Definitioner genital prolaps
• Framfall, Pelvic Organ Prolapse – POP
– Främre vaginalväggen, anterior
compartment
– Cervix/uterus eller vaginaltopp, middle
compartment, apex
– Bakre vaginalväggen, posterior
compartment
Främre vaginalvägg
• Främre
vaginalväggen,
urinblåsa oftast
bakom - cystocele
Apex
Cervix/uterus eller vaginaltopp
• Cervixelongation
• Inkomplett/komplett =
total
• Vaginaltoppsprolaps –
vault prolapse
• Fossa Douglasi
prolaberad – enterocele
med tarm
Bakre vaginalvägg
• Ändtarm bakom
rektocele
• Och/eller fossa
douglasi bakom =
enterocele
Diagnostik
POP-Q
• Graderar varje compartment
i förhållande till hymen vid
max krystning
• Används i detalj för
jämförelser i studier
POP-Q
TVL = total vaginal length
GH = genital hiatus (urethra-bakre
comissuren)
PB = perineal body
Aa = -3cm från hymen anteriort
Ba = mest prolaberad anteriort relativt
Aa
Ap = -3cm från hymen posteriort
Bp = mest prolaberad posteriort
relativt Ap
C = cervix /vaginaltopp
D = bakre fornix
POP-Q i klinisk praxis
– Stadium I: <- 1 cm ovan hymen
– Stadium II: -1 cm ovan hymen till +1 cm
nedom
– Stadium III: > +1 cm nedom hymen
– Stadium IV: Totalprolaps
Vad är framfall?
”Bråck” genom en eller fler av vaginas väggar?
Uttänjd upphängning? Dåligt muskulärt stöd underifrån?
Urinary bladder
rectum
Vad är framfall?
”Bråck” genom en eller fler av vaginas väggar?
Uttänjd upphängning? Dåligt muskulärt stöd underifrån?
Uterus
Small bowel
Vad är framfall
Vad är framfall
Vad är framfall
Vad är framfall
Skada / svaghet / uttänjning i
olika nivåer
Riskfaktorer för genital prolaps
• Antal vaginala förlossning, risken ökar med antal
– 2-para RR 8,4,
– 4-para RR 10,9
• Ålder
• Övervikt
• Predispostion?
– Ärftlighet
• Nära släktingar, etnicitet, association ledöverrörlighet (EDS)
– Har olika individers vävnadsegenskaper betydelse?
• Association reumatologi, neurologi, större recidivrisk
Mant et al 1997;Olsen et al 1997; Samuelsson et al 1999;2000; Tegerstedt et al
2006; Rortweit et al 2007
Förlossningsskada?
• MR
Levatorn släppt från symfysen
Ultraljud vanligarre I Sv meninte rutin används också för diagnostik.
Bäckenbottenbindväv
Fibroblast
Integrin
FGF
Syndecan
TGF-β
IL-8
Hyaluronan
IL4
Glypican PF4
TGF-β
Fibronectin
TGF-β
Collagen
fibrils
Biglycan
SLRPs
Elastic fibers
Versican
Vaginas elasticitet
• Visko-hyperelasticitet i gummimaterial även i
bl.a.vaginalvävnad (Rubod et al 2012)
– Mullins effekt (Mullins type tissue damage): Vid
upprepad belastning över viss nivå tänjs
vävnaden allt mer även utan belastning
• Den elastiska fibern
– Består av en medfödd mängd elastin som
minskar med åldern.
– Vid skada startar ny syntes med sämre kvalitet
– Studie på möss visar nedreglering och
minskning av flera fiberkomponenter i vagina
under graviditet och remodulering med
nybildning efter partus. (Drewes et al 2007) Hos
människa också? Sämre nybildning och mer
permanent uttänjning hos vissa?
Epidemiologi
Prolapsspecifika symtom i procent fördelade i
åldersgrupper
14
11.8
12
12.2
11
10
8
6.2
6
4.1
4
2
0
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
Tegerstedt et al 2005
Generell prevalens 8,3%
Prolapsspecifika symtom
• Globuskänsla – stark association!!
• Urinvägssymtom
– Trängningar, trängningsinkontinens och blåstömningssvårigheter
associerade med framväggsprolaps
– Ansträngningsinkontinens associerad med både fram- och
bakvägg
• Tarmsymtom
– Tarmtömningssvårigheter, anal inkontinens
• Sexuella symtom
– Dyspareuni, skav, skamkänsla
Tyngdkänsla inte prolapsspecifikt!!
Behandling
• Endast vid symtom!!!
• Konservativ behandling
– Ringar och inlägg
– Bäckenbottenträning botar inte prolapsen!
– Naturlig tillbakagång (1 år?) efter partus
• Kirurgi
Prolapsringar och inlägg
• Ska ligga mellan bakre fornix och symfys
utan att trycka, ska inte kännas alls
• Alltid lokalt östrogen efter menopaus
• Minsta storlek som inte ramlar ur
• Kontrolleras 1-4 ggr per år eller sköts av
patienten själv
• Samlag möjligt med ringen kvar eller uttagen
av patienten
• Problematiskt om skavsår, flytningar/
blödningar- kan uppstå efter lång tids
användning
• Hindrar inte prolapsen att öka i storlek
Prolapsringar och inlägg
Skavsår av ring
Klassisk kirurgi med egen
vävnad
• Fram- och bakvägg
– Midline plication = tvärgående suturer
• Ovan eller under ”fascian” som i framväggen är motsvarande
dermisbindväven
– ”Site specific repair”= laga hål i fascian
• Mittcompartment/apex med uterovaginal prolaps
– Cervixamputation
– Vaginal hysterectomi
Manchesterplastik = Främre + bakre plastik + cervixamputation.
Levatorsuturer ingår då i bakre, men rekommenderas ej längre
pga felaktig vaginalvinkel och risk för dyspareuni.
Midline plication
främre plastik
Midline plication
bakre plastik
Outcome klassiska metoder
utan vaginal hysterektomi enligt
Gynopregistret
• Få komplikationer på kort sikt (UVI 5%, allvarlig infektion
1%, organskada 1-2%)
• Efter 1 år
– Urinvägar: SUI 60% bättre, 10% sämre . OAB 60% bättre, 10%
sämre
– Tarmtömning: 70% bättre, 5% sämre
– Sexuella besvär: Samma antal aktiva pre- och postop. 5%
återupptar samliv. 40% bättre vad gäller dyspareuni
– HÖG RECIVIVRISK
• Anatomiskt upp mot 40-50%. Symtomatiskt 25%. 10% reopereras.
• Flest i framvägg, inom 1:a året, i samma compartment, vid stor
prolaps, riskökning vid upprepad kirurgi
Mer avancerad kirurgi
• Vid recidiv
– Nätplastik vaginalt
• Tidigare outside-in, numera ”single incision” mot sacro-spinosusligamentet
• Vid vaginaltoppsprolaps efter hysterektomi / enteroceleplastik
– Nätplastik vaginalt
– Vaginal sacro-spinosusfixation med icke absorberbar sutur.
– Abdominell sacro-kolpopexi öppet, laparoskopiskt eller robot
• Uterovaginal prolaps med försök att spara uterus/cervix
– Sacro-hysteropexi öppet, laparoskopiskt eller robot
Lateral defekt
• Vad är lateral defekt i framväggen?
– Framväggsprolaps med utplånade sidofornices ofta med
bevarade rugae
– Effekt av apexprolaps i framväggen eller försämrad upphängning
lateralt i arcus tendineus fascia pelvis?
– Olika uppfattning om bäst operationsmetod; klassiskt eller med
fixation av vaginaltoppen.
Prolapsplastik med vaginala nät
introducerades i början av 2000talet
• Syntetiskt icke resorberbart
polypropylene, vanligast
Prolift® (anterior, posterior,
total
• Produceras inte längre
p.g.a. biverkningar, FDAvarning och stämningar I
USA pga svåra
komplikationer
• Bra anatomiska resultat,
färre recidiv
• Näterosion och krympning
kan ge dyspareuni och
flytningar
• Mer de novo inkontinens
”Single-incision”-metoder
• Nätet fästes med sutureringsinstrument via vagina i lig
sacrospinosus och sutureras mot vaginalvägg eller
fästes under symfysen framåt alternativt sutureras bakåt.
• Uphold®, Elevate® och Nuvia® vanliga exempel
Elelvate®
Uphold®
Nuvia®
Biologiska nät
• Mer eller mindre resorberbart
griscollagen. Inte visat sänka recidivrisk,
används sällan vid prolapsoperationer.
– Surgisis® från gristarm,gynnsamt för
epitelialsering och kan t.ex. användas
vid erosioner av syntetiska nät.
Sacrospinosusfixation
Vaginaltoppen sutureras mot
sacrospinosusligamentet med icke-resorberbar
sutur, tex prolen.
Sacrospinosusfixation
Sacrokolpopexi
• Vid prolaps av apex + ev framoch/eller bakvägg. Hysteropexi om
uterus är kvar.
• Öppen, laparoskopisk eller med robot
• Y-format nät sutureras mot vaginas
fram- och baksida som dras
retroperitonealt och fästs mot
promontorium. Vid hysteropexi fästs
nätet mot cervix baksida vid
sacrouterinlig.
• Goda objektiva och subjektiva resultat
• Tidskrävande och dyrt
Komplikationer vid klassisk
prolapskirurgi (native tissue)
• Ospecifika komplikationer
– Blödningar: ökad blödning, hematom (ytlig,
djup, retroperitoneal), postoperativa
blödningar
– Infektioner: ytliga, djupa, allvarliga tex
peritonit och djupa abscessbildningar
Komplikationer vid
prolapskirurgi
• Organskador
– Blåsskada: perforation, fistelbildning
– Uretärskada: laceration, avalsio, avklämning,
fistelbildning
– Uretraskador: enkel skada, fistelbildning
– Tarmskador: perforation
Komplikationer vid
prolapskirurgi
• Långvarit smärta: lokalt (tex perineum),
djupa (tex rygg), dyspareuni.
• Anatomiska förändringar: överkorrektion,
ökad ärrbildning
• Urininkontinens (konsekvens)försämring
av ansträngningsinkontinens, de novo
ansträngningsinkontinens
• Recidiv
Komplikationer
vid användande av nät/implantat
-
Infektion
Blödning
Organskada
Dyspareuni 9%
Sårgranulom 8%
Erosion av nät 10%
Smärta
Referens: Incidence and management of graft
erosion, wound granulation and dyspareunia
following vaginal prolapse repair with graft
materials: a systematic review.
Int Urogyn J, 2011. Abed et al, for the Systematic Review group of
the Society of Gynecologic Surgeons
•Metod: Systematisk genomgång av Medline
artiklar publicerade mellan 1950 och november
2010.
Resultat:
110 studier rapporterade erosion i 10.3 % av fallen.
(95%CI, 9.7-10.9%, range, 0-29.7%; synthetic, 10.3%;
biological,10.1% )
70 studier beskrev förekomst av dyspareuni hos 9.1%.
(95% CI, -10%; range, 0-66.7%; 8.2synthetic, 8.9%,
biological, 9.6%)
16 studier beskrev sårgranulom hos 7.8%. (95%CI,6.49.5%;range, 0-19%,synthetic, 6.8%; biolocical , 9.1%)
Referens: Pelvic organ prolapse repair
using the Uphold ™ Vaginal Support
System: a 1-year multicenter study.
Int Urogyn J, 2016. Altman et al, for the Nordic TVM Group
• Metod: Prospektiv multicenterstudie. 207
kvinnor med symtomgivande apikal prolaps.
POP-Q stadium=/> 2 inkluderades och
opererades med Uphold.
Resultat:
Allvarliga komplikationer: 4.3%
9 av 207 patienter
-3 blåsperforation
- 1 blödning mer än 1000 ml
- 2 fick genomgå reoperation och ta bort hela
nätet på grund av smärta
- 3 reoperationer på grund av näterosion
Resultat:
Lindriga komplikationer: 9.7%
20 av 207 patienter, framför allt nedre
urinvägsbesvär.
91% hade inga prolapssymtom efter 1 år
POP-Q =/< 1 efter 1 år var 94%
Sammanfattning,:
Uphold ™ Lite hos kvinnor med apikal prolaps
ger ett tillfredställande anatomiskt resultat
och lindring av prolapssymtom.
Men risken för allvarliga komplikationer var
jämförbart med andra transvaginala nät ”kit”
