Allergi och/eller Astma
Utrednings-, behandlings- och
remissrekommendationer
för närsjukvården gällande
barn och ungdomar i Halland
1
Förord
Allergiska symptom och astma är vanligt förekommande i barn- och ungdomsåren och
kräver betydande sjukvårdsinsatser på såväl sjukhus som inom primärvården.
Svenska undersökningar har visat att 7-10 % av alla barn har astma och 15-20 % kan
under de första levnadsåren få bronkobstruktiva symptom i anslutning till luftvägsinfektioner. Cirka 5 % av 7-åringar är pollenallergiska med symptom från näsa/ögon. Det
talet stiger till 10 % för 14-åringar och till 15 % för unga vuxna. För pälsdjursallergi är
motsvarande tal 5-10 %.
Cirka 15-20 % av alla barn har eksem under kortare eller längre tid.
Eftersom dessa besvär är så vanliga är det nödvändigt att flertalet patienter på ett
tillfredsställande sätt tas om hand i närsjukvården. Endast en mindre del kan få sin vård
på någon av länets barn- och ungdomsmottagningar eller på de speciella barn- och
ungdomsallergimottagningar som finns i länet - Allergimottagningen i Kungsbacka resp.
Barnallergimottagningen vid Länssjukhuset i Halmstad. Samarbetet mellan allmänläkare och barnläkare måste därför vara bra för att åstadkomma en effektiv vårdkedja.
Utrednings-, behandlings- och remissrekommendationer för närsjukvården gällande
barn och ungdomar i Halland har utarbetats efter de riktlinjer som givits i Socialstyrelsens ”Underlag för vårdprogram för barn med astma och/eller allergi” och är en
uppdatering av tidigare vårdprogram i länet. Synpunkter har bl.a inhämtats från närsjukvårdens representanter i Läkemedelskommittén Hallands terapigrupp Astma-allergi och
KOL. Denna upplaga reviderad februari 2010.
Syftet med denna skrift är att underlätta samarbetet mellan de olika vårdinstanserna så
att alla patienter i denna sjukdomsgrupp blir väl omhändertagna.
Huvudförfattare, redaktör
Kent Åke Henricson, specialist i barnmedicin och barnallergologi, Barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset Halmstad
Faktagranskning
Pia Jildenhem, specialist i allmänmedicin, Läkarmottagningen Amadeus, Halmstad
Mikael Lundborg, specialist i allmänmedicin, Viktoriakliniken, Halmstad
Inger Winnergård, specialist i barnmedicin och barnallergologi, Barnallergimottagningen Kungsbacka
Jörgen Ramnemark, specialist i allmänmedicin och pediatrik, Barn- och ungdomskliniken Länssjukhuset Halmstad
Tryck
Kopieringsbolaget 2010.
2
Innehåll
sidan
• Förord
2
• Eksem
5
• Rinit/rhinokonjunktivit
7
• Astma
10
• Födoämnesöverkänslighet
15
• Svåra reaktioner efter intag av livsmedel
18
• Urtikaria
19
• Insektsallergi (bi och geting)
20
• Antibiotikareaktioner (vanligen penicillin)
21
• Vilka patienter bör utrustas med autoinjektor?
22
• Indikation för allergiutredning
23
• Födoämnesöverkänslighet - Frågeformulär
25
• Resurser i länet - Vårdnivåer
26
• Checklista - vad som bör göras vid återbesök för astma 27
• Träningsråd 28
• Akutbehandling astma, doser
30
• PM - anafylaxi
32
• Dessa barn bör remitteras till specialist i barn- och
ungdomsmedicin
36
3
4
Eksem
Eksem hos späda och små barn drabbar ca 20 % av populationen före 5 års ålder. Prognosen är oftast god och endast 10-20 % har kvar eksem när de blir vuxna. Risken för
ett bestående eksem är särskilt stor om eksemet varit mycket svårt och om det omfattat händerna. Dessa patienter löper en tämligen stor risk att få ett kroniskt handeksem.
Föräldrarna tror sig ibland ha märkt en försämring av vissa födoämnen och vill gärna ha
barnet utrett för eventuell allergi. Vid eksem som enbart är lokaliserat till böjveck och/
eller skinkor kan man vid utredning nästan aldrig påvisa någon allergi som inte varit
känd tidigare. Föräldrarna bör upplysas om att vissa födoämnen ofta ger hudrodnad
och ökad klåda hos patienter med eksem. Detta beror dock inte på en allergi utan på att
dessa produkter innehåller ämnen som har en direkt retande effekt på huden. Känsligheten kan variera beroende på i vilket skick huden befinner sig. Om detta gäller många
ämnen bör barnet remitteras till barn- och ungdomsläkare.
Spädbarn med behandlingskrävande eksem löper en minst 50 %-ig risk att senare i livet
utveckla allergibesvär i luftvägarnas slemhinnor. Denna risk kvarstår även om eksemet
försvinner under uppväxtåren. Familjen bör därför vara observant på om symptom kan
vara utlösta av pälsdjur i hemmet. Någon förebyggande effekt av att undvika pälsdjur
kan ej påvisas.
Tobaksrökning ökar risken för att barnet utvecklar astma och sannolikt även allergi.
Behandling
Utrusta familjen med en mjukgörande kräm (salva är ofta för fet och täckande), samt en
grupp 1 steroid och en liten förpackning med en grupp 2-3 steroid. Det finns idag många
färdigblandade mjukgörande krämer att välja mellan. De innehåller ofta glycerol eller
propylenglykol. Om karbamid väljes som tillsats skall koncentrationen vara max 5%
eftersom den kan svida. Erfarenhetsmässigt svider Canoderm (Aco) sällan trots 5%
karbamid.
Föräldrarna skall noga instrueras att smörja in barnet flera gånger dagligen med rikligt
med mjukgörande kräm. Observera att krämåtgången blir stor, skriv ut förpackningsstorlekar som täcker behovet för 3 månader.
Ungefärlig åtgång av mjukgörande kräm vid smörjning 2 ggr/dag på torr hud
0-1 år
1-5 år
äldre barn
50-100 g/vecka
75-150 g/vecka
100-200 g/vecka
Många föräldrar har så stor respekt för kortison att de underbehandlar sina barn.
Påpeka därför att den svaga kortisonkrämen kan användas varje dag hela året men att
den starkare bara bör användas i 1-2 veckors perioder varefter man återgår till grupp 1
steroiden. Alternativt kan en grupp 3 steroid initialt användas dagligen, för att successivt
smygas ut till 1 gång varannan dag och slutligen 1 gång i veckan. Vid recidiv återgår
5
man till den tätare behandlingen med grupp 2-3 steroid. Observera att även kortisonkrämer skall smörjas in rikligt. Instruera föräldrarna att se till att krämen masseras in
i huden ordentligt.
Elidel och Protopic är nya steroidsparande immunmodulerande krämer/salvor som kan
användas framför allt vid eksem i ansiktet. Behandling ska initieras av läkare med erfarenhet av diagnostik och behandling av atopiskt eksem. De kan användas för korttidsbehandling vid kliniska tecken och symptom på atopiskt eksem.
Ett aktivt eksem som ej förbättrats på denna behandling beror ofta på att föräldrarna inte
klarat att följa givna ordinationer, att eksemet är infekterat eller att barnets hud reagerar
på något olämpligt i närmiljön.
