4.1 trombos
150202
Trombos/emboli ska behandlas med lågmolekylärt heparin. Warfarin ska inte användas. (vp)
Primärprofylax vid förmaksflimmer samt mekanisk eller biologisk hjärtklaff ska i förekommande
fall efter individuell riskbedömning genomföras med warfarin även i de fall patienten har cancer.
Samråd gärna med koagulationsexpert i dessa fall! (vp).
Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin ska efter individuell bedömning ges i samband med
operation eller immobilisering på sjukhus. (vp) Övriga nyare preparat för trombosprofylax ska tills
vidare användas endast i utvalda fall med kontraindikation för lågmolekylärt heparin. (vp)
Prevalensen av cancer hos patienter som insjuknar i venös tromboembolism är cirka 20 procent. Patienter
med cancer har en sexfaldigt ökad risk för tromboembolism vid jämförelse med icke cancerpatienter (1).
De vanligaste cancertyperna är ovarialcancer, pancreascancer, gliom, ventrikelcancer, lymfom,
coloncancer, prostatacancer, njurcancer och lungcancer. Bidragande till den höga trombosrisken hos
cancerpatienter är behandling med vissa cytostatika, förekomst av central venkateter, immobilisering och
operativa ingrepp.
Primärprofylax vid förmaksflimmer
Warfarinbehandling kan vara förenad med högre risk bland cancerpatienter. Samråd med den enhet som
ansvarar för warfarinbehandlingen rekommenderas. Indikationerna för warfarinbehandling kan eventuellt
omprövas, och behandlingskontrollerna kan intensifieras. Det saknas vetenskapligt stöd för att behandling
med lågmolekylärt heparin ger lika bra profylaktisk effekt som warfarin. Av de nya perorala
antikoagulantia med indikation profylax vid förmaksflimmer kan inget av preparaten rekommenderas
framför de andra vid samtidig cancer. I de fall patientens cancer eller aktuell cancerbehandling ger
påverkan på koagulation och blödningsrisk rekommenderas samråd med koagulationsexpert.
Profylax vid mekanisk eller biologisk hjärtklaff
För patienter med klaffprotes är risken för stroke ökad. Profylax med warfarin är väl evidensbaserad, och
beträffande nyare perorala antikoagulantia respektive lågmolekylärt heparin saknas studier eller riktlinjer.
Om patienten har cancer ska warfarinbehandlingen fortsätta, och om komplikationer tillstöter, eller
blödningsrisken är ökad på grund av cancer eller cancerbehandling bör samråd med koagulationsexpert
göras.
Trombosprofylax hos patienter med tumörsjukdomar
Vid allmänkirurgi på patienter med tumörsjukdom är trombosincidensen cirka 30 procent. Flera studier
visar att den låga dos ofraktionerat heparin eller lågmolekylärt heparin som används vid allmänkirurgi på
patienter med benign sjukdom inte är tillräcklig. För att uppnå önskvärd profylaktisk effekt krävs i stället
dosering som vid större ortopedisk kirurgi.
1. Det finns ett visst stöd för att en förlängd profylax (cirka en månad postoperativt med lågmolekylärt
heparin) är mer effektiv än endast cirka sju dagars profylax.
2. Det finns vetenskapligt stöd för primär profylaktisk behandling av sängbundna cancerpatienter inlagda
på sjukhus. (1)
3. Det finns visst vetenskapligt stöd för uppfattningen att generell profylaktisk behandling av
cancerpatienter som inte är inlagda på sjukhus saknar effekt. (1)
Cancervårdprocessen RCC-­‐väst Detta dokument är en bilaga till vårdprogrammet som
finns på www.rccvast.se Ansvarig: Gunnar Eckerdal
Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen
Behandling av venös tromboembolism
Vid behandling med antikoagulantia är det särskilt angeläget att uppnå terapeutiska plasmanivåer hos
denna patientgrupp, som annars löper stor risk att få recidiv. Doseringen måste anpassas efter
njurfunktion. Akutbehandling ges med lågmolekylärt heparin enligt vårdprogram. Lågmolekylärt heparin
förefaller erbjuda en viss överlevnadsfördel jämfört med ofraktionerat heparin hos patienter med cancer.
