LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Nr 147
SEPTEMBER – 2006
I N N E H Å L L
19
Individdata ger en bättre bild av
läkemedelsförskrivningen
20
21
21
Biverkningsrapportering
Sakures-K – tillverkning upphör
21
Patienten kan spara sina recept
elektroniskt hos apoteket
22
Inget stöd i kontrollerade studier
för att pyridoxin, folsyra eller
vitamin B12 förebygger hjärtinfarkt, stroke eller demens
23
Fysisk aktivitet istället för
läkemedel
24
Hur används antibiotika på ditt
sjukhus - ny punktprevalensstudie hösten 2006!
Läkemedel i praktiken –
biverkningar och polyfarmaci
24
Vibramycin tabletter –
tillverkning upphör
Text: Leif Kronberg, Läkemedelskommittén ÖLL
Individdata ger en bättre bild av
läkemedelsförskrivningen
Få länder har som Sverige en så heltäckande statistik över uthämtade
läkemedel på apotek. Under slutet
på 90-talet tillskapades ett receptregister [Lag (1996:1156) om receptregister], som samlade samtliga recept i en databas. Endast 0,3 % av
receptposterna saknar patientidentitet. Varje landsting tog samtidigt
över kostnadsansvaret för sin befolkning, där debiteringen sker på rätt
landsting genom att personnumret
följer folkbokföringsorten. Fr o m
1999 kom även Apodos-patienterna
med i statistiken. De uppgifter, som
får sparas för uppföljningsändamål,
är bl a:
Patientens ålder och kön,
bostadsort (län/kommun/församling)
Förskrivarens arbetsplatskod,
typ av förskrivare
Läkemedlet, mängd och pris,
såväl förskrivnings- som expeditionsdatum
Arbetsutskott för
läkemedelskommittén:
Överläkare
Maria Ekbäck
Överläkare
Mårten Prag
Apotekare
Leif Kronberg
Informationsläkare
Gunnar Carlsson
Professor
Peter Engfeldt
Läkemedelscontroller
Erik Svantesson
e-post:
birgitta.olsson@orebroll.se
Läkemedelskommitténs
hemsida:
www.orebroll.se/lakemedel
341 321
Trycksak
Redaktör:
Apotekare
Birgitta Olsson
Layout & illustration:
Carsten Leth
carsten@berggraf.se
Tel. 0581-838 82
Adress:
Apoteket vid
Universitetssjukhuset
701 85 ÖREBRO
Tel. 019-602 23 10
Fax 019-602 35 10
Tryck och distribution:
Bergslagens Grafiska AB
Box 145, 711 23 Lindesberg
Tel. 0581-838 80 (vx)
www.berggraf.se
bgab@berggraf.se
Foto: Mårten Prag
Kostnaden uppdelad i total
kostnad, läkemedelsförmån
och patientandel
Aggregerade data
DDD (Defined Daily Dose) är det
vanligaste måttet för mätning av förskriven volym över tid. Den definierade dygnsdosen är en teknisk jämförelseenhet (avser vuxendosen vid
huvudindikationen), som fastställs
av WHO Collaborating Center i
Oslo. För att erhålla ett jämförelsetal
mellan olika befolkningar uträknas
DDD/1000 invånare och dag. Detta
aggregerade mätetal skulle kunna ge
en grov uppskattning av antalet användare av ett läkemedel, åtminsto-
ne för patienter med kronisk kontinuerlig medicinering. Dessvärre överensstämmer inte DDD för många
läkemedel med de verkligt förskrivna
doserna (PDD = Prescribed Daily
Dose).
För exempelvis simvastatin underskattas DDD = 15 mg (PDD över
20 mg), medan motsatsen gäller för
metformin, DDD = 2 g (PDD 1,5
g). PDD har beräknats från individbaserade data, som presenteras nedan.
Om man utifrån det aggregerade
DDD-värdet grovt skulle uppskatta
antalet behandlade individer innebär
det för simvastatin (DDD 15 mg)
att man gör en överskattning eftersom PDD är över 20 mg. För metformin (DDD = 2 g och PDD =
1,5 g) gör man i stället en underskattning av antalet behandlade individer.
