människans förutsättningar och begränsningar

MÄNNISKANS
FÖRUTSÄTTNINGAR OCH
BEGRÄNSNINGAR
TEKNISK PSYKOLOGI FÖR
FLYGTEKNISK
UNDERHÅLLSPERSONAL
MRM
EASA Del 66
MÄNNISKANS FÖRUTSÄTTNINGAR OCH
BEGRÄNSNINGAR
HUMAN FACTORS
Teknisk psykologi handlar om samspelet mellan människor och
tekniska system. Psykologi innefattar studiet av människans
förmåga att tänka och dennes beteende och upplevelser. Det är
när samspelet mellan människan och tekniken inte fungerar
som det krävs kunskaper i teknisk psykologi.
Modul 9 behandlar Human Factors (mänskliga faktorer) och
förklarar dess vikt för flygbranschen. Den undersöker
sambandet mellan den mänskliga faktorn och incidenter som till
stor del har skapats av mänskliga misstag. ”Human Factors”
belyser människans förmåga och dess begränsning under sin
yrkesutövning.
Målet med human factors är att optimera relationen mellan
personalen och systemen. Lära sig att känna igen sina egna
och andras misstagsbenägna beteenden med syfte att förbättra
säkerheten och individens välbefinnande.
Detta material är en fri översättning och en bearbetning av: CAP 715
An Introduction to Aircraft Maintenance Engineering Human Factors for EASA Del 66
Kopieringsförbud
Detta verk är skyddat om lagen om upphovsrätt! Kopiering är förbjuden utöver vad som avtalats
mellan upphovsrättsorganisationer och högskolor. Förbudet gäller hela verket såväl som delar därav
och inkluderar lagring i elektroniska medier, visning på bildskärm samt bandupptagningar.
© 2013
Bo Carlsson, Uddevalla
Brita Jacobson Carlsson, Uddevalla
Dag Hermansson, Västerås
Tredje upplagan
ISBN 978-91-633-7020-5
Innehållsförteckning
Kapitel 1. Allmänt
Behovet av att ta hänsyn till mänskliga faktorer.
Sid. 01
Incidenter och olyckor som kan hänföras till mänskliga
faktorer / mänskliga misstag.
Sid. 04
Murphy`s Lag.
Sid. 10
Kapitel 2. Människans förutsättningar och begränsningar
Människans förutsättningar som en del av det
underhållstekniska systemet.
Sid. 13
Syn.
Sid. 14
Hörsel.
Sid. 22
Informationsbehandling.
Sid. 27
Klaustrofobi (cellskräck), fysisk tillgänglighet
och höjdrädsla.
Sid. 39
Kapitel 3. Socialpsykologi – Att arbeta tillsammans (i en grupp)
Den sociala miljön / omgivningen.
Sid. 41
Ansvar: Individuellt och i grupp.
Sid. 42
Motivation och otillfredsställelse.
Sid. 45
Grupptryck.
Sid. 48
Kulturfrågor.
Sid. 50
Arbete i grupp.
Sid. 54
Ledning, överinseende och ledarskap.
Sid. 56
Maintenance Resource Management (MRM).
Sid. 60
Kapitel 4. Faktorer som påverkar prestationer
Kondition och hälsa.
Sid. 65
Stress, privat och arbetsrelaterad.
Sid. 68
Tidspress och ”deadlines”.
Sid. 72
Arbetsbörda: Överbelastning och underbelastning.
Sid. 74
Sömn och trötthet, skiftarbete.
Sid. 78
Alkohol, medicinering och drogmissbruk.
Sid. 84
Kapitel 5. Fysisk miljö
Buller.
Sid. 89
Rök och damm.
Sid. 90
Belysning.
Sid. 91
Klimat och temperatur.
Sid. 92
Rörelse och vibration.
Sid. 94
Begränsande utrymmen.
Sid. 96
Arbetsmiljö.
Sid. 97
Kapitel 6. Arbetsuppgifter (Tasks)
Fysiskt arbete.
Sid. 100
Enformiga uppgifter.
Sid. 102
Visuell inspektion.
Sid. 103
Komplexa system.
Sid. 104
Kapitel 7. Kommunikation
Inom och mellan grupper.
Sid. 109
Föra anteckningar och dokumentera arbetet.
Sid. 114
Hålla sig a´jour, gångbarhet.
Sid. 116
Spridning av information.
Sid. 117
Kapitel 8. Mänskliga misstag
Modeller och teorier om misstag.
Sid. 120
Typer av misstag vid underhållsarbete.
Sid. 126
Konsekvenser av fel (olyckshändelser).
Sid. 130
Undvika, och att hantera misstag.
Sid. 131
Kapitel 9. Risker på arbetsplatsen
Bli medveten om, och undvika risker.
Sid. 135
Hantera nödlägen.
Sid. 139
Ordlista – förkortningar.
Sid. 141
Texter med fet stil, sammanfattar viktiga saker, och syftar till att komma ihåg.
Texter och definitioner ramas in med en enkel ram.
Exempel på fall och incidenter ramas in med en dubbel ram.
Hänvisning till dokument och böcker för mer ingående läsning presenteras i slutet på
varje kapitel.
1.4.3
Definitionen av termen Human Factors vid underhållsarbete torde vara:
”Human Factors” syftar på studiet av människas förmåga och
begränsningar på arbetsplatsen.
Forskare i Human Factors studerar systemförutsättningar. Det
betyder att man studerar växelverkan mellan underhållspersonal,
och den utrustning man använder. Man studerar även sambandet
mellan de skrivna och de talade procedurerna och de regler som
skall följas. Man studerar dessutom förhållandena i den omgivande
miljön i varje system.
Målet med Human Factors är att optimera relationen mellan
personalen och systemen med syfte att förbättra säkerheten och
välbefinnandet.
1.4.4
Ämnen som kan hänföras till ”mänskliga faktorer”:

Människans fysiologi

Människans psykologi ( uppmärksamhet, tankeförmåga, minne,
social kompetens- att arbeta tillsammans, fel och brister etc.)

Arbetsplatsen

Omgivningen - miljön

Människa – maskin gränssnitt
Figur 1.
Människa – maskin gränssnitt
Människa – maskin gränssnitt (Human-machine interface model)
Ett bra gränssnitt ger snabb feedback på användarens åtgärd. Denna
feedback ska vara begriplig och ”naturlig”. Med naturlig menas att den
ska ha ett självklart samband med det användaren vill uppnå.
2
Synen, vision.
2.1
Ögats grundläggande funktion.
Ögat fungerar principiellt på samma sätt som en kamera. Ljus träffar
ögat i hornhinnan (cornea), som är den glasklara delen framför iris, på
ögats yta. När ljuset träffar hornhinnan bryts det och ändrar riktning.
Ljuset träffar sedan linsen (lens) inne i ögat och bryts även här lite grann
för att sedan gå vidare och träffa gula fläcken, där tappar och stavar
(rods and cones) sitter. De är en del av näthinnan (retina). Linsen
justerar alltså ljusets väg genom ögat mot näthinnan. I näthinnan
förvandlas ljusenergi till elektriska impulser, som tas vidare genom
synnerven (optic nerve) till hjärnan (cortex), där en bildupplevelse
uppstår.
Figur 5. Ögat
2.2
Hornhinnan, The Cornea.
Hornhinnan är glasklar och utgör ögats yttre kontakt med luften. Det
mesta av ögats brytkraft (fokuseringsförmåga) ligger i hornhinnan
(ca: + 43 dioptrier eller 70-80%). Även små förändringar på hornhinnans
yta har en stor påverkan på ögats ljusbrytande förmåga.
2.3
Iris/regnbågshinnan och pupillen, the iris and pupil.
Regnbågshinnan är den del av ögat som bestämmer ögats färg.
Man brukar indela ögonfärgen i blå- grön- och brunfärgade ögon, men
kombinationer förekommer också. Musklerna i regnbågshinnan har
betydelse för pupillstorleken. Pupillen är hålet i mitten. Vid starkt ljus blir
pupillen liten. När det är mörkt blir pupillen större. Detta sker helt
automatiskt genom den sk. pupillreflexen. Man skulle kunna säga att
ögat har kamerans motsvarighet till ”autobländare” med faktor 5:1.
2.4
Linsen, The Lens.
Linsen är normalt en genomskinlig och klar struktur placerad precis
bakom pupillen. Linsen har en justerande effekt på ljusbrytningen.
Genom att linsen kan ändra form, tack vare ackommodationsmusklerna
(cillary muscles), kan ögat fokusera på olika föremål belägna på olika
avstånd och ändå få en klar bild, (ackommodation). Detta sker
automatiskt via fokuseringsreflexer.
4.5
Minnet, memory.
4.5.1
Minnet är avgörande för förmågan att agera konsekvent och att lära sig
nya saker. Utan minne skulle vi inte kunna ta emot den ström av
information som når våra sinnen. Vi skulle inte heller kunna ”bygga på”
tidigare erfarenheter och kunskaper, något som är viktigt för framtida
beslut.
Minnet förvarar och lagrar information, erfarenheter och kunskaper,
samt har förmåga att hämta denna information
Figur 11. Modell för minnet
4.5.2
Minnet bygger på tre processer:



4.5.3
Registrera – ta in information.
Lagra – ta till vara information.
Återhämta – ta tillbaka information.
Man skiljer på tre former av minne:
a) Ultrakorta minnet – sensorlagring (sensory storage)
b) Korttidsminnet – arbetsminnet (working memory)
c) Långtidsminnet (long term memory)
4.5.4
(Ultra short-term memory) Ultrakorta minnet kallas också Sensoriska
registret. Information från omvärlden strömmar in genom sinnesorganen.
Normalt håller ögonen kvar en bild under bråkdelen av en sekund, men
sedan ersätts den med en ny bild. Först når bilden ögat. Sedan
bearbetas bilden av synsinnet och hjärnan. Minnet börjar när bilden når
det sensoriska registret, som håller kvar bilden med alla detaljer.
Innehållet i det sensoriska registret växlar ständigt allteftersom nya bilder
strömmar in. Bilden kvarstår under mycket kort tid och går förlorad om
den inte förs vidare till korttidsminnet. Det sensoriska registret är ett slags
fotografiskt minne med mycket liten förmåga att hålla kvar information.
Man räknar med att det finns ett sensoriskt register för varje sinnesorgan.
Kapitel 3. Socialpsyklogi – Att arbeta tillsammans,
social psychology.
I detta kapitel behandlas frågor relaterade till det sociala sammanhanget för
flygteknisk underhållspersonal. Detta innefattar organisationen och hur
ansvaret bör delegeras, motivation, och aspekter på teamarbete,
arbetsledning och ledarskap.
1
Den sociala miljön / omgivningen, the social environment.
1.1
Flygteknisk underhållspersonal arbetar i ett ”system”. Som framgår av figur
15. finns det ett antal olika faktorer vilka påverkar flygteknikern, allt ifrån hans
kunskaper, färdigheter och förmågor till den miljö där han arbetar och kulturen
i organisationen. Även utanför själva yrkesrollen ställs speciella krav på en
teknikers beteende. ( Människans beteende kommer kapitel 8 Human Error att
handla om.) Alla aspekter inom detta system kan bidra till misstag en
flygtekniker kan begå.
Underhållstekniker
Direkt omgivning
Övervakning
Kunskap, färdighet,
förmåga och andra
karaktärsdrag.
Lokaler, väder, flygplanstyper,
komponenttyper/utrustning, verktyg,
reservdelar, skrivelser, dataprogram,
uppgifter, tidspress, lagarbete,
kommunikation.
Planering, organisering, prioritering,
delegering, instruktioner, återmatning,
prestanda, ledning, lagarbete.
Filosofi, företagspolitik, procedurer,
processer, uppdelning, utbildning,
kvalitet.
Organisation
Säkerhetsföreskrifter &
säkerhetsutveckling med
regelbundenhet
Regelverk
Vidare omgivning
Figur 15.
Ekonomiska förutsättningar, allmän
presentation av företaget och
allmänhetens förväntningar.
Flygtekniskt underhållssystem
3.4.2 Figur 16. visar den hypotetiska hierarkiska pyramid för de behov vi är
motiverade att uppfylla. Teorin är att behoven längre ner i hierarkin är mer
primitiva eller grundläggande och måste uppfyllas, innan vi kan motiveras av
högre behov. Du kommer exempelvis att få det svårare att koncentrera dig på
informationen i detta dokument om du är mycket hungrig (den lägre nivån, de
fysiologiska behoven dominerar över de högre kognitiva behoven t.ex. att
skaffa kunskap). Det finns alltid undantag, men ju högre upp i hierarkin man
kommer, desto svårare blir det att uppnå behoven. Höga behov är ofta
långsiktiga mål som måste inhämtas stegvis.
Maslows
behovspyramid
Utvecklings
behov
Behov av
självförverkligande:
skapa, utveckla sig
kreativt, sätta upp mål
Behov av socialt accepterande:
status, andras erkännande
Samhörighets & kärleksbehov:
tillhöra en gemenskap, social kontakt.
Brist
behov
Trygghetsbehov: säkerhet, skydd.
Fysiska behov: hunger, törst, sex,
skydd mot köld och värme mm.
Figur 16. Maslow´s hierarchy of needs.
3.4.3 De grundläggande behoven t.ex. kläder, mat och husrum kan vi tillfredsställa
genom att tjäna pengar. Men dessutom är den sociala samvaron på
arbetsplatsen viktig liksom status och erkännande.
Dock bör påpekas att skiftarbetare har en mer pressad situation än andra
arbetare. Detta kan leda till att den personliga tillfredsställelsen får stå tillbaka.
Det viktigaste blir att få jobbet gjort i tid och exakt.
2.3.2 Olika faktorer påverkar människor i olika hög grad:

Fysiska: t.ex. värme, kyla, buller, vibrationer, något hälsovådligt t.ex.
kolmonoxid.

Psykologiska: t.ex. emotionell upprördhet (smärtsamma förluster, personliga
problem etc.) verkliga eller inbillade problem (ekonomiska bekymmer,
hälsoproblem etc.)

Reaktiva: t.ex. händelser som inträffar i vardagen (att arbete under tidspress,
att möta oväntade situationer etc.)
2.3.3 AWN 47 påpekar att:
Tecken på stress kan yttra sig i form av irritation, glömska, sjukfrånvaro,
misstag, alkohol- eller drogmissbruk. Det är företagsledningens ansvar att
identifiera tecken på stress hos sin personal. Den skall också vidtaga åtgärder
för att minimera stressen på arbetsplatsen. Identifierade individer måste
erbjudas professionell hjälp.
2.3.4 Varningstecken på förhöjd stress:
Varningstecken på hög stress
Kroppsliga
Kognitiva
Känslomässiga
Beteendemässiga
●Muskelspänningar
●Huvudvärk
●Andfåddhet
(även under vila)
●Rastlöshet
●Illamående
●Hjärtklappning
●Sömnproblem
●Problem med
matsmältning
●Förhöjt blodtryck
●Trötthet
●Sexuella problem
●Koncentrationssvårigheter
●Glömska
●Försämrad
prestationsförmåga
●Obeslutsamhet
●Oro, ångest
●Ilska, aggressivitet
●Nedstämdhet
●Cynism
●Humörsvängningar
●Ökad cigarettkonsumtion
●Ökad alkoholkonsumtion
●Försämrade
matvanor
●Ökad
sjukfrånvaro
Tabell 4.
Prestanda
God
Prestanda
Dålig
Prestanda
Dålig
Prestanda
Temperatur
& Klimat
Kallt & blött
Varmt & torrt
Hett & fuktigt
Figur 20. Förhållandet mellan fuktighet, temperatur och prestanda.
4.4
Flygteknisk underhållspersonal kan inte alltid i olika miljömässiga förhållanden upprätthålla
den strikta standard som yrkesrollen kräver.
För att uppfylla kraven i (AMC) 145.25 (c) inom EASA del 145 måste
miljöförhållandena vara lämpliga för det arbete som skall utföras. Direktivet
anger:
” Arbetsmiljön för linjeunderhåll måste vara sådan, att man kan utföra särskilt underhåll eller
göra kontroller utan onödiga störningsmoment. Det betyder, att då arbetsmiljön försämras till
en oacceptabel nivå, måste arbetsuppgifterna uppskjutas tills tillfredsställande förhållanden
har återupprättats. Oacceptabla arbetsförhållanden kan bero på för dåliga ljusförhållanden
eller för mycket damm. Det kan också handla om temperatur och fuktighet, eller om nederbörd
i olika former.”
4.5
I verkligheten kan trycket, att snabbt få flygplanet upp i luften igen, innebära
att vissa underhållsåtgärder inte skjuts upp, tills bättre förhållanden råder.
I ett exempel från Skottland framgår, att arbetet på ett flygplan avbröts först
när det blev så kallt att det smörjmedel som användes faktiskt frös.
4.6
Väderförhållanden kan påverka fysisk prestandaförmåga. Till exempel kan kyla ge domnande
fingrar, vilket minskar en teknikers förmåga att utföra vissa uppgifter. Starka vindar ökar
köldeffekten och kan vara mycket störande vid arbeten på hög höjd. Extrema miljöer kan
också vara tröttande, både fysiskt och mentalt.
4.7
Det finns inga enkla lösningar för att eliminera de negativa effekterna av väder och vind. En
tekniker på line kan ju inte ta in ett flygplan i hangaren om det börjar regna. I kall väderlek kan
personalen bära handskar, men en tjock handske begränsar finmotoriken. Det är nästan
omöjligt att undkomma brännande sol eller hällande regn för underhållspersonal som jobbar
utomhus.
3.
Visuell inspektion, visual inspection.
3.1
Visuell inspektion är en av de främsta metoder som används vid
luftfartygsunderhåll för att kontrollera att flygplanet är i luftvärdigt skick.