Infektioner i eksemet kan ibland vara tydliga med pus och krustor men ett utbrett eksem
kan också bero på en infektion i huden som inte är så påtagligt synlig. Därför kan frikostighet med antibiotika vara på sin plats vid kraftiga exacerbationer.
Lokala infektioner kan behandlas med bakteriedödande salva/kräm i kombination med
steroid, t.ex. Mikrocid eller Fucidin-Hydrokortison, men vid mer utbredda förändringar
bör ett penicillinastabilt penicillin ges per os.
Klådan i eksemet har en avgörande betydelse
Kortisonkrämen har en god klådstillande effekt. Huruvida antihistamin också har detta
vid eksemframkallad klåda är inte säkert klarlagt. Den klådstillande effekt man kan
åstadkomma kan bero på sedationen. Det är dock av stor betydelse att få bort klådsensationerna så mycket som möjligt eftersom kliandet vidmakthåller och kan förvärra
eksemet.
Tavegyl med lätt sederande effekt kan vara lämpligt. Det kan vara bra att skilja på dag
och nattdos med den högre dosen till natten. Det är också visat att Cetirizin i dosen 0,25
mg/kg delat i 2 doser till barn över 2 år har en viss steroidsparande effekt.
Således består en komplett eksembehandling av upprepad information, mjukgörande kräm, kortisonkräm och klådstillande behandling samt vid behov antibiotika.
Dessa patienter bör remitteras till barn- och ungdomsläkare
• De som har mycket utbredda eksem och/eller svåra eksem som ej svarar på insatt
behandling.
• Vid frekventa försämringar utan påvisbar orsak.
• De med eksem som orsakas av födoämnesöverkänslighet och där diet/elimination
ej haft avsedd effekt.
6
Rinit / rhinokonjunktivit
Pollenutlösta besvär
Detta är en kvantitativt stor patientgrupp som med fördel kan skötas i primärvården. Så
länge man enbart ger allergiförebyggande och/eller symptomlindrande medel behöver
ingen utredning göras eftersom anamnesen ger en tillräckligt säker diagnos. Det svåraste
är att övertyga föräldrarna om att detta är tillfyllest.
Besvärsperioder
Besvärsperioderna kan variera något mellan olika år och det kan skilja 1-2 veckor mellan södra och norra Halland.
Figuren nedan ger viss vägledning.
Cirka hälften av alla björkpollenallergiker korsreagerar också med nötter, äpplen, kärnoch stenfrukter samt med råa morötter och ibland rå potatis. Patienten brukar då känna
klåda och irritation i munhåla och svalg och kan ibland också svälla lite på läpparna
eller i munnen ”det orala allergisyndromet”. Risken för generell reaktion är liten men
kan förekomma, speciell försiktighet med nötter.
Diagrammet är relativt och ingen exakt vetenskap.
Behandling
Allmänt
Möjligheterna att undvika vindspritt pollen är små men man bör råda patienten att
under besvärsperioden:
• inte vädra sovrummet förrän på kvällen då pollenhalten är lägst och
• inte hänga sängutrustning eller kläder på vädring eller tork utomhus.
7
Vid lindriga till måttliga besvär rekommenderas regelbundet intag av ett icke sederande
antihistamin Cetirizin eller Loratadin och eventuellt dessutom Livostin nässpray
(fungerar på rinnsnuva men ej på nästäppa).
Mot konjunktivit kan Lecrolyn/Lomudal eller Opatanol ögondroppar prövas. Lecrolyn/
Lomudal ögondroppar 40 mg/ml i engångspipett innehåller ej konserveringsmedel och
svider inte. Den dagliga medicineringen kan påbörjas vid första tecken på symptom
men hos vissa individer kan det vara en fördel om den dagliga medicineringen påbörjas innan de första symptomen märks. Detta är individuellt och får erfarenhetsmässigt
utprovas för den enskilde patienten.
De dagar exponeringen för pollen är extra stor räcker ibland inte detta skydd och komplettering med näsdroppar respektive extra doser ögondroppar kan behövas.
Behandling med lokal steroid i näsan påbörjas om symptomlindring för näsbesvären är
otillräcklig och speciellt då nästäppa utgör en betydande del av symptombilden eller om
patienten söker under säsong med besvär som pågått en tid. Dosen av lokal steroid bör
inte överstiga 400 µg/dygn. Systemeffekt kan uppkomma på denna dos varför längdtillväxt bör följas vid långtidsbehandling.
Depåsteroid bör inte ges till barn och ungdomar. Är symptomen så besvärliga att en
generell steroidbehandling övervägs bör patienten remitteras för bedömning.
Vid behov av kortisonögondroppar – remiss till ögonläkare.
Rinit/konjunktivit av annan allergisk orsak
Pälsdjur, främst katt och hund samt i Halland i stor utsträckning även kvalster är vanliga
orsaker till allergiska besvär bland barn och ungdomar. Anamnesen ger oftast besked,
glöm inte indirekt djurkontakt via kamraters kläder.
Patienter med kvalsterbesvär har ofta problem med morgonnästäppa. Diagnosen kan vb.
säkerställas med pricktest eller blodprov. Vid konstaterad pälsdjursallergi skall djuren
avlägsnas och bostaden städas.
Vid kvalsterallergi är kvalsterskydd effektivt – beställes från Medeca AB 018 - 25 85 30
eller www.medeca.se som också kan bistå med rådgivning.
Vid behov rådfråga barnmottagningen nära dig.
Kronisk rinit
Om rimliga miljöförbättrande åtgärder inte hjälper kan 1-2 månaders behandling med
lokal steroid i dos upp till 400 µg/dygn ges. Glöm ej differential diagnosen kronisk
sinuit.
8
Behandlingstrappa – oavsett utlösande agens
Specifik immunterapi SIT (hyposensibilisering)
Indikationen har ökat de senaste åren efter studier som visar på långsiktiga vinster med
mindre astmautveckling. SIT kan övervägas, framför allt vid pollenallergi där man
oftast har god behandlingseffekt. Vad gäller pälsdjursallergi (fr.a. katt) kan SIT vara
aktuell vid indirekt exponering t. ex. i skolan. Sedan 2009 finns även möjlighet till
behandling mot gräsallergi med peroral ”vaccination” som sköts av patienten själv i
hemmet med en tablett dagligen i tre år. Behandlingen bör initieras på barnallergologisk
mottagning.
Patienter för vilka specifik immunterapi kan bli aktuell:
När optimal farmakoterapi ger otillräcklig lindring eller ger besvärande biverkningar.
Optimal farmakoterapi innefattar antihistamin dagligen och lokal steroidbehandling i
näsan i adekvat dos. Indikationen för SIT ökar vid tilltagande astmainslag. Tidig
behandling kan vara värdefull.
Dessa patienter bör remitteras till barn- och ungdomsläkare
• om optimal medicinsk behandling ej ger tillfredsställande hjälp eller ej är genom förbar pga biverkningar och då indikation för SIT föreligger.
