Myelom

Innehåll
Förord 3
Inledning 4
1 M
yelom 5
• Vad är myelom? 5
2 D
iagnos 6
• Vilka är symtomen? 6
• Hur ställs diagnosen? 6
• Vilka drabbas? 8
• Vilka är orsakerna? 8
3B
ehandling 9
• Behandling riktad mot myelomcellerna 10
• Några vanligt använda behandlingsformer 12
• Understödjande behandling 13
• Vad kan man göra själv? 14
• Forskning om myelom 15
Förord
Cirka 2 500 svenskar insjuknar varje år i Sverige i någon form av blod- eller blodcancersjukdom, ordet blodcancer används ofta som ett samlingsnamn för ett flertal olika cancersjukdomar i blod, benmärg eller körtlar.
Vi representerar ett 15-tal diagnoser, sjukdomarnas symptom kan skilja
sig åt, de kan behandlas på flera olika sätt och kan dessutom ha varierande prognos. I Sverige insjuknar också ett hundratal barn och ungdomar
varje år med någon av dessa diagnoser. För den som drabbats av en svår
sjukdom är behovet av information stort och den ska i huvudsak ges av
behandlande läkare. Som ett komplement ger Blodcancerförbundet ut en
serie skrifter med grundläggande fakta om de olika blodsjukdomarna. Texterna är skrivna av några av landets främsta specialister inom respektive
sjukdom. Vi tackar alla som lagt ned tid och arbete på att ta fram uppdaterade skrifter.
Skrifterna kommer också på sikt att finnas som nedladdningsbara filer på
vår hemsida. Bli gärna medlem i Blodcancerförbundet. Tillsammans är vi
starka!
Varma hälsningar
Blodcancerförbundet
Sundbyberg i december 2009
Inledning
Kära läsare,
Denna skrift är tänkt att ge en basal information om sjukdomen myelom.
Det ska poängteras att myelom är en sjukdom där symtom och förlopp
kan skilja sig mycket mellan olika individer. Alla aspekter på myelom kan
inte täckas i en skriftlig information, som därför inte heller kan ge svar på
alla frågor. Det är alltid den behandlande läkarens information som är den
väsentligaste.
Informationen är framtagen november 2009 av nedanstående arbetsgrupp
tillsatt av svenska diagnosgruppen för plasmacellssjukdomar
Stig Lenhoff, Lund (sammankallande)
Kristina Carlson, Uppsala
Karin Forsberg, Umeå
Astrid Gruber, Stockholm
Martin Hjorth, Lidköping
Ulf-Henrik Mellqvist, Borås/Göteborg
4
Information från Blodcancerförbundet
Myelom
1
Vad är myelom?
Myelom (kallas även myelomatos eller multipelt myelom) är en tumörsjukdom som uppstår i benmärgen. Sjukdomen beskrevs första gången
1850 men har antagligen funnits sedan förhistorisk tid. Benmärgens uppgift är att tillverka blodkroppar: röda blodkroppar, olika former av vita
blodkroppar och trombocyter (blodplättar). En slags vita blodkroppar som
produceras i benmärgen kallas för plasmaceller. Plasmacellerna är en del
av kroppens immunsystem och har som uppgift att producera antikroppar
(immunglobuliner), som är en del i vårt försvar mot infektioner.
Myelom uppstår när en plasmacell canceromvandlas och därmed börjar
dela sig okontrollerat. Myelom betyder översatt ”benmärgstumör”, men
något vedertaget svenskt namn finns inte. Myelomcellerna finns framför
allt inne i benmärgen. Ibland kan emellertid myelomcellerna bilda knutor
eller tumörer som är belägna utanför benmärgen. Sådana tumörer kallas
för plasmocytom.
Information från Blodcancerförbundet
5
2
Diagnos
Vilka är symtomen?
Ett vanligt symtom vid myelom är smärtor. Smärtorna sitter oftast i ryggen eller bröstkorgen, men kan också sitta i armar och ben. Smärtorna
förvärras oftast vid rörelser och ansträngning. Smärtorna beror på att
myelomcellerna bidrar till en ökad bennedbrytning. Skelettet blir därför
urkalkat och skört. Detta symtom gör att myelom ibland felaktigt kallas för
”skelettcancer”.
Ett annat vanligt symtom är trötthet. Tröttheten kan bero på flera saker
som blodbrist (lågt Hb), försämrad njurfunktion eller rubbning i kroppens
salt- och vattenbalans. Sjukdomen i sig bidrar också till tröttheten. Andra
mindre vanliga symtom kan vara förvirring, uttorkning, aptitlöshet och illamående.
