringsarbete. Patienternas ambivalens och ibland låga motivation till förändring är viktiga faktorer som kan
försvåra behandlingsarbetet. Det krävs stort mod av patienten att våga lämna sin livsstilsstrategi, eftersom hon/han inte vet vad som väntar när de inte har kontroll.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
3. SYFTE
3
Syftet med dessa riktlinjer är att kunna beskriva en behandlingsmodell för att erbjuda
samtliga patienter med denna problematik en evidensbaserad likvärdig behandling inom
verksamheten, att öka och sprida kunskap om ätstörningar och effektiva vårdåtgärder.
Riktlinjerna har utformats efter nationella kliniska riktlinjer för utredning och behandling av ätstörningar, utifrån regionalt vårdprogram för ätstörningar inom Stockholms
län landsting samt utifrån flerårig klinisk erfarenhet av arbete med patienter med ätstörningsproblematik.
Samarbete med andra vårdenheter inom norra Sverige har gett möjlighet till utbyte av
kunskap och erfarenhet samt utveckling av vård för ätstörningspatienter.
Målgruppen är patienter med anorexia nervosa, bulimia nervosa samt ätstörning utan
närmare specifikation (UNS). Ätstörningen ska inte vara sekundär till någon känd somatisk åkomma (t ex hypertyreos, diabetes mellitus, celiaki) eller någon annan psykisk
störning (t ex depression).
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
4. INLEDNING
4
Med ätstörningar avses i första hand en ihållande störning i ätbeteende eller viktkontrollerande syfte som påtagligt försämrar fysisk hälsa eller psykosocialt fungerande.
Ätstörningar är ett allvarligt tillstånd. Insjuknandet sker oftast under tonårstiden. Övervägande delen, mer än 90% av de som utvecklar ätstörningar är kvinnor.
Personer med ätstörningar har ofta långa sjukdomsperioder då skola och arbete inte
fungerar och påfrestningar för anhöriga blir ofta extremt tung. Vid ätstörningar har patienterna i de flesta fall viktfobi som leder till viktnedgång, vilken kan bli allvarlig.
Mat och ätande har i alla kulturer varit en viktig del av den sociala samvaron. Måltider
är inte bara till för att säkra kroppens behov av näring utan är i lika hög grad ett sätt att
hålla ihop relationer i familjen, släkten och bland vänner.
Patienter med ätstörningsproblematik under 18-års ålder behandlas i första hand via
BUP. Patienter över 18 år behandlas i första hand av Vuxenpsykiatrin.
Vid akut somatisk påverkan kan dock dessa patienter behöva vårdas på medicinkliniken.
5. ETIOLOGI
De bakomliggande orsaksfaktorerna till ätstörningsproblematiken är inte helt fastställda.
I det enskilda fallet kan problematiken i varierande grad ses utifrån en kombination av
genetiska, hormonella, psykologiska och sociala faktorer.
Det är av stor vikt att ätstörningen upptäcks så tidigt som möjligt. Nyckelpersoner kan
vara föräldrar, familj, vänner, lärare, idrottsledare samt personal inom skolhälsovård,
ungdomsmottagning och tandvård.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
6. KVALITETSARBETE
5
6.1 KVALITETSREGISTER
Ätstörningsområdet var först inom psykiatrin med att etablera ett nationellt kvalitetsregister.
De nationella kvalitetsregistren är goda källor till information om behandling, resultat
och utfall i vården. Redan 1999 började de första enheterna rapportera data till RIKSÄT
– Nationellt kvalitetsregister för specialiserad ätstörningsbehandling. Genom de nationella kvalitetsregistren kan man på ett systematiskt och relativt enkelt sätt utvärdera den
vård som bedrivs.
Syftet är dels att RIKSÄT ska fungera som bedömningsstöd vid arbete med patienter
med ätstörningssymtom och dels att samla data för kvalitetsarbete, verksamhetsutveckling och forskning.
6.2 UPPFÖLJNING OCH KVALITETSUTVECKLING - STEPWISE
Mottagningen erbjuder deltagande i Stepwise som är ett Internetbaserat bedömningsoch uppföljningssystem för ätstörningsvård. Det är ett urval av metoder för att diagnostisera och mäta utfall i klinisk psykiatrisk vård. I Stepwise ingår även RIKSÄT. Metoder
som ingår är strukturerade intervjuer för psykiatrisk diagnostik, skattningar av symtom
och funktionsnivå samt en serie frågeformulär.
Syftet med Stepwise är att kvalitetssäkra vården genom att systematiskt registrera variabler som avspeglar det kliniska utfallet och därigenom utgöra ett statistiskt underlag
för instrument för styrning och utveckling av verksamheter. Stepwise ger i andra hand
upphov till en internationellt unik forskningsdatabas. Utveckling mot databaserade kvalitetssäkringssystem inom psykiatrin är tydlig och Stepwise är ett av de mest utvecklade
och stabila systemen i Sverige.
En tydlig målsättning med Stepwise har varit klinisk användbarhet, och viktigast här är
att resultatet av en registrering sammanställs automatiskt så att kliniken och patienten
direkt kan titta på och diskutera de olika diagnosförslagen och variablerna. Uppföljningar sker sedan med bestämda tidsintervall, med automatiska påminelsefunktioner och
möjligheter att följa upp på distans.
Redovisningen är uppdelad på över och under 18 år, eftersom Stepwise har olika metodbatterier för dessa åldersgrupper.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
7. KONTAKTVÄGAR
6
Patienten kan aktualiseras genom remiss eller av en annan vårdgranne. Det går även bra
att själv eller med hjälp av någon anhörig/vän ta kontakt med öppenvårdsmottagningen.
Målsättningen är ett mycket snabbt omhändertagande.