9
Astma
Målsättning för astmabehandlingen
• inga akutbesök eller akuta inläggningar
• minimalt användande av beta-2-stimulerare vid behov
• ingen begränsning av fysisk aktivitet
• PEF dygnsvariation < 20 %
• FEV 1 > 90 % av förväntat värde
• normal tillväxt
• inga biverkningar av läkemedel
Bronkobstruktiva symptom förekommer hos cirka 15-20 % av späda och små barn i
samband med luftvägsinfektioner men endast cirka var 4:e av dessa barn har astma som
kvarstår i skolåldern. Senare års studier visar på att 7-10 % av skolbarn har astma.
Astma och obstruktiv bronkit kan inte skiljas åt.
Patienten får diagnosen astma enligt följande:
Barn yngre än 2 år:
..
• Vid 3:e obstruktiva bronkiten oavsett på vilket sätt den utlöses, t. ex. infektion,
allergenprovokation, ospecifika agens och/eller vid ansträngning.
• Vid 1:a obstruktiviteten - överväg diagnosen om barnet har eksem och/eller
födoämnesallergi eller om astman finns i familjen (mor/far)
Barn äldre än 2 år:
• diagnosen astma ställs redan vid första obstruktiva attacken.
Infektionsutlöst astma
Förkylning är den vanligaste orsaken till att astmabesvär utlöses eller förvärras. Symptomen misstolkas ofta som pneumoni p.g.a. auskultationsfynden med mycket rassel,
orena andningsljud och ofta avsaknad av typiska ronki.
Alla familjer med barn med infektionsutlöst astma bör rådas att skapa en rökfri vardagsmiljö för barnet. Rökning under köksfläkt skall inte tillåtas. Så länge barnet är
helt besvärsfritt mellan de infektionsutlösta astmaepisoderna behöver inga ytterligare åtgärder vidtas än att ge dessa råd samt att förse familjen med symptomlindrande farmaka
att ge vid behov.
Allergenutlösta besvär
Äldre skolbarn som har lindriga allergenutlösta besvär av kort säsongskaraktär där
anamnesen är entydig, där det inte finns tecken på några funktionsinskränkningar och
10
som i perioderna utanför säsong är fria från besvär behöver inte utredas närmare, om
behandlingen ger önskat resultat.
Barn före 7 års ålder med astmabesvär skall utredas om inte besvären är lindriga och
tillfälliga. Utredningen omfattar noggrann anamnes avseende besvärsförekomst,
speciellt relaterade till misstänkt allergensexposition. Om det framkommer misstankar
om andra utlösande faktorer (idrott, förkylning, andra allergen etc.) och det finns behov
av mer omfattande utredning remitteras till barn- och ungdomsläkare.
Det är framför allt barnen som utvecklar pälsdjursallergi som riskerar bestående astma,
men även de som i sin vardagsmiljö exponeras för tobaksrök eller andra luftföroreningar. Säsongsbesvär av annan typ än pollen, t.ex. kvalster, bör utredas, inte minst med
tanke på miljösanering.
Ospecifika besvär
Långdragen ospecifik hosta kan vara enda tecknet på astma. Om hosta kvarstår
under orimlig tid och infektion (inkl. kronisk sinuit) är utesluten - misstänk astma.
De ospecifika besvären kan bero på den ”additiva” effekten av en allergenutlöst dold
astma som ”triggas” av ospecifika faktorer.
Tänk på att patienter med astma har hyperreaktiva bronker, oavsett astmans orsak.
Således kan parfymer, starka lukter av andra slag, rök, slipdamm, ”sjuka hus” m.m. ge
astmabesvär utan att barnet har en allergi för just detta.
Ansträngningsutlöst astma
Barn och ungdomar som i samband med ansträngning får astmabesvär kan ha en
bakomliggande allergi. Enbart besvär vid kraftig ansträngning, där insatt premedicinering har god effekt, behöver inte utredas. Skolbarn med dålig närvaro på idrottslektioner
kan ha ansträngningsutlöst astma.
Ansträngningsutlösta besvär som ej svarar på premedicinering med luftrörsvidgande
behandling skall utredas.
11
Barn 0-5 år
Barn 6 år och äldre
Enbart infektionsutlösta besvär
Peroral / rektal behandling
Upp till 2 års ålder kan Ventoline mixtur prövas och vid behov Teovent klysma. Efter
2 års ålder kan långverkande beta-2-agonist i form av Bambec användas.
12
Erfarenhetsmässigt fungerar dock peroral behandling betydligt sämre än inhalationsbehandling och vid minsta misstanke om otillräcklig effekt skall inhalationsbehandling
påbörjas (se nedan).
Inhalationsbehandling
Från späd ålder kan många barn lära sig att inhalera via andningsbehållare med mask
vilket är ett effektivare sätt att tillföra beta-2-agonist, förslagsvis Airomir eller Ventoline Evohaler som är freonfria aerosoler. Samtidigt möjliggör tekniken behandling med
inhalationssteroider. Optichamber, Vortex och Nebunette är bra andningsbehållare som
kan förskrivas på hjälpmedelskort. Noggrann instruktion måste ges och andningsbehållaren demonstreras för föräldrarna om det skall fungera. Skriven behandlingsanvisning
är ett måste.
Från ca 4 års ålder kan autohaler (Airomir autohaler) provas.
Från tidigast 4–5 års ålder kan många barn lära sig att använda pulverinhalator.
Kontroll av inhalationstekniken är mycket viktig.
Alla patienter skall ha provat ordinerad inhalationsprodukt innan den förskrivs!
Tänk på att det är stora skillnader mellan de olika produkterna avseende inhalationsmotstånd, hantering, räkneverk m.m.
Singulair är ett alternativ och bör provas enligt behandlingstrappan ovan.
Allergenutlösta besvär
Eliminering av kända eller misstänkta allergen är den viktigaste behandlingen.
För att behandla eventuella attacker används Airomir eller Ventoline Evohaler i
andningsbehållare, Ventoline Diskus eller Bricanyl Turbuhaler i pulverform. Till
skolbarn kan också Airomir Autohaler vara ett alternativ. Vid behov av förebyggande
behandling ges inhalationssteroid som spray i andningsbehållare eller i pulverform,
Pulmicort upp till 400 µg/dygn eller Flutide upp till 200 µg/dygn.
Barn under 7 års ålder samt ungdomar som inte blir bra på denna behandling remitteras
till barnläkare för bedömning.
Kroniska besvär
Alla barn med behov av beta-2-agonistbehandling mer än 2 ggr./v. skall ha förebyggande behandling.
Kronisk behandling indikerar ofta att det kan finnas en bakomliggande allergi. Utred
därför dessa barn ur allergisynpunkt (anamnes och eventuella blodprover).
Behandlingen går ut på att dämpa inflammationen i luftvägarna med inhalationssteroider
enligt ovanstående stycke. Även i dessa fall remitteras barn före 7 års ålder till barnläkare för bedömning liksom äldre barn som inte blir bra på insatt behandling. Risk
13
för systemeffekter finns och en ökad observans på längdtillväxt och tillväxthastighet är
viktigt. Dosen av inhalationssteroid skall vid varje tillfälle hållas så låg som möjligt.
Långverkande beta-2-agonist används tillsammans med inhalationssteroid om effekten
av denna är otillräcklig. Finns som Oxis och Serevent. Kan ges i samma inhalation
(Symbicort resp. Seretide). Dessa patienter bör skötas av barnläkare.
