Vård av barn och ungdom med tvångssyndrom (OCD)

Regional medicinsk riktlinje
Vård av barn och ungdom med tvångssyndrom (OCD) och relaterade
syndrom inom barn- och ungdomspsykiatrin
Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HS 2017-00075) giltigt till februari 2019
Utarbetad av Sektorsrådet i barn- och ungdomspsykiatri under ledning av Kunskapscentrum för psykisk hälsa
Syfte
Tvångssyndrom och relaterade syndrom (dysmorfofobi, samlarsyndrom, trichotillomani och dermatillomani), är
funktions- och livskvalitets begränsande tillstånd med hög symtomöverlappning inom gruppen och hög samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd. Riktlinjen ger klinisk vägledning för diagnostik och behandling.
___________________________________________________________________________________________________
Bakgrund
Diagnos
Diagnostisk bedömning görs enligt DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS FIFTH EDITION (DSM5). I bedömningen ingår att specificera graden av insikt om sina symtom. Vid tvångssyndrom även att specificera
samsjuklighet med tics, vid dysmorfofobi om det är muskulär dysmorfi och vid samlarsyndrom om det är extremt
införskaffande.
Klassifikation görs enligt ICD-10:
F42.0 Tvångssyndrom präglat av tvångstankar
F42.1 Tvångssyndrom präglat av tvångshandlingar
F42.2 Tvångstankar med tvångshandlingar
F42.8 Andra specificerade tvångssyndrom, t.ex. samlarsyndrom
F42.9 Tvångssyndrom ospecificerat
F45.2A Dysmorfofobi
F63.3 Trichotillomani
F 63.8 Dermatillomani
Symtom
Tvångssyndrom definieras av tvångstankar och/eller tvångshandlingar. Det är vanligt att barnet/ungdomen
skäms över sina tvång och döljer dem för omgivningen. Dysmorfofobi kännetecknas av fixering vid inbillade
brister i utseendet, Samlarsyndrom av överdrivet samlande, Trichotillomani av ritualiserat ryckande av hår och
Dermatillomani av upprepat överdrivet pillande/rivande på huden.
Samsjuklighet
Tvångssyndrom och relaterade tillstånd kännetecknas av hög samsjuklighet (60-80 %), särskilt med följande
tillstånd: affektiva tillstånd, utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser, ångesttillstånd och ätstörning.
Diagnostiska rekommendationer
Screeningformulär ska användas som del av kartläggning och bedömning såsom ASEBA och mer
diagnosspecifika: BOCS, SCID för BDD, HRS, NIMH-TTS och SPS-R. På grund av att många barn och
ungdomar med tvångssyndrom har symtom inom gruppen relaterade syndrom och vice versa är det viktigt att
göra en bred symtominventering.
En utredning ska innehålla:
 Ärftlighet
 Psykisk samsjuklighet samt bedömning av om samsjuklighet eller tilläggsproblematik behöver
tillrättaläggas innan specifik behandling av tvångs- eller relaterade syndrom.
 Somatiska sjukdomar, exempelvis infektion och autoimmuna tillstånd
 Hälso- och livsstilsaspekter som kost (avvikande viktutveckling), sömn och fysisk aktivitet
 Funktionsförmåga
 Substansbruk/missbruk
 Psykosociala risk- och skyddsfaktorer
 Självmordsriskbedömning (självmordstankar särskilt vanligt vid dysmorfofobi)
 Differentialdiagnostiska överväganden exempelvis tics, AST, ätstörning, depression, ångest, psykos,
tvångsmässig personlighetsstörning.
______________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
1(3)
Regional medicinsk riktlinje: Vård av barn och unga med tvångssyndrom (OCD) och relaterade syndrom inom
barn- och ungdomspsykiatrin
______________________________________________________________________________________________________
Behandling
Enheter som bedriver behandling ska kunna erbjuda:
 Psykopedagogiska insatser, muntlig och skriftlig information om tvångssyndrom och/eller relaterat
syndrom.
