Diabetes och njursjukdom
Hans Furuland
Överläkare, Njurmedicin
Akademiska Sjukhuset, Uppsala
oktober 2016
1
Agenda
•
Njursvikt och förekomst av diabetisk njurskada
•
Diagnos av diabetesnefropati
•
Sjukdomsförlopp och patofysiologi
•
Behandling av diabetesnefropati
•
Antidiabetisk behandling vid njursvikt
•
Behandling när njurarna inte fungerar
Grundsjukdom (%) som föranlett aktiv uremivård
Svenskt njurregister (SNR) 2015
(n=9220)
Nyupptagna patienter med diabetesnefropati 1991-2014.
Fördelade på diabetestyp (I och II) och startår
19911995
19962000
20012005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
DM 119
typ1
123
112
116
117
102
124
105
108
93
97
80
DM 96
typ2
129
165
192
208
165
175
175
177
157
180
181
DM 215
total
252
276
308
325
267
299
280
285
250
277
262
•Diabetesnefropati: den
allvarligaste
senkomplikationen till DM!?!
•Tidig upptäckt och
behandling: förebygger eller
bromsar utveckling till terminal
uremi (=behov av dialys alt.
njurtransplantation)
5
• Diabetesnefropati: den vanligaste
orsaken till nyupptagning i aktiv
uremivård i många västländer (25-40%).
• Orsaker:
• Ökad prevalens av typ 2 diabetes
• Ökad medicinsk kompetens
• Vidgade indikationer för upptag av diabetiker
i aktiv uremivård
6
Hur upptäcks
diabetesnefropati?
• Konstant albuminuri!
•
•
Ofta hypertoni
I värsta fall progredierande njursvikt
7
Albuminuri viktigaste indikatorn för
diagnos och uppföljning av DN
Dygnsurinsamling
(mg/24 tim)
Albumin/kreatininkvot
mg/mmol
Normalt
<30
<3.0
Microalbuminuri
30-300
3.0-30
Macroalbuminuri
>300
>30
8
Diagnos av
diabetesnefropati
•Konstant albuminuri
(>300 mg/d eller
alb/krea-kvot >30
mg/mmol i minst 2 av 3
urinprov under 3-6
månader)
•Hos typ 1:
diabetesretinopati
•Klinisk diagnos i
typiska fall
•Frånvaro av annan
njursjukdom!
•Albuminurin kan finnas
vid diagnostillfället av
typ 2 diabetes p.g.a
”tyst” sjd under flera år
•Vanligare att annan sjd
än DN orsakar
albuminuri hos typ 2
(30%) = Njurbiopsi
9
Naturalförloppet vid
diabetesnefropati
Typ 1:
– Begynnande microalbuminuri
efter 10-15 år hos 25-30%
Typ 2:
– 7% har albuminuri redan vid
diagnos
– Hälften av dessa progredierar
till manifest nefropati inom 10
år
– Samma kliniska/morfologiska
bild som typ 1
– Totalt 7% till terminal uremi
efter 30 år
– Lägre andel drabbas av
upphörd njurfunktion än vid
typ 1 diabetes, men absoluta
antalet större
– Njurfunktionsförlusten 2-20
ml/min per år för både typ 1
och 2
10
En av två miljoner normala
glomerulus
11
Diffus och nodulär
diabetesglomeruloscleros
•Glomerulär hyperfiltration
•Bildning av advanced glycation end
products (AGE) vilka medverkar till
oxidativ stress, endotelcellsskada
och podocytskada. Cytokiner?
•Det glomerulära basalmembranet
förtjockas och det sker ökad
produktion av stödjevävnad
(mesangiellt matrix) i njurnystanet
(glomerulus) med initialt
kompensatorisk hypertrofi och
hyperfiltration samt tubulär hypertrofi
och arteriolehyalinos.
12
Avancerad
diabetesglomeruloscleros
•När basalmembranet skadas läcker det ut
albumin i urinen
•Så småningom fås total ocklusion av
glomeruluskapillärer och upphävd filtration
•Slutstadium: KimmelstielWilson-njure (nodulär
diabetesglomeruloscleros
13
Elektronmikroskopi
diabetesnefropati:
Basalmembransförtjockning
Riskfaktorer för att utveckla och
förvärra DN
• Hypertoni
• Hyperglykemi
• Hyperlipidemi
• Rökning
• Salt?
• Övervikt
• Ärftlighet
15
Läkemedelsbehandling av diabetesnefropati
RAAS-blockad förbättrar njurfunktion och albuminurigrad
ACE-hämmare
ARB
16
Varför ska man behandla med ACEI/ARB vid
diabetesnefropati?
A.
För att öka filtrationstrycket i
njuren, få ett högre GFR och
minska hematurin
B.
För att sänka filtrationstrycket I
glomeruli, minska GFR och
albuminuri
C.
För att sänka filtrationstrycket,
öka GFR och minska albuminuri
Behandlingsrekommendationer
Screening för microalbuminuri årligen. Hos typ 1 start
senast 5 år efter diagnos. Hos typ 2 från diagnostillfället
•Blodtryck <140/<85; vid
nefropati <130/80
•Aldosteronhämmare,
calciumflödeshämmare,
betablockerare, tiaziddiuretika
(CKD 1-3),
diuretika
•ACEI eller ARB vid första tecken
på njurskada. Minska albuminurin
så mycket som möjligt
•Behandla riskfaktorer:
saltrestriktion, lipidsänkare, diet,
rökstopp, motion
•Kombinationsbehandling med
ACEI och ARB verkar göra mer
skada än nytta (meta-analys jan
28 2013 BMJ)
•Vid manifest nefropati och
GFR<40: bedömning av nefrolog
+ dietist (ev.
proteininskränkning?)