Singulair är den enda godkända leukotrienreceptorhämmaren. Används som alternativ
eller komplement till långverkande beta-2-agonist. Ges per os och är godkänd från 6
månaders ålder.
Ansträngningsutlösta besvär
Förskolebarn med ansträngningsbesvär bör utredas av barn- och ungdomsläkare.
Skolbarn med enbart ansträngningsbesvär bör uppmärksammas av gymnastikläraren
utan att därför bli utpekade. Gruppens gymnastik bör utformas med långsam uppvärmning etc. så att även astmabarnen kan delta. Det finns handböcker som beskriver hur
uppvärmning och träning bör bedrivas. Beta-2-agonist att ta före ansträngning är ofta till
god hjälp.
Ungdomar som idrottar mer systematiskt och upplever andningssvårigheter vid hög
prestationsnivå och som inte har hjälp av beta-2-agonist kan ha vocal cord dysfunction
eller andra högt sittande andningsbesvär och bör remitteras för utredning.
Omhändertagande nivå
Barn och ungdomar upp till 7 års ålder, med behov av kontinuerlig eller ofta återkommande behandling, bör regelbundet bedömas av allergikunnig specialist. Akutbehandling vid astmaattacker sker lämpligast på den egna vårdcentralen. Äldre ungdomar kan
med fördel skötas i sin helhet på vårdcentralen.
Alla barn med astma skall ha sin egen läkare och kontrolleras regelbundet oavsett vårdnivå. Längd- och viktutveckling måste kontrolleras liksom inhalationsteknik vid
varje besök. De skall ha en individuellt anpassad skriftlig behandlingsplan. Återkommande patientutbildning är en del av omhändertagandet.
Se f.ö. checklista angående astmakontroller.
Patienter som sköts av barnläkare remitteras efter avslutad skolgång till husläkare, i
svårare fall till lung- och allergimottagningarna vid resp. medicinklinik.
Ungdomar med okomplicerad astma kan remitteras till primärvården redan under tonåren.
Dessa patienter bör remitteras till barn- och ungdomsläkare
• barn < 7 år om inte besvären är lindriga och tillfälliga.
• övriga skolbarn med oklar diagnos och/eller otillfredsställande behandlingseffekt
med steroiddos > 400 µg budesonid eller > 200 µg fluticason/mometason per dygn.
14
Födoämnesöverkänslighet
Definitioner
Begreppet födoämnesallergi bör reserveras för de tillfällen då immunologiska mekanismer kan påvisas. Övriga fall kallas födoämnesöverkänslighet.
Symptom hos barn är vanligt och oftast i form av hyperreaktivitet i mag-tarmkanalen,
luftvägarna och/eller huden. Vissa barn saknar påvisbar allergi medan andra med samma
symptom har ett kraftigt inslag av allergi mot en lång rad födoämnen. Ibland kan symptom uppkomma efter kort stund och efter intag av små mängder av ett födoämne, andra
gånger krävs upprepat intag under längre tid för att utlösa symptom.
Fysisk aktivitet kan hos vissa individer utlösa symptom som även kan bli allvarliga med
anafylaxi.
Flertalet födoämnen innehåller allergena komponenter. Allergi/överkänslighet utvecklas
ofta i den ordning nya födoämnen införs i kosten.
Ett specialfall av födoämnesallergi är de s.k. para-björkfenomenen. Symptom i form av
svullnad och klåda på läppar och i gommen kan uppkomma hos björkpollenallergiker
vid förtäring av stenfrukter och ibland rå potatis och morot. Detta behöver ej utredas.
Prevalenstal
Födoämnesöverkänslighet förekommer relativt ofta i späd- och småbarnsåldern - upp till
12-15 % - med sitt maximum mellan 2-4 års ålder för att successivt minska till ca
5 % vid 8 års ålder. Efter denna ålder ökar överkänslighetsreaktionerna till ca 10-15 % i
vuxen ålder.
Man delar in födoämnesöverkänsligheten i två grupper: immunologiska, fr.a. allergier
och ickeimmunologiska.
15
Med födoämnesallergier menar man att en liten till måttlig mängd av ett födoämne
orsakar olika reaktioner som; kolik, kräkningar, diarré, eksem, urtikaria, Quincke-ödem,
snuva, astma, anafylaktoid - eller anafylaktisk chock. Upprepade intag av samma födoämne skall definitionsmässigt utlösa reaktioner genom immunologiska mekanismer.
Födoämnesintoleranser som ger liknande symptom, utlöses via andra icke-immunologiska mekanismer.
Behandling
Behandlingen av födoämnesöverkänsligheten bör i första hand rikta sig på de uppkomna
symptomen, för att omedelbart om det är möjligt, eliminera födoämnet som har orsakat
reaktionerna.
Vid lätta till måttliga besvär bör man penetrera hereditet, födoämnesanamnes och status.
Ofta kan man avfärda misstanken på födoämnesöverkänslighet - kvarstår misstanken på
specifik överkänslighet, kan man eliminera födoämnet i 10 dagar - provocera 7 dagar
och repetera eliminationen / provokationen - 10 respektive 7 dagar.
Får man ingen effekt kan födoämnesöverkänslighet avskrivas.
Om symptomen uppstår får man avbryta provokationen, ge dietråd i samband med dietistkontakt då det är mycket viktigt att barnet får sitt näringsbehov täckt - elimination av
viktiga baslivsmedel skall endast göras av den som har tillräcklig kunskap om:
• barns näringsbehov
• födoämnens sammansättning
• hur man ger råd om födoämnen
Ta i detta läge gärna kontakt med barnläkare. Mycket viktigt är uppföljande kontroller
och omvärdering - som bör ske varje halvår till år.
Om barnet är överkänsligt för multipla födoämnen och/eller reagerar kraftigt på något
födoämne, bör utredningen och provokation ske i nära samarbete med barnläkare/dietist.
Vid obetydliga symptom hos äldre barn, t.ex. antydan till klåda i munnen, lindrig
urticaria, diffusa magbesvär kan ett antihistamin vara av värde. OBS att klåda i munnen
kan signalera allvarlig allergi och att patienten bör vara införstådd med att helst undvika
födoämnet helt.
Besvär vid amning / flaskuppfödning
Om det späda barnet har besvär av typen utslag, magbesvär, avvikande längd-, vikt- utveckling kan komjölksallergi misstänkas (om modern druckit det eller det introducerats
i barnets kost), OBS att alla ”vanliga” vällingar är komjölksbaserade.
Man kan då prova med några dagars total komjölksfrihet till mamman (ammande barn)
och ett komjölkshydrolysat (till flaskbarnet). Vid symptomfrihet är diagnosen komjölksintolerans trolig och komjölkshydrolysat kan ordineras på livsmedelsanvisning (se not
på höger sida*).
16
Ny provokation efter ca 4-6 månader.
OBS förse föräldrarna med lista över komjölksinnehållande produkter.
Tillhandahålls av företag som tillverkar komjölksfria ersättningsprodukter. Dessutom
finns ett ”komjölkskompendium” att erhålla via Barn- och ungdomsklinikens dietist.
Att själv räkna ut i vilka produkter det döljer sig komjölk kan vara oerhört svårt
*Livsmedelsanvisning
Ersättningspreparat kan ordineras på livsmedelsanvisning då diagnosen födoämnesallergi/intolerans är säkerställd.
