Omvårdnad i ett internationellt
perspektiv – klinisk situation
Författare: Linn Josefsson
Kurs: VMFD60 Omvårdnad i ett internationellt perspektiv, 15hp
Skriftlig rapport
Sommaren 2016
Lunds universitet
Medicinska fakulteten
Nämnden för omvårdnadsutbildning
Box 157, 221 00 LUN
Klinisk situation
Under min praktik på Kilimanjaro Christian Medical Center spenderade jag en vecka på
neonatalavdelningen. Under veckan stötte jag på flera etiska dilemman och händelser som
berörde mig. En utav händelserna var när vi på avdelningen fick in en bebis född i vecka
tjugo. Anledningen till den tidiga födseln fick jag inte reda på, men jag hörde hur det surrades
om att det var en spontan abort eller eventuellt ett missfall relaterat till en illegal abort.
Bebisen som knappt var lika stor som en handflata lades ner i en av avdelningens små sängar,
egentligen lådor med en liten madrass i, och lämnades därefter ensam. Eftersom ingenting
gjordes med bebisen frågade jag en utav läkarna på avdelningen vad planen var och vad som
kommer att hända. Jag fick då till svars att läkarna inte kunde göra något och att man rent ut
sagt bara väntade på att hjärtat skulle sluta slå. För mig kändes det så himla fel att man skulle
lämna en så liten bebis att dö alldeles ensam och jag frågade därefter läkaren varför man inte
lät mamman ha bebisen hos sig? Läkaren svarade med att mamman redan hade sagt farväl till
sin bebis och att hon hade fullt upp med att bli behandlad efter förlossningen, samt att
mamman var välkommen att hämta upp sin bebis efteråt för att få begrava hen hemma. Hela
situationen och behandlingen av bebisen kändes så himla fel, samtidigt som jag förstår att de
inte har resurser till att behandla en så prematur bebis, men det är fortfarande en människa
med ett liv och hen ska behandlas med respekt. Eftersom personalen på avdelningen fortsatte
med sina ordinarie arbetsuppgifter och ”struntade” i bebisen såg jag till att emellan åt titta till
hen för att se om hen fortfarande andades och att hjärtat slog. Jag frågade en sjuksköterska
vad som kommer hända med bebisen när hen gått bort men hon ville inte riktigt svara på min
fråga och undvek mig istället. Runt ettiden slog bebisens hjärta för sista gången och det var
ingen i personalen som egentligen riktigt brydde sig om det enligt min uppfattning av
situationen. En läkare kom förbi, noterade dödsfallet och skrev journalanteckningar samt en
dödsattest. Därefter sveptes bebisen i ett blått skynke, rullades och knöts ihop med ett snöre
med en namnlapp på. Sen lades det lilla knytet i en liten balja och staplades på hög vid entrén
till avdelningen, tills mamman kom och hämtade bebisen.
Ur mitt perspektiv har hela det etiska tänket kring behandlingen av bebisen försvunnit. Hur är
det etiskt försvarbart att lämna ett barn att dö i sin ensamhet när det finns en mamma som kan
hålla om hen fram tills att tiden är inne. Jag antar att behandlingen av bebisen hade skett på ett
helt annat sätt i Sverige, med en familjecentrerad vård där mamman och förhoppningsvis
pappan hade kunnat delta. Mitt antagande är att behandlingen av bebisen är olika på grund av
den kulturella skillnaden som finns mellan Tanzania och Sverige. Det är en främmande
upplevelse att komma till en kultur som skiljer sig så mycket kring människosyn och
omvårdnad en ens egna. Personalen på neonatalavdelningen upplevde säkert inte
omvårdnaden kring bebisen som etiskt bristande i den månen jag gjorde. Uppfattningen och
förväntningarna på vad som är rätt eller fel, sjukdom och hälsa samt vad omvårdnad är skiljer
sig stort mellan kulturerna och antagligen var det uppfattningarna som krockade mellan min
upplevelse och deras. En annan sak som bidrog till våra olika uppfattningar kring
omvårdnaden är så klart skillnaden på medicinska resurser mellan Sverige och Tanzania. I
Sverige har vi tillgång till välutvecklade kuvöser, kan ha bebisen uppkopplad till diverse
maskiner för att följa de vitala parametrarna och tillgång till mediciner och behandlingar.