 Innan KBT-behandling påbörjas ska behandling av t.ex. sömnstörning, bristande viktutveckling och
psykosociala svårigheter behandlas
 Kognitiv beteendeterapi (KBT)
o Tvångssyndrom: KBT- exponering med responsprevention(E/RP).
o Dysmorfofobi: KBT- E/RP, kognitiv omstrukturering, perceptuell återanpassning
o Samlarsyndrom: KBT-E/RP
o Trichotillomani: KBT- Habit reversal training (HRT) med komponenter som
medvetandegörande, motrespons, stimulus kontroll, kognitiv omstrukturering m fl.
o Dermatillomani: KBT- HRT
 Farmakologisk behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)
Bör övervägas vid tvångssyndrom och dysmorfofobi när funktionsnedsättningen är omfattande eller när
behandling med KBT inte gett tillfredsställande effekt. En kombinationsbehandling med SSRI och KBT
vid tvångssyndrom kan i vissa fall ha bättre effekt. Vid övriga relaterade tillstånd saknas evidens för
läkemedelsbehandling.
 Vid otillräcklig effekt trots adekvat behandling av tvångssyndrom med KBT + SSRI kan
tilläggsmedicinering med låg dos antipsykotika (SGA), vanligen aripiprazol eller risperidon, vara aktuell.
Tillägg med SGA har viss men otillräcklig evidens.
Åtgärdskoder vid behandling
KVÅ, fördjupad behandling: AU009, AU010, AU006, AU118, AU011, AA060, AA085, AU120, DU023,
DU007, DU011, DT026, AV127, AV027
Behandlingar som saknar vetenskapligt stöd
Korttids psykodynamisk terapi och stressreducerande psykoterapi saknar vetenskapligt stöd och skall enligt
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom (2010) inte erbjudas.
Uppföljning och utvärdering
 Strukturerad kartläggning av de aktuella symtomen skall göras i inledning av och som utvärdering av
behandlingen, såsom CY-BOCS, BDD-YBOCS, SIHD, NE-Y-BOCS.
 Patienter bör följas upp – 6 månader, 1 och 2 år efter avslutad behandling
 Det bör finnas möjlighet till boostersessioner (1-3 st) under det första halvåret efter avslutad behandling.
 Strukturerad uppföljning av läkemedel avseende effekt och biverkningar, med möjlighet till
boostersessioner av KBT i samband med utsättning.
 Vid återfall skall bedömning göras om det är aktuellt med ny behandlingsperiod av KBT eller
läkemedelsbehandling.
 Heldygnsvård bör övervägas vid mycket allvarliga psykiatriska och/eller somatiska symtom.
Vårdprocess – vårdnivå
Se RMR: Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och barn- och ungdomspsykiatri.
Uppföljning av denna riktlinje
Kunskapscentrum för psykisk hälsa ansvarar för årlig uppföljning och återkoppling till sektorsrådet i barn- och
ungdomspsykiatri.
Innehållsansvarig
Sektorsrådet i barn- och ungdomspsykiatri under ledning av Kunskapscentrum för psykisk hälsa. Avstämning
har gjorts med sektorsrådet i allmänmedicin.
______________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och
prioriteringsrådet.
2(3)
Regional medicinsk riktlinje: Vård av barn och unga med tvångssyndrom (OCD) och relaterade syndrom inom
barn- och ungdomspsykiatrin
______________________________________________________________________________________________________
Formulär
ASEBA: Achenbach System of Empirically Based Assessment
BDD-YBOCS: Body Dysmorphic Disorder Modification of YBOCS
BOCS: Brief Obsessive Compulsive Scale
CYBOCS: Children Yale- Brown Obsessive Compulsive Scale,
HRS: Hording Rating Scale
NE-Y-BOCS: Yale-Brown obsessive compulsive scale modified for neurotic excoriation
NIMH: The NIMH Trichotillomania Symtom Severity Scale
SIHD: Structured interview for hording disorder
SCID-BDD: Structured Clinical Interview for DSM-IV modul for BDD
SPS-R: The Skin Picking Scale- Revised
______________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och
prioriteringsrådet.
3(3)