KONTAKTUPPGIFTER
Sollefteå Sjukhus
Psykiatriska Mottagningen Kramfors
Telefon: 0612 86117
E-post: psykmottagningen.kramfors@lvn.se
Sollefteå Sjukhus
Psykiatriska Mottagningen Sollefteå
Telefon: 0620 19291, 0620 19205
E-post: psykmottagningen.solleftea@lvn.se
8. ANHÖRIGA / NÄRSTÅENDE
Anhöriga utsätts för stor press och bör så snart som möjligt få information om vad ätstörningen innebär och få hjälp med ett förhållningssätt.
Anhöriga/närstående är välkomna att delta i familjesamtal om patienten inte avsäger sig
det.
Ett samarbete mellan anhöriga, patient och behandlare är önskvärt.
Det finns även möjlighet för anhöriga att få en egen stödkontakt på mottagningen.
Andra anhöriga och närstående som har erfarenhet av någon med ätstörning i familjen
finns att förmedla kontakt till.
ANHÖRIGFÖRENINGAR
Riksföreningen Anorexi/Bulimi-Kontakt
Riskföreningen Anorexi/Bulimi-Kontakt har funnits sedan 1983. Föreningen vänder sig
till personer som har eller har haft en ätstörning och deras anhöriga. 2003 blev ABK en
riksförening som idag verkar över hela landet. Kontaktas via www.abkontakt.se.
Tjejzonen
Det är en ideell förening som bildades 1998 och som i första hand riktar sig till flickor
mellan 12 och 25 år. Ätstörningszonen är en verksamhet inom Tjejzonen med vuxna
volontärer som erbjuder stöd och utbildning (www.tjejzonen.se)
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
9. DIAGNOSTIK
7
9.1 DSM IV – diagnoskriterier för ätstörningar
Anorexia nervosa
A. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd
(t.ex. viktnedgång som leder till att kroppsvikten konstant är mindre än 85% av den förväntade, ökar inte i vikt trots att kroppen fortfarande växer, vilket leder till att kroppsvikten är mindre än 85% av den förväntade).
B. Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller
hon är underviktig.
C. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad
av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten.
D. Amenorré hos menstruerande kvinnor, d v s minst tre på varandra följande menstruationer uteblir. (En kvinnas menstruation anses ha upphört om hon endast menstruerar till
följd av hormonbehandling, t ex med östrogen).
Undertyper
Med enbart självsvält: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har personen
inte regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (d v s självframkallade
kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang).
Med hetsätning/självrensning: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har
personen regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (d v s självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang).
Bulimia nervosa
A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av (1) och (2):
(1) Personen äter under en avgränsad tid (t ex inom två timmar) en väsentligt större
mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter.
(2) Personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t ex en
känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter).
B. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t ex
självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller
andra läkemedel, fasta eller överdriven motion.
C. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader.
D. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt.
E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa.
Undertyper
Med självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen
regelmässigt ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel,
diuretika eller lavemang.
Utan självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen
använt andra olämpliga kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion,
men har inte regelmässigt ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av
laxermedel, diuretika eller lavemang.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
Ätstörning UNS – typexempel
8
Typ 1. För kvinnor, alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att menstruationen är regelbunden.
Typ 2. Alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att personens vikt ligger
inom ett normalintervall trots en betydande viktnedgång.
Typ 3. Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och de
olämpliga kompensatoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en kortare period än tre månader.
Typ 4. En normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt
beteende efter att ha ätit endast små mängder mat (t.ex. självframkallad kräkning efter
att ha ätit två småkakor).
Typ 5. En person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer
ned, stora mängder mat.
Typ 6. Hetsätningsstörning (se kriterier nedan).
Hetsätningsstörning
A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av (1) och (2):
(1) Personen äter under en avgränsad tid (t ex inom två timmar) en väsentligt större
mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter.
(2) Personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t.ex. en
känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter).
B. Hetsätningsepisoderna är förknippade med minst tre av följande kännetecken:
(1) Personen äter mycket snabbare än normalt.
(2) Personen äter tills en obehaglig mättnadskänsla uppnåtts.
(3) Personen äter stora mängder mat utan att känna fysisk hunger.
(4) Personen äter ensam på grund av förlägenhet över de stora matmängderna.
(5) Personen känner sig äcklad av sig själv, nedstämd eller mycket skuldtyngd efter att
ha hetsätit.