Plasmacellstumörer (plasmocytom) kan ibland sitta så illa att det blir tryck
på ryggmärg eller nerver. Man kan då få symtom som nedsatt känsel eller
förlamning.
Myelom försämrar immunförsvaret vilket medför risk för upprepade infektioner, framför allt lunginflammation.
Det är inte ovanligt att myelom upptäcks innan sjukdomen hunnit ge några
symtom. Det som då leder till denna upptäckt är oftast en utredning utförd
på grund av hög ”sänka” eller lätt blodbrist.
Hur ställs diagnosen?
När myelom misstänks består utredningen i första hand av provtagning
från blod, urin och benmärg samt skelettröntgen.
Ett viktigt prov kallas elektrofores (elfores). Detta prov, som ska tas från
blod och urin, visar sammansättningen av blodets och urinens proteiner
6
Information från Blodcancerförbundet
(äggviteämnen). Med detta prov påvisas förekomsten av en så kallad Mkomponent i blod och/eller urin. M-komponenten utgörs av den antikropp
(immunglobulin) som de sjuka plasmacellerna producerar. Andra blodprover (blodvärde, vita blodkroppar, trombocyter, saltbalans, njurfunktion,
med mera) tas för att utreda vilka rubbningar i kroppens funktioner som
sjukdomen orsakat.
Benmärgsprov tas under lokalbedövning från bakre delen av bäckenet eller övre delen av bröstbenet. Antingen sugs flytande benmärg ut och/eller
så tas en sammanhängande bit benmärg. Benmärgsprovet kan sedan undersökas på olika sätt. Vid myelom finner man en ökning av antalet plasmaceller, som oftast är onormala till utseendet.
Röntgen av skelettet (åtminstone omfattande skallbenen, kotpelaren,
bröstkorgen, bäckenet, överarmsbenen och lårbenen) görs för att undersöka om skelettet är skadat av sjukdomen. Undersökningen kan ske med
vanlig röntgen eller datortomografi. De förändringar som kan ses är urkalkning, urgröpningar, hoptryckta ryggkotor och sprickor eller frakturer
(benbrott).
För diagnosen myelom krävs att det finns en ökning av sjuka plasmaceller
och en påvisbar M-komponent i blodet eller urinen. Om det finns symtom
eller rubbningar i kroppens funktioner som beror på sjukdomen så kallas
detta för symtomatiskt myelom. Om sådana symtom eller rubbningar inte
finns benämns tillståndet asymtomatiskt myelom.
Det är inte ovanligt att framför allt äldre personer har en liten M-komponent i blodet men inga symtom på sjukdom och där alla andra prover är
normala. Detta tillstånd kallas för MGUS (monoklonal gammopati av osäker signifikans) och är egentligen inte en sjukdom. Det kan dock finnas en
risk för att MGUS så småningom utvecklas till myelom.
Information från Blodcancerförbundet
7
Vilka drabbas?
Cirka 500-600 personer per år får diagnosen myelom i Sverige. Risken för
att få myelom ökar påtagligt med åldern. Sjukdomen förekommer inte alls
hos barn eller ungdomar, och är sällsynt hos personer under 40 år. De flesta är äldre än 65 år vid diagnos. Sjukdomen är något vanligare hos män.
Vilka är orsakerna?
Det finns inget enkelt svar på denna fråga. På cellnivå vet man att det inträffar förändringar i plasmacellens arvsmassa (DNA) vilket gör att cellen
förändrar sina egenskaper och blir en tumörcell. Varför detta inträffar är
oklart. Vi känner inte till några säkra faktorer i miljö eller levnadssätt som
ökar risken för myelom. Sjukdomen är inte ärftlig men det tycks finnas
en ärftlig benägenhet som ger en något ökad risk för myelom hos nära
släktingar.
8
Information från Blodcancerförbundet
Behandling
3
Myelom är en cancersjukdom och därmed naturligtvis i grunden en allvarlig sjukdom. Det ska dock starkt poängteras att sjukdomen kan bete sig
väldigt olika. Hos personer med asymtomatiskt myelom kan sjukdomen
vara stillsam under lång tid. Vanligen ger man ingen behandling så länge
man bedömer att det inte finns några symtom eller rubbningar i kroppens
funktioner som kan kopplas till sjukdomen.
