Projektplan VESTA

Projektrapport VESTA
Når vi SFAMs kvalitetsnivåer för
diagnos och behandling av tonsillit på
Axelsberg VC?
Alexios Kizoub, ST-läkare allmänmedicin, Axelsberg VC
Oktober 2015
Klinisk handledare: Pia Broström-Cederquist spec. i allmänmedicin, Axelsberg
VC
Vetenskaplig handledare: Holger Theobald, docent, spec. i allmänmedicin,
CEFAM och Eva Grossman spec. i allmänmedicin
1
Sammanfattning
Bakgrund: Halsont är en vanlig orsak till att man söker primärvården och träffar en läkare.
Olika luftvägsvirus är vanligaste sjukdomsagens hos patienter som söker för halsont men en
betydande del har även bakteriella orsaker. 2012 sammanställde Läkemedelsverket riktlinjer
för handläggning av tonsillit och Svensk förening för Allmänmedicins utbildningsråd (SFAM-Q)
har tagit fram kvalitetsindikatorer för att utvärdera diagnostik och behandling av tonsillit.
Syfte: Att undersöka om läkare på Axelsbergs VC följer SFAM’s kvalitetsindikatorer vid
diagnostik och behandling av tonsillit och se om det finns förbättringspotential.
Metod: Studien är en retrospektiv, kvantitativ och deskriptiv journal studie av 200 slumpvis
utvalda patientbesök på Axelsberg VC under period 1 januari - 31 december 2013, som fått
diagnos tonsillit (kod J03) registrerat i journal systemet Take Care. Inga besök exkluderades
från denna studiepopulation.
Resultat:
Av 200 patient besök med diagnos tonsillit togs Strep-A-test 174 gånger och blev positiv i
131 fall dvs i 75.% , antibiotika förskrevs 171 gånger och bland dem togs Strep-A-test 157
gånger och var positiv i 130 fall dvs i 76%, av fallen. Vid 171 besök där antibiotika förskrevs,
gavs Penicillin V i 150 fall dvs i 89%. Av alla registrerade Strep-A –tester var 28 %
positiva.
Slutsats:
Läkarna på Axelsbergs VC följer i stor utsträckning SFAMS riktlinjer vad gäller diagnostik
och behandling av tonsillit framför allt vad gäller att Strep- A testet ger positivt utfall hos
patienter med tonsillit och att PcV förskrivs i en utsträckning som är mycket nära SFAMs mål.
Av alla Strep A test som tas på VC, oavsett diagnos blir endast en tredjedel positiva. Vi vet
inte varför eller hur det ser ut eftersom det ligger utanför den här studiens ramar och därför
kräver en ny undersökning. Här måste det dock finnas en stor förbättringspotential.
MESH termer: Halsont, antibiotika, kvalitetsindikatorer, allmänmedicin
2
Innehållsförteckning
Sida
Sammanfatning
2
Bakgrund
3
Syfte
6
Frågeställningar
6
Material och metod
6
Etiska överväganden
7
Resultat
8
Diskussion
9
Referenser
10
Bilaga
11
3
Bakgrund
Halsont är en vanlig orsak till att man söker primärvården och träffar en läkare (1)
Faryngotonsillit (halsfluss) innebär en inflammation i svalgregionen med rodnad och/eller
svullnad i farynx och/ eller tonsiller, med eller utan beläggningar. Dessutom föreligger
vanligtvis halsont eller sväljningssmärtor samt feber (1).
Faryngotonsillit är en av de vanligaste infektionsdiagnoserna i svensk primärvård och enlig
information från Läkemedelsverket 2012 skattas årligen leda till cirka 370 000 läkarbesök,
totala antalet fall av faryngotonsillit beräknas till 600 000. Olika luftvägsvirus är vanligaste
sjukdomsagens hos patienter som söker för halsont men en betydande del har även bakteriella
orsaker. Vilken infektionsorsak som är vanligast varierar dock beroende på patientens ålder
och symtombild samt på den lokala epidemiologiska situationen (2). Faryngotonsillit
förekommer oftast under vintertid och med toppar under vår och höst.(4) De bakteriella
orsakerna till faryngotonsillit domineras helt av grupp A-streptokocker (GAS). I praktiken är
de flesta individer vid flera tillfällen under sitt liv friska bärare av GAS bakterier i halsen,
men det är bara vissa som drabbas av akut bakteriell inflammation, det är fortfarande inte känt
vad som är orsaken till detta. Asymtomatiskt bärarskap av GAS har rapporterats i en svensk
studie förekomma i 11.3% av fyraåringar, 5.9% hos skolbarn och 0.8% hos vuxna. (12)
Hos barn under 3 års ålder är det mycket ovanligt med bakteriell infektion orsakad av GAS
(2). Cirka 30-50% av faryngotonsilliter är virusorsakade och de vanligaste agenterna är
adenovirus, herpesvirus, influensavirus, EB virus(mononukleos) och Coxsackie A.
Historiskt har risken för komplikationer varit en stark faktor för att behandla GAS orsakande
infektioner med antibiotika. Frekvensen av komplikationer är sedan länge mycket låg i
Sverige. Peritonsillit är den vanligaste komplikation men frekvensen överstiger inte 2 % enlig
metaanalys från Cochrane. De flesta allvarliga komplikationer/infektioner kan i praktiken inte
förebyggas. Majoriteten av dessa, till exempel peritonsilliter föregås inte av tidigare
läkarbesök för halsont (3).
I länder som USA, Finland och Canada anser man att faryngotonsillit behöver behandlas för
att minska risken för allvarliga följdsjukdomar såsom glomerulonefrit och reumatisk feber
något som anses vara onödig i Belgien och England (13)
SFAM kvalitetsindikatorer eftersträvar en standardnivå vid provtagning och behandling av
tonsillit. Dessa kvalitetsmått bör vara uppfyllda för att målen ska vara uppnådda enligt
SFAM(5)
 a) Mer än 50 % av tagna Strep-A hos patienter med diagnos tonsillit skall vara positiva.
b) Mer än 80% av de som behandlas med antibiotika skall ha tagit Strep-A före och
denna skall vara positiv.
2. Mer än 90% av förskriven antibiotika skall vara pcV.
Diagnostik
Klinisk undersökning och bedömning inriktas i första hand på att identifiera
symptom/kriterier som tyder på bakteriell infektion som kan behandlas med antibiotika som i
sin tur påverkar infektionsförloppet positivt. Genom att använda kliniska tecken och
laboratoriediagnostik kommer läkare fram till den sannolika diagnosen och det mest
användbara instrument i detta avseende är Centorkriterier.
4
Diagnostiska kriterier vid halsont,
Centorkriterier
-Feber >38.5 grader
-Ömmande käkvinkeladeniter
-Beläggningar på tonsillerna*
-Frånvaro av hosta
*hos barn 3-6 år räcker inflammerade
tonsiller för poäng
Faktaruta 1. Centorkriterier(6)
Det rekommenderas att man använder de s.k. Centorkriterierna(6) (se faktaruta 1) för att välja
ut vilka man skall ta prov på och bara testa patienter som uppfyller minst 3 kriterier. Studier
har visat att patienter som uppfyller 1 kriterium bara i 6% har streptokocker vid halsodling,
vid 2 kriterier i 15%, vid 3 kriterier i 32% och vid 4 kriterier i 56% (2). Klinisk diagnostik av
streptokocktonsillit/faryngit är mycket osäker varför den i de flesta fall bör bekräftas med ett
test.
Odling från svalget är den metodik som har mest evidens för att påvisa GAS. I praktiken
används oftast kommersiella antigen/snabbtester (Strep-A test) (9) som har god specificitet
och sensitivitet för GAS diagnostik med förutsättning att provtagningen sker med korrekt
teknik. Snabbtest kan användas även vid misstänkt recidivtonsillit. Laboratoriediagnostik
som LPK och CRP saknar värde vid okomplicerade faryngotonsilliter och bör därför undvikas
vid primärdiagnostik, virusinfektioner kan ge förhöjda värde (3).
Ett flertal studier (1,3) har visat att allmänläkare efter enbart klinisk halsundersökning har
ungefär 50% träffsäkerhet i bedömningen av om streptokocker föreligger eller ej. Därför är
bakteriologisk diagnostik nödvändig i de flesta fall.
Om däremot 4 av de 4 diagnostiska Centorkriterierna är uppfyllda och dessutom minst ett
tilläggskriterium (Faktaruta 2) är uppfyllt, kan antibiotika ges utan föregående diagnostik.
1. Streptococcus pyogenes i
närmiljö
2. Paronychi
3. Impetigo
4. Smultrontunga
5. Scarlatiniformt utslag
Faktaruta 2. Tilläggskriterier (3)
Behandling
Vid primärinfektion är penicillin V (PcV =fenoxymetilpenicillin) rekommenderad behandling
vid GAS faryngotonsillit, erfarenheten är lång och god. Resistens ses fortfarande inte. Vid
överkänslighet och vid recidiv rekommenderas klindamycin eller cefadroxil (1,7)
Recidivtonsillit definieras som ny akut tonsillit inom en månad efter avslutad behandling.
5
Tabell 1 Antibiotika och rekommenderade dosering(7,8)
Penicillin V ,
Vuxna 1gx3 i 10 dagar
Barn 12.5mg/kg kroppsvikt x3 i 10 dagar
Vid pcV allergi klindamycin
Klindamycin
Vuxna 300mgx3 i 10 dagar
Barn 5mg/kg proppsvikt x3 i 10 dagar
Alternativ Cefadroxil
Syfte
Att undersöka om vi på Axelsbergs VC följer SFAM’s kvalitetsindikatorer vid diagnostik och
behandling av tonsillit, för att se om det finns förbättringspotential.
