immun-FLORA-studien
PROTOKOLL månad 18
Ifyllt datum
YY
MM
DD
Födelsedatum
Nr
Barn ID
YY
MM
DD
löpnr
Barnets efternamn………………………………
Förnamn……………………..
Mamman
Efternamn…………………………………………..
Förnamn……………………….
Adress………..………………………………………………………………………….
Postnr………………………………………………
Postadress……………………..
Tel hem…………………………………………..
Tel arb…………………………
Mobiltel…………………………………………………………………………………
Pappan
Efternamn…………………………………………..
Förnamn……………………….
Adress………..………………………………………………………………………….
Postnr………………………………………………
Postadress……………………..
Tel hem…………………………………………..
Tel arb…………………………
Mobiltel…………………………………………………………………………………
Bill Hesselmar 051212
1
Bostad 12 – 18 månader
Nej Ja
Har ni flyttat under senaste halvåret
Typ av bostad som ni bor i
Lägenhet
Radhus
Friliggande
Bostadsyta i kvadratmeter
Antal rum
Typ av ventilation
Självdrag (köksfläkt kan ingå)
Mekanisk ventilation
Vet ej
Nej Ja
Synlig fukt eller mögelskada, eller kondens > 5 cm vintertid (tvåglas)
Finns källare eller suterrängvåning
Är barnets sovrum i källaren eller suterrängvåningen
Antal vuxna som bor i bostaden
Antal syskon (som huvudsakligen bor med barnet)
Antal ”halvsyskon” som bor med familjen minst 2 dagar var 14:e dag
(minst var annan helg)
Bill Hesselmar 051212
2
Barnomsorg och rökning 12 – 18 månader
Nej Ja
Är mamman hemma med barnet (sista månaden)
Är pappan hemma med barnet (sista månaden)
Är barnet med i annan aktivitet, t ex rytmik, musik, etc (minst 2 ggr)
Brukar ni gå till öppna förskolan (minst 2 ggr)
Lämnas barnet till dagmamma eller anhörig (för barnomsorg)
Om ja, sedan vilken ålder
Om ja, antal timmar per vecka (genomsnitt sista mån)
Lämnas barnet på daghem
Om ja, sedan vilken ålder
Om ja, antal timmar per vecka (genomsnitt sista mån)
Har mamman rökt senaste halvåret
Om ja, har hon rökt sista månaden
Om ja, röker hon inomhus
Har pappan rökt senaste halvåret
Om ja, har han rökt sista månaden
Om ja, röker han inomhus
Djurinnehav 12 – 18 månader
Antal hundar i bostaden
Antal katter i bostaden
Nej Ja
Finns gnagare – inomhus (Kanin, hamster etc)
Finns gnagare – utomhus (Kanin, hamster etc)
Finns burfåglar
Finns fiskar (akvarium)
Finns annat djur – om ja, ange typ i kommentar nedan
Kommentar till annat djur
Bill Hesselmar 051212
3
Uppfödning 12 - 18 månader
Har fått
Nej Ja
Sedan när
Mån
Potatis och rotfrukter
Grönsaker
Soja, ärtor, bönor och linser (baljväxter)
Frukt
Bär
Jordnötter
Hasselnöt, mandel (trädnötter)
Kött (nöt, kyckling, fläsk, lamm, kalkon etc)
Ägg och ägginnehållande mat
Fisk
Bröd, rån, pasta
Mjölkprod: smör, margarin, yoghurt, vaniljglass etc
Mag-tarmbesvär 12 – 18 månader
Nej Ja
Har barnet senaste halvåret haft problem med trög mage (> 3 v)
Har barnet senaste halvåret haft behandlingskrävande förstoppning
Har barnet senaste halvåret haft problem med kräkningar (> 3 v) utan
samtidig magsjuka eller annan känd infektion
Har barnet senaste halvåret haft problem med lös avföring (> 3v) utan
samtidig magsjuka eller annan känd infektion
Har barnet fått diagnosen coeliaci
Bill Hesselmar 051212
4
Födoämnesreaktioner 12 – 18 månader
Nej
Ja
Har barnet senaste halvåret reagerat på något födoämne
Vid ja, ange hur barnet reagerat enl tabell nedan (t ex 3+5+6), tid till symtom (t ex 30
min, eller 1 v), samt om barnet provocerats (planerat eller accidentellt)
Reaktionssätt Tid till symt Provok
Potatis och rotfrukter
Grönsaker
Soja, ärtor, bönor och linser (baljväxter)
Frukt
Bär
Jordnötter
Hasselnöt, mandel (trädnötter)
Kött (nöt, kyckling, fläsk, lamm, kalkon etc)
Ägg och ägginnehållande mat
Fisk
Bröd, rån, pasta
Mjölk och mjölkprodukter
Bröstmjölksersättning eller välling
Annat födoämne – se kommentar
Ev kommentar till födoämnesreaktioner
Reaktionssätt – att anges ovan vid resp födoämne
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Röda prickar eller rodnad runt munnen
Större hudrodnader
Nässelutslag eller svullnad av ögon och läppar
Eksem
Illamående eller kräkning
Magsmärtor, diarre o/e blod i avföringen
Andningssvårigheter
Chock
Annat symtom
Bill Hesselmar 051212
5
Nej Ja
Har barnet innan dagens undersökning, av läkare fått diagnosen
födoämnesallergi
Klinisk födoämnesallergi sedan födelsen= 0-18 mån
Kriterier för klinisk födoämnesallergi – score
0
No food allergy
1
Suspected food reactions, but criteria not fulfilled. Includes also unspecific
reactions to tomato and other fruits/berries/vegetables that are not regarded as
typically allergic
Food allergy based on:
2
An immediate reaction after ingestion of the specific food, followed by a clear
and prompt clinical improvement when eliminating the suspected food
allergen.