Ordination får endast göras av barnläkare i den dagliga kliniska verksamheten men till
barn inom BVC-verksamheten får fortsatt ordination samt nyinsättning ske även av
läkare med BVC-verksamhet.
Utredning
Testningar mot födoämnen: specifikt IgE (ImmunoCAP, ImmunoCAP Rapid) eller
pricktest mot misstänkt födoämne. Även födoämnesmixar finns, t. ex. fx5. Se Phadias
analysförteckning. Anamnesen måste kopplas mot erhållna provresultat och bedömas
så att livsmedel ej sätts ut i onödan ”Det man tål, det tål man, oavsett vad labsvaren
säger”.
En noggrann anamnes i kombination med en elimination/provokation ger ofta tillräckliga upplysningar.
Som ett diagnostiskt hjälpmedel för att utröna den bakomliggande orsaken till födoämnesreaktioner kan ett frågeformulär användas.
I länkförteckningen (webbversionen) samt som bilaga finns ett formulär som är utvecklat för vuxna men som kan användas på många barn i skolåldern och uppåt.
Dessa patienter bör remitteras till barn- och ungdomsläkare
• Spädbarn med misstänkt eller påvisad överkänslighet där utredning elimination/
provokationsförsök inte leder till förbättring av symptomen.
• Barn med multipel födoämnesöverkänslighet.
17
Svåra reaktioner efter intag av livsmedel
Barn som reagerat med anafylaxi skall alltid till sjukhus.
Som en orientering följer här några enkla noteringar om de senaste rönen angående svår
födoämnesöverkänslighet.
• Mycket tyder på att även livsmedelsallergierna ökar, vissa anser dessutom att
svåra reaktioner ökat men det går ej att säkert visa.
• Det är sannolikt så att astmadödsfall i vissa fall varit en födoämnesreaktion.
Oftast gemensamt med födoämnesreaktioner: astma - atopisk dermatit, d.v.s. de
brett allergiska barnen. Reaktionen, som oftast sker utanför hemmet, kommer
inom en halvtimme.
VIKTIGASTE RISKFAKTORERNA
jordnötter
nötter
soja
ägg
mjölk
fisk/skaldjur
Jordnötter och trädnötter bör ej förekomma på förskola, fritids och skola.
En tidig exponering någonstans (sannolikt via inhalation) är troligtvis skuld till att så
många små barn är jordnötspositiva i blodprov. Ytterligare en felkälla är att björkallergi
kan avspeglas i jordnötstestet.
Observera att ett positivt blodtest för jordnöt måste kontrolleras mot anamnesen. Om
patienten äter jordnötter skall man inte uppmana till att sluta med detta p.g.a. ett positivt
blodtest eftersom en uppnådd tolerans kan försvinna.
Adrenalin-injektion skall ordineras till
• Alla som reagerat med svår reaktion efter intag av livsmedel i liten dos.
Indikationen ökar om pat har astma.
• Vid astma eller allmänsymptom skall Anapen ordineras men den kräver träning
OBS!
Dessa patienter bör remitteras till barn- och ungdomsläkare
• Remittera alltid barn som haft allvarlig reaktion efter födoämnesintag till barnmottagning. Specialistfall!
18
Urtikaria
Urtikaria är ett vanligt symptom som drabbar cirka 20 % av befolkningen någon gång.
De flesta får dock bara symptom vid ett enstaka tillfälle.
Orsaken är ofta oklar men infektioner misstänks många gånger ligga bakom, speciellt
hos de små barnen. Urtikaria är mer sällan orsakat av allergi än vad som i allmänhet
befaras. En patient som reagerat med urtikaria och där sambandet med t.ex. föda eller
annat allergen är starkt bör utredas med specifikt riktade blodprov.
Behandling
Om patienten har svår, generell urtikaria och/eller Quinckeödem ges 0,2-0,5 mg adrenalin (1 mg/ml) intramuskulärt i yttre lårmuskel samt antihistamin per os, t.ex. Tavegyl
eller Cetirizin.
Antihistamin med lätt sederande effekt kan i detta läge vara att föredra.
Ordinera därefter regelbunden behandling med ickesederande antihistamin (Loratadin
eller Cetirizin) till dess att symptomen försvinner, vilket vanligen sker inom loppet av
en vecka. Ofta krävs dubbel dos.
Kortikosteroider är av tveksamt värde vid akuta besvär men kan ges på försök vid
uttalade och långdragna besvär.
Dessa patienter bör remitteras till barn- och ungdomsläkare
• Enbart patienter med kronisk urtikaria remitteras för utredning. Med kronisk
urtikaria menas dagliga besvär i minst 2-3 mån.
19
Insektsallergi (bi och geting)
I bi- och getinggift finns många biologiskt aktiva ämnen. Därför kan en lokal reaktion i
form av rodnad, svullnad och värmeökning kring stickstället betraktas som normalt även
om reaktionen är mycket uttalad.
Urtikaria med eller utan Quinckeödem utgör ingen indikation för SIT/hyposensibilisering (specifik immunterapi) och behöver därför inte utredas. Erfarenheten visar nämligen att patienten vid förnyat stick reagerar på likartat sätt och endast i ett fåtal fall med
svårare symptom än tidigare.
Utredning
Patienter som efter stick reagerat med andningsbesvär, blodtrycksfall, svimning eller
andra allmänsymptom (stickningar, krypningar, klåda i handflator eller fotsulor) bör
utredas. Dessa patienter kan vara aktuella för SIT.
Detta sker enklast genom att några veckor upp till 6 månader efter sticket med RAST
undersöka om patienten har giftspecifikt IgE eller ej. Beställ både bi- och getinganalys
eftersom patienten inte alltid vet vilken insekt som stuckit.
Behandling
De vanligaste reaktionerna vid bi/getingstick är urtikaria och Quinckeödem. Dessa
behandlas med antihistamin och ev adrenalin. Endast vid uttalade besvär bör kortison
ges. Om patienten har svårt att dricka Betapred tabletter upplösta i vatten kan de lösas
under tungan. Föreligger andnings- och/eller cirkulationspåverkan ska alltid adrenalin
och kortisonpreparat ges.
För framtida behov utrustas familjen med antihistamin t.ex. Cetirizin eller Loratadin och
om besvär med allmänsymptom från luftvägar och/eller cirkulation också autoinjektor
med adrenalin, Anapen (se separat avsnitt om adrenalininjektorer) och Betapred tabletter.
Dessa patienter bör remitteras till barn- och ungdomsläkare
• Barn och ungdomar som reagerat med symptom från andningsvägar och/eller
cirkulation och som har påvisbart giftspecifikt IgE.
20
Antibiotikareaktioner (vanligen penicillin)
Utslag under pågående eller just avslutad penicillinbehandling är ett vanligt kliniskt
problem i småbarnsåren.
Som princip gäller att enbart exantem aldrig är uttryck för IgE-förmedlad allergi, att
behandlingen inte behöver avbrytas och att patienten vid behov kan få penicillin vid
senare tillfällen.
Utslag med klåda och lindrig, framför allt sent uppträdande, urtikaria kan handläggas på
samma sätt.
Man bör vara mer försiktig om urtikarian varit uttalad, även om Quinckeödem och
ledsvullnad inte samtidigt föreligger. Behandlingen bör avbrytas.