Individbaserade data
Personnummerbaserade uppgifter får
inte sparas enligt receptregisterlagen
utan skall utgallras efter ett antal
månader. Det gör att möjligheterna
till kvalitetsuppföljning är begränsade. Fr o m den 1 juli 2005 har dock
tillstånd givits enligt receptregisterlagen (§3, punkt 6) att överföra Apotekets individdata över uthämtade
forts sid 20
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
19
SEPTEMBER – 2006
>>
>>
från sid 19
läkemedel till Epidemiologiskt Centrum hos Socialstyrelsen. Där får
dessa data endast användas för forskning, statistik och epidemiologiska
undersökningar.
Läkemedelskommittén har efter
begäran till Socialstyrelsen erhållit
data från det nya nationella läkemedelsregistret dels för ett antal vanligt
förskrivna läkemedelsgrupper dels
för varje enskild läkemedelssubstans.
Ur detta material från 2:a halvåret
2005 har gruppen antidiabetika
(ATC-kod A10) valts för att exemplifiera hur individdata kan ge en
bättre beskrivning av läkemedelsförskrivningen (egentligen mäts läkemedel uthämtade på apotek) än de
aggregerade DDD-värdena.
Individdata för antidiabetika
Tar man fram DDD/1000 invånare/dag för hela antidiabetika-gruppen insuliner och perorala medel så
erhålles värdet 46,0 för 2:a halvåret
2005 i Örebro län. Denna siffra
säger således att 4,6 % av befolkningen har hämtat ut dessa läkemedel, vilket visar sig vara en överskattning vid jämförelse med antalet individer, som hämtat ut antidiabetika
under motsvarande period enligt
Socialstyrelsens läkemedelsregister:
12
10
8
6
4
2
0
0-4
5-14
15-44
45-64
Total
65-74
Män
75-84
85+
Total
Kvinnor
Procentuell andel av befolkningen, som hämtat ut diabetesläkemedel under 2:a halvåret
2005 fördelat på åldersgrupper i Örebro län.
6
5
4
4.267 enbart perorala medel
(46,3 %)
1.750 en kombination av de
båda (19 %)
Differensen i prevalens (läkemedelsbehandlade diabetiker) på 4,6 % och
3,4 % beror dels på att samma individ kan erhålla både insulin och
perorala medel för sin diabetes, dels
att DDD för många läkemedel inte
överensstämmer med verkligheten.
Socialstyrelsens läkemedelsregister
kan således användas för en uppskattning av prevalensen för vissa
kroniska sjukdomar, där läkemedlet
kan kopplas till en enstaka indikation. Dessutom går det att få fram
data på kombinationer av läkemedel,
såväl önskvärda som olämpliga.
Total
Män
n
g
re
br
o
lä
be
r
Ö
a
nd
es
or
N
Li
K
ar
ls
ko
ga
su
nd
er
Lj
A
sk
o
us
K
um
la
na
r
re
br
sb
fo
le
äl
H
Ö
er
g
rs
rs
fo
g
eg
er
be
r
ke
Le
3.198 fått enbart insulin
(34,7 %)
be
r
0
Av de 9.215 individerna har:
D
4.191 kvinnor av 138 700
kvinnor i Örebro län (3,0 %)
ls
1
H
al
5.024 män av 135 400 män
i Örebro län (3,7 %)
La
x
2
g
9.215 totalt av 274 100
invånare i Örebro län (3,4 %)
å
3
Kvinnor
Procentuell andel av befolkningen, som hämtat ut diabetesläkemedel under 2:a halvåret
2005 per kommun i Örebro län.
Exempelvis går det att få fram en
uppgift om hur många diabetiker,
som har erhållit statiner.
Det är dessutom möjligt att ta fram
kommun- och åldersprofiler, vilket
diagrammen visar. För kommunerna
visas den faktiska prevalensen utan
hänsyn taget till befolkningssammansättningen. När det gäller kön,
så ligger männen högre än kvinnorna och vid åldrar 65+ har nästan var
10:e person ett antidiabetikarecept.