And/or:
3
Late-onset symptoms appearing several hours or days after ingestion of the
suspected food, followed by a clear clinical response within 3 weeks when
eliminating the suspected food allergen.
Food allergy based on:
Symptoms and response to a food antigens as above, together with other signs
of allergic disease.
Symptoms as above, but more than one organ system involved.
Symptoms as above supported by positive allergy tests, biopsies, or challenge
tests
Bill Hesselmar 051212
6
Luftvägsbesvär 12 - 18 månader
Antal förkylningar sista halvåret
Hur många dagar varar förkylningarna (genomsnitt)
Antal otiter sista halvåret
Har barnet fått rör inopererade i öronen
Antal antibiotikakurer sista halvåret
Om ja, vilka sorter
Antal lunginflammationer sista halvåret
Antal gånger med falsk krupp sista halvåret
Klinisk bedömning av ev astma sedan födelsen = 0 – 18 månader
Nej Ja
Har barnet någonsin haft pipande eller väsande utandning
Har barnet någonsin haft tung, ansträngd (pressad) andning
Om ja på någon av ovanstående två frågor:
Hur många gånger har barnet haft sådana besvär
Vid vilken ålder sågs besvären första gången
(månad, första=0)
Vid vilken ålder sågs besvären senast (månad, första=0)
Om ja, vad framkallar dessa besvär
Förkylning
Ansträngning, lek, skratt eller gråt
Kall eller rå luft
Kontakt med djur
Kontakt pollen
Av viss mat
Rök eller starka dofter
Bill Hesselmar 051212
7
Nej Ja
Om ja, har barnet fått någon behandling för besvären
Om ja, vilken behandling har barnet för närvarande eller senast
Hostmedicin vb
Mixtur Bricanyl eller Ventolin vb
Spray eller inh lösn av Airomir, Bricanyl eller Ventolin vb
Spray eller inh lösn av Pulmicort eller Flutide vid ÖLI
(max 3 veckor per gång)
Spray eller inh lösn av Pulmicort eller Flutide i längre
perioder (från 3 v till 9 månader/år = t ex sommaruppehåll)
Spray eller inh lösning Pulmicort eller Flutide > 9 mån/år
Singulair vid ÖLI, (max 3 veckor per gång)
Singulair i längre perioder
(från 3 v till 9 månader/år = t ex sommaruppehåll)
Singulair > 9 mån/år
Seretide spray
Har barnet varit inlagt på sjukhus för dessa andningsbesvär
Om ja, hur många gånger
Har barnet haft RSV-infektion
Om ja, vid vilken ålder
Om ja, krävdes sjukhusinläggning för RSV-infektionen
Brukar barnet, trots att det inte är förkylt, ha besvärande natthosta
eller hosta vid ansträngning
Har barnet innan dagens besök av läkare fått diagnosen astma
Klinisk astma score
Kriterier för klinisk astma - score
0 = ingen wheeze eller andra astmatiska luftrörsbesvär
1 = 1 – 2 episoder med wheeze eller andra astmatiska luftrörsbesvär
2 = Minst tre episoder med wheeze eller andra astmatiska luftrörsbesvär vid
förkylning. Inga besvär mellan förkylningarna. Inga andra kliniska allergier.
3 = Minst tre episoder med wheeze eller andra astmatiska luftrörsbesvär
eller
Minst en episod om minst 4 veckors duration
Samt:
Annan klinisk allergi t ex eksem, födoämnesallergi etc
eller
Besvär mellan förkylningarna.