C. Personen är tydligt plågad av hetsätandet.
D. Hetsätningen förekommer i genomsnitt minst två dagar i veckan under sex månader.
E. Hetsätningen är inte förknippad med regelmässig användning av olämpliga kompensatoriska beteenden (t ex självframkallade kräkningar, missbruk av laxermedel, fasta eller överdriven motion) och förekommer inte enbart under förloppet av anorexia nervosa
eller bulimia nervosa.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
9.2 ÄTSTÖRNINGSSPECIFIKA SYMTOM
9
* viktfobi
* kompensatoriska beteenden (överdriven motion, bruk av laxeringsmedel eller vätskedrivande)
* stark önskan om viktnedgång
* extrem upptagenhet av vikt och kroppsform
* självkänsla stark kopplad till kropp och vikt
* episoder av hetsätning samt upplevelse av kontrollförlust under episoder av hetsätning
9.3 GENERELLA SYMTOM
* negativ självbild
* perfektionism
* känsla av ineffektivitet
* bristande autonomi
* rädsla för psykobiologis mognad
* impulsivitet
* bristfälliga sociala/interpersonella relationer
* traumatiska erfarenheter
* kognitiva dysfunktioner
* ångest inför sociala situationer
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
9.4 ANOREXIA NERVOSA
10
9.4.1 SJUKDOMSBILD
a) specifika symtom
* viktfobi (rädsla för viktuppgång, även om patienten är underviktig)
* störning av kroppsupplevelsen
* kompensatoriskt beteende, t ex kräkningar, överdrivet motionerande, bruk av laxermedel eller vätskedrivande kan förekomma
b) psykiska symtom
* sömnsvårigheter
* ångest
* koncentrationssvårigheter
* depression
c) somatiska/kroppsliga symtom
* trötthet
* frusenhet
* perifer cyanos/blåfärgning av fingrar och tår
* amennoré/menstruationsbortfall
* torr och sprucken hud
* bradykardi/långsam puls
* lågt blodtryck
* elektrolytrubbningar (natrium, kalium, calcium, magnesium, fosfat)
* mikrocytär anemi/järnbrist
* makrocytär anemi/B12-brist
* zinkbrist
* osteoporos/benskörhet
9.4.2 PROVTAGNING ÖPPEN/SLUTEN VÅRD
* Elektrolytstatus (natrium, kalium, calcium, magnesium, fosfat)
* S-Ferritin (ett intracellulärt protein som utgör kroppens deponeringsform för järn)
* S-Järn (bl. a. syrgasbärare i hemoglobin)
* TIBC (Total Iron Binding Capacity/den totala järnbindande kapaciteten – den mängd
järn som transporteras i cirkulation bundet till transferrin)
* kobalamin (vit.B12)( leder till rubbningar i DNAsyntesen bl a i röda blodkroppar
* blodstatus
* thyreoideaprover/sköldkörtelprover (TSH,fT3,fT4)
* blodsocker
* leverstatus (ASAT,ALAT, bilirubin, ALT, bilirubin)
*urinprov
* EKG
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
9.5 BULIMIA NERVOSA
11
9.5.1 SJUKDOMSBILD
a) specifika symtom
* viktfobi (den bulimiska patientens vikt är ofta normal men de är ofta rädda för att gå
upp i vikt)
* hetsätningsattacker samt kompensatoriska beteenden som kräkningar, bruk av laxermedel, vätskedrivande och överdriven motion
b) psykiska symtom
* den bulimiska patienten har tappat kontrollen vilket leder till en depressiv och mer
ångestfylld bild
* det kan även förekomma självdestruktivt beteende som kan uttrycka sig i självskador
(t ex alkohol/drogmissbruk eller genom att skära sig)
c) somatiska/kroppsliga symtom
* somatiska komplikationer vid bulimia är i allmänhet kopplade till det kompensatoriska beteendet, d v s kräkningar och laxermedelsmissbruk; det kan bl a leda till hypokalemi (sänkt nivå av kalium i blodet) som kan bli allvarlig
* tandskador p g a kräkningar är vanligt förekommande
9.5.2 PROVTAGNING ÖPPEN/SLUTEN VÅRD
* Elektrolytstatus (natrium, kalium, calcium, magnesium, fosfat)
* S-Ferritin (ett intracellulärt protein som utgör kroppens deponeringsform för järn)
* S-Järn (bl. a. syrgasbärare i hemoglobin)
* TIBC (Total Iron Binding Capacity/den totala järnbindande kapaciteten – den mängd
järn som transporteras i cirkulation bundet till transferrin)
* kobalamin (vit.B12) (leder till rubbningar i DNAsyntesen bl a i röda blodkroppar)
* blodstatus
* thyreoideaprover/sköldkörtelprover (TSH, fT3, fT4)
* blodsocker
* leverstatus (ASAT, ALAT, bilirubin, ALT, bilirubin)
* urinprov
* EKG
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
9.6 ÄTSTÖRNING UTAN NÄRMARE SPECIFIKATiON (UNS)
12
Ungefär 30-60% av de patienter som söker hjälp för ätstörningar uppfyller varken
kriterierna för anorexia nervosa eller bulimia nervosa utan får diagnosen ätstörning utan
närmare specifikation (ätstörning UNS).
Behandlingen av dessa patienter bör följa ovanstående riktlinjer för anorexia nervosa
eller bulimia nervosa beroende på vilken symtombild patienten uppvisar.
Anorexia nervosa kan även övergå i bulimia nervosa och blandtillstånd förekommer.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
10. DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
13
10.1 SOMATISK DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
Var uppmärksam på att viktnedgång också kan förekomma vid:
* endokrina sjukdomar t ex hyperthyreos och diabetes mellitus
* tarmsjukdomar
* tumörsjukdomar
* långvariga infektioner
10.2 PSYKIATRISK DIFFERETIALDIAGNOSTIK/ SAMSJUKLIGHET
* utmattningssyndrom
* depression
* dystymi
* bipolaritet
* suicidalitet/självdestruktivitet
* fibromyalgi
* neuropsykiatriska symptom (ADHD, Aspergers syndrom, autism, Touretts syndrom )
* ångesttillstånd - generaliserad ångest, social fobi, agorafobi, tvångssyndrom
* PTSD (posttraumatiskt stresssyndrom)
* sömnstörningar
* missbruk (alkohol, droger)
* personlighetsstörningar (borderline, narcisism, histrionism, antisocial personlighet)
* psykoser
Livsprevalens av de vanligaste samtidiga psykiatriska diagnoserna dvs ångest, depression och personlighetsstörningar hos patienter med ätstörningar är 40-70 %. Ångest
och depressiva symtom är dessutom ofta en del i själva ätstörningstillståndet som kan
variera med graden av svält och viktfobi.
10.2.1 DEPRESSION och ÅNGEST
- behandling med SSRI t ex Sertralin; Fluoxetin bör undvikas med hänsyn till risk för
viktnedgäng
- bipolaritet – stämningsstabiliserande behandling
- ofta suicidalitet – patienten bör behandlas inom psykiatri
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
10.2.2 PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR och SJÄLVSKADEBETEENDE
14
Framförallt finns koppling mellan borderline personlighetsstörning och bulimia nervosa.
