ENKÄTFRÅGOR

Denna enkät innehåller frågor om hur du tycker att din behandling mot MS fungerar, dina
biverkningar och om dina tankar i samband med informationen om antikroppar mot
interferon beta. Enkäten är i två delar. Besvara frågorna genom att sätta ett kryss vid det
alternativ som du tycker stämmer bäst in på dig. Om du är osäker, kryssa ändå för det
alternativ som känns riktigast.
1.
Vilken behandling har du nu?
1.
 Avonex
2.
 Betaferon
3.
 Rebif 22 mg
4.
 Rebif 44 mg
2.
Hur länge har du använt detta läkemedel?
Ange i år och/eller månader.______ (år) _____(månader)
3.
Har du använt samma läkemedel under hela din behandlingstid?
1.
2.
 Ja
 Nej
4.
Om du svarat Nej, ange vilket preparat du hade tidigare.
_______________________________________
5.
Om du bytt preparat; gjorde du något uppehåll mellan behandlingarna?
1.
 Ja, jag gjorde uppehåll med behandlingen under ________ (ange dagar,
månader, år).
2.
 Nej, jag gjorde inget uppehåll med behandlingen.
6.
Hur upplever du effekten av din nuvarande behandling?
1.
2.
 Behandlingen verkar ha god effekt
 Behandlingen verkar ha dålig effekt
1
Beskriv med egna ord varför du anser att läkemedlet har god/dålig effekt.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7.
Om du svarade att ”Behandlingen verkar ha god effekt” på föregående fråga,
kryssa för de alternativ som bäst stämmer in med de positiva effekter du upplevt
av behandlingen.
Jag har upplevt förbättring av:
1.  Gångförmåga
2.  Balans
3.  Fysisk styrka
4.  Koordination (samordna rörelser)
5.  Trötthet
6.  Kognitiv förmåga (minne, språk, logiskt
tänkande)
7.  Annat, ange vilket: ____________________________________________
8.
Om du svarade att ”Behandlingen verkar ha dålig effekt” på föregående fråga,
kryssa för de alternativ som bäst stämmer in med de negativa effekter du upplevt
av behandlingen.
Jag har upplevt försämring av:
1.  Gångförmåga
2.  Balans
3.  Fysisk styrka
4.  Koordination (samordna rörelser)
5.  Trötthet
6.  Kognitiv förmåga (minne, språk, logiskt
tänkande)
7.  Annat, ange vilket: ____________________________________________
9.
Besvärades du av biverkningar under de första månaderna av din nuvarande
behandling?
1.
2.
 Ja
 Nej
2
10.
Om Du svarat Ja, kryssa för det/de symtom som bäst stämmer överens med de
biverkningar du hade under de första månaderna av din nuvarande behandling.
1.  Huvudvärk
2.  Influensa liknande symtom (såsom feber,
frossa, muskelvärk)
3.  Yrsel
4.  Reaktioner på huden vid injektionsstället
(såsom rodnad, klåda, smärta, inflammation)
5.  Depression
6.  Ångest
7.  Sömnsvårigheter
8.  Trötthet
9.  Annan, ange vilket: ___________________________________________
11.
Besväras du av biverkningar idag?
1.
2.
 Ja
 Nej
12.
Om Du svarat Ja, kryssa för det/de symtom som bäst stämmer överens med de
biverkningar du har idag.
1.  Huvudvärk
2.  Influensa liknande symtom (såsom feber,
frossa, muskelvärk)
3.  Yrsel
4.  Reaktioner på huden vid injektionsstället
(såsom rodnad, klåda, smärta, inflammation)
5.  Depression
6.  Ångest
7.  Sömnsvårigheter
8.  Trötthet
9.  Annan, ange vilket: ___________________________________________
13.
Om du besvärats av biverkningar någon gång under din nuvarande
behandling; (om du svarat Ja på någon av frågorna 8 eller 10).
Har du någon gång övervägt att sluta din behandling på grund av dina
biverkningar?
1.
2.
 Ja
 Nej
3
Om du svarade Ja på föregående, vad är det som motiverat dig att fortsätta
behandlingen? Beskriv med egna ord.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
14.
Tar, eller har du tagit Panodil, Ipren eller liknade läkemedel i samband med din
behandling? Kryssa i det alternativ som stämmer in bäst.
1.
 Ja, jag använde sådana läkemedel i början av min behandling, men inte idag.
2.
 Ja, jag använder sådana läkemedel idag, men inte i början av min behandling
3.
 Ja, jag har använt sådana läkemedel sedan starten av min behandling.
4.
 Nej, jag har inte använt sådana läkemedel i samband med min behandling.
15.
Använder du alternativa läkemedel (naturläkemedel) som ett komplement till
din behandling?
1.
2.
 Ja
 Nej
Om du svarat Ja, ange vilken/vilka alternativa läkemedel du använder.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
16.
Har du haft några skov sedan du startade din behandling?
1.
2.
 Ja
 Nej
Om du svarade Ja på föregående fråga, ange när du hade skovet/skoven och
kortfattat om vilka symtom du hade.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4
17.
Rita en vertikal linje på skalan nedan för att visa hur du känner dig just nu.
Dålig
Utmärkt
18.
Vilket alternativ passar bäst in på dig gällande informationen du hittills fått om
antikroppar mot interferon beta?
1.
 Jag är nöjd med informationen och tycker att den var tillräcklig.
2.
 Jag är inte nöjd med informationen och att tycker den var bristfällig.
3.
 Jag har inte fått någon information om antikroppar mot interferon beta.
19.
Om du svarat att du inte är nöjd med informationen beskriv på vilket sätt du
tycker att den var bristfällig.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
20.
Vilket alternativ passar bäst in gällande dina tankar i samband med att du fick
information om antikroppar mot interferon beta?
Efter att jag fått informationen…
1.
 …har jag inte tänkt på det mer.
2.
 …har jag har tänkt på det, men det har inte oroat mig.
3.
 …har jag tänkt på det och det har oroat mig.
Om du kryssat för alternativ 2 eller 3, beskriv dina tankar kring informationen
med egna ord.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5