Diarienummer:
Ansökan, enligt SSM FS 2008:35, om strålskyddskommitténs godkännande att bedriva
forskningsprojekt som innefattar bestrålning av forskningspersoner
Ifylld ansökan skickas till Verksamhetsassistent Jeanette Ragnarsson. Glöm inte att bifoga
kopior på ansökan till etikprövningsnämnden och informationen till forskningspersonerna.
jeanette.ragnarsson@vgregion.se
Allmänna uppgifter
Projektets kontaktperson
Namn:
E-post:
Telefon:
Adress:
Projektets titel:
Projektet innefattar:
röntgenundersökning/ar
nuklearmedicinska undersökning/ar
strålbehandling (beskrivs i separat bilaga)
Typ av undersökning/behandling (utöver klinisk rutin):
Metod 1
Antal per person:
Metod 2
Antal per person:
Metod 3
Antal per person:
Metod 4
Antal per person:
Undersökningarna / behandlingarna utförs på sjukhus / avdelning:
Kort motivering till de röntgen- / nuklearmedicinska undersökningar som ingår i studien:
Undersökningarna utförs enligt:
klinisk rutinmetod
metod anpassad för studien, kort beskrivning:
Övriga upplysningar:
Kryssa i här när Informationen till forskningpersonerna har kontrollerats.
Version 2012-10-08
Diarienummer:
Röntgenundersökning – uppgifter om utrustning, bildtagning mm
Datortomografi
Undersökningens omfattning: (undersökt område, antal serier)
Undersökningsmetod:
med kontrast
utan kontrast
Effektiv dos:
mSv
Genomlysning/angiografi/interventionsprocedur
Genomlysningstid
min:
Antal konventionella bilder:
Effektiv dos:
Antal angioserier:
mSv
Konventionell bildtagning
Antal bilder/typ av bilder (frontal, sida, översikt etc):
/
/
/
/
/
Effektiv dos:
mSv
DEXA-undersökning
Utrustning, typ:
Undersökningstyp (kroppssammansättning, bentäthet, kroppsdel etc)
Effektiv dos:
Annan metod:
mSv
Effektiv dos:
mSv
Total effektiv dos från röntgenundersökningar:
mSv
Frågor om de radiologiska metoder som ingår i studien kan besvaras av:
Version 2012-10-08
Diarienummer:
Nuklearmedicinsk undersökning– uppgifter om radionuklid, utrustning mm
Undersökningsmetod (I)
Radionuklid:
Kemisk förening/produktnamn:
Administrerad aktivitet:
MBq
Administrationssätt:
per os
i. v.
annat sätt:
Typ av utrustning:
Gammakamera
PET-kamera
Annan utrustning:
Dosuppskattning metod (I)
Effektiv dos:
mSv per undersökning
Vid upprepade undersökningar, ange antal/person:
Summa effektiv dos per person från metod (I)
mSv
Undersökningsmetod (II)
Radionuklid:
Kemisk förening/produktnamn:
Administrerad aktivitet:
MBq
Administrationssätt:
per os
i. v.
annat sätt:
Typ av utrustning:
Gammakamera
PET-kamera
Annan utrustning:
Dosuppskattning metod (II)
Effektiv dos:
mSv per undersökning
Vid upprepade undersökningar, ange antal/person:
Summa effektiv dos per person från metod (II)
mSv
Total effektiv dos per person från nuklearmedicinska undersökningar i studien:
Frågor om de nuklearmedicinska metoder som ingår i studien kan besvaras av:
Version 2012-10-08
mSv