Patienter med en sådan samsjuklighet bör snabbt identifieras, annars riskerar man att
dessa patienter blir en svårbehandlad och mer kronisk grupp.
Cirka 25% patienter med ätstörningar uppvisar självskadebeteende, ännu större risk vid
samtidigt missbruk eller/och personlighetsstörning. Självskada ses som följd av impulsiva drag, låg förmåga till affektreglering, tvångsmässighet och stark självkritik.
10.2.3 NEUROPSYKIATRI
Det är viktigt att identifiera de patienter som har någon neuropsykiatrisk störning. Om
den kliniska bilden inger misstanke om bakomliggande neuropsykiatrisk problematik
ställer det andra krav på behandlingen. 12% av svåra ätstörningar har visat sig ha Aspergers syndrom till skillnad från personer utan neuropsykiatriska funktionshinder där
siffran ligger på 0,3%.
Effektiv behandling måste ta hänsyn till kunskap om hur man på ett strukturerat sätt
hjälper patienter med dessa svårigheter. Problemet är att kunna identifiera dessa patienter när ätstörningen är som mest uttalad, eftersom det rör sig om symtom som till viss
del går in i varandra. Det som är riktningsgivande är att noggrant undersöka den psykosociala utvecklingen före sjukdomsdebuten och använda sig av flera informationskällor,
t ex föräldrar.
10.2.3.1 ADHD/ADD
- stört ätbeteende som en slags självmedicinering, kolhydratrik kost, socker, fett – ger en
snabb känsla av lugn, minskar rastlöshet
- bristande impulskontroll – patienten äter utan att tänka eller ha överblick över hur
mycket hon/han har ätit
- signaler på hunger och mättnad uteblir ofta
- uppmärksamhetsstörning kan medföra att det är svårt att dela uppmärksamheten mellan sysselsättning och måltider, patienten är alltför koncentrerad och glömmer att äta
Vid behandling behövs:
- kunskap om funktionshindret
- pedagogiska inslag
- kortare sessioner med tydliga scheman och upprepningar
- instruktioner både verbalt och skriftligt
- kortare delmål – patienten behöver snabbt se resultat
- medicinering med centralstimulantia (om patienten är diagnostiserad och inte är för
mager) kan minska eller upphöra hetsätning och kräkning.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
10.2.3.2 AUTISMSPEKTRUMTILLSTÅND
15
- kunskap om funktionshindret
- barn med autismspektrumtillstånd uppvisar olika sorters mat- och ätproblem – svårigheter med amning, sugning, matvägran, selektivt ätande
- karakteristiskt regiditet i tänkande och beteende, stort motstånd mot förändring försvårar varierade kostvanor och flexibelt ätande
- flera gemensamma drag: tvångsmässighet, svart-vit eller konkret tänkande, bristande
social förmåga, perfektionism, en upptagenhet av detaljer på bekostnad av helhet, ritualer
Vid behandling behövs:
- pedagogiskt upplagd behandling
- konkret information om mat, ätande, energibehov
- tydliga regler om måltidsordning
- informationer både muntligt och skriftligt, upprepningar
- ny mat måste introduceras gradvis, begränsad målsättning i detta
- stöd och rådgivning kring existentiella frågor (hantering av utanförskapet och känsla
att inte passa in).
10.2.4 MISSBRUK
Korrelation mellan alkohol- och drogmissbruk och ätstörningar är väl känt.
Cirka 10 % av patienter med anorexia nervosa och 40% med bulimia nervosa har någon
form av missbruk.
En stastistisk signifikant korrelation mellan alkoholmissbruk och ätstörningar gäller
framförallt bulimia nervosa. Om man däremot tittar på livstidsrisken för alkoholmissbruk har man framförallt funnit den högsta risken hos personer med ätstörning UNS.
Vid behandling behövs:
- hänsyn till gemensamma personlighetsdrag och underhållsmekanismer
- snabb diagnostisering (självskattningsinstrumenten AUDIT och DUDIT) och parallellt
behandling
- psykopedagogiska insatser, affektskola, hantering av impulsivitet, stress, ångest.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
11. ÖPPENVÅRDBEHANDLING
16
BEHANDLINGSMETOD
Bedömningssamtal med helhetssyn från start
Ett första bedömningssamtal görs inom några dagar ifrån att patienten blivit aktuell. Det
aktuella läget bedöms och eventuella akuta åtgärder påbörjas genast. T ex kan en inläggning behövas på vår avdelning och personal kommer då in och träffar patienten omgående. Regelbundet informationsutbyte sker sedan mellan öppen och slutenvårdspersonal
för att ett gemensamt förhållningssätt skall upprätthållas.
Till det första samtalet uppmuntras patienten att bjuda med en eller flera anhöriga. Det
är av stor vikt att anhöriga får ta del av vården och förloppet då deras eget förhållningssätt behöver justeras allteftersom ett tillfrisknande sker. Familjesamtal planeras och
erbjuds fortsättningsvis med patienten som inbjudare.
Vid de första samtalen, familjesamtal samt individualsamtal, görs en kartläggning av de
aktuella symptomen.
Kliniska erfarenheter har visat att en relativt stor grupp av de patienter som söker vård
för mångårig ätstörning har en neuropsykiatrisk bakgrund (ADHD, Aspergers syndrom,
Toutrette syndrom, autism) och där är samsjukligheten hög. (flera diagnoser kan vara
aktuella samtidigt).
Det är riktningsingivande att noggrant undersöka den psykosociala utvecklingen.
Parallellt ställs därför frågor om liknande symtom och beteende även funnits innan
ätstörningen debuterade. Det är viktigt för behandlingsutfallet att identifiera de patienter
som har en neuropsykiatrisk personlighet (NP). Om så är fallet ställer det andra krav på
behandlingen.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
Behandlarens kunskaper
17
För att kunna bedöma om patientens ätstörning ligger inom det NP området eller ej bör
erfarenhet finnas av traditionell ätstörningsvård. Vilket mål patient och behandlare skall
ha för tillfrisknandet beror på vilken identitet/personlighet patienten har i grunden.