Sammanfattning
Socialstyrelsens individbaserade läkemedelsregister gör att vi får en bättre
beskrivning än tidigare av förskrivningsmönstren i och med att individers läkemedelsuttag kan följas över
tiden. Det finns också en möjlighet
att koppla läkemedelsregistret till
olika hälsodata- resp nationella kvalitetsregister (ex medicinska födelseregistret som bl a registrerar medfödda
missbildningar).
Däremot ger det fortfarande i de
flesta fall ingen möjlighet till en
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
20
SEPTEMBER – 2006
samlad kvalitetsuppföljning för att se
om uppställda behandlingsmål (ex
LDL-värden, blodtryck) nåtts, än
mindre om morbiditet och mortalitet påverkats. För en god verksamhetsuppföljning krävs tillgång till
sökbara journaler, som möjliggör
sammanställning och analys av data
ställt mot ”state of the art”.
Biverkningsrapportering
Britt-Marie Hennerdal, Karla VC
har skickat in nedanstående patientfall. Läkemedelskommittén sänder
en biobiljett till Britt-Marie som
tack för det intressanta fallet.
Kvinna född 1938
Patienten söker vårdcentralen för
krypningar och domningskänsla i
benen, svårt att ligga stilla samt
svårt att somna. Patienten uppvisar
viss polyneuropatibild med nedsatt
vibrationssinne, men även symtom
som vid restless legs och får prova
Sifrol.
Patienten har sedan –98 diabetes
mellitus som behandlas med
Metformin. I anamnesen finns även
Levaxin-substituerad hypotyreos,
lipidrubbning, övervikt, sömnapné
och knäartros.
Redan efter intag av de första två
Sifroltabletterna upplever patienten
påtaglig yrsel. Hon känner sig snur-
rig som om väggar, möbler kommer
emot henne och går emot saker och
stöter sig en hel del. Efter 3-4 dagar
är hon mycket svårväckt varje morgon och beskrivs närmast som medvetslös. Fjärde behandlingsdagen
går patienten ut i trädgården med
en kopp kaffe och vaknar upp liggande på marken med trasig kaffekopp. Hon vaknar av helikopterljud
och har inga förkänningar samt vet
inte riktigt hur länge hon legat på
gräsmattan. Hon kan dock obehindrat ta sig in igen.
Utredning och handläggning
Patienten tar telefonkontakt med
vårdcentralen efter totalt sju dagars
medicinering med Sifrol.
Reaktionen bedöms vara orsakad av
Sifrol som enligt Fass kan ge biverkningar såsom somnolens, ortostatism, och episoder av plötsligt
insomnande. Patienten får prova
utan annan medicinering och fallet
anmäls till Läkemedelsverket.
Bedömning
Fallet är bedömt av Biverkningsenheten i Uppsala/Örebro-regionen.
De anser att det föreligger ett samband mellan reaktion och läkemedel. I det svenska biverkningsregistret finns sedan tidigare rapporterat
1 fall med syncope och 2 fall med
frånvaroattacker.
Biverkningsrapporten har förts in i
det svenska biverkningsregistret och
kommer senare även att föras in i
WHO:s internationella register.
Rapportera
läkemedelsbiverkningar!
Alla misstänkta biverkningar av nya
läkemedel, förutom de som återfinns som ”vanliga” i FASS-texten
samt
Dödsfall
Biverkningar som leder till
sjukhusvård
Nya oväntade biverkningar och
interaktioner
Biverkningar som tycks öka i
frekvens eller allvarlighetsgrad
Biverkningsrapporter
skickas till:
Biverkningsenheten
Avd för klinisk farmakologi
Akademiska sjukhuset
751 85 Uppsala
Läkemedelskommittén tar sedan
gärna emot lärorika patientfall.
Skicka en kopia av Biverkningsenhetens bedömning samt en kort
beskrivning av patientfallet. För
besväret tackar vi med en biobiljett.
Livshotande reaktioner
Biverkningar som leder till
permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning
Foto: Carsten Leth.
Gul fetknopp användes i äldre
tid som ett medel mot skörbjugg
och frossa, samt till att läka sår.
