2016-02-18
Graviditetsdiabetes
Steinunn Arnardóttir
Specialistläkare
Sektionen för endokrinologi och diabetes
Akademiska Sjukhuset
1
2016-02-18
DM relaterade malformationer
70 % of DM 1 kvinnor planerae ej graviditet
2
2016-02-18
3
2016-02-18
4
2016-02-18
Sammanfattning
• 293 kvinnor
• Tidigare GDM, eller BMI före graviditet > 30.
• Gravid < 20 veckor
• Intervention: 155 kvinnor ( tidigare GDM 35 %)
• Individuell utbildning om diet och grupputbildning med dietist enl Nordic Nutrition
Rekommendation ( 04) ”måttlig låg kolhydratkost”)
• Träning: 150 min av ” moderate intensitet ” träning per vecka
• Viktuppföljningar hos sjuksköterska
• Om BMI > 30 rek ingen viktökning under 1 +2 trimester.
• GDM 13,9 %
• Kontroll: 138 kvinnor ( tidigare GDM 30 %)
• Standard vård
• GDM 21,6 %
• => Minskat risk för GDM i intervention gruppen 39 %
• GDM diagnos enl OGTT i vecka 24-28 : fpg ≥ 5,3 1 timme: ≥ 10 och 2 timmar ≥ 8,6 mmol
5
2016-02-18
Sammanfattning
• BMI > 35
• 202 kvinnor fik Metformin 3 g / dag vs
• 198 som fik placebo från vecka 12-18 till förlossning
• Viktuppgång : 4,6 kg vs 6,3 kg
• Preeklampsia: 3 % vs 11,3 %
• Ingen effekt på fostervikt
6
2016-02-18
Sammanfattning
• Prospective Cohort /Nursed Health Study II. 15632 kvinnor 1991-2001
• Potatis tidigare kopplat till högre faste socker, insulin resisitance och ökat risk för typ 2
diabetes, i hög risk populationer.
• Ingen tidigare GDM
• Potatisätande registrerat i 4 år
• GDM diagnos
• 10 års follow up : 854 fall GDM av 21693 graviditeter
• Dom som åt mer potatis fik oftare GDM
• Legumes, fullkornsprodukter 2 /vecka i stället för potatis minskat risken 9-12%
• <1/v : RR 1,16
• 2-4/v: RR 1,3
• > 5v : RR 1,57
• Ätandet och GDM ”self rapporterat” Dom som åt mest var yngre, rökte oftare, sämre överallt
diet, högre BMI
7
2016-02-18
Sammanfattning
• GDM 1995-99 jmf 2012-13 i Lund( Skåne)
• Sen 1995 är alla gravida kvinnor testade med OGTT ( 2 t > 10) i vecka 28
• Om tidigare GDM eller riskfaktorer är OGTT i vecka 12
• Om positivt => dietitst råd och målblodsocker för fastesocker 5-6 och
postprandial värden 7-8. Över = >Insulinbehandling
• 1995-99: 143 kvinnor med GDM => 0,9-1,4% av alla graviditeter
• 2012-13: 131( 210) kvinnor med GDM => 2,5-3,1 % av alla graviditeter
• Ålder, ärflighet, graviditeter, längd, OGTT resultat, HbA1c, insulindoser,
barnets längt, Apgar score lika i båda grupper
• Fler non Scandinavian kvinnor 2012-13, fler insulinbehandlingar, och fler snitt,
tyngre kvinnor 71 kg vs 65 kg
Graviditetsdiabetes-när OGTT?
1.
Screening:
1.
2.
3.
2.
fP-glukos:
Inskrivning, v 25, v 28-29, v 33 och v 37.
Om ≥8,8 mmol/l görs oral glukosbelastning < 1
vecka.
Vid anamnes på tidigare graviditetsdiabetes
EN av följande:
1.
2.
3.
4.