Har symptomen kommit sent i förloppet är risken för IgE-förmedlad allergi mycket
liten. Man kan då eventuellt på öppenvårdsmottagningen provocera patienten med penicillin i besvärsfritt intervall eller ge den första dosen på mottagningen vid nästa penicillinkrävande infektion.
Patienten får stanna kvar ca 45 minuter på mottagningen. Eventuell ”farlig” reaktion
kommer tidigare även vid peroral provokation.
Man skall vara medveten om att recidivrisken vid urtikaria och ledsvullnad är påtaglig
varför det ändå kan vara svårt att genomföra en behandling.
Dessa patienter bör remitteras till barn- och ungdomsläkare
• Patient som reagerat med anafylaktisk chock eller mukokutant syndrom. Dessa
patienter får ej behandlas med penicilliner eller cefalosporiner.
• Patienter med urtikaria som debuterar under de första två behandlingsdygnen.
• Patienter som debuterar med svår urtikaria med eller utan ledsvullnad senare
under behandlingen.
21
Vilka patienter bör utrustas med autoinjektor?
Erfarenheter visar att många patienter som utvecklar en svår anafylaktisk reaktion inte
har sitt adrenalin med sig när behovet uppkommer. Högriskpatienter bör därför övertygas om vikten av att alltid bära sitt adrenalin med sig.
Rimliga indikationer föreligger för följande grupper
Indikation för förskrivning av adrenalin som anafylaxiberedskap:
• alla med anamnes på anafylaktisk reaktion med andningspåverkan (astma eller
stridor) och/eller cirkulatorisk påverkan (blodtrycksfall, svimning)
• alla med allergi mot t.ex. jordnötter eller nötter som reagerat med allergiska symptom vid kontakt med luftburet jordnöt- och nötallergen
Förskrivning av adrenalin kräver utförlig information och träning!!
Skriv alltid ut minst två adrenalinpennor!
När patienten utöver antihistamin, fått adrenalin på grund av hotande
eller manifest allergisk reaktion ska dessutom steroider ges, förslagsvis
4-5 mg betametason peroralt. På grund av risken för progredierande eller
återkommande svåra symptom bör patienten omgående uppsöka läkare.
Alla som utrustas med adrenalin bör läkarkontrolleras åtminstone en gång årligen.
22
Indikationer för allergiutredning
I princip gäller att anamnesen ofta ger tillräcklig vägledning i okomplicerade fall. Vid
misstanke om flera allergier eller otillräcklig effekt av behandling kan testning behövas.
Inte sällan är det föräldrarna som önskar test ”för att vara säker”.
I ett internationellt konsensus (Allergy 2003;58:559-569) skriver man sammanfattningsvis bl.a.:
”Allergitestning är en mycket viktig förutsättning både för tidig identifiering av småbarn som löper ökad risk för att senare utveckla allergiska sjukdomar och för specifik
allergibehandling, inbegripet åtgärder för att minska en allergenexponering, relevant
farmakoterapi och specifik allergivaccination.
Generellt sett bör alla barn med persisterande/recidiverande/allvarliga ”allergiska
symptom” eller barn med behov av kontinuerlig behandling testas för allergi oavsett
ålder. Allergitestning inbegriper en noggrann sjukdomshistoria, en bestämning av IgEsensibilisering genom hudpricktest med standardiserade extrakt eller allergenspecifikt
IgE i serum med validerade metoder.
I allmänhet kan diagnos på födoämnesallergi inte grundas enbart på resultaten från
sjukdomshistorien och bestämning av IgE-sensibiliseringen, när det inte finns fullständig överensstämmelse mellan sjukdomshistorien (allvarliga systemiska reaktioner förknippade med allergenexponering), och test utan diagnosen måste baseras på kontrollerad eliminering och födoämnesprovokationer.”
Pollen
Tonåringar med typiska besvärsperioder under pollensäsong och som i övrigt mår bra
och där insatt behandling har avsedd effekt behöver sällan testas.
Småbarn har mer sällan pollenallergi – om anamnesen är tveksam kan ett test vara av
värde.
Pälsdjur
De som får besvär vid direktkontakt behöver inte testas. Anamnesen kan vara svår vid
indirekt kontakt och ett test kan vara av värde.
Kvalster
Den typiska anamnesen med näsbesvär (flöde/klåda/nästäppa) på morgnarna kan vara
svår att få fram men om den är entydig och insatt farmakologisk behandling eller kvalsterskydd hjälper är ett test inte nödvändigt.
Födoämnen
Om elimination har avsedd effekt och besvären ej har inneburit systemreaktioner behövs
ingen test. Ibland kan test vara av värde för att säkerställa svårighetsgraden av allergin
t.ex. vid jordnöts- eller sojaallergi.
23
Flera allergen
Ibland är anamnesen inte helt klar, multiallergier förekommer och kan försvåra det dagliga livet. Besvär med flera inhalationsallergier och/eller flera födoämnesallergier kan
vara svåra att klargöra utan tester.
Vilka tester?
Laboratoriediagnostik
Phadiatop och andra paneler ger ofta bara svaret ja eller nej, vilket är otillräckligt och
leder till fortsatt testning. Vid positivt fynd – begär att laboratoriet splittrar upp panelen.
Använd specifikt IgE (tidigare RAST) för att bekräfta allergier. Ett utmärkt verktyg för
närsjukvården är ImmunoCAP rapid som på ca 15 minuter ger svar på ett antal allergen.
Pricktest
Görs på alla länets barnmottagningar i samband med allergiutredningar. Tidigare utförda
”systertester” har upphört på de flesta barnmottagningarna eftersom blodprovsdiagnostiken har förenklats och i stort sett har samma specificitet och sensitivitet som pricktester.
24
Födoämnesöverkänslighet - Frågeformulär
klickbar pdf
25
Resurser i länet - Vårdnivåer
1. Allmänläkarmottagningar, vårdval Halland
Det första omhändertagandet bör ske hos allmänläkaren som förutsätts ha ett gott samarbete med den lokala barn- och ungdomsmottagningen och dit remisser i första hand
skickas för hjälp med utredningar.
2. Barn- och ungdomsmottagningar
Falkenberg, Varberg, Kungsbacka
• Handlägger alla allergifall
• Underhållsbehandling SIT (Varberg även uppstart, ingen SIT-verksamhet Kungsbacka barnmott och barnmott Falkenberg)
• Pricktest i samband med läkarbesök
• Spirometri och NO-mätning
• Dietist
• Provokationer
3. Barn- och ungdomsmottagningar med allergispecialist
Barnallergimottagningen på Barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset
Halmstad
• Handlägger alla allergifall
• Spirometri och NO-mätning
• SIT- (hyposens) verksamhet
• Hudronder
• Dietist
• Provokationer
• Sjukgymnast med ansträngningsprovokationer
• Astmatest (torrluft)
• Allergikonsulent Britt-Marie Wallström
Allergimottagningen Kungsbacka
• Handlägger alla allergifall
• Spirometri och NO-mätning
• SIT- (hyposens) verksamhet
• Astmatest (torrluft)
• Lapptest vid utredning av utbrett eksem hos barn < 2 år
• Provokationer
26
Checklista - vad som bör göras vid återbesök för astma
(Socialstyrelsens riktlinjer 2004)
• En genomgång av målsättningen med astmabehandlingen – har alla mål uppnåtts?