De som har symtom och besvär av sjukdomen ska behandlas. Det finns
flera olika sätt att behandla myelom. Vilken behandling som ges beror på
ålder, förekomst av andra sjukdomar, och vilka symtom och besvär som
myelomsjukdomen orsakar. Detta innebär att behandlingen inte är likadan
för alla. Den enskilde personens behandling får således alltid bestämmas
i samråd med läkaren. Läkare i Sverige som behandlar myelom har efter
gemensamma diskussioner utarbetat s.k. nationella riktlinjer för behandling av myelom. Syftet med dessa riktlinjer är att den som fått sjukdomen
skall kunna få optimal behandling var hon eller han än bor i landet.
Myelom är med nuvarande kunskaper inte en botbar sjukdom, förutom
möjligen hos ett fåtal. Målet för behandlingen är därför att få bästa möjliga
kontroll av sjukdomen och en stabilisering, så kallad platåfas, med inga
eller så lite sjukdomssymtom som möjligt under så lång tid som möjligt.
Samtidigt måste man ta hänsyn till de risker för biverkningar som finns
med de olika behandlingsalternativen. Man får hos varje person försöka
finna den behandling där balansen mellan sjukdomskontroll och biverkningar blir så bra som möjligt.
Hos de allra flesta leder behandlingen till god sjukdomskontroll och platåfas med frihet från symtom. Man kan då leva ett normalt liv och återgå till
yrkeslivet och andra sysselsättningar. Hur länge platåfasen varar varierar
allt ifrån månader till tiotalet år. Det finns inget säkert sätt att förutspå hur
den enskilde personen svarar på behandlingen eller hur länge platåfasen
Information från Blodcancerförbundet
9
varar. Om och när sjukdomen sedan ökar i aktivitet igen och ger nya symptom får man återuppta behandlingen. Med nuvarande behandlingsmöjligheter finns det goda utsikter att uppnå god sjukdomskontroll både en och
flera gånger.
Behandlingen består principiellt av två delar; behandling direkt riktad mot
myelomcellerna och understödjande behandling.
Behandling riktad mot myelomcellerna
Det finns ett flertal läkemedel som kan användas för behandling av myelom. Gemensamt för dem är att de på olika sätt hämmar myelomceller.
Ofta används en kombination av olika läkemedel och behandlingssteg.
Som ovan nämnts ser inte behandlingen likadan ut för alla personer utan
styrs av ett antal faktorer. Därför beskrivs nedan några läkemedel och behandlingssteg som kan vara aktuella. Beskrivningen är endast översiktlig
och mer information får ges av de läkare och sjuksköterskor som genomför behandlingen.
Melfalan (Alkeran®) och cyklofosfamid (Sendoxan®) är cytostatika (cellgift) och kan ges både som tabletter och som dropp. Cytostatika är en
grupp av läkemedel som hämmar cellers delning. De har använts sedan
1950-talet och det finns stor erfarenhet av dessa medel vid myelom. Mest
känsliga för cytostatika är de celler som delar sig mycket, vilket ju är fallet med tumörceller. Det finns också friska celler i kroppen med hög delningshastighet, t.ex. de blodbildande cellerna i benmärgen, slemhinnans
celler och hårrötternas celler. Även dessa celler blir därför påverkade av
cytostatika. Principiellt blir effekten på tumörcellerna kraftigare ju starkare
cytostatikabehandling man ger, men samtidigt blir då också de oönskade
effekterna på de friska cellerna kraftigare och därmed biverkningarna av
behandlingen.
10
Information från Blodcancerförbundet
Kortisonpreparat av olika slag, besläktade med det kortison som bildas
normalt i kroppen, har i höga doser en hämmande effekt på myelomcellerna.
Talidomid och lenalidomid tillhör en grupp av nya läkemedel som tillkommit under 2000-talet och som kallas immunmodulatorer. Dessa medel
hämmar myelomcellerna dels direkt dels indirekt genom påverkan på cellernas tillväxtmiljö i benmärgen.
Talidomid är samma läkemedel som såldes under 1950-talet under namnet Neurosedyn och som förbjöds p.g.a. risken för fosterskador. Användandet av talidomid vid myelom är därför omgärdat av vissa restriktioner.
Talidomid har helt andra biverkningar än cytostatika. Den kan ge trötthet,
yrsel och förstoppning. Vid långvarig användning finns risk för neuropati
vilket är en påverkan på långa nervtrådar som yttrar sig i nedsatt känsel
och stickningar i fingrarna och fötterna. Talidomid ges som tabletter.
