ETIK
EVIDENS
TRANSPARENS
Knut Sundell
knut.sundell@socialstyrelsen.se
www.evidens.nu
www.prevention.se
En rimlig teori räcker inte
D.A.R.E
”Scared straight”
straight”
Insatser för att bryta upp gatugäng
Anatomiska dockor för att
diagnostisera sexuella övergrepp
”Recovered memory”
memory”-tekniker
Debriefing
Spädbarn ska sova på magen
Helordsmetoden vid läsinlärning
VAD ÄR EVIDENS?
Experters
utlåtanden,
samlade
Expert opinions,
pooled
judgebedömningar,
insikter
ments, brilliantbrillianta
intuitions,
and
och
skarpsinniga
antaganden
shrewd
hunches are
frequently
är
ofta vilseledande.
misleading
J. C.
(1957)
J. Stanley
C. Stanley
(1957)
1
(5) Randomisering
behandling
och
Scientific mellan
Methods
Scale
fl, 2002)
jämförelse (Sherman m fl,
(4) Före – eftermätning med jämförelsegrupp och
kontroll för andra förklaringar
(3) Före – eftermätning med jämförelsegrupp
(2) Före – eftermätning utan jämförelsegrupp
(1) Sambandsstudie vid ett tillfälle
Hur hittar man
bland allt ”brus”?
Andel av insatser som framstod
som Vad
säkerställt
effektiva
kontrolleras i en
Sämst - - - - - - - - - Bäst
Sämst - - - - - - - - - Bäst
Scientific
Methods
Scale
HUR GRADERA
EVIDENS?
(Sherman m fl,
fl, 2002)
”kontrollerad” utvärdering?
(5) Randomisering
37%
Att undersökningsgrupperna
(4) Jämförelsegrupp
med stat kontroll 61%
i genomsnitt är lika i bakgrund,
problem, ålder mm vid start
(3) Jämförelsegrupp
utan stat kontroll 66%
(inkl i ej mätta avseenden)
(2) Före
– efter utan jämförelsegrupp 74%
Därmed kan ev. skillnader vid uppföljning logiskt knytas till den enda
(1) Sambandsstudie
vid ett tillfälle
systematiska skillnaden
mellan
80%
grupperna = insats
Googlar man ”metod” och ”socialt
arbete:
631 000 svenska referenser
149 000 000 engelska
2
ANTAL RANDOMISERADE
UTVÄRDERINGAR
Interventionsstudier av barn i 5
KLINISK MEDICIN = 350 000
databaser (Petrosino, 2001)
EVIDENS.NU
(IMS KOMMANDE HEMSIDA)
Evidensbaserade interventioner
Föräldrars omsorgssvikt
Antisocialt beteende ungdomar
Effektutvärderingar = 402 / 166 817 (0,2%)
Vuxnas missbruk
Randomiserade studier = 84 (0,05%)
Försörjningsstöd
SAMHÄLLSVETENSKAP
1974 = 245
…och då ingår förmodligen en och samma
utvärdering 2007
i mer än=en???
av databaserna
Psykiskt handikappade
Fysiskt handikappade
Äldre
Antisocialt beteende ungdomar:
Beskrivning av interventioner:
Stark evidens
Funktionell familjeterapi
Multidimensionell fostervård (MTFC)
• Målgrupp
Medelstark evidens
Komet
• Vetenskaplig säkerhet
• Innehållslig beskrivning
• Effekter
• Kostnad vid implementering
Svag evidens
COPE
Active parenting
• Forskningsreferenser
• Kontaktperson för utbildning
3
RISKGRUPPER
Tidig debut av antisocialt beteende
De med erfarenhet av dygnsvård
Familjer med långvarigt
socialbidragsberoende
Multipel risk
Antal riskfaktorer hösten åk 7 och andel
elever som använt narkotika våren åk 9
50
40
Ca 1 200 elever från stad och landsbygd
Antal områden med riskfaktorer:
–
–
–
–
–
individen (t ex aggressivitet)
familjen (t ex relation t föräldrar)
skolan (t ex trivsel)
kamrater (t ex som använder droger)
närmiljön (t ex många problem)
Riskfaktorer för alkohol
(Power m fl,
fl, 2004)
Alkoholdebut
0
1
2
3-
30
%
20
Genomsnittlig
andel som
använt
narkotika
Longitudinell studie – årskurs 7 till 9
10
0
Flickor år 9
Pojkar år 9
Föräldrar
positiva till
alkohol
Riskdrickande
Prosociala
vänner
Problemdrickande
Antisociala
vänner
Pengar
Låg självkänsla
Sociala
aktiviteter
Mamma
ångstfylld
4
Riskfaktorer för narkotika
(von Sydow m fl,
fl, 2002)
Narkotikadebut
God tillgång på
narkotika
Vänner som
använder
narkotika
Vad är effektivt?