• Symptomkontroll?
• Symptomfrihet?
• Även vid ansträngning och luftvägsinfektioner?
• Inga akutbesök eller försämringsperioder?
• Normal aktivitetsnivå?
• Fysisk aktivitet i skola och på fritiden?
• Mäta lungfunktion – normal eller så nära normal som möjligt?
• Ev PEF-kontroller hemma?
• PEF eller spirometri – med reversibilitetstest.
• Lungauskultation.
• Längd och vikt.
• Genomgång av patientens behandling och behandlingsplan.
• Följsamhet till föreslagen behandling (”compliance”)?
• Behov av snabbverkande bronkvidgare?
• Eventuella biverkningar av läkemedelsbehandlingen?
• Genomgång av inhalationsutrustning och inhalationsteknik.
• Undvikande av utlösande faktorer i hem och förskola/skola?
• Ev kompletterande allergidiagnostik?
• Ev ändra och överenskomma om behandlingsplanen inkl. en plan vid eventuell akut
försämring.
• Utbilda patienten till en samarbetspartner i astmabehandlingen.
• Gradering av astmasvårighetsgrad, se nedan i avsnittet: Klassificering av svårighetsgrad.
• Överenskomma om fortsatt uppföljning.
Vid återbesöken är det också viktigt att tänka på och identifiera:
• Barn och familjer med behov av allergiteamresurser.
Specialistvård för barn och unga:
• Patienter med nedsatt lungfunktion.
• Frekventa försämringsperioder.
• Bristande följsamhet till råd om miljöåtgärder och/eller läkemedelsbehandling.
27
Träningsråd
Medicinering
Medicin 15 minuter före idrott ordineras ibland av läkare till de barn och ungdomar som
brukar få det jobbigt på träning och matcher. Om doktorn ordinerat sådan kortverkande
luftrörsvidgande medicin skall den tas senast i samband med omklädningen.
Uppvärmning
All idrott skall ske med långsamt stegrande uppvärmning under minst 10 minuter.
Intervallträning
På uppvärmningen följer intervallträning där lätta och hårda pass varvas med varandra.
Nedvarvning.
Idrottspasset skall avslutas med nedvarvning och avspänning, gärna stretchning.
Kan alla vara med på samma lektion?
Det går att hitta en lämplig aktivitet för alla barn och ungdomar, även för dem med
astma. Genom att anpassa träningen kan alla delta samtidigt och ha glädje av den.
Varför är fysisk aktivitet bra?
Fysisk träning ger ökad muskelstyrka och det höjer toleransnivån, d.v.s. det krävs en allt
kraftigare ansträngning för att utlösa kramp i luftvägarna. Observera skillnaden mellan
andfåddhet och kramp i luftvägarna (obstruktivitet). En normal andfåddhet tyder på att
man genomfört en konditionskrävande ansträning. Kramp i luftvägarna yttrar sig som
långsammare utandning, ofta med pip- och väsljud och innebär att man passerat kroppens toleransnivå.
När skall man avstå från träning?
Luftrörsinfektion (förkylning med eller utan feber och hosta) innebär ökad risk och
bör medföra att man avstår från träning. Vid mycket kall temperatur bör man begränsa
träning utomhus. Vid pollensäsong behöver man inte avstå från träning men idrottsaktivitet utomhus under den perioden kan vara svårt eller ibland omöjligt att genomföra
för dem som har pollenallergi. Byt till inomhusaktivitet eller, där så är möjligt, plats för
aktivitet där pollenhalten är lägre.
Om man ändå får besvär?
Om ett barn med astma får besvär under träning räcker det oftast med en kort vilopaus.
Denna kan eventuellt kompletteras med medicinering och därefter byte till en aktivitet
med lägre belastning under en stund.
Idrottsläraren har en viktig roll i att hjälpa eleven att våga delta, men det krävs kunskap
att göra det så att man ändå tar hänsyn till elevens förmåga och medicinska förutsättningar.
28
29
Akutbehandling astma, doser
Författare: Kent Åke Henricson, Uppdaterad: 100414
Detta PM avser att förenkla doseringen, avvikande doser från Läkemedelsverkets riktlinjer markeras med #
Akutbehandling astma, doser (barn)
Inhalation med nebulisator förutsätter tättslutande mask eller munstycke.
Inhalation skall i allmänhet ske ca 1 min aktiv inhalation, utvärdera effekten och upprepa vid behov inhalationen.
• Samtliga nedanstående nebuliseringslösningar kan blandas med varandra.
• För de minsta barnen (< 18 mån) kan man initialt starta med ipratropium+adrenalin.
• Ipratropium kan också användas som tillägg till salbutamol oavsett ålder.
OBS! Se separata PM om astmabehandling, inhalationsteknik mm på LINA.
http://lina.lih.lthalland.se/barnet/default.htm
Luftrörsvidgande behandling
Nebulisering: (späd med NaCl eller blanda lösningar till 4 ml)
Salbutamol (Ventoline)
# 5 mg oavsett ålder
Inhalera 1 min, utvärdera resultatet, upprepa vid behov tills förbättring uppnåtts.
Adrenalin (inj. lösning 1 mg/ml) kan provas i alla åldrar, men fungerar bäst till de
minsta barnen.
# 1 mg oavsett ålder
Inhalera 1 min, utvärdera resultatet, upprepa vid behov tills förbättring uppnåtts.
Ipratropiumbromid (Atrovent) 0,25 mg/ml
# 2 ml (0,5 mg) späd till 4 ml, högst varannan timme. Inhalera 1 min, utvärdera resultatet, upprepa vid behov tills förbättring uppnåtts.
Inhalationsspray i andningsbehållare
Salbutamol (Airomir, passar i alla andningsbehållare)
4 puffar à 0,1 mg < 2 år
8 - 12 puffar > 2 år
OBS aldrig mer än en puff åt gången i andningsbehållaren.
5 andetag/puff > 18 mån ålder, 10 andetag/puff < 18 mån ålder
Injektion: Om oro, svårt att inhalera adrenalin
Adrenalin (inj. lösning 1 mg/ml) intramuskulärt.
0,01 ml/kg MAX 0,5 ml
30
Rektalt: teofyllin
Klysma: 3 mg/kg till barn < 1 år, övriga 6 mg/kg, (Halva dosen om teofyllinpreparat
givits de senaste fyra timmarna och inget om det givits inom två timmar).
Kan upprepas var åttonde tim.
# i allmänhet räcker 50 mg till barn över 1 år.
Inflammationsdämpande behandling
Per os: Betametason, Betapred tabl 0,5 mg.
3-4 mg upplösta i lite vatten ges lämpligen som engångsdos.
Den kliniska effekten är inte märkbar förrän efter två till fyra timmar. I besvärliga fall
kan ytterligare två till fyra dagars behandling vara av värde med till exempel 2 mg per
dag.
Risk för systemeffekter med upprepade kortkurer av orala steroider måste beaktas.
Nebuliserad inhalation: steroid i högdos
Ett alternativ till perorala eller intravenöst tillförda glukokortikoider är inhalation av
steroid i högdos.