Textkälla: Den Virtuella Floran
Patienten kan spara sina recept
elektroniskt hos apoteket
Vibramycin tabletter
– tillverkning upphör
En förändring i receptregisterlagen innebär att patienten kan välja att
spara sina recept elektroniskt på apoteket. De sparas i 15 månader men
giltighetstiden för elektroniskt sparade recept är precis som för pappersrecepten 12 månader från utskrivningsdatumet.
Pfizers tillverkning av Vibramycin tabletter har upphört. Anledningen är
enligt tillverkaren att saltet doxycyklinkarragenat som ingår i tabletterna
inte längre finns att tillgå.
Möjligheten att spara recepten på apotek gäller alla recept, både pappersrecept och e-recept. Patienten lämnar in sina pappersrecept på närmaste
apotek och ber apoteket spara dem. Har patienterna e-recept säger de till
på apoteket att de vill spara recepten elektroniskt under hela giltighetstiden.
Läkemedelskommittén rekommenderar i stället doxycyklinpreparatet
Doxyferm. Doxyferm tabletter 100 mg finns i förpackningsstorlekarna 10,
15 och 30 st samt i endosförpackningar 20 x 1 och 100 x 1.
Patienten kan sedan hämta sina läkemedel var som helst i landet utan att
ha med pappersrecept. Efter varje uttag kan patienten få en skriftlig sammanställning, ”Mina läkemedel” med återstående giltighet, uttag mm.
Det ger en tydlig översikt över alla elektroniskt sparade recept och aktuellt status. Patienten kan genom en personlig inloggning se sammanställningen ”Mina läkemedel” via apoteket.se
Vibramycin oral suspension 10 mg/ml innehåller ett annat salt och kommer tills vidare att finnas kvar på marknaden. Doxyferm finns inte som
oral suspension.
Salures K – tillverkning upphör
För att ingen obehörig ska hämta ut någon annans mediciner kommer
apoteket att be patienterna visa legitimation när de hämtar medicin på
recept. Det gäller oavsett om patienten har valt att spara recepten elektroniskt eller har receptblanketten med sig.
Pfizers tillverkning av Salures-K har upphört. Anledningen är enligt tillverkaren att de kaliumkärnor som ingår i tabletten inte längre finns att tillgå.
Läkemedelskommittén har inte med Salures-K i sina rekommendationer.
Tiazidpreparaten Salures (bendroflumetiazid) och Esidrex (hydroklortiazid)
är rekommenderade.
Ombud för patienten som vill hämta ut läkemedel från elektroniskt sparade recept måste ha fullmakt från patienten att göra detta och visa
denna samt egen legitimation.
Kaliumtillskott (Kalium Retard) bör ej ges annat än när kaliumsparande
diuretika är olämpligt eller ej har tillräcklig effekt. När njurfunktionen är
normal är det bäst att ge kaliumsparande diuretika såsom Spironolakton
eller Amilorid i låg dos. Normorix mite innehåller en tillräcklig dos av
hydroklortiazid (25 mg) och amilorid (2,5 mg).
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
Patienter som väljer att spara sina recept elektroniskt kommer i höst få
möjlighet att beställa sina läkemedel via telefon och Internet och få dem
levererade hem eller till valfri adress.
Mer information finns på www.apoteket.se
21
SEPTEMBER – 2006
Text: Utdrag ur Läkemedelsverkets nyhetsarkiv (www.lakemedelsverket.se), maj 2006
Inget stöd i kontrollerade studier
för att pyridoxin, folsyra eller vitamin B12 förebygger hjärtinfarkt,
stroke eller demens
Bakgrund
Flera observationella undersökningar har visat
samband mellan förhöjda nivåer av homocystein
och ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Förhöjda homocysteinnivåer är en indikator på brist av framför allt vitamin B12 och folsyra, som i sin tur rapporterats vara en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdomar och demensutveckling. Nivån av homocystein
faller vid intag av främst folsyra. Lågt intag av
pyridoxin (vitamin B6) har också förknippats med
ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Marknadsföringen av läkemedel som innehåller en kombination
av B-vitaminer och folsyra har indirekt hänsyftat
på sådana samband.