Bill Hesselmar 051212
8
Klinisk bedömning av ev ARC sedan födelsen = 0 – 18 månader
Nej Ja
Har barnet någonsin haft nysningar, rinnsnuva eller nästäppa utan att
ha varit förkyld
Har barnet någonsin haft röda, kliande ögon utan att ha varit förkyld
Om ja på någon av de två frågorna, vid vilken ålder sågs
besvären första gången (månader, första=0)
Om ja på någon av de två frågorna, vid vilken ålder sågs
besvären senast (månader, första=0)
Om ja på någon av de två frågorna, har dessa besvär orsakats av något
av nedanstående djur
Hund
Katt
Häst
Gnagare
Annat djur
Om ja på någon av de två frågorna, har dessa besvär orsakats av pollen
Tidig vår (febr – mars)
Vår
Sommar
Har barnet någonsin fått antihistamin, ögondroppar eller nasala
steroider pga röda kliande ögon, nysningar, rinnsnuva eller nästäppa
Har barnet innan dagens besök av läkare fått diagnosen hösnuva
eller allergisk rinokonjunktivit
Klinisk ARC score
Kriterier för klinisk ARC - score
0 = No clinical sign of ARC
1 = Symptoms from eyes and/or nose without a cold, but no clear correlation
with animal or pollen exposure
2 = ARC based on symptoms from eyes and/or nose on pollen exposure, but
negative RAST/SPT to pollens.
ARC based on symptoms from eyes and/or nose on animal exposure, but
negative RAST/SPT to animal dander.
3 = ARC based on symptoms from eyes and/or nose on exposure to pollen with
a positive RAST/SPT to pollens.
ARC based on symptoms from eyes and/or nose on exposure to animals
with a positive RAST/SPT to animal dander.
Bill Hesselmar 051212
9
Klinisk bedömning av ev Eksem sedan födelsen = 0 – 18
månader
Nej Ja
Har barnet någonsin haft röda och/eller torra utslag
(Typiskt i: ansiktet, bakom öronen, knäveck, armveck, på armar och
bens utsidor, vid handleder eller vrister, eller på mage och hals)
Om ja, har utslagen kliat*
Om ja, har utslagen kommit och gått under minst sex
månader*
Om ja, vid vilken ålder sågs utslagen första gången
(månader, första=0)
Om ja, vid vilken ålder sågs utslagen senast (månader,
första=0)
Om barnet haft utslag, hur stora delar av kroppen har vanligtvis varit
drabbade under sista halvåret
(barnets handflata = 1%, ansikte = 8.5%, bål = 18%, rygg = 18%,
arm = 4.5% varje sida, ben = 6% varje sida)
Om barnet haft utslag, vilken salvbehandling har i genomsnitt använts sista
halvåret
Salvtyp
aldrig
< 1 dag/mån 1 – 4 dgr/mån Varje vecka
Mjukgörande
Grupp 1
Grupp 2
Grupp 3
Protopic/Elidel
Nej Ja
Har barnet innan dagens besök av läkare fått diagnosen eksem
* Ja på dessa två frågor krävs för eksemdiagnos enligt Hanifin & Rajkas kriterier
Bill Hesselmar 051212
10
Eksem baserad på Williams kriterier
Has your child ever had
Itchy skin eruptions?
A history of eczema in skin folds,
around ankles or in the neck?
A history of generally dry skin
during last year
A history of asthma or hay fever,
or a history of atopic disease in
parents or siblings
Current eczema in skin folds, in
the face or on the dorsal sides of
the extremities
Yes on the major, and “yes” on at
least three of the minor criteria)
No
Yes
Major criteria
Minor criteria
Minor criteria
Minor criteria
Minor criteria
Kliniska eksem score
Kriterier för kliniskt eksem - score
0 = No clinical sign of eczema
1 = Possible eczema but criteria not fulfilled
2 = Eczema, based on typical spots with typical distribution, but no itching.
3 = Eczema based on either Williams or Hanifin & Rajkas criteria
Bill Hesselmar 051212
11
Status vid läkarundersökning, 18 månader
Längd (cm)
Vikt (gram)
Nej Ja
Feber (temp
)
Pågående förkylning
Rodnat svalg
Svullna halskörtlar
Otit
Otosalpingit
Pågående allergisk rinokonjunktivit
Inspiratoriska biljud
Expiratoriska biljud (pip, väs)
Förlängt expirium
Ansträngd andning
Ökad andningsfrekvens (frekvens
Aktuellt eksem
Avvikande bukstatus (kommentera)
)
Andra avvikande fynd (kommentera)
Aktuell Scorad
Utbredning
Intensitet
Subjektiva symtom
Summa poäng
Bill Hesselmar 051212
12
Provsvar vid 18 månader
Screeningtester
Phadiatop barn
Datum
Neg
Pos
Mix 5-föda
Phadiatop mor
Phadiatop far
Datum
x 10-9
Datum
KU/L
Total-eosinofila
Total-IgE
Specifika RAST-prover
Mjölk
Datum
Klass
KU/L
Ägg
Fisk
Vete
Jordnöt
Soja
Björk
Gräs
Katt
Hund
Häst
D pteronyssinus
D farinae
Bill Hesselmar 051212
13
Bill Hesselmar 051212
14