Något som skiljer sig stort i Tanzania, där man gör det bästa av de små resurserna man har
och där även vården kostar mycket pengar för patienten och närstående, vilket gör att de inte
alltid har råd med den behandlingen de behöver.
Hälsoproblem
Enligt Nationalencyklopedin (2016) är Tanzania ett utav världens fattigaste länder och mer än
var femte tanzanier lever i fattigdom (mindre än två US dollar/dag) och endast hälften av
befolkningen har tillgång till rent vatten. Sjukvårdssektorn i Tanzania drivs av statlig regi och
målet har varit sjukvård åt alla, något som har varit svårt att uppfylla på grund av ekonomiska
problem och 2009 gick endast fem procent av de statliga intäkterna till hälso- och sjukvård.
Landets lagar förbjuder diskriminering av kvinnor, ändå är misshandel av kvinnor mycket
vanligt och våld inom äktenskapet är inte förbjudet. Våldtäkt däremot är förbjudet men det
innebär inte att sexuella övergrep är ovanligt (ibid.). Den totala folkmängden i Tanzania 2015
var 53 470 000 invånare och livslängden för män respektive kvinnor uppskattades till 60
respektive 64 år (WHO, 2016a).
Ett hälsoproblem relaterat till min kliniska situation är illegal abort.
Världshälsoorganisationen (WHO, 2016b) framhåller att ca 22 miljoner osäkra aborter
beräknas genomföras varje år över hela världen, nästan alla utförs i utvecklingsländerna. I
Tanzania är abort förbjudet och enligt en nyhetsartikel av Makoye (2016) är en abort
straffbart med upptill fjorton års fängelse. Enligt lagarna i Tanzania är en medicinsk abort
endast indikerat om det räddar livet på mamman. I artikeln beskriver en kvinna hur hon valde
att genomgå en illegal abort eftersom hon annars skulle blivit avstängd från sin skola och att
kostnaden för aborten var 25 000 tanzanisk shilling, vilket motsvara ca 100 svenska kronor.
Eftersom det lagliga alternativet till abort är näst intill omöjligt väljer många kvinnor att
försöka avbryta graviditeten själva eller vänder sig till okvalificerade utövare. Metoder för att
avbryta graviditeten och inducera ett missfall kan innebära användning av örter, höga doser av
malarialäkemedel, kassava stjälkar eller p-piller. I vissa fall kan kvinnan uppleva allvarliga
blödningar och infektioner efter en illegal abort samt komplikationer under en senare
graviditet och ibland kan det även få en dödligutgång. Tanzania godkände 2007 Protocol to
the African Charter on Human and Peoples' Rights on the Rights of Women in Africa, som
styrker att medicinska aborter är indikerat i fall av sexuella övergrepp, våldtäkt, incest eller
där den fortsatta graviditeten påverkar den mentala samt fysiska hälsan hos mamman eller
fostret. Enligt Makoye har Tanzania ännu inte antagit dessa bestämmelser i sina lagar (ibid.).