# 1000 - 2000 µg Pulmicort x 2 i nebulisator är ungefär detsamma som 300 - 600 µg
x 2 i andningsbehållare.
31
PM - Anafylaxi
Författare: Kent Åke Henricson
Uppdaterad: 100216
BAKGRUND
Den anafylaktiska reaktionen är en akut, potentiellt livshotande allmänreaktion med immunologisk bakgrund, oftast IgE-förmedlad.
En kliniskt identisk reaktion på annan grund, som t.ex. reaktion på röntgenkontrastmedel eller acetylsalicylsyra - som ej fordrar tidigare sensibilisering - kallas anafylaktoid
reaktion.
Orsaker
Utlösande substanser är oftast allergenextrakt, födoämnen, läkemedel eller insektsgifter.
KLINIK OCH SYMPTOM
Ju tidigare symptom uppkommer efter exponering, desto allvarligare tenderar den kliniska reaktionen att bli.
Det är viktigt att vara observant på "förstadier":
•
Myrkrypningar i hårbotten, fotsulor och handflator
•
Klåda i näsa, ögon, gom och hals
•
Heshet, känsla av klump i halsen
•
Värmekänsla och rodnad i ansiktet och på halsen
Anafylaxi är en generell reaktion som drabbar flera organsystem - respiration,
cirkulation, gastro-intestinalkanalen och huden, tillsammans eller var för sig:
Huden
• ”Myrkrypningar”
• Klåda
• Rodnad i ansiktet
• Urticaria
• Angioödem
Respirationsorganen
• Heshet, klump i halsen
• Stridor
• Hosta och andnöd
• Astma
• Svår hypoxemi
Gastrointestinalkanalen
• Sväljningssvårigheter
• Illamående
• Kräkningar
• Diarré
Övrigt
• Oro, ångest
• Svettningar
• Inkontinens
Cirkulationsorganen
• Snabb svag puls
• Blodtrycksfall
• Kardiovaskulär chock
• Ev. arytmier
Kallsvett, illamående och huvudvärk kan göra tillståndet svårt att skilja från neurogen
chock och vasovagal svimning.
32
Observera den "sena snabballergiska" reaktionen, d.v.s. en reaktion åtskilliga timmar
efter t.ex. födoämnesintag.
Förloppet kan bli lika livshotande som vid den tidiga reaktionen.
Även om symptomen initialt kan verka lindriga finns det alltid en stor risk att de kan bli
livshotande.
Effektiv behandling måste därför ges snabbt även om de initiala symptomen är lindriga.
BEHANDLING
Vid stark lokal reaktion
• Antihistamin p.o.
• Observation på mottagningen 30-60 min.
Vid misstanke om begynnande anafylaxi
• Lägg patienten ned
• Adrenalin 1 mg/ml, i.m. enligt tabell
• Kan upprepas efter 5 - 10 min
• Fri venväg
• Hydrocortison 100-200 mg i.v. eller ev i.m.
• Tavegyl 1 mg/ml, 1-2 mg (1-2 ml) i.v. långsamt
• Upprepade blodtryckskontroller
Vid anafylaktisk chock
• Adrenalin 1 mg/ml, i.m. enligt tabell i yttre lårmuskel. Om adrenalin
ges i.v. skall det vara utspätt 1:10 d.v.s. 0,1 mg/ml och ges i dosen 2-5 ml.
• Höj fotändan, sänk huvudändan. Ge syrgas. Vid andnings- cirkulationsstille
stånd sedvanliga återupplivningsåtgärder.
• Hydrokortison 100-200 mg i.v.
• Vid andnings/hjärtstillestånd Tribonat 1 ml/kg/min i 5 minuter.
• Vid bronkospasm (om ej bltr-fall) Adrenalin inhalation 0,25-1,5 mg och ev.
Teofyllamin 23 mg/ml, 5-6 mg/kg (ca 0,3 ml/kg) långsamt i.v. Ev. fortsatt
behandling med dosering beroende på vikt enligt FASS.
• Chockbehandling i samråd med narkos.
Vid misstanke om begynnande anafylaxi
• Lägg patienten ned
• Adrenalin 1 mg/ml, i.m. enligt tabell
Ges i yttre lårmuskeln!
33
Adrenalin 1 mg/ml 0,01 ml/kg i.m.
kan upprepas efter 5-10 min.
Riktvärden för doser:
Ålder
2 - 6 mån
12 mån
1,5 - 4 år
5 år
6 - 9 år
10 - 13 år
> 14 år
Dos
0,07 ml
0,1 ml
0,15 ml
0,2 ml
0,3 ml
0,4 ml
0,5 ml
KONTROLL PÅ SJUKHUS ETT DYGN EFTER BEHANDLING!
Referenser
• Foucard.T Allergi och astma hos barn. Sv. Barnläkareföreningens sektion för
allergologi, Draco Läkemedel AB 1998.
• Behandling av akut överkänslighetsreaktion. Sv. Barnläkareföreningens sektion för
allergologi 1995.
• Metcalfe et al. Anaphylaxis: Recent Advances. Symposium vid "World Allergy
Congress, ICACI" Sydney 2000.
• James P. Rosen, MD, David A. Khan, MD: Anaphylaxis in the Allergy Office;
AAAAI mars 2006.
• Anafylaxidokumentet 2010 Svensk Förening För Allergologi.
34
35
Dessa barn bör remitteras till specialist i barn- och
ungdomsmedicin
Innan Du remitterar: kontrollera vårdnivå/remissmottagare och läs respektive
avsnitt i vårdprogrammet.
EKSEM
• mycket utbredda eksem och/eller svåra eksem som ej svarar på insatt behandling.
• frekventa försämringar utan påvisbar orsak.
• eksem som orsakas av födoämnesöverkänslighet och där diet/elimination ej haft
avsedd effekt.
RINIT / RHINOKONJUNKTIVIT
• om optimal medicinsk behandling ej ger tillfredsställande hjälp och/eller ger alltför
mycket biverkningar eller om behandlingen ej är praktiskt genomförbar.
• om Specifik Immun Terapi (SIT) - hyposensibilisering kan bli aktuell. Indikation
för SIT ökar vid samtidig astma eller om patienten bedöms lämplig för sublingual
immunterapi (SLIT).
ASTMA
• barn <7 år om inte besvären är lindriga och tillfälliga.
• övriga skolbarn med oklar diagnos och/eller otillfredsställande behandlingseffekt
med steroiddos >400µg budesonid eller >200 µg fluticason per dygn.
FÖDOÄMNESÖVERKÄNSLIGHET
• misstänkt eller påvisad överkänslighet där utredning, elimination / provokationsförsök inte lett till förbättring av symptomen.
• multipel födoämnesöverkänslighet.
• gastrointestinala symptom.
URTIKARIA
• kronisk urtikaria, eller svårbehandlad urtikaria och med dagliga besvär i 2 - 3 månader.
BI-GETING ALLERGI
• allmänreaktion: andningsbesvär, blodtrycksfall, svimning, etc. Ej enbart urtikaria.
• om reaktionen varit så allvarlig att familjen utrustats med autoinjektor.
ANTIBIOTIKAREAKTIONER
• reaktion med anafylaktisk chock eller mucocutant syndrom.
• debut med svår urtikaria med eller utan ledsvullnad under behandling med antibiotika.
36