Det krävs stor kompetens hos behandlaren inom det neuropsykiatriska området, både
på det teoretiska planet men inte minst på det praktiska vardagliga planet där problematiken är dominerande. Vardagsupplevelser kan se väldigt olika ut. Kompensatoriska
strategier kan göra problemet osynligt för andra men ta mycket energi av patienten.
Det är oerhört viktigt att behandlaren inte drar egna slutsatser, tolkar eller generaliserar
det patienten berättar. I stället är detaljstudier mycket användbart. Övergripande stora
frågor är ofta svåra att besvara och därför används ett frågande på ”molekylnivå”. Patienten har då oftast ett tydligt svar att ge och som behandlaren inte kan förutse.
Rätt diagnos/diagnoser innebär att rätt hjälp skall kunna erbjudas för att i sin tur öka
möjligheten till tillfrisknande och ett självständigt liv.
Nätverkskarta
Med samtliga patienter görs initialt en utökad nätverkskarta där familjebild och sammanhang blir synliga. Det är viktigt att få se sig själv i det perspektivet eftersom ätstörningen gjort att de kommit allt längre ifrån sin naturliga situation. Ätstörningen har
inneburit att patienten successivt tappat sitt nätverk och sitt sammanhang då sjukdomen
innehåller så mycket kontroll och patienten till sist bara litar på sig själv.
När den akuta bedömningen är avklarad bör fokus riktas på patienten och inte på ätstörningen. Intresset läggs på vem patienten är bakom ätstörningen, vem hon/han var innan
den debuterade. Egenskaper som skrivs in på nätverkskartan.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
Ätstörningen en identitet
18
Ätstörningen är ofta ett skydd för något patienten inte förstår själv. Personlighetsdrag
eller kriser av olika slag gör att svåra situationer hanteras annorlunda. Att vara sjuk i en
ätstörning kan vara ett skydd eftersom det då inte ställs höga krav vare sig ifrån dem
själva eller omgivningen.
Genomgående är ätstörningspatienter ambitiösa och målmedvetna och ställer höga krav
på sig själv. En patient med neuropsykiatrisk personlighet saknar ”lagom” och att hela
tiden ha sina egna prestationskrav höga kan till sist bli svårt att hantera. Att ta kontroll
över maten kan bli ett kompensatoriskt beteende.
Att vilja uppnå ett ideal inom något område är viktigt för den som finner omvärlden svår
att förstå och hantera. Sökandet efter identitet kan leda till att ätstörningen blir identiteten.
Våga bli frisk?
Att våga bli frisk innebär att patienten måste våga släppa sina symtom.
Eftersom ätstörningspatienten inte ser sig ha någon annan identitet så krävs det ersättningsmaterial för att våga släppa taget om sjukdomen. Att få förstå hur ätstörningen
kunde uppstå, om den t o m har någon funktion?
Där det finns bakomliggande trauman bearbetas dessa på ett traditionellt sätt. När något
blir begripligt och sammanhanget kommer, när patientens egna personliga egenskaper
läggs in, då är behovet av total kontroll/förutsägbarhet inte lika stort.
Om behandlaren bedömt den neuropsykiatriska patienten rätt kan patienten via samtalen
få en god insikt om sitt funktionshinder och därmed sitt förhållningssätt till sig själv och
omvärlden. Få en förklaring på den stora nivåskillnaden i funktioner. Mycket i vardagen
är automatiserat hos de flesta människor men saknas till stor del hos NP. Det leder i sin
tur ofta till dålig självkänsla, osäkerhet och depression. Behandlingsmodellen innehåller
därför självklart en påfyllning av ”Livets faktabok”. Behandlaren måste vara beredd att
börja fylla den med innehåll: Hur det kan se ut ifrån vårt/någon annans perspektiv, förklaringar på eget och andras beteende, visa hur missförstånd kan ske och hanteras osv.
De sociala koderna behöver knäckas. Att som behandlare vara lite av en mentor när det
frågas efter. Kunskap om sin egen personlighet gör det möjligt att kunna förändra.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
12. DAGVERKSAMHET
19
Om det inte är aktuellt med heldygnsvård men patienten ändå har ett behov av kontinuerligt stöd, kan dagverksamhet användas. Patienten skrivs då in på avdelningen och har
möjlighet att vistas på avdelningen under dagtid. Samtliga måltider som intas på avdelningen är pedagogiska och i första hand med personal ifrån Ät-gruppen. Individuellt
måltidsschema görs tillsammans med personal.
Vid vistelse inom dagverksamheten gäller RIKTLINJER VID BEHANDLING AV
ÄTSTÖRNINGAR PÅ PSYKIATRISK VÅRDAVDELNING (se sida 25)
13. SLUTENVÅRDBEHANDLING
13.1 BEDÖMNING AV PATIENT PÅ AKUTMOTTAGNING
Vid misstanke om allvarlig ätstörning (anorexia nervosa med grava svältsymtom) ska
patienten träffa läkare som bedömer både psykiskt och somatiskt status. Särskild observation bör inriktas på blodtryck, hjärtfrekvens, kroppstemperatur och ödemtendens.
Anorektiska patienter som också kräks och/eller laxerar utgör en särskild riskgrupp vad
gäller cirkulationspåverkan. Detta gäller även patienter som haft en snabb viktnedgång.
Patienter med bulimia nervosa kan vid frekventa kräkningar få uttalade elektrolytrubbningar (framförallt hypokalemi) med risk för hjärtpåverkan. För övrigt orsakar patienter
med bulimia nervosa sällan behov av akuta åtgärder.