(2).
Flera cancerbehandlingar påverkar njurfunktion. Bland de olika lågmolekylära heparinerna kan
Tinzaparin (Innohep®) i det sammanhanget vara ett lämpligt preparatval, eftersom njurfunktion inte
påverkar doseringen av detta läkemedel.
Sekundärprofylax efter venös tromboembolism
Risken för recidiv av venös tromboembolism, liksom för blödningskomplikation under
antikoagulantiabehandling, är högre hos patienter med tumörsjukdomar.
Det finns problem vid behandling med vitamin K-antagonister (warfarin) i form av
läkemedelsinteraktioner, monitoreringsbehov, komplicerade dosjusteringar i samband med biopsier,
punktioner eller operationer, och som inte föreligger vid sekundärprofylax med lågmolekylärt heparin.
Enligt bred klinisk erfarenhet är warfarin därför vanligen inte lämpligt att använda vid metastaserad
cancersjukdom eller under cytostatikabehandling. Det finns ingen vetenskaplig studie som belyser
behandlingstidens längd i denna patientpopulation. Beslutet får baseras på klinisk erfarenhet och en
individuell bedömning av behandlingens effekt respektive risker. Det bör betonas att doseringen av
lågmolekylärt heparin måste omprövas med ledning av patientens njurfunktion (förutom när det gäller
Tinzaparin (Innohep®). Se i övrigt lokala och regionala vårdprogram om trombos/emboli, se nedanstående
länk.
Val av preparat
Fragmin® (dalteparin) och Innohep® (tinzaparin) har behandling och sekundärprevention av djup
ventrombos och lungemboli vid cancer som indikation enligt FASS. Klexane® (enoxaparinnatrium) har inte dokumentation specifikt för cancer och bör mot den bakgrunden ses som andrahandsval i denna population. Rivaroxoban, apixaban och dabigatran ska i avvaktan på vetenskaplig dokumentation inte användas till
patienter med cancer, om inte koagulationsexpert bedömt att sådan behandling bör ges. I de fall patienten
sedan tidigare har sådan behandling krävs samråd med expert inom området koagulation inför eventuell
fortsatt behandling.
Antikoagulantiabehandling vid palliativ vård i livets slutskede
Risken för tromboembolism är betydande bland cancerpatienter i palliativ vård. Detta gäller i synnerhet
sängbundna patienter. Det saknas studier som belyser fördelar och risker med profylaktisk behandling
med lågmolekylärt heparin specifikt i denna patientgrupp. Det finns däremot evidens för effekt i en
blandad cancerpopulation (se ovan). Det finns viss evidens för att sådan behandling tolereras väl av
patienter i palliativ vård (3).
Referenser:
1. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous
thromboembolism: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest
2004;126(suppl 3): 338S-400S.
Cancervårdprocessen RCC-­‐väst Detta dokument är en bilaga till vårdprogrammet som
finns på www.rccvast.se Ansvarig: Gunnar Eckerdal
Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen
2. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004.
Faktadokument och beslutsstöd för prioriteringar. Artikelnr 2004-102-3
3. Noble SI, Nelson A, Turner C, Finlay IG. Acceptability of low molecular weight heparin
thromboprophylaxis for inpatients receiving palliative care: qualitative study.BMJ. 2006 Mar
11;332(7541):577-80.
Länkar:
http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=204
Vårdprogrammet för Sahlgrenska:
http://www.sahlgrenska.se/upload/SU/Dokument/medinfo/vardprogram_tromb.pdf
Cancervårdprocessen RCC-­‐väst Detta dokument är en bilaga till vårdprogrammet som
finns på www.rccvast.se Ansvarig: Gunnar Eckerdal
Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen
