Tjänsteutlåtande

HSU 2005-08-30 p 12
TJÄNSTEUTLÅTANDE
Landstingsstyrelsens förvaltning
Beställare Vård
2005-08-10
1 (9)
LS 0508-1295
Handläggare:
Bengt Blomberg
Modell för att öka vårdgivarnas kostnadsansvar för läkemedel i
öppen vård.
Ärendet
Landstingsfullmäktige beslöt i budget för 2005 att successivt öka
vårdgivarnas kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård. Beställare Vård
har sedan hösten 2004, tillsammans med företrädare för alla större
vårdgivare, arbetat med att utforma förslag som ökar vårdgivarnas
kostnadsansvar för läkemedel. Förslagen presenteras i detta ärende.
Förslag till beslut
Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutar föreslå landstingsstyrelsen
att
godkänna föreslagen incitamentsmodell för läkemedel i öppen vård
att
incitamentsmodellen införs successivt i hela SLL enligt föreslagen
genomförandeplan
att
ge förvaltningen i uppdrag att fortsätta detaljutformningen av
incitamentsmodellen
att
ge förvaltningen i uppdrag genomföra föreslagna utvecklingsprojekt i
samverkan med intresserade vårdgivare samt
att
modellen finansieras inom ramen för Beställare Vårds totala
läkemedelsbudget.
Vidare beslutar utskottet att omedelbart justera sitt beslut.
Förvaltningens synpunkter
För läkemedel som skrivs ut i öppenvård ligger kostnadsansvaret idag
- förutom patientavgiften - helt hos beställaren. Beställaren beräknas i år
betala Apoteket AB 4,3 miljarder kronor för i första hand läkemedel som
skrivs ut på recept. Vårdgivarna betalar själva till Apoteket AB 0,8 miljarder
för läkemedel som används direkt i vården. Vårdgivarna har således idag
kostnadsansvaret för 16 % av landstingets samlade läkemedelskostnader.
Ett av målen med föreliggande förslag är att öka vårdgivarnas ansvar för
läkemedelskostnaderna. Ett fullständigt kostnadsansvar är dock förenat med
Bilaga: Uppföljning med DUO90%
2 (9)
risk för ett antal oönskade effekter, som kan leda till sänkt kvalitet i
läkemedelsförskrivningen. Förslaget bygger därför på incitament som
kopplas till ökad kvalitet i förskrivningen med målet att stimulera
vårdgivarnas kvalitetsarbete. Incitament föreslås som premierar följsamhet
till rekommendationerna i Kloka Listan. Vårdgivare i primärvården har
tidigare med gott resultat belönats för följsamhet. De incitament för
följsamhet som nu föreslås tillämpas inom samtliga vårdgrenar är betydligt
starkare.
Ett utvecklat kvalitetsarbete hos vårdgivarna och en ökad följsamhet till
Kloka Listan sänker kvalitetsbristkostnaderna för läkemedelsanvändningen.
Effekten uppstår bl.a. genom färre biverkningar, bättre effekt för patienterna
och val av billigare preparat med samma effekt. De positiva ekonomiska
konsekvenserna av vårdgivarnas kvalitetsutveckling hamnar med dagens
ekonomiska ansvarsfördelning hos beställaren. Vårdgivarna föreslås därför
få en skuggbudget för läkemedel där vårdgivaren får behålla en del av
eventuellt uppkommet överskott.
I dag saknas tillräcklig kunskap om effekterna av ett ökat kostnadsansvar för
läkemedel hos vårdgivarna. Enda sättet att få denna kunskap är att
successivt och systematiskt följa upp effekten av försök med ett ökat
kostnadsansvar. Syftet är att finna metoder och gränser för kostnadsansvaret
som undviker befarade negativa effekter. För att få tillräckligt underlag för
en utvärdering krävs en bredd i genomförandet som ger erfarenhet från olika
vårdområden, stora och små vårdgivare samt från olika driftsformer.
Avtalen med vårdgivarna för 2006 föreslås inkludera incitament för
följsamhet till Kloka Listan och skuggbudget. Målet är att få med
vårdgivare som tillsammans svarar för minst 60 % av läkemedelskostnaden
i öppen vård. I genomförandet prioriteras stora vårdgivare inom respektive
vårdgren eller driftsform.
För att samla nya erfarenheter för en fortsatt utveckling föreslås dessutom
ett antal projekt. Syftet med dessa projekt är att tillsammans med
intresserade vårdgivare och FORUM pröva modeller för att i ordnade
former introducera nya läkemedel, stimulera vårdgivarna till att formulera
egna kvalitetsmål samt att stödja andra aktiviteter inom läkemedelsstrategin.
Utvärderingen av effekterna genomförs så att resultatet kan användas som
underlag för en utvecklad modell för ökat kostnadsansvar för läkemedel hos
vårdgivarna i avtalen från och med 2008.
Sammanfattningsvis utgör de viktigaste delarna i ett ökat kostnadsansvar för
vårdgivarna följande:
Förslaget består av tre huvuddelar:
1. Följsamhet till Kloka Listan
2. Skuggbudget för läkemedel per avtalspart
3 (9)
3. Utvecklingsprojekt
–
–
–
–
–
–
–
Avtalen för 2006 inkluderar ökat kostnadsansvar för vårdgivare
med målet att få med minst 60 % av den totala
förskrivningsvolymen
Skarp skuggbudget för alla större vårdgivare inom respektive
vårdgren och driftsform
Incitament kopplat till skuggbudget (målbudget) med krav på
minst oförändrad följsamhet jämfört med föregående år
Följsamhet till Kloka Listan stimuleras enligt en gemensam
modell
Stimulans till utvecklingsprojekt inom utpekade områden
Utvärdering under 2007
Revidering av modellen fr.o.m. avtalen 2008
Bakgrund till förslaget
Förslaget att öka kostnadsansvaret för läkemedel hos vårdgivarna är ett led i
genomförandet av den under 2003 i fullmäktige antagna
läkemedelsstrategin. Där angavs det övergripande inriktningsmålet för
läkemedelsanvändningen vara:
 en rationell och kostnadseffektiv läkemedelsbehandling - som tar
hänsyn till vårdresultat, patientens bästa och samhällets kostnader.
I genomförandearbetet har fyra områden pekats ut som strategiska för
framgång i arbetet med att ge stöd och stimulans till vårdgivarna att
utveckla läkemedelsanvändningen i riktning mot inriktningsmålet:
– Utveckling av elektroniska beslutstöd
– Utvecklad fortbildning/kommunikation
– Gemensamma rekommendationer för läkemedelsanvändning
utvecklas även för specialläkemedel
– Ökat ansvar för läkemedel hos vårdgivarna avseende
ekonomi och uppföljning
I detta ärende behandlas framförallt kostnadsansvar men även
specialläkemedel.
Målet för ökat kostnadsansvar för läkemedel för vårdgivare är:
- Att stödja och stimulera vårdgivarna till en utveckling mot
inriktningsmålet för läkemedelsanvändningen
- Att integrera läkemedel i vårdgivarnas linjeansvar
Effektmål:
- Att i avtalen för 2006 inkludera incitament för följsamhet och
skuggbudget för läkemedel hos vårdgivare som tillsammans
representerar minst 60 procent av den samlade kostnaden för
förskrivningen i öppen vård
4 (9)
Förslag till ekonomiska incitament
Alla delar i förslaget har följande gemensamma egenskaper:
 ekonomiska ersättningar kopplade till kvalitet i förskrivningen
 förskrivningen jämförs med av LÄKSAK utfärdade
rekommendationer för en klok läkemedelsanvändning
 utfallet kan löpande följas upp och bygger på befintliga
elektroniskt insamlade data och uppföljningsmetoder
 endast positiva incitament föreslås. Den ekonomiska risken
föreslås ligga, precis som idag, helt på Beställare Vård
(undantaget föreslagna försök med fullständigt budgetansvar)
 incitamenten utformas generellt som erbjudanden till vårdgivarna
för att åstadkomma neutralitet mellan alla olika driftsformer
(inklusive privata specialister)
 de ekonomiska ersättningarna disponeras för utveckling av
verksamheten och personalens kompetens.
Erfarenheter av läkemedelsbudget
Under flera år har kvalitetsutvecklingsavtal funnits med flertalet av våra
vårdcentraler och sjukhus i Stockholms läns landsting. Många landsting har
under senare år haft olika former av läkemedelsbudgetar. England har haft
läkemedelsbudgetar för all verksamhet i ca 15 år. Nedan sammanfattas
erfarenheterna.
För att få effekt på förskrivningsmönster och kostnader samtidigt som
kvaliteten i läkemedelsanvändningen behålls eller ökar krävs följande:
- en kombination av åtgärder med fortbildning, aktiv uppföljning,
rekommendationer för klok läkemedelsanvändning, elektroniska beslutstöd
och ekonomiska incitament.
- en stabil relation mellan vårdgivare och patient där vårdgivarna har en
överblick av patienternas samlade vårdkonsumtion
- en budget som vårdgivaren upplever som realistisk
Östergötland uppvisar bland landstingen det tydligaste exemplet på de
positiva effekter som kan uppnås med ett kostnadsansvar för läkemedel hos
vårdgivarna i kombination med ett aktivt kvalitetsarbete. Kostnadsnivå och
kostnadsökningstakt är tillsammans med Örebro lägst i landet. Även flera av
Stockholms läns landstings vårdcentraler och sjukhus har nått en hög
följsamhet till Kloka Listan och samtidigt låga kostnader genom ett aktivt
arbete baserat på ovan beskrivna arbetssätt.
England har fått en mycket god kontroll över läkemedelskostnadernas
utveckling. Allmänläkarna svarar där för 90 % av läkemedelsförskrivningen
5 (9)
vilket ger goda förutsättningar att arbeta med kostnader för och kvaliteten i
den samlade förskrivningen. Som jämförelse kan nämnas att allmänläkarna i
Stockholms län svarar för knappt 30 % av den totala förskrivningen.
Avsikten är att inom vårt landsting ta tillvara dessa erfarenheter och få med
samtliga vårdgrenar, driftsformer och även ta med specialläkemedel utanför
Kloka Listan. I detta arbete har det stor betydelse att befolkningen i vårt
landsting har ett helt annorlunda och komplext mönster i sina kontakter med
vårdgivare än i både England och Östergötland. Vi måste utveckla en egen
modell som beaktar våra särdrag, där sjukhusen och privata specialister
svarar för drygt 40 % respektive 30 % av förskrivningen.
Första stegen i en utveckling av en egen modell består av tre huvuddelar:
– Följsamhet till Kloka Listan
– Skuggbudget för läkemedel per avtalspart
– Utvecklingsprojekt
Fokus ligger för de flesta vårdgivare på de två första punkterna.
Följsamhet till Kloka Listan
För att stimulera ökad och hög följsamhet till av LÄKSAK utfärdade
rekommendationer föreslås ett incitament kopplat till Kloka Listan. DU90%
föreslås som mått. Drug Utilization 90% innebär att man granskar antalet
läkemedel som utgör 90 procent av läkemedelsanvändningen och
följsamheten till aktuella rekommendationer. DU90% beskrivs ytterligare i
bilaga. Måttet är väl etablerat och kan följas elektroniskt på olika
organisatoriska nivåer med önskade tidsintervaller. Primärvården har med
gott resultat premierats för god följsamhet. De incitament för följsamhet
som nu föreslås tillämpas inom samtliga vårdgrenar är betydligt starkare.
DU90% används för hela Kloka Listan på respektive verksamhets hela
förskrivning. För varje utlämnat läkemedel föreslås en ersättning på 6 öre
per procentenhets följsamhet. Ersättningen utgår för en följsamhet som
ligger mellan 70% och 90%. Låg följsamhet premieras inte alls. Följsamhet
över 90% räknas som 90%. Den undre gränsen för följsamhet som ersätts
läggs på olika nivåer och fastsälls per vårdgren och specialitet. Orsaken är
att Kloka Listan bara har rekommendationer inom de vanligaste
preparatområdena och olika vårdområden behöver olika andel läkemedel
inom preparatområden utanför listan. Intervall per vårdgren och specialitet
fastställs i det fortsatta arbetet med detaljutformningen av förslaget.
Ersättningen avser att stimulera både till hög nivå på följsamheten men
även en ökad följsamhet till givna rekommendationer om klok
läkemedelsanvändning. Uppföljning och avräkning kan ske löpande under
året. En husläkare genererar i genomsnitt 4 500 uthämtade läkemedel per år.
Ersättningsbeloppen anges genomgående per uthämtat läkemedel för att
6 (9)
underlätta en löpande beräkning av ersättningen. Ersättningsbeloppen
beräknas på nytt varje år.
Exempel: En vårdenhet med 4 500 uthämtade läkemedel och med 86 % i
följsamhet till Kloka Listan får följande ersättning: 86 (följsamhet)*0,06
(ersättning i kronor per uthämtat läkemedel)* 4 500 (antalet uthämtade
läkemedel) = 23 220 kronor
Skarp skuggbudget (målbudget) för läkemedel per avtalspart
En målbudget för en producent beräknas och fastställs. Skuggbudgeten följs
upp mot den egna förskrivningen av läkemedel. Ersättning för överskott i
skuggbudgeten utgår under förutsättning att kvalitén i förskrivningen inte
försämrats. Oförändrad kvalitet definieras som oförändrad följsamhet enligt
DU90% jämfört med året innan. Skuggbudgeten ska ha normativa inslag.
Skuggbudgeten byggs efter en generell modell som bl.a. utgår från
genomsnittlig förskrivning per besök för olika förskrivarkategorier
(husläkare, sjukhusläkare, specialistläkare per specialitet i fristående öppen
vård osv.) Genomsnittet standardiseras för ålder, kön och socioekonomi
enligt Samhällsmedicins läkemedelsindex. Hänsyn tas till önskade/avtalade
förändringar i vårdvolym och vårdinriktning. Skuggbudgeten avser
landstingets kostnader för producentens förskrivning av läkemedel inom
ramen för läkemedelsförsäkringen.
Skuggbudgeten är skarp där skillnaden mot ett fullständigt budgetansvar är
att vårdgivaren inte löper någon ekonomisk risk, denna risk föreslås
kvarligga hos beställaren, samtidigt som överskott i budgeten delas med
Beställare Vård.
Tabell 1 Ersättning relaterad till skuggbudget för läkemedel:
– För överskott som uppgår till mellan 0 och 1,99 % av skuggbudgeten
behåller producenten hela överskottet.
– För överskott som ligger mellan 2,0 och 5,99 % av skuggbudgeten
behåller producenten hela överskottet upp till 2 % samt hälften av
överskottet mellan 2 % upp till 6 %.
– För den del av ett överskott som ligger över 6 % av skuggbudgeten
utgår ingen ersättning.
– Summan av ersättningar för följsamhet och skuggbudget får inte
överstiga 4,5 % av skuggbudgeten
Uppföljningen av budgeten kan ske i ett sedan tidigare utvecklat datoriserat
system. Systemet bygger på befintliga elektroniska data.
Utvecklingsprojekt
7 (9)
De ovan beskrivna incitamenten täcker inte alla delar av
läkemedelsanvändningen. Flertalet specialläkemedel och nya dyra
läkemedel ligger utanför. Nedan beskrivs ett antal prioriterade och
strategiska områden där ett eller ibland flera utvecklingsprojekt bör startas i
samarbete med FORUM och intresserade vårdgivare.
Utveckling av rekommendationer för specialläkemedel
Sjukhusens öppenvårdsförskrivning fångas bara upp till en mindre del av
Kloka Listans rekommendationer. För många specialister i fristående öppen
vård är det på samma sätt. Det är angeläget att LÄKSAK utvecklar
rekommendationer för sjukhusens användning av läkemedel.
Rekommendationerna bör inte bara fungera för sjukhus utan även för
specialister i fristående öppen vård. På samma sätt som för Kloka Listan kan
rekommendationerna kopplas till ett incitament som premierar följsamhet.
Incitamentet utformas så att de bli relevanta och uppföljningsbara per
specialitet. Arbetet har inletts inom läkemedelskommittéorganisationen och
planeras användas i avtalen from 2007.
Introduktion av nya dyra läkemedel i ordnade former
Nya läkemedel är motorn i både utveckling av läkemedelsbehandlingen och
kostnadsutvecklingen. Introduktionen av nya läkemedel sker idag vanligen
på ett osystematiskt sätt vilket tar onödig tid och kostnad för att komma
fram till läkemedlets plats i behandlingsarsenalen. Inom ett tiotal
behandlingsområden används idag läkemedel med stor ekonomisk och/eller
strategisk betydelse där det samtidigt finns osäkerhet kring användningens
effekter och läkemedlens plats i behandlingsarsenalen. Särskilda
avtal/projekt föreslås bli etablerade för tre till fyra av dessa behandlings/preparatområden med syftet att så snabbt som möjligt komma fram till
rekommendationer för preparatens användning. Avtalen/projekten reglerar
syfte, omfattning, period och kostnader för aktuell testförskrivning.
Utvärderingen sker efter en kvalitetssäkrad modell. Projekten kommer i
första hand att beröra Karolinska.
Ett totalt budgetansvar för basläkemedel
Ett totalt budgetansvar för basläkemedel kan vara möjligt att överväga för
producenter som idag svarar för en mycket stor del av förskrivningen till
sina patienter. Det är även tänkbart med en gemensam budget för fler
producenter som tillsammans svarar för det mesta av förskrivningen av
basläkemedel.
Budgeten föreslås ingå som del av den fasta ersättningen för utförd vård.
Kvalitetsbokslut för läkemedel föreslås vara ett krav för alla producenter
som vill avtala om fast ersättning för läkemedel.
8 (9)
Två privat drivna vårdcentraler har idag en avtalad ersättning som
inkluderar kostnaden för öppenvårdsläkemedel. Avtal om fast ersättning
med ytterligare några vårdgivare skulle ge en önskad breddning av
underlaget för en utvärdering.
Ett totalt budgetansvar för specialläkemedel per specialitet
Budget för specialläkemedel kan vara möjlig att överväga för en
specialistenhet som idag svarar för en mycket stor del av förskrivningen
inom ett behandlings- eller preparatområde. Det är även tänkbart med en
gemensam budget för fler producenter som tillsammans svarar för det mesta
av förskrivningen av specialläkemedel inom ett väl avgränsat behandlingsområde. Budget och ersättning kan bara avse avtalspartens/parternas egna
förskrivningar. Kvalitetsbokslut för läkemedel föreslås vara ett krav på alla
producenter som vill avtala om fast ersättning för specialläkemedel.
Något eller några avtal om fast ersättning för specialläkemedel skulle kunna
ge värdefulla erfarenheter av effekterna.
Konsekvenser av förslagen
Genomförande
I avtalen för 2006 med vårdgivarna inkluderas incitament för följsamhet och
skuggbudget för läkemedel med vårdgivare som tillsammans representerar
minst 60 procent av den samlade kostnaden för förskrivningen i öppen vård.