13.2 AKUT BEHANDLING FÖR ATT BRYTA SVÄLTEN
* ofta kan det vara lämpligt att starta med en halv normalportion under några dagar om
patienten ätit mycket lite den sista tiden
* normala måltider så snart som möjligt, förutom vid risk för refeedingsyndrom
* riktlinjer för viktuppgång: 0,5-1kg/vecka = ca 3000 kcal/dag
* måltidsstöd/pedagogiska måltider
* begränsad tid för måltid
* vila efter maten ev. med bolltäcke i samvaro med personal
* inga toalettbesök en timme efter måltider
* om patienten inte klarar att äta upp maten sker komplettering med näringsdryck
För ytterligare information hänvisas till RIKTLINJER VID BEHANDLING AV ÄTSTÖRNINGAR PÅ PSYKIATRISK VÅRDAVDELNING.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
13.3 INDIKATIONER FÖR SLUTENVÅRDSBEHANDLING VID
ÄTSTÖRNINGAR
20
* viktnedgång mer än 25% av normala kroppsvikten (eller BMI under 14)
(BMI-Body Mass Index räknas ut på följande sätt BMI = vikt i kilo/längden i kvadrat)
* snabb och akut viktnedgång med somatisk påverkan
* total matvägran
* brist på sjukdomsinsikt
* oförmåga att minska kompensatoriskt beteende och medicinsk påverkan
* puls under 40-45
* blodtryck under 90/60
* temperatur under 35,5 grader
* elektrolytrubbningar (hypokalemi)
* tecken på uttorkning
* allvarliga ödem
* påverkat allmäntillstånd (svimning, muskelsvaghet, hjärtklappning, tryck över bröstet,
etc)
* svagt nätverkstöd hos svältpåverkad patient
* om symtom enligt ovan och patienten vägrar frivillig vård, överväg vård enligt LPT
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
13.3.1 SLUTENVÅRD VID ANOREXIA NERVOSA
21
Behandling av patienter med anorexia nervosa skall ske med hög prioritet och tidiga
insatser.
Behandlingen av ätstörningar bör så långt som möjligt ske i öppenvård eller i öppenvård med dagvård. Endast vid svåra svälttillstånd och allvarlig samsjuklighet kan det
vara motiverat med behandling i slutenvård.
Det första viktiga steget i behandlingen är att bryta svälten och normalisera ätmönstret.
Fokus på behandlingen är stöd i maten, vila, ångesthantering och bryta eventuellt kompensatoriskt beteende. När vikten är mycket låg eller om man inte når en stabilisering
av vikten kan det bli nödvändigt med tillägg av näringsdrycker utöver normala måltider.
Anhöriginformation ges redan i initialskedet för att få familjen delaktig i behandlingen.
Kontinuerliga familjesamtal erbjuds.
Vid behov av slutenvård tillämpas konkret stöd i matsituationen vid måltider, detta är
ett viktigt stöd och en pedagogisk möjlighet för patienten att lära sig att normalisera
måltider (en normalportion, tidsåtgång, förmåga att äta med andra). Då ångestnivån ofta
är hög, finns möjlighet till medicinskt stöd inför måltid. Efter maten sker fortsatt ångesthantering genom individuell utökad samvaro, vila, avspänning samt bolltäcke.
(BMI-Body Mass Index räknas ut på följande sätt BMI = vikt i kilo/längden i kvadrat)
BEHANDLING I SLUTENVÅRD
* patientens somatiska tillstånd ska övervakas kontinuerligt, medicinska komplikationer
ska korrigeras
* normala måltider med måltidsstöd ska upprättas, vid risk för refeedingssyndrom ska
näringsintaget reduceras de första 2 veckorna, näringsordination sker i samråd med
dietist
* vid matvägran kan näringstillförsel via sond bli aktuell, bedöms av läkare (intravenös
nutrition ska undvikas)
* vid BMI 14 och under ska rullstol ordineras
* komorbiditet som t ex affektiva sjukdomar och ångestsyndrom ska behandlas
* riktlinjer för viktuppgång : 0,5-1kg/vecka = näringsintag med ca 3000 kcal/dag
När viktkurvan börjar stabiliseras och patienten börjar närma sig ett mer normalt BMI
så är det fortfarande nödvändigt att behandla med vila och avspänning. Den individuella
samtalskontakten fortsätter med stödjande och pedagogiskt bearbetande. Fortsättningsvis erbjuds även anhörig- och familjesamtal.
För ytterligare information hänvisas till RIKTLINJER VID BEHANDLING AV ÄTSTÖRNINGAR PÅ PSYKIATRISK VÅRDAVDELNING.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
13.3.2 SLUTENVÅRD VID BULIMIA NERVOSA
22
Behandling av bulimia nervosa bör ske i öppenvård. Patienter bör ha samtalsterapi med
fokus på beteendeförändringar och personlighetsutveckling. I de fall där patienter har
katotiskt ätande med hetsätningsbeteende och mycket frekventa kräkningar samt vid
självdestruktivitet och självmordstankar kan det vara motiverad med behandling i slutenvård.
BEHANDLING I SLUTENVÅRD
* patienter med bulimi bör träffa en läkare för somatisk undersökning
* konkret stöd för att bryta beteendet med hetsätning och kräkningar samt normalisera
ätbeteendet
* medicinska komplikationer (t ex hypokalemi) ska korrigeras
* patienten ska ha tillgång till samtalsterapi
* farmakologisk behandling ges vid behov
* komorbiditet som t ex affektiva sjukdomar och ångestsyndrom ska behandlas
För ytterligare information hänvisas till RIKTLINJER VID BEHANDLING AV ÄTSTÖRNINGAR PÅ PSYKIATRISK VÅRDAVDELNING.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
13.4 MEDICINSKA KONTROLLER VID SLUTENVÅRDSBEHANDLING
23
Efter inläggning och inkomstprover kontrolleras dagligen puls, blodtryck, kroppstemperatur, ödemtendens etc tills stabilisering uppnåtts.