Lenalidomid (Revlimid®) är närbesläktat med talidomid och ges också som
tabletter. Det ger inte lika mycket trötthet och inte samma risk för neuropati
som talidomid men kan ge andra biverkningar. Bland annat hämmas de
friska cellerna i benmärgen så att värdena på bl.a. vita blodkroppar kan
sjunka.
Bortezomib (Velcade®) tillhör en annan ny grupp av läkemedel som kallas
proteasomhämmare. Dessa medel hämmar myelomcellerna genom att
påverka ämnesomsättningen i själva cellen. Bortezomib ges som injektion
in i blodet och kombineras ofta med kortisontabletter. Det kan ge olika
typer av biverkningar, bl.a. neuropati med känselstörningar, nedsatt muskelkraft och smärtor.
Information från Blodcancerförbundet
11
Några vanligt använda behandlingsformer
För den som är över cirka 65-70 år är den vanligaste behandlingen melfalan (Alkeran®) och kortison som tabletter, eventuellt med ytterligare något
läkemedel, vanligen Talidomid. Behandlingen kan genomföras i hemmet
och/eller i samband med besök på mottagning. Behandlingen pågår till
dess man uppnår maximal effekt på sjukdomen (= platåfas) vilket kan ta ½
- 1 år. Därefter gör man uppehåll med behandling så länge som platåfasen
varar. Om sedan sjukdomen tar ny fart finns flera behandlingsalternativ
att ta till. I vissa fall ger man samma behandling som i början, i andra fall
prövar man med andra läkemedel. Oftast får man på nytt kontroll av sjukdomen med förnyad behandling. Man måste här prova sig fram till den
behandling som fungerar bäst, och någon standardbehandling för senare
skeden av sjukdomen finns inte.
De ”nya” läkemedlen talidomid, lenalidomid och bortezomib har olika föroch nackdelar. Inget av medlen kan sägas vara bättre än de andra. Oftast
blir det aktuellt att använda något av dessa när de cytostatika man använt
från början inte har tillräcklig effekt. Vilket läkemedel man väljer är beroende av flera faktorer, bl.a. blodvärdena, njurfunktionen och eventuella
biverkningar av tidigare medicinering.
För yngre personer är den inledande behandlingen mer intensiv. Vanligen består behandlingen här av tre eller fyra steg. I det första steget
ges en måttligt kraftig behandling i ”pulser” under 2-3 månader. I det
andra steget ges en kraftigare cytostatikabehandling vid ett enda tillfälle,
och i återhämtningen från denna insamlas blodbildande stamceller från
det egna blodet, s.k. stamcellsskörd. I det tredje steget ges en mycket
kraftig cytostatikabehandling, vanligen med hög dos melfalan, som efterföljs av att man får tillbaka sina egna blodbildande stamceller. Denna
del av behandlingen kallas för högdos melfalan med autologt (= egen)
stamcellstöd, eller enklare uttryckt autolog transplantation. Hela behand-
12
Information från Blodcancerförbundet
lingen tar upp emot ett halvår att genomföra och man behöver oftast
vara inlagd på sjukhus under vissa perioder. Det förekommer att ytterligare behandling ges efter den autologa transplantationen. Behandling
som innehåller autolog transplantation har visats ge bättre resultat än
enbart tablettbehandling till dem som yngre, upp till cirka 65 år. I senare
skeden av sjukdomen finns det liksom hos äldre inte någon vedertagen
standardbehandling, utan man får prova sig fram mellan de olika behandlingsalternativ som finns.
I utvalda fall hos yngre personer kan en annan typ av stamcellstransplantation övervägas. Det kallas för allogen stamcellstransplantation och innebär enkelt beskrivet att den egna blodbildningen byts ut mot en annan
persons blodbildning efter förbehandling med cytostatika och eventuellt
strålning. Allogen stamcellstransplantation är att betrakta som en experimentell behandling vid myelom, dels eftersom vi inte säkert vet hur effektiv denna behandling är, dels eftersom komplikationerna till behandlingen
kan bli svåra.
Understödjande behandling
Vid myelom kan det också ingå olika former av understödjande behandling.
Lokal strålbehandling ges ibland mot skelettområden som smärtar eller
mot plasmocytom. Strålning har oftast en god smärtstillande effekt.
Om det finns skelettförändringar ges förebyggande behandling med bisfosfonater. Detta är en grupp av läkemedel som verkar genom att minska
den skelettnedbrytande effekten av myelom. En del av dessa medel finns
i tabletter som skall tas dagligen, andra ges som dropp, oftast var 4:e
vecka.