Diabetes hos förstagradssläkting,
BMI ≥30,
Tidigare LGA barn,
Född i utomeuropeiskt land
•
•
•
•
•
Glukosuri i ”andra faste provet”
Accelererad fostertillväxt, SF>5 cm
UL-viktskattning >22%
Polyhydramnios
Slumpmässigt P-glukos ≥8,8
mmol/l
=> gör OGTT v 12-14 samt v 28-30
TVÅ RISKFAKTORER FÖRUT MEN NU
VIL VI ÄNDRA TILL EN RISKFAKTOR !
Patologisk glukosbelastning är vid: ≥7,0 mmol/l fastande eller ≥10,0 mmol/l vid 2h.
NYA RIKTLINJER: Fastesocker ≥5,1
1 t ≥10 och/eller
2 t ≥8,5
8
2016-02-18
Socialstyrelsen rekommenderar 2015
Studie 2016 för införande och jämförelse före och efter..
Målvärde under graviditet
• Om fastande socker > 7 eller p glukos > 12 vid OGTT e =>
insulinbehandling/metformin ska startas inom 1 vecka
• Om kostbehandlade med fastesocker > 6 och postprandiella värden > 8-9
• => ytterligare behandling, Metformin/insulin
• Kvällsinsulin; Insulatard ( NPH insulin)
• Måltidsinsulin; Novorapid,Humalog
• Gränsvärden +övervikt: Metformin i första hand
• Insulinbehandlade målvärden
• Fastasocker < 6 => styra med IT dos
• Postprandial blodsocker < 8-9
• Diet
• Novorapid dos
• Metformin
9
2016-02-18
Metformin och Insulin med samma utfall i GDM
Va vil patienten ?
10
2016-02-18
Bara en patient ?
• Mamman: Risk för DM 2, övervikt, metabolsyndrom
• Barnet: Makrosomi, diebetsfetopati,hyperinsulinemi, hypoglykemi
• => Senare i livet:
• Nedsatt glukostolerans, risk för graviditetsdiabetes, DM typ 2, metabolisk
syndrom
• Barnbarnet: Makrosomi, diabetesfetopati,hyperinsulinemi,
• => Senare i livet: nedsatt glukostolerans, risk för graviditetsdiabetes, DM2
• …………………………….. Och så försätter det till nästa generationer …
Pre diabetes
Steinunn Arnardóttir
Specialistläkare
Sektionen för endokrinologi och diabetes
Akademiska Sjukhuset
11
2016-02-18
Vi har inte lyckas hittils eller ??
12
2016-02-18
Prediabetes
•
•
Riskfaktorer väl kända
Vi vet att glukos metabolismen är
patologisk i flera år innan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedsatt glukosintolerans,
förhöjt faste socker,
HbA1c 39-46,
övervikt,
> 60 år,
GDM,
PCOS
10 % av befolkningen med nedsatt
glukostolerans eller förhöjt faste
blodsocker
Redan vid prediabetes finns ökat risk
för diabeteskomplikationer inklusive
hjärt-kärlsjukdom
Hur bra är vi att hitta och förebygga så
att patienter inte insjuknar i diabetes ?
13
2016-02-18
14
2016-02-18
Socialstyrelsens nationella riktlinjer om
15
2016-02-18
Diabetes typ 2 riskfaktorer -mat spelar stor roll
………..
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ökat risk
Vissa etniska grupper
Övervikt
Fett distribution –bukfetma
Låg eller hög födelsevikt
GDM, PCOS
Stilla sittande
Rökning
Sömnbrist,
Socker
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Minskat risk
Mediterranean diet
Låg fett mjölk produkter
Nötter
Grova korn, fiber
Frukt
Kaffe
Lagom mängd alkohol
Träning
Prevention av diabetes
• Förebygga insjuknande i diabetes
• Reservera beta cell funktion
• Förebygga komplikationer som hjärta-kärlsjukdomar
16
2016-02-18
17
2016-02-18
Riskmotor –är dom bra ?
Vet patienten om sin risk?
Vad är best att göra ?
• Livsstilsförändringar ? Hur mycket ?
• Diet : vad är bra diet ?
• Motion : hur och va mycket ?