Narkotikaberoende
Psykisk ohälsa
Låg självkänsla
Låg självkontroll
Avliden förälder
under barndom
Dålig ekonomi
VAD ÄR EFFEKTIVT?
Små skillnader mellan alternativ
Det finns ingen universalkur
(”magic bullet”)
Dåliga insatser kan vara skadliga
Bäst med parallella insatser
EFFEKTIV MISSBRUKSBEHANDLING
(Williams m fl,
fl, 2007)
21 studier:
Målgrupp:
Mer än 10 000 ungdomar
13-19 år (ffa 15-17)
Ffa alkohol eller cannabis
Resultat av missbruksbehandling:
50%
minskar sitt missbruk
40%
inget missbruk efter 6 månader
30%
inget missbruk efter 12 månader
5
EFFEKTIV MISSBRUKSBEHANDLING
(Williams m fl,
fl, 2007)
Ökar effektivitet:
1. Förhindra avhopp från behandling
2. Följ upp en tid efter avslutad behandlingen
3. Inkludera psykisk ohälsa, skola, fritid,
medicin, familj och kriminalitet
4. Använd familjeterapi i behandlingen
5. Involvera stöd från föräldrar, kamrater
(främst för fortsatt abstinens)
METOD ELLER RELATION?
”The Dodo-bird verdict”: Alla vinner
– Meta-analys av psykoterapier
– Slutsats = alla psykoterapier är lika bra
– Skillnader beror på ”generella” faktorer:
• Klientens förväntningar, verbala förmåga och
stresstålighet
• Terapeutens värme, uppmärksamhet och
uppmuntran
EFFEKTIV PREVENTION
Teori om risk - och skyddsfaktorer
Omfattar flera interventioner
Kombinerar undervisning + färdigheter
Baseras på KBT eller beteendeterapi
Aktiverar och involverar
Matchning problem – insats
Pågår länge
Genomförs innan problem blir stora
Adekvat utbildning av personal
Säkerställer programtrohet
The Dodo-bird verdict är ifrågasatts
1. Bygger på ett urval psykoterapier (inte barn ungdomar) och INTE socialtjänstens klienter
2. Jämför i huvudsak KBT-baserade terapier
3. Blandar äpplen och päron (kontrollerar inte för
problem) – ”Är insulin eller antibiotika bäst?”
4. Stämmer INTE eftersom det finns skadliga
insatser + effektivare insatser för t ex antisociala beteenden
6
Vikten av att följa instruktion
bland FFT-terapeuter
FFT-terapeuter
(Barnoski
Barnoski,, 2004)
70
%
Vikten av att följa instruktion
bland FFT-terapeuter
60
60
50
50
40
40
%
30
28% lagfördes inom 18 månader när
ungdomarna inte fått någon insats
20
10
(Barnoski
Barnoski,, 2004)
70
0
Att inte följa instruktionen kan vara skadligt Begränsade effekter
även vid programtrohet
30
20
10
0
1
2
3
4 M
5
6
7
8
Ej kompetenta
9 10 M 11 12 13 14 15 16 M 17 18 19 20 21 22 23 M 24 25
Gränsfall
Kompetenta
Mkt kompetenta
Vikten av att följa instruktion
bland FFT-terapeuter
FFT-terapeuter
(Barnoski
Barnoski,, 2004)
70
1
2
3
4 M
5
6
Ej kompetenta
7
8
9 10 M 11 12 13 14 15 16 M 17 18 19 20 21 22 23 M 24 25
Gränsfall
Kompetenta
Mkt kompetenta
www.evidens.nu
knut.sundell@socialstyrelsen.se
60
50
%
40
30
20
10
0
1
2
3
4 M
5
6
Ej kompetenta
7
8
9 10 M 11 12 13 14 15 16 M 17 18 19 20 21 22 23 M 24 25
Gränsfall
Kompetenta
Mkt kompetenta
7