Information från Blodcancerförbundet
13
Vid symtomgivande blodbrist ges behandling med blodtransfusioner eller
med erytropoietin, som är ett hormon som stimulerar bildningen av röda
blodkroppar och som ges som en injektion i underhuden.
Immunförsvaret är nedsatt vid myelom och kan försämras ytterligare av
vissa läkemedel, framför allt cytostatika och kortison. Därför ges ibland
förebyggande behandling med antibiotika eller med medel mot svampinfektion och virus.
Smärtor är ett stort bekymmer hos många med myelom. Smärtstillande
mediciner behöver ofta ges. Ibland räcker det inte med vanliga smärtstillande tabletter utan man behöver ta någon form av morfin. Morfinpreparat har ofta biverkningar och det kan ta tid att pröva ut bästa möjliga
smärtlindring.
Vad kan man göra själv?
Det är inte lätt att ge generella råd till den som fått diagnosen myelom. En
enkel regel som gäller vid alla allvarliga sjukdomar är att försöka leva ett
så aktivt liv som möjligt. Det är nästan alltid bäst att försöka fortsätta med
sina vardagliga aktiviteter. Möjligheten att fortsätta arbeta avgörs framför
allt av hur mycket besvär sjukdomen ger. Efter genomförd behandling och
efter det att platåfas har uppnåtts kan de flesta leva sitt liv som vanligt, så
länge sjukdomen fortsätter att vara stillsam.
Försök äta en så näringsriktig och allsidig kost som möjligt. Kroppen tillförs då den energi och de vitaminer och mineraler, bl.a. kalk, som den
behöver. Ibland är det bra att se till att vätskeintaget är tillräckligt.
Fysisk aktivitet är bra eftersom belastning av skelettet motverkar urkalkning. Det är därför bra att vara uppe så mycket som möjligt även om man
14
Information från Blodcancerförbundet
har smärtor. En sjukgymnast kan ge goda råd om hur smärtor vid rörelser
och belastning kan minskas.
Många är rädda för att umgås med barn och barnbarn och drar sig undan
umgänge för att minska risken att smittas av infektioner. Det är viktigt att
veta att de infektioner man ser vid myelom nästan alltid beror på en aktivering av kroppens egna bakterier och virus till följd av nedsatt immunförsvar. Det är sällan en infektion orsakas av smitta utifrån, och umgänge
med familj och vänner är viktigt för livskvaliteten. Risken för infektion är
olika från individ till individ och varierar i olika skeden av behandlingen.
Även här gäller att den behandlande läkaren får ge råd i varje enskilt fall.
Forskning om myelom
Det pågår mycket forskning om myelom runt om i världen och även här
i landet. Forskningen handlar både om själva sjukdomen och om utprövning av nya läkemedel. Mycket av forskningen sker i form av s.k. kliniska
prövningar, där man försöker utvärdera om behandling med nya cytostatikakombinationer eller nya läkemedel kan förbättra resultatet. Det förekommer därför att läkaren frågar patienten om deltagande i en klinisk
prövning. Den intensiva forskningen innebär också att behandlingen vid
myelom kan ändra sig med kort varsel och att en sådan här skrift därför
snabbt kan bli inaktuell. Återigen vill vi därför poängtera att det är informationen från den ansvarige läkaren som är den viktigaste.
Information från Blodcancerförbundet
15
Blodcancerförbundet
Blodcancerförbundet bildades 1982 och har som uppgift att stödja dem
som drabbats av blodcancer eller annan allvarlig blodsjukdom, deras närstående och personal inom hematologi. I skrivande stund har Blodcancerförbundet cirka 3 500 medlemmar och vi finns i femton lokala föreningar.
Vår målsättning är att alla blod- och blodcancersjuka ska erbjudas god
vård och rehabilitering.
Blodcancerförbundet har ett centralt kansli i Sundbyberg. I de lokala föreningar runt om i landet där kan medlemmar mötas och få stöd. Föreningarna fungerar även som länk till de lokala sjukhusen. Förbundet är en
ideell organisation med statsbidrag. Vi är en av Cancerfondens huvudmän
samt medlemmar i Handikappföreningarnas samarbetsorgan, HSO.
Hæma
Blodcancerförbundets medlemstidning, Hæma, utkommer med fyra nummer per år. Tidningen är specialiserad på blodcancersjukdomar. Hæmaredaktionen har hög kunskap om dessa sjukdomar och tillgång till den
bästa expertisen inom olika intresseområden. Hæma belyser frågor om
behandling, läkemedel och aktuella forskningsrön. Tidningen har förbundets medlemmars intressen i fokus.