Preventiv effekt på hjärt-kärlsjukdom
Resultat från tre studier sammanlagt omfattande
ca 13 000 patienter avseende preventiv effekt av
pyridoxin, folsyra och vitamin B12 på hjärt-kärlsjukdom har inte bekräftat hypoteserna om ett
samband mellan homocysteinnivåer och kardiovaskulär risk.
VISP
År 2004 publicerades resultatet av the Vitamin
Intervention for Stroke Prevention Trial, VISP
(JAMA 2004;291:565-75). 3 680 patienter, 35 år
och äldre, som haft icke-invalidiserande stroke
randomiserades till låg eller hög dos av folsyra,
vitamin B6 och B12. Uppföljningstiden var 2 år
och primärt effektmått var återinsjuknande i cerebral infarkt. Behandlingen hade ingen effekt på
förekomsten av cerebral infarkt. För att ytterligare
studera sambandet mellan homocysteinnivå och
risk för kardiovaskulära händelser anser författarna
att längre studier i olika patientpopulationer med
förhöjda homocysteinnivåer är nödvändiga.
homocysteinnivåerna förekom i de båda grupperna behandlade med folsyra och B-vitamin, men
inte i den grupp som enbart fick vitamin B6.
Varken för folsyra i kombination med B12 eller
för enbart B6 sågs några positiva effekter på primärt effektmått. I gruppen som behandlades med
folsyra, B12 och B6 förelåg till och med en trend
till ökad risk för hjärtinfarkt, stroke eller kardiovaskulär död.
HOPE 2
I den sk HOPE 2-studien (NEJM 2006;354(15):
1567-77) inkluderades 5 522 patienter 55 år och
äldre med kärlsjukdom eller diabetes. Patienterna
randomiserades till behandling med antingen:
2,5 mg folsyra, 1 mg vitamin B12 och 50 mg
vitamin B6
eller
placebo
Behandlingstiden var i medeltal 5 år och primärt
effektmått var liksom i NORVIT-studien, hjärtinfarkt, stroke eller kardiovaskulärt orsakad död.
Homocysteinnivåerna minskade i den aktivt
behandlade gruppen och ökade i placebogruppen.
Aktiv behandling minskade inte risken för kardiovaskulära händelser sammantaget jämfört med
placebo, men för delkomponenten stroke sågs en
signifikant lägre risk.
Sammanfattning
I de ovannämnda studierna har patienterna inkluderats oberoende av homocysteinnivå och får således i sin helhet anses utgöra en normalriskpopulation i detta avseende vilket potentiellt skulle
kunna förklara den uteblivna effekten.
Subgruppsanalyser baserade på homocysteinnivå
NORVIT
I den sk NORVIT-studien (NEJM 2006;354(15):
1578-88) utvärderades den sekundärpreventiva
effekten av sänkning av homocysteinnivåerna hos
3 749 patienter, 30-85 år, som haft akut hjärtinfarkt. Patienterna fick inom en vecka efter hjärtinfarkten påbörja daglig medicinering med ett av
följande fyra alternativ:
DDD/1000 inv/dag
19,6
18,3
17,9
17,1
10,5
9,8
9,3
8,6
8,6
8,5
7,9
7,8
7,8
7,8
7,0
6,5
6,1
5,9
4,9
4,1
3,8
Skåne län
Västerbottens län
Hallands län
Västra Götalands län
Stockholms län
Örebro län
Västernorrlands län
Uppsala län
Kalmar län
Blekinge län
Jämtlands län
Värmlands län
Södermanlands län
Dalarnas län
Jönköpings län
Gävleborgs län
Gotlands län
Västmanlands län
Norrbottens län
Östergötlands län
Kronobergs län
vid baseline ger dock inget stöd för att större
effekter kan förväntas vid mer förhöjda nivåer.
Tvärtom, i NORVIT-studien sågs signifikant förhöjd risk för hjärtinfarkt, stroke eller kardiovaskulär död bland patienter med högre homocysteinnivåer vid baseline (>13 mmol/l) och som ingick i
de aktiva behandlingsgrupperna. I de övriga studierna såg man inga påtagliga skillnader mellan subgrupperna.