* hypokalemi – är vanligt förekommande hos patienter som kräks, detta skall substitueras med kalium
* hypofosfatemi – (efter 2-3 dagars näringstillförsel) är ett allvarligt tecken på hotande
refeedingsyndrom som omedelbart måste åtgärdas med substitution samt med minskad
energitillförsel
13.5 REFEEDINGSYNDROM
* ökad risk de första dagarna vid återuppfödning
* ökad risk vid BMI under 12
* orsakad av minskad vänster kammar massa och reducerad kontraktilitet samt svältinducerad fosfatbrist
Symtom: förhöjt blodtryck, hjärtinkompensation med perifera ödem, parestesier, muskelsvaghet, krampanfall, coma.
Vid tecken på refeedingssyndrom – behandla via medicinklinik och i samråd med dietist.
Behandling: återuppfödning med 20-22 kcal/kilo kroppsvikt, öka sedan ca med
200kcal varannan dag till optimal nivå om blodtrycket, Na, K, Ca, P, Mg är stabila.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
13.6 ÄT-GRUPPEN
24
* med Ät-gruppen menas den personalstyrka som har speciella kunskaper och intresse
av ätstörningsvård, förutom avdelningspersonal ingår en läkare samt en ätstörnings samordnare inom öppenvårdmottagning
* vid inläggning i slutenvård utses ansvarig sjuksköterska samt kontaktpersoner ur Ätgruppen
* när behandling i slutenvård är nödvändig då har patienten daglig kontakt med personal
i Ät-gruppen med möjlighet till stödsamtal samt en regelbunden samtalskontakt i öppenvården
* Ät-gruppens personal i slutenvården och öppenvårdens samtalskontakt har regelbundna veckovisa träffar där behandlingens innehåll diskuteras och planeras
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
13.7 RIKTLINJER VID BEHANDLING AV ÄTSTÖRNINGAR PÅ
PSYKIATRISK VÅRDAVDELNING
25
* patienten får ta del av riktlinjer för inneliggande vård och därefter skriva på befintligt
kontrakt
* inkomstsamtal ska innefatta en grundlig kostanamnes för att ta reda på hur ätbeteendet ser ut
* kontakt tas med dietist för initialt matschema, besök hos dietist sker tillsammans med
kontaktperson
* provtagning sker efter läkarordination
* på anorexipatient följs puls, blodtryck och temperatur
* vägning sker 1-2 ggr i veckan eller enligt läkarordination, vägning sker med endast
underkläder på
* alla måltider serveras av personal, alla måltider (frukost, lunch, middag och kvällsfika) är pedagogiska, d v s äts tillsammans med personal
* utöver frukost, lunch och middag serveras 2 mellanmål med närvarande personal
* avvikelser kan förekomma efter läkarordination eller direktiv från dietist
* tillägg av salt och kryddor tillåts ej
* kaffe- och tedrickande, endast i samband med ordinarie serveringstillfälle
* kaffe och te kompletteras med lika delar vatten
* inget utöver ordinarie mat, dryck och fruktschema är tillåtet
* ingen form av läskedrycker är tillåtna
* mat och dryckintolerans samt allergier skall styrkas med läkarintyg
* tuggummi, godis och halstabletter är ej tillåtet
* inga förhandlingar kring måltider eller vila accepteras
* toalettbesök görs innan måltid och först en timme efter måltid
* huvudmåltider får ta max 30 minuter, som dryck serveras mjölk
* mellanmål får ta max 15 minuter
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
* om patienten inte äter upp mat eller mellanmål, kompletteras det med näringsdryck i
direkt anslutning till måltiden
26
* ordinerad vila efter måltid 30 minuter i sängen, under filt/bolltäcke, med personal
närvarande
* notera att servettanvändning inte är tillåten
* grad av aktiviteter samt utevistelse bedöms utifrån patientens vikt och diagnos
* vid läkarbesök är kontaktpersonerna alltid med
* permissioner bedöms av läkare och i samråd med kontaktpersoner utifrån patientens
status, permissionen planeras tillsammans med kontaktpersoner vad gäller måltider samt
övriga aktiviteter, patienten har under permissionen möjlighet att kontakta avdelningen
dygnet runt
* utslussning från vårdavdelningen sker via vårdplanering, då planeras också fortsatt
behandling inom öppenvård och möjligheter finns att ha stöd i hemmet via personal som
utgår från avdelningen
* vid utebliven viktuppgång ökas näringsintaget och ny bedömning görs angående aktiviteter och utevistelse
* vid matvägran och behov av sondsättning överförs patient till annan vårdenhet
RIKTLINJER FÖR FYSISKA AKTIVITETER
BMI < 12 sängläge
BMI <14 rullstol utomhus
BMI > 14 mycket begränsad rörelseaktivitet på avdelningen
BMI > 14 vistelse/långsamma promenader utomhus enligt individuell bedömning
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
14. TVÅNGSVÅRD (LPT)
27
Anorexia nervosa är en allvarlig psykisk störning som vid grav svält kan innebära ett
livshotande tillstånd. Patientens tillstånd kräver vid sådana tillfällen dygnet runt vård.
Om patienten motsätter sig inläggning och adekvat behandling på frivillig väg kan det
bli nödvändig med vård enligt LPT.
15. VÅRD AV PATIENTER FRÅN ANNAN KLINIK
När patienter ifrån annan klinik vårdas på Allvårdsavdelningen Kramfors skall kontakt
och gemensam planering göras omgående.
16. PSYKOFARMAKOLOGISK BEHANDLING VID
ÄTSTÖRNINGAR
Läkemedelsbehandling vid ätstörningar används på flera olika indikationer framförallt
för att påverka symtom såsom: depression, ångest, tvång och sömnsvårigheter.