•Glukoskontroll; HbA1C <52
mmol/mol
18
STENO-2
Ökande förekomst av någon typ av
kardiovaskulär händelse (%)
Inga kliniska prövningar inom typ 2-diabetes har visat en så dramatisk
minskning av kardiovaskulära händelser med farmakologisk intervention!
80
P<0,001
Sammanstrålning av behandling
70
Konventionell terapi
60
NEJM
2008
50
40
NEJM
2003
30
Intensiv terapi
20
10
0
0
Antal riskutsatta
personer vid
intensiv terapi
1
2
3
4
5
6
7
8
År av uppföljning
9
10
11
12
13
80
72
65
61
56
50
47
31
Konventionell terapi 80
70
60
46
38
29
25
14
Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes, Gaede et al, New Engl J of Med 2003;348:383-393
Ökad risk för hypoglykemi vid nedsatt
njurfunktion och diabetes
• Många läkemedel utsöndras med glomerulär filtration =
effekten kan förstärkas
• Sjunkande njurfunktion minskar känsligheten för insulin =
insulinresistens
• Vid njursvikt minskar nedbrytningen av insulin =
effektprofilen ändras
• Njurarna förlorar sin förmåga att delta i glukoneogenesen
Diabetesboken 4:e upplagan, redaktion Carl-David Agardh et al, 2010, sid 328
www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=722 november 2011, sid 5
Stadieindelning och prevalens av
kronisk njursjukdom (CKD stadium 1-5)
Prevalens i befolkningen
2,7%
3,2%
4,2%
0,2%
STADIUM 1
STADIUM 2
STADIUM 3
STADIUM 4
STADIUM 5
Njurskada
med normal
eller ökad
njurfunktion
Njurskada
med lätt
nedsatt
njurfunktion
Måttligt
nedsatt
njurfunktion
Kraftigt
nedsatt
njurfunktion
Terminal
njursvikt
>90
60-90
30-60
eGFR (ml/min/1.73 m2 )
15-30
<15
www.lakemedelsboken.se, november 2011, Läkemedlesboken 2011-2012, sid 450
Hallan et al. J AM SoC Nephrol 2006;17:2275-2284
Diabetesbehandling vid kronisk njursjukdom
Läkemedel
CKD 1-2
eGFR >60
CKD 3
30-60
CKD 4
15-30
CKD 5
<15/dialys
Insulin
+
+
dosminska
dosminska
Metformin
+
+ Obs!
-
-
SU:
+
+
dosminska
-
+
+
+
+
+
+
+
-
-
+
+
dosminska
dosminska alla
utomTrajenta
Mindiab®; Amaryl®
Repaglinid:
Novonorm®
GLP1-analoger:
Byetta®,
Victoza®, Lyxumia®
DPP4-hämmare:
Galvus®, Januvia®,
Onglyza®, Trajenta®
Diabetesbehandling vid kronisk njursjukdom
Läkemedel
CKD 1-2
eGFR >60
CKD 3
30-60
CKD 4
15-30
CKD 5
<15/dialys
+
+
+
-
-
+
+
-
-
+
+
+
+ (ej dialys)
SGLT2-hämmare:
Forziga®
Invvokana®, Jardiance®
Akarbos:
Glucobay®
Glitazoner:
Actos®
Diabetesnefropati och
kontrastmedelsnefropati
•
Alla röntgenundersökningar som görs med intravaskulära jodhaltiga
röntgenkontrastmedel innebär en mindre eller större risk för toxisk
tubulär skada och njursvikt av olika grad
•
Diabetespatienten är en högriskpatient!
•
Värdera indikationen för undersökningen mot risken för
kontrastnefropati. Undanhåll inte patienten viktig
undersökning/åtgärd!
•
Njurskadan oftast reversibel; rädsla för kontrastmedelsnefropati
överdriven
•
Hydrera riskpatienten med Ringer-Acetat före
röntgenundersökning med kontrast
24
Ove född 1957
•
•
•
•
Moder diabetes typ 2
Rökare
Mångårig hypertoni. Hyperlipidemi. Angina pectoris
Diabetes typ 2 1993, initialt tabletter, Insulatard
sedan något år.
• Retinopati, neuropati
• Albuminuri känd sedan ett par år, nu 2,4 g/dygn
• P-kreatinin 121 aug 2008; 163 okt 2011
25
Remiss från vårdcentralen (till njur +
diabetesmottagningarna)
• ”Mår bra”
• Status: Opåverkad, måttliga pittingödem på underbenen. Hjärta/lungor:
ua. Blodtryck: 210/95
• HbA1c 81 mmol/mol, BMI 30, dU-alb 5,3 g
P-kreatinin 205; p-albumin 32 g/l; eGFR 28 ml/min
• Mediciner:
• Metformin 500 mg x2; Seloken 50 mg x1; Mindiab 15 mg x1; Trombyl
75 mg x1; Simvastatin 40 mg x1, Insulatard 16 E t.n.
• Ultraljud njurar ua, normal storlek. Flöde i njurartärer ua.
• Njurdiagnos??!! Diabetesnefropati??
• Utredning?
• Åtgärder?
26
Hemodialys
27
Påsdialys (PD)
CAPD = continuous ambulatory
peritoneal dialysis
Bukhinnan är själva dialysfiltret
Njurtransplantation
•Diabetes inget hinder
för njurtransplantation
•I vissa fall görs
dubbeltransplantation,
dvs både ny njure och
bukspottkörtel sätts in
samtidigt (typ 1
diabetes)
•Ö-cellstransplantation
kan göras i vissa fall
(typ 1 diabetes)
30
Donatorns urtagna njure
31
Den transplanterade njuren på
plats i recipienten
32
Tack!
Frågor?