Förbättrad kognitiv funktion
I SBU:s nyligen publicerade rapport om demenssjukdomar visar litteraturgenomgång att det nuvarande kunskapsläget inte ger stöd för att behandling med vitamin B12 eller folsyra skulle förbättra
den kognitiva funktionen hos personer med nedsatt kognitiv funktion.
Slutsats
Det finns inget skäl att behandla med de aktuella
vitaminerna enskilt eller i tillgängliga kombinationer annat än på godkänd indikation, dvs förebyggande eller behandling av brist på dessa vitaminer.
Med tanke på utfallet vid hjärt-kärlsjukdom bör
jämförande studier komma till stånd vid andra
sjukdomstillstånd som också förknippats med
brist på B-vitaminer och folsyra.
493 110
511 467 499 768
479 170
414 678
0,8 mg folsyra, 0,4 mg vitamin B12 och
325 194
40 mg vitamin B6
229 949
0,8 mg folsyra och 0,4 mg vitamin B12
40 mg vitamin B6
156 409
placebo
Behandlingstiden var i medeltal 40 månader och
primärt effektmått var den sammansatta variabeln
ny hjärtinfarkt, stroke eller plötslig död knuten
till kranskärlssjukdom. En signifikant sänkning av
Förskrivning av TrioBe år 2005
93 336
58 036
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
22
SEPTEMBER – 2006
Diagrammet visar
försäljningen i
Örebro län av
TrioBe uttryckt i
definierade dygnsdoser (DDD).
Antalet dygnsdoser har mer än
femdubblats mellan 2001 och
2005. TrioBe tabl
innehåller 0,8 mg
folsyra, 0,5 mg
vitamin B12 och
3 mg pyridoxin
(vitamin B6).
Text: Lennart Svärd, ordförande i primärvårdens folkhälsogrupp och Peter Engfeldt, Allmänmedicinskt forskningscentrum
Fysisk aktivitet
i stället för
läkemedel
Bakgrund
Förekomsten av så kallade livsstilssjukdomar
såsom övervikt/fetma, diabetes, hypertoni och
hyperlipidemier har snabbt ökat under de senaste
åren. Orsaken är bland annat, i förhållande till
behovet, ett för stort energiintag och för låg fysisk
aktivitet. Tillstånden är bland annat förenade med
en ökad risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar
och död i sådana. Konsekvenserna av detta har
blivit en ökad användning av läkemedel, både för
primärprevention och sekundärprevention, när vi i
sjukvården noterar förekomst av dessa tillstånd.
Det logiska i dessa fall vore förstås att i första
hand försöka påverka orsaken till livsstilssjukdomen dvs kostintaget och motionen. Eftersom
effekterna av sådan intervention av många upplevs
som liten och det även finns påtagliga svårigheter
att i praktiken få patienterna att lägga om sina
kost- och motionsvanor har interventionen ofta
inte varit aktuell. De vetenskapliga underlagen för
att en sådan intervention skulle kunna påverka
sjuklighet och död har också varit svaga men har
på senare tid stärkts. Läkemedlen har å andra
sidan mycket stark vetenskaplig evidens men
också en svaghet i att de ofta endast påverkar en
av de faktorer som ligger bakom livsstilssjukdomen t ex blodtrycket, kolesterolet eller blodsockret. När det gäller intervention med kost och
motion får man påverkan på flera av dessa faktorer samtidigt.
fysisk aktivitet och primärprevention av hjärtkärlsjukdom är mycket svag även om
många observationsstudier talar för en
reduktion av insjuknande och död
med upp till 50 %. De goda
effekterna av fysisk aktivitet
kan förklaras av de effekter
som kan ses på blodtryck,
blodlipider, glukosmetabolism, insulinkänslighet mm. Det
behövs dock ytterligare forskning
för att vi exakt skall förstå hur t ex
muskelkontraktionerna kan underlätta
glukostransporten in i muskelcellerna. Hur
mycket fysisk aktivitet behövs då för att få dessa
goda effekter? Här är underlaget ganska magert,
man anser dock att det troligen räcker med raska
promenader, under 30-40 minuter 3-4 gånger per
vecka. För att få en optimal effekt förordas dock
promenad eller motsvarande under 60 minuter
varje dag.