Medicineringen ses alltid som komplement till övrig terapeutisk, pedagogisk och stödjande behandling.
Mot depression och tvång används i första hand SSRI-preparat, vid ångest – Lergigan,
Atarax, Lyrica mm.
Sömnmedicinering kan ges vid behov. Ev bakomliggande bipolär sjukdom behandlas
enligt gängse behandlingsrekommendationer gällande dessa tillstånd.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
17. BENSKÖRHET VID ÄTSTÖRNINGAR
28
Energibristen och hormonrubbningarna medför att nedbrytningen av benvävnaden går
fortare än uppbyggnaden. Höga kortisolnivåer, som en effekt av svälttillståndet, påskyndar också nedbrytningen. Benskörheten vid anorexi kan bli mycket allvarlig framförallt
i ländrygg och bäckenområden och är ofta inte reversibel. Benuppbyggnaden pågår
under uppväxten fram till cirka 25 års ålder och fram till dess så kan viktuppgång och
näringstillförsel reducera osteoporos. Efter denna tid har man byggt det skelett man ska
använda resten av livet.
Eventuella tillskott av calcium och D3 vitamin bedöms efter konsultation av dietist.
Fysisk träning med belastning är en viktig åtgärd vid kvarstående osteoporos trots normaliserat ätande och vikt. Det finns inget som tyder på att substitution med östrogen har
effekt under pågående svält. Östrogen ska aldrig ges till kortvuxna flickor som fått sin
anorexi tidigt (sluter tillväxtzonerna). Behandling med bifosfonater rekommenderas inte
och är dessutom kontraindicerat vid kräkningar p g a risken för esophagit.
Kompletterande labprover som tas vid långvarig svält utöver rutinproverna: magnesium,
zink, PTH, 25OH-vitaminD (vid långvarig svält och amenoreé för att kontrollera mineraliseringen).
Bentäthetsmätning DEXA bör göras efter 1 års amenoreé och följas en gång årligen om
svälttillståndet kvarstår.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
18. ODONTOLOGISKA ASPEKTER PÅ ÄTSTÖRNINGAR
29
Det är inte ovanligt att dessa patienter har orala besvär som exempelvis karies, frätskador, ilningar, muntorrhet, bristande tuggförmåga, men också tandskador som påverkar
utseendet och därmed självkänslan. Det är därför viktigt med en tidig upptäckt av en
ätstörning och då också ett odontologiskt omhändertagande.
EXEMPEL PÅ ORALA FYND:
* munvinkelragader, torra spruckna läppar
* sårskador i slemhinnan
* munblåsor / aftösa skador
* tandköttsinflammation
* förändrad salivsammansättning
* muntorrhet
* karies
* erosionsskador – frätskador på tänderna
* tungförändringar och försämrad funktion hos smaklökarna
* spottkörtelsvullnad/inflammation
* bettfysiologiska besvär
ODONTOLOGISK OMHÄNDERTAGANDE:
* eliminering av akuta besvär och förhindrande av fortsatta skador
* munhygien instruktion/information: mjuk tandborste, ljummet vatten, mild tandkräm
med fluor, inte borsta tänderna inom 1 timme efter kräkning
* information om kostens påverkan på tänderna ex vissa födoämnen skyddar tänderna
exempelvis mjölkprodukter och ost, kombinera gärna frukt (som är surt) med yoghurt
eller fil, lightläsk-drycker ökar riskerna för frätskador
* kontakt med tandläkare och tandhygienist vid behov
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
19. VISIONER OM FORTSATT UTVECKLING AV
ÄTSTÖRNINGSVÅRD
30
Vi har redan idag en väl fungerande ätstörningsvård inom Sollefteå Sjukhus, men vår
förhoppning är att vi skall fortsätta utveckla det intressanta men svåra arbetet.
En bas för en fortsatt god ätstörningsvård är en stabil personalgrupp. Spetskompetens
inom både ätstörningsvård samt neuropsykiatriska kunskaper är avgörande komponenter.
Det finns önskemål att utöka vården med flera personalkategorier bl a sjukgymnast,
dietist.
Under vårdtiden har patienterna mycket nära kontakt med Ät-gruppen och det vore
önskvärt med kontinuitet i en utslussningsfas där mellanvård behövs. Den uppbyggda
alliansen mellan patienten och Ät-gruppen är av stor vikt i ett skede där patienten skall
börja fungera även i sin hemmiljö.
Under projektet föddes en tanke om fortsatt kontakt inom norra regionen och en grupp
skapades för att vidare undersöka hur ett sådant samarbete skulle kunna se ut. Gruppen
fick arbetsnamnet NORRÄT. Målsättningen är att få en plattform för återkommande
kunskaps- och erfarenhetsutbyte.
För att hålla riktlinjerna för ätstörningsvård uppdaterade kommer en revidering att ske
kontinuerligt. Det finns idag ett förslag att i samband med Anorexi och Bulimi Sällskapets årliga möte lägga till ytterligare en dag där norra regionen kan träffas och revidering göras.
Riktlinjer vid ätstörningar, Vuxenpsykiatrin Sollefteå sjukhus
20. REFERENSFÖRTECKNING
31
Svenska Psykiatriska Föreningen och Gothia (2005). ÄTSTÖRNINGAR – kliniska
riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Förlagshuset Gothia.
af Sandeberg Anna-Maria, Birgegård Anreas, Mohlin Lillian, Nordlander Ström Christel., Norring Claes, Siverstrand Marie-Louise (2009). Regionalt vårdprogram Ätstörningar 2009, Stockholms läns landsting.
Vuxenpsykiatri Piteå, Sunderbyn, Malmfälten (2009). Vårdprogram för ätstörningar,
Vuxenpsykiatrin Norrbottens läns landsting.