Riktlinjer för hälso- och sjukvård 1(2) Omsorg och Äldreförvaltningen Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Utfärdad: 2005 Dokumentnamn Dokumentation Reviderad: 2011, 2014-01-04 Dnr Än: 2013-363 Dokumentation Patientdatalagen utgör en sammanhängande reglering av personuppgiftsbehandlingen inom hälso- och sjukvården. Enligt SOSFS 2008:14 skall en journal innehålla de uppgifter som behövs för att kunna säkerställa en god och säker vård. Syftet med patientjournal är en informationskälla för patienten och en grund för god och säker vård. Patientjournalen är till för att vara ett stöd för den eller de som ansvarar för patientens vård, men även för patienten om erhållen vård. Patienten har även rätt att införa en avvikande mening i journalen. Dokumentation Inom kommunal hälso- och sjukvård upprättas två journaler för den enskilde; Legitimerad personal upprättar en patientjournal. Omsorgspersonal som har en vårdrelation med den enskilde upprättar en social journal, omsorgsjournal för daganteckningar. Patientjournalen är leg personals ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser. - Patientjournalen skall innefatta: vårdens planering, genomförande och resultat för patienten. Den skall utformas så att patientens trygghet säkras och för att fortlöpande kunna utvärdera och revidera hälso- och sjukvårdsinsatserna. - Patientjournalen har stor betydelse ur rättslig synpunkt för att påvisa vilken vård och som faktiskt är given. - För patientsäkerheten ska dokumentationen utföras så snart det kan ske dock senast när ansvarig avslutar sitt arbetspass. Rutiner för journalföring Verksamhetsansvarig ska säkerställa att det finns rutiner för att personuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst och att enbart personal med en vårdrelation till den enskilde kan ta del av uppgifterna. Uppföljning och regelbunden kontroll av loggar åligger verksamhetsansvarig. Språkbruk Journalanteckningar ska skrivas på svenska språket. Det innebär inte att varje ord eller term måste vara på svenska. Det avgörande är alltid klarhet och tydlighet. Förkortningar får inte förekomma som kan misstolkas. Varje uppgift i en journalanteckning skall skrivas så att individens integritet respekteras. Ovidkommande information eller värdeomdömen om patienten eller närstående får inte förekomma. Signering Det skall tydligt framgå med namn och titel i dokumentationen vem som har skrivit en anteckning och tidpunkt. Förkortningar får inte användas. I och med att en anteckning i journalen har signerats anses den som införd. Efter signering får anteckningen således inte ändras. Signering ska ske i omedelbar anslutning till anteckningen. En signering måste kunna identifieras vilket sker på en särskild lista för förtydligande av signatur som alltid ska hållas aktuell. Verksamhetschef ansvarar för att sådan signaturförtydligandeslista finns tillgänglig. 1 Rättelse Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläsliga. En rättelse skall alltid göras så att den ursprungliga texten klart framgår efter rättelsen. När en rättelse sker skall det anges när rättelsen har skett och av vem. Telefonförfrågningar Telefonförfrågningar skall dokumenteras i patientjournalen, om resultatet av samtalet leder till att vård eller behandling kan anses ha påbörjats. Den bedömningen utför den leg personal som besvarat förfrågan. Om telefonsamtalet inte kan anses ha inlett vård eller behandling behöver inte anteckningen föras in i journalen men anteckningen från samtalet skall sparas i tre månader. Förvaring De olika journalerna ska förvaras samlade men åtskilda från varandra. En journalhandling skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den. Den som ansvarar för verksamheten har att se till att endast de som deltar i vården kring den enskilde har tillgång till journalerna. Utlämnande av journalkopia Om en journalkopia eller en avskrift lämnas ut, ska det antecknas i journalen, när och vem som har tagit del av informationen. Patientjournalens innehåll 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar uppgifter om ordinationer och olika behandlingar uppgifter om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel undersökningsresultat uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen resultat av riskbedömningar uppgifter om vårdhygienisk smitta epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård. Rutinerna ska säkerställa att patientjournalen innehåller en markering som ger en varning om att en patient har visat intolerans eller har en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa. Markeringen ska göras på ett sådant sätt att den är lätt att uppmärksamma. Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska även säkerställa: 1. uppgifter om samtycke, 2. uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling, 3. de uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarhet avseende de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient, 4. utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter samt uppgifter om vårdplanering. 2