Fysisk aktivitet på recept
Samtidigt som kunskaperna om den fysiska aktivitetens goda effekter på livsstilssjukdomarna ökat
har det också kommit fram kunskaper om hur vi
skall ge sådana råd till våra patienter så att de
verkligen ökar sin fysiska aktivitet. Viktiga pedagogiska redskap har varit fysisk aktivitet på recept
(FaR) och det motiverande samtalet. Det är också
viktigt att de vetenskapliga evidens som finns för
den fysiska aktivitetens goda och multipla effekter
på livsstilssjukdomar framhålls i förhållande till
alternativet läkemedelsbehandling där man visserligen har effekter med hög evidens men ofta enbart påverkan på en livsstilsfaktor. Via primärvårdens folkhälsogrupp har hela primärvården under
det senaste året fått utbildning kring fysisk aktivitet och kunskaper och en struktur finns nu för
hur man skall kunna erbjuda patienterna detta.
Folkhälsogruppen arbetar även med att få vårdcentralerna att arbeta aktivt med tobak, alkohol
och kost för att få ytterligare effekter på livsstilsfaktorerna så att vi om möjligt kan undvika läkemedelsbehandling till stora grupper individer med
stor risk att drabbas av någon livsstilssjukdom.
Vetenskapliga studier
När det gäller fysisk aktivitet har flera vetenskapliga studier under de senaste åren visat att regelbunden måttlig fysisk aktivitet halverar risken för att
insjukna i diabetes för individer med nedsatt glukostolerans. Effekten är till och med bättre än
med antidiabetesläkemedlet metformin. Stark evidens finns även för en förbättrad metabol kontroll
hos typ 2-diabetiker. När det gäller effekt av fysisk
aktivitet vid hjärt-kärlsjukdom finns det god evidens för att man kan få en
20-30 %-ig reduktion
av reinfarkt och död
hos individer som tidigare haft hjärtinfarkt.
Evidensen vad gäller
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
23
SEPTEMBER – 2006
Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL
Hur används antibiotika på ditt sjukhus
- ny punktprevalensstudie hösten 2006!
STRAMA genomförde under 2003 och 2004 två
nationella punktprevalensundersökningar på svenska
sjukhus av antibiotikaanvändningen kopplad till diagnos. Totalt 23 332 vuxna patienter screenades varav
1 425 på sjukhusen i Örebro län. 32 % av sjukhusvårdade patienter stod på antibiotika såväl i riket som
i länet. Studien visar dels en överanvändning av vissa
antibiotika, dels en överanvändning av antibiotika
vid vissa tillstånd.
Detta föranleder STRAMA att fokusera på följande
områden:
samhällsförvärvad pneumoni
nedre urinvägsinfektion
peroperativ antibiotikaprofylax
Samhällsförvärvad pneumoni - målet är
50 % penicillin!
Intravenöst cefalosporin dominerar och användningen är större än av penicillingrupperna sammanslagna.
Bredspektrumpreparat som bland annat cefalosporiner och tetracykliner utgjorde 52 % av antalet terapier, smalspektrumpenicillin bara 17 %. Detta måste
anses vara en onödigt bred terapi, då vi fortfarande
kan utgå från att penicillinkänsliga pneumokocker är
den vanligaste etiologin. Därmed är penicillin G och
V vårt bästa val. Således är målet att 50 % av terapierna skall utgöras av penicillin.
Behandling av cystit
Behandlingsmönstret för nedre urinvägsinfektion reser flera frågor. För det första används fluorokinoloner (norfloxacin, ciprofloxacin m fl) i för hög utsträckning vid behandling av blåskatarr hos kvinnor.
29 % av givna medel utgjordes av kinoloner, där vi
ju primärt rekommenderar ett växelbruk av mecillinam (Selexid), trimetoprim och nitrofurantoin
(Furadantin). Kinoloner ska bara användas när dessa
medel inte tolereras eller vid verifierad resistens mot
övriga medel.