• Behandla och förebygga riskfaktorer, övervikt, hypertoni,
hyperlipidemi, gikt, sömnapné,
• Metformin ?
• Diabetes Prevention Program visat effekt av metformin, speciellt i yngre,
överviktiga eller kvinnor med tidigare GDM
18
2016-02-18
Livsstil
• Nedsatt IGT , HbA1c 39-46 rekommenderas bättre livsstil va gäller kost och
motion med täta uppföljningar
• Enbart diet ?
• Women´s Health Initiative Dietary Modification Trial; ( Tinker LF et al Arch
intern Med 2008 )
• > 48000 kvinnor , ej med ökat risk för DM2, randomserade till low fat diet vs ”vanligt” diet, 8
års uppföljning : Ingen skillnad => Bra diet rekomentationer ???
• Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the mediterranean diet, results
of the Predimed-Reus nutrition intervention randomized trial ( Salas-Salvadó et
al Diabetes Care 2011 ) ;
•
•
•
•
med extra oliv olja, med extra nötter, vs lågfett kontrolgrupp.
3541 patienter. 4 år. ( stoppat tidigt pga av tydligt risk reduktion. )
Mindre risk att få diabetes i MD grupperna HR 0,6 0,85 och 1,10
Vikt och motion var lika i alla grupper
Mediterranean Diet
Hur mycket ska
man äta ?
19
2016-02-18
Andreas Eenfeldt läkare
Eller har han rätt ?
2 milljon besök på hemsidan per månad………..
Träning : Motverka insulin resistans
• Promenera vs stillasittande RR 0,69 ( metaanalys av 10 studier)
• Styrketräning 150 min/ vecka vs stillasittande RR 0,66 (0,46-0,93 )
• Aerob träning 150 min / vecka vs stillasittande RR 0,48 ( 0,42-0,55)
• Kombinerat tränings störst RR ?
• Viktminskning med kombinerat diet och träning program som
bibehåller viktminskningen kan minska progress från prediabetes till
typ 2 diabetes
• Meta analys visat RR 0,59 ( 0,51-0,66)
20
2016-02-18
Effekts
Patienter med pre diabetes och diabetes typ 2 rekommenderas minst 150 min /
vecka ( 30-60 min/dag ) av moderate intensitet aerobics träning /vecka eller 75
min/ vecka av ”vigourius aerobic träning
Resistans träning minst 2 dagar/veckan !
( Standars of Medical Care in Diabetes 2016 ADA)
Hjärta kärl risk minskar
Effekt på vikt
Större muskler
Lägre blodtryck
Ökat insulin sensitivitet
Ökat funktion i insulin receptorer och Glukostransport enzymer i muskelceller =>
effektivare muskelsystem
Ökat max O2 upptag
Ökat blodflöde i patienter som inte har utvecklat mikrovaskulär komplikationer
.
Traditionell aerobic, resistan träning, high intesity träning allt funkar och
kombinationer bättre
Vem är best att hantera problemet
?...............
Nutrition Consulting
TEAM
21
2016-02-18
Diabetes prevention programs
varför stoppar man ?
Sverige
22
2016-02-18
23
2016-02-18
DM 2 Cumulativ incidence
11 % vs 23 % efter 4 år och 23 % vs 38 % efter 7 år !
24
2016-02-18
It funkar under tiden som vi håller på med
interventionen, och kanske lite till
Livsstil: 7 % viktminskning, låg fett diet och 150 min
träning /vecka
Metformin 850 mg x2 + information om diet och träning
Placebo + information om diet och träning.
25
2016-02-18
Sammanfattning
• Träning i form av aerob träning, resistans träning eller både och
sänker HbA1c i patienter med prediabetes och DM 2
• > 150 minuter per vecka
• Livstilsintervention för minst 12 månader är lika effektiv som
farmakologisk behandling
• Fysiskt aktivitet och/eller diet intervention minskar 2 timmar plasma glukos
• Fysiskt aktivitet och diet interventions tillsammans minskar också faste socker
Ska vi operera fler ?
26
2016-02-18
27