I en studie av Rasch, Muhammad, Urassa och Bergström (2000) har intervjuer med kvinnor
som genomgått en illegal abort genomförts och sedan har omständigheterna kring aborten
samt socioekonomiska faktorer jämförts med intervjuer genomförda med kvinnor som fått en
spontan abort eller mottagit mödrahälsovård. Kvinnorna som genomgått en illegal abort var
betydligt yngre, oftast ensamstående, studeerande, boende hos sina föräldrar och hade inga
barn sen tidigare jämfört med de kvinnor som besökte mödravården. 88 % av kvinnorna som
genomgick en illegal abort var under 24 år och av dessa var 55 % under 20 år. Utav kvinnor
som fått en spontan abort eller genomgick mödrahälsovård var endast 1 % studenter i
förhållande till 56 % av kvinnorna med illegal abort. Denna skillnad beror antagligen på att
om en flicka i en tanzanisk skola blir gravid kommer hon att bli avisad från skolan. Flickan
har därmed två val att välja mellan, alternativ ett; Fortsätta med graviditeten och bli avstängd
från skolan, vilket kan ge konsekvenser för hennes framtida liv, eller alternativ två; Att hon
beslutar att avbryta graviditeten genom en illegal abort och därmed riskerar svåra
komplikationer och hälsorisker efter ett sådant ingrepp (ibid.). Som tidigare nämnt i artikeln
av Makoye (2016) styrks att alternativ två är det som är mest vanligt bland yngre kvinnor som
fortfarande går i skolan.
Milleniemål och Global mål
Milleniemål nummer fem syftar till att förbättra mödrahälsovården för kvinnor över hela
världen och en förhoppning om att minska mödradödligheten med tre fjärdedelar till år 2015,
ett mål som har varit svårt att uppnå enligt Milleniemålen (2014). 2013 dog ca 290 000
kvinnor i samband med graviditet och förlossningen, statistik som rör mödradödlighet är dock
svår att ta fram tillförlitliga siffror på, på grund av att systematisk under- och felrapportering
förekommer. Familjeplanering är den faktor som främst förbättrat mödrahälsovården och
minskningen av antalet dödsfall. Ökad kunskap om och tillgång till preventivmedel samt
reproduktiv vård är av största vikt att lägga resurser på. Enligt Milleniemålen kan
”Förebyggande mödravård, bättre förlossningsvård och breda satsningar på familjeplanering
kan förhindra tiotusentals dödsfall varje år”. Siffror som Milleniemålen tagit del av visar att
117 födslar av 1000 är tonårsfödslar, kvinnor mellan 15 och 19år, i afrikansk länder söder om
Sahara. Unga kvinnor från de fattigaste hushållen löper tre gånger större risk att bli gravida
och föda barn tidigt än unga kvinnor i de rikaste hushållen. På landsbygden är tonårsfödslar
nästan dubbelt så vanliga som i städerna. Men den största skillnaden hänger samman med
utbildning: bland de som saknar utbildning är risken att få barn tidigt fyra gånger större
(ibid.).
Milleniemålen (2015) skriver så här angående utvecklingen av målet:
Milleniemål 5 är ett komplicerat mål att uppnå, eftersom ”enkla” lösningar, så
som fler utbildade barnmorskor, inte är tillräckligt. Mödrahälsan påverkas även
starkt av kulturella värderingar som ofta är djupt rotade. I vissa länder är det
exempelvis vanligt att mycket unga flickor gifts bort – flickor vars kroppar inte
är redo att bära eller föda barn. Därmed är milleniemål 5 om minskad
mödradödlighet mycket nära sammankopplat med milleniemål 3 om ökad
jämställdhet.
Eftersom Milleniemålen gick ut 2015 har nya mål nu utvecklats av UNDP, Globala målen
(2105). Mål nummer tre handlar om hälsa och välbefinnande och har flertalet delmål. Några
av dessa är mål; 3.1 Till 2030 minska mödradödligheten i världen till mindre än 70 dödsfall
per 100 000 förlossningar med levande barn, mål; 3.7 Senast 2030 säkerställa att alla har
tillgång till sexuell och reproduktiv hälsovård, inklusive familjeplanering, information och
utbildning, och att reproduktiv hälsa integreras i nationella strategier och program.
Slutsats
För att förebygga illegala aborter krävs en förändring i lagstiftningen sett utifrån situationen i
Tanzania, att förbjuda aborter försvårar bara situationen och leder till att fler kvinnor söker sig
till det illegala eftersom de inte har någon annanstans att vända sig. För att förbygga oönskade
graviditeter, och i det långa loppet illegala aborter, behövs bättre information och upplysning
kring sexuell hälsa och preventivmedel för ungdomar. Att utbilda sjuksköterskor och öppna
kliniker dit unga kan vända sig är en bra metod för att skapa ett öppnare klimat kring sex.