För det andra domineras vårdrelaterade infektioner
av nedre urinvägsinfektion i en sådan utsträckning
att vi måste misstänka överdiagnostik och överbehandling. Vi vet att äldre kvinnor i hög utsträckning
har asymtomatisk bakterieuri. Enbart illaluktande
urin utgör inte heller en indikation för antibiotika.
Således – använd ej kinoloner vid okomplicerad
cystit och skärp diagnostiken.
Peroperativ profylax
PPS-studierna visar att den peroperativa profylaktiska
användningen av antibiotika i samband med operationer omfattar för många doser. Rekommendationen
är en dos inför operation inom huvuddelen av allmän
kirurgi och tre doser inom ett dygn för ortopedins
rekonstruktiva ledkirurgi. Belägg för att kirurgisk
antibiotikaprofylax gör nytta om den pågår längre tid
än ett dygn finns ej. Ändå gavs så lång profylax i
41 % av terapierna. Vi vill även påminna om möjligheten att ge peroral profylax i vissa fall, t ex Eusaprim + Flagyl p o vid gastrointestinal kirurgi.
Således: Förkorta den peroperativa profylaxen i
enlighet med nationella rekommendationer.
Peroperativ antibiotikaprofylax ska
aldrig ges längre tid än ett dygn!
Använd vanligt penicillin vid behandling
av samhällsförvärvad pneumoni på sjukhus
– ej cefalosporiner!
Nationella STRAMA har etablerat ett nytt ”nätverk i
nätverket” - STRAMA-Slutenvård - för att möta det
långsiktiga behovet av uppföljning av slutenvårdens
antibiotikaanvändning. Återkommande kartläggning
av terapimönster och indikationer är i överensstämmelse med den nya lagen om övervakning av antibiotikaanvändning och resistens.
Uppföljning av de föreslagna interventionsområdena
kommer att vara en del av nästa PPS under hösten
2006.
Använd ej kinoloner vid okomplicerad cystit!
Läkemedel i praktiken
– biverkningar och polyfarmaci
Tid:
25-26 oktober 2006 i Uppsala
Innehåll:
Polyfarmaci och interaktioner utifrån praktiska exempel
Läkarens roll vid biverkningsrapportering
Naturläkemedel
Barn och läkemedel
Äldre och läkemedel
Speciell problematik kring vissa vanliga läkemedel
Vad händer när en patient får en läkemedelsskada?
Att avstå från läkemedel
Avgift:
1 900 kr exkl moms. Lunch, kaffe samt viss dokumentation ingår.
Anmälan:
Kan göras på www.kompetens.uu.se senast
den 11 oktober.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
Ytterligare
upplysningar:
Ann-Britt Back, tel 018-471 76 84, e-post
AnnBritt.Back@uu.se eller Nina Kain, tel 018-471 19 83,
fax 018-55 84 05.
Bakgrund:
Som läkare måste man alltid vara beredd att väga sjukdomens svårighetsgrad mot läkemedlens positiva och
negativa effekter. De tidiga positiva effekterna blir vi väl
informerade om, medan biverkningar, interaktioner och
långsiktiga negativa effekter ofta är ofullständigt kända.
Barn och gamla är många gånger underrepresenterade i
kliniska prövningar. De löper därmed större risk att
drabbas av okända effekter av läkemedelsbehandlingen.
Kunskapen om biverkningar och risker med polyfarmaci
ökar och behöver spridas.
Sedan det nya avtalet mellan Landstingsförbundet och
Läkemedelsindustriföreningen trätt i kraft utvecklar
läkemedelskommittéerna i regionen sitt samarbete när
det gäller kompetensutveckling för läkare. Därför inbjuder Läkemedelskommittén i Uppsala-/Örebroregionen
till denna utbildning som tagits fram i samråd med
läkemedelskommittéerna i regionens län: Uppsala,
Västmanland, Värmland, Dalarna, Gävleborg, Sörmland
och Örebro.
24
SEPTEMBER – 2006