I genomförandet prioriteras stora vårdgivare inom primärvård, psykiatri,
geriatrik och specialistläkare i fristående öppen vård. En blandning av
privata och egna vårdgivare eftersträvas. Alla akutsjukhusen förväntas delta.
De enheter inom främst primärvården som har haft mer utvecklade
kvalitetsutvecklingsavtal för läkemedel förväntas även komma med i den
nya konstruktionen. Utvecklingsprojekt startas 2006 med ett mindre antal
intresserade vårdgivare. Utvärderingen av effekterna genomförs så att
resultatet kan användas som underlag för en utvecklad modell för ökat
kostnadsansvar för läkemedel hos vårdgivarna i avtalen från och med 2008.
Risker
De risker som har identifierats för ett fullständigt budgetansvar är:
- små enheter ( alla producenter utom våra större sjukhus) riskerar stora
slumpmässiga variationer i läkemedelskostnaden samtidigt som en normativ
kostnadsnivå är svår att beräkna.
- kostnadsövervältring mellan producenter.
- brist på neutralitet mellan verksamheter i egen regi och privat verksamhet.
- överföringar mellan rekvisition av läkemedel och receptförskrivning.
9 (9)
Ovan beskrivna risker har i stor utsträckning påverkat utformningen av
föreslagen incitamensstruktur. Kombinationen av incitament baserade på
följsamhet och skuggbudget har utformats för att hantera de två första
riskerna. Förslaget till en relativt kort uppföljningperiod motiveras av
behovet att snabbt kunna upptäcka och åtgärda eventuellt kvarvarande
oönskade effekter i en reviderad modell för 2008. Den tredje risken,
bristande neutralitet, har hanterats genom att utformningen av förslagen
innebär ett erbjudande som är lika för alla oavsett driftsform. Den fjärde
risken hanteras genom att läkemedel som ska rekvireras förtecknas på en
lista som löpande hålls aktuell.
Ekonomiska effekter
Föreslagen incitamentsstruktur är finansierad. Huvudkälla till finansieringen
är de minskade kvalitetsbristkostnader som en ökad följsamhet leder till. En
ökad kvalitet i förskrivningen minskar även framtida kostnadsökningar. De
samhällsekonomiska vinster som uppstår är inte inkluderade i beräkningen.
Vid ett fullt genomförande kan förslagen ge en betydande dämpning av
kostnadsökningstakten. Effekten är beroende av hur väl vårdgivarna lyckas
öka kvaliteten i förskrivning och följsamhet till givna rekommendationer.
Ersättningarna till vårdgivarna vid ett maximalt utfall på incitamenten är
200 mkr per år om alla vårdgivare nått föreslaget tak för ersättningen på 4,5
% av skuggbudgeten. Ersättningen baserad på skuggbudgeten utgår bara då
överskott uppnåtts i skuggbudgeten, och är därmed alltid finansierad. Risken
för beställaren är helt kopplad till incitamenten för följsamhet som utgör ca
40 % av den maximala ersättningen. Beställarens maximala risk är vid full
ersättning för följsamhet ca 80 mkr (40 % av 200 mkr). En realistisk risk för
2006 ligger på ca 40 mkr, då endast ca 60 % av den totala förskrivningen
beräknas omfattas av modellen första året samtidigt som en del vårdgivare
förväntas öka följsamheten, vilket sänker läkemedelskostnaden. De
skuggbudgetar som är basen för ca 60 procent av ersättningarna föreslås
summera till beställarens totala budget för öppenvårdsläkemedel efter
finansiering av beställarens risk på 40 mkr. Förslagen är därmed fullt
finansierade.
En heltidsarbetande läkare inom primärvården skulle vid maximalt utslag i
alla delar av incitamenten generera en ersättning till verksamheten på ca
75 000 kronor per år. Detta motsvarar ca 3 procent av ersättningarna per
husläkare och år i det nya ersättningssystemet.
Anna-Stina Nordmark-Nilsson
Sören Olofsson