Visuell inspektion (okulärbesiktning) kan beskrivas som en process, i
vilken man med hjälp av ögat ensamt eller i kombination med hjälpmedel
undersöker och bedömer system eller komponenter i ett flygplan.
3.2
Flygunderhållspersonal måste ibland använda sig av förstoringsglas och
borescope för en noggrannare undersökning. Man kan också ta hjälp av sina
andra sinnen. Man kan känna, man kan lyssna eller man kan känna lukter.
Ibland måste viss hanterig av enheter göras, så att man kan känna eventuella
ojämnheter på en yta. Ytan måste ibland utsättas för ett visst tryck för att
avslöja dolda svagheter.
3.3
Som framhålls i kapitel 2, avsnitt 2 (synen) är god syn av största betydelse för
visuell inspektion. Brittiska luftfartsmyndigheten har gett viss vägledning om
synen i AWN47, där det framgår att regelbundna synkontroller skall göras. Vid
nedsatt syn krävs att antingen glasögon eller kontaktlinser används.
3.4
Okulärbesiktning är ofta den viktigaste metoden för att identifiera nedbrytning
eller någon defekt i system eller i flygplanskomponenter. Här är teknikerns
insikt mycket viktig. Han måste bedöma vad han ser. För att göra detta krävs
både utbildning, erfarenhet och sunt förnuft. Ofta är det teknikern som först
upptäcker felet, och då måste han reagera och faktiskt inse, att här är ett fel.
Detta kräver erfarenhet och träning, så ibland måste mer erfarna kollegor
konsulteras.
3.5
En flygtekniker utför en visuell inspektion med hjälp av sin ficklampa.
Kapitel 7. Kommunikation, communication.
I flygunderhållsbranschen, liksom i alla andra branscher, är en god
kommunikation av yttersta vikt. Ofta nämns bristande eller avbruten
kommunikation som en bidragande orsak till tillbud och olyckor inom luftfarten.
Det är just av den anledningen som ämnet kommunikation har ett eget avsnitt i
EASA del 66, Modul 9 Human Factors. I det här kapitlet undersöks olika
aspekter av kommunikation som påverkar flygunderhållspersonalen.
Kommunikation definieras i ”Penguin Dictionary of Psychology” på
följande sätt: Kommunikation är en process för att överföra information
från en punkt till en annan. Vanligtvis ses kommunikation som en
tvåvägsprocess där det sker ett utbyte av tankar, åsikter eller
information, oavsett om det sker via tal, skrift eller tecken. För att
kommunikationen skall fungera måste både sändaren och mottagaren
dela en gemensam kod (t.ex. språk), så att innebörden eller
informationen i meddelandet kan tolkas utan misstag. Kommunikation
kan störas av omgivande faktorer ”BRUS” (allmänt störande buller, folk
som pratar i ens närhet etc.) Detta kan bidra till att meddelandet inte till
hundra procent uppfattas av mottagaren.
feedback
sändare
kanal
mottagare
kodning
meddelande
avkodning
respons
Shannon & Weavers Kommunikationsmodell (1959)
Figur 23.
1.
Inom och mellan grupper, within and between teams.
Som konstaterats i tidigare kapitel arbetar flygunderhållspersonal ofta i team.
Individer inom teamet utbyter information och har behov av att ta emot
instruktioner och få vägledning. Dessutom skall teamet vidarebefordra
uppgifter och information till ett annat team vid skiftöverlämningar. En tekniker
behöver ha god förståelse för kommunikationens olika processer. Utan denna
kunskap kan lätt missförstånd uppstå, och kommunikationen kan gå fel.
1.1
Kommunikationsmetoder, modes of communication.
1.1.1 Vi människan kommunicerar nästan hela tiden, medvetet eller omedvetet.
Flygteknisk underhållspersonal arbetar regelbundet med:




Information.
Idéer.
Känslor.
Attityder och uppfattningar.




Försummelser / underlåtenhet 56%
Felaktig eller bristfällig installation 30%
Fel delar 8%
Övriga orsaker 6%
2.7.2 Det är möjligt att Reason´s slutsatser är representativa för
flygunderhållsbranschen som helhet. Underlåtenhet kan uppstå av flera olika
skäl. Man kan glömma, man kan avsiktligt eller oavsiktligt avvika från ett
förfarande eller man kan missa på grund av distraktion. Det finns ett typiskt
exempel på underlåtenhet i första kapitlet. På en Boeing 737 hade
inspektionsluckorna på motorns högtrycksenhet inte återmonterats, varför all
motorolja läckte ut. Att felaktig installation uppgår till 30% är inte
överraskande, eftersom det oftast bara finns ett sätt att ta isär en komponent,
men det finns ett antal sätt att montera ihop en den. Detta illustreras med ett
enkelt exempel i figur 30, en bult och ett antal muttrar. På hur många sätt kan
de tas isär? Svaret är ett. På hur många sätt kan de sättas ihop? Svaret är ca
40.000, exklusive underlåtenhet!
Figur 30. Reason´s Bolt and Nuts Example.
2.7.3 I första kapitlet beskrivs incidenten med British Airways flight 5390. Denna
incident illustrerar väl kategorin ”fel delar”. Flygplanets vänstra vindruta blåstes
ut. Teknikern som bytte vindrutan valde samtidigt att byta ut alla skruvar, som
höll vindrutan på plats. Detta blev det ödesdigra. Han valde fel skruvar.
För vidare läsning:
a) Ashworth, W. (1998) Error Management in a 3rd Party Repair Station. In:
Proceedings of 12th Symposium on Human Factors in Aviation
Maintenance.
March 1998. Available from http://hfskyway.faa.gov
Grundläggande åtgärder i ett olycksdrabbat område.


Bibehåll lugnet, och bedöm situationen



Observera vad som har hänt.
Titta efter skador på dig själv och på andra.
Utsätt dig ej för ytterligare risk.
Gör området säkert




Bedöm om någon skadad behöver kvalificerad hjälp




2.3
Skydda skadade för ytterligare skada.
Ta bort ”faran” (slå av motorer, strömbrytare, gaskranar etc.).
Försäkra dig om din förmåga (ex. bekämpa inte en brand, om du ej har
resurser eller möjligheten).
Kalla på hjälp från folk i närheten, om det är säkert för dem att delta.
Sök efter lokal nödutrustning (ex. brandsläckare).
Ring räddningstjänsten (ambulans eller brandkår).
Assistera, om möjligt, professionell räddningspersonal.
Akutövningar är av stort värde i potentiellt farliga miljöer. Organisationens
personal bör regelbundet delta i simulerade övningar. Kunskap om vad som
skall utföras i en nödsituation kan rädda liv.
För vidare läsning:
a) Maddox, M.E. (Ed.) (1998) Human Factors Guide for Aviation Maintenance 3.0.
Washington DC: Federal Aviation Administration/Office of Aviation Medicine Chapter 3: Workplace Safety Guidelines. Available from http://hfskyway.faa.gov