Rasch et al. (2000) skriver i sin artikel att de riktlinjer som finna kring familjeplanering för
ungdomar brister när det kommet till praktiken, men att det teoretiskt finns en bra grund. Rash
et al. framhåller att kliniker för ungdomar med personal som accepterar deras värderingar och
attityder behövs för att möta ungas behov kring sexualitet. Kvinnor som uppsöker sjukvård
efter en illegal abort behöver information, familjeplanering och preventivmedel för att
förhindra ytterligare oönskade graviditeter. Vilket skulle medföra att den onda cirkeln kring
oskyddat samlag, oönskad graviditet och illegal abort förhoppningsvis skulle brytas (ibid.).
Det finns ett socioekonomiskt bekymmer kring preventivmedel och information kring sexuell
hälsa. Eftersom mer än var femte tanzanier lever i fattigdom behövs ett sjukvårdssystem som
subventionerar preventivmedel för kvinnor, min uppfattning är att preventivmedel inte
prioriteras i första hand om man lever i fattigdom och där med förblir problemet med
oönskade graviditeter och illegala aborter. Ytterligare ett bekymmer är att stora delar av
befolkningen i Tanzania lever på landsbygden och inte har tillgång till samma hälso- och
sjukvård som befolkningen i städer. Att öppna upp diskussioner kring sexualitet och abort
skulle även bidra till en mindre stigmatisering för kvinnor som genomgått en abort. Enligt
Världshälsoorganisationen (WHO, 2016b) kan sexualundervisning, användning av effektiva
preventivmedel, utförande av säkra, lagliga aborter och snabb vård vid komplikationer
förebygga funktionshinder och dödsfall i samband med abort. Min förhoppning är att de nya
globala målen ska bidra med att illegal abort förbjuds eller åtminstone att det kommer upp på
tapeten som ett viktigt ämne att diskutera kring kvinnors hälsa och välbefinnande.
Alla kvinnor ska ha rätt att bestämma över sin egen kropp!
Referenser
Globala målen. (2015). Mål 3: Hälsa och välbefinnande. Hämtad från Globala målen den 11
september 2016 från www.globalamålen.se/
Makoye, K. (2016, January 13). Illegal abortion in Tanzania: 'the scariest moment of my life'.
Deutsche Welle [DW]. Hämtad från DW den 7 september 2016 www.dw.com/en/illegalabortion-in-tanzania-the-scariest-moment-of-my-life/a-18976544
Milleniemålen.(2014). Mål 5: förbättra mödrahälsan. Hämtad från Millenniemålen den 11
september 2016 www.millenniemalen.nu/minska-modradodligheten-med-tre-fjardedelar/
Milleniemålen.(2015). Mål 5: förbättra mödrahälsan, Kortfakta hur det går med milleniemåle
5. Hämtad från Millenniemålen den 11 september 2016 från www.millenniemalen.nu/minskamodradodligheten-med-tre-fjardedelar/kortfakta-om-hur-det-gar-med-millenniemal-5/
Nationalencyklopedin. (2016). Tanzania. Hämtad från Nationalencyklopedin den 7 september
2016 www.ne.se.ludwig.lub.lu.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/tanzania
Rasch, V., Muhammad, H., Urassa, E., & Bergström, S. (2000). The problem of illegally
induced abortion: results from a hospital-based study conducted at district level in Dar es
Salaam. Tropical Medicine & International Health: TM & IH, 5(7), 495-502.
Världshälsoorganisationen, WHO. (2016a). United Republic of Tanzania. Hämtad från WHO
den 7 september 2016 från www.who.int/countries/tza/en/
Världshälsoorganisationen, WHO. (2016b). Preventing unsafe abortion. Hämtad från WHO
den 10 september 2016 från http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs388/en/