Frågeställning
Uppnås SFAM.s kvalitetsindikatorer för patienter som har fått diagnos tonsillit under perioden
från 1 januari till 31 december 2013 på Axelsberg VC avseende:
1)Hur stor andel av tagna Strep-A tester hos patienter med diagnos tonsillit var positiva?
2) Hur stor andel av de antibiotikabehandlade tonsilliterna har testats med Strep-A test och
denna skall ha varit positiv?
3) Hur stor andel av de patienter som fått antibiotika förskrivet har fått pcV?
Material och metod
Studien är en retrospektiv, kvantitativ och deskriptiv journal studie från Axelsbergs VC som är
en landstingsdriven vårdcentral belägen i en av Stockholms förorter. Vårdcentralen har ca
15000 listade patienter och bemannas av 9 distriktsläkare, ST läkare, AT läkare och
vikarierande läkare.
Studiepopulation
Patienter som sökt på Axelsberg VC under period 1 januari - 31 december 2013, oavsett kön
eller ålder och som fått diagnos tonsillit (kod J03) registrerat i journalsystemet Take Care.
För att identifiera besök har sökverktyget Medrave M4 används. Det är ett verktyg som
extraherar data från journalsystem, analyserar och omvandlar data till överskådliga rapporter
och beslutsunderlag (8).
Under period 1 januari - 31 december 2013 registrerades 259 besök under diagnoserna
tonsillit(j03), streptokocktonsillit (j030), akut tonsillit orsakad av andra orsaker (j038) och
akut tonsillit ospecificerad (j039) av båda kön, alla åldrar inkluderade. Av dem slumpades
200 besök med Excel slumpgenerator, inga besök exkluderades från studiepopulation.
Varje besök fick ett löpande avidentifierat kodnummer med hjälp av Excel.
Varje journal kopplad till besök genomlästes och följande uppgifter dokumenterades och
fördes in i Excel enlig tabell 2
Tabell 2. Matris vid registrering av studiepopulationen
Ålder
Kön
Antibiotika
Strep A test
Utfall av Strep A test
Anges som
kronologisk
ålder
Negativt = 0
Positivt = 1
(anges endast om test tagits)
6
Man = 0
Kvinna =
1
Ej antibiotika = 0
PcV = 1
Annan antib behandling = 3
Ej taget = 0
Taget = 1
Figur 1 Flödesschema av diagnostik och behandling hos studiepopulationen med diagnos
tonsillit på Axelsberg VC.
Statistik
För att se om VC uppnår SFAMS kvalitetsnivåer jämfördes VCs utfall med SFAMs
kvalitetsnivåer med One sample t-test , statistikprogrammet PAST
Data kodades till 1 (enl. rekommendation) och 0 (ej enl. rekommendation)
Etiska överväganden
Det finns risk att studiedeltagarna utsätts för integritetskränkning då man vid denna studie tar
del av journaler utan att vara behandlande läkare, samt även risk för integritetskränkning av
behandlande läkare. Journaler i urvalet har avidentifierats genom kodning av journalmaterial
Ingen enskild individ kan identifieras då studieresultatet presenteras på gruppnivå.
Verksamhetschef Henry Säfström ger tillstånd att läsa patientjournaler efter att projektplanen
blev godkänd. Innan studiestart har samtliga läkare på vårdcentralen informerats muntlig på
ett läkarmöte. Det sattes upp anslag i kassan (bilaga 1) för att informera patienter om
pågående studie. Journaler och kodnyckel har endast hanterats av studieledare och ska
förstöras som sekretess material efter studien är godkänd av VESTAs granskningsgrupp.
7
Resultat
Könsfördelningen av patienter i studiepopulationen var 113 kvinnor (66 %) och 87 män
(44%). Medelåldern hos patienterna var 23 år och åldersfördelningen: 14 patienter 0-3 års
ålder, 78 patienter 4-18 år och 108 över 18 år. Kön och åldersfördelningar visar i figur 2 och
3.
Figur 2: Könsfördelning, patienter med diagnos J03
Figur 3: Åldersfördelning patienter med diagnos J03
Svar frågeställning 1: Av 200 patient besök med diagnos tonsillit togs 174 Strep- A test och
den blev positiv i 131 dvs 75 %,(SFAM.s riktlinjer mål >50%)
Svar frågeställning 2: Vid de 171 besök där Ab förskrevs togs Strep-A 157 gånger, med
positivt utfall i 130 fall dvs. i 76 %, (SFAM.s riktlinjer mål >80%)
Svar frågeställning 3: Antibiotika förskrevs vid 171 av 200 besök med diagnos tonsillit varav
152 PcV 88 % , SFAM.s riktlinjer >90% Se tabell 3
Som ett biresultat fann man att under perioden 1 januari - 31 december 2013 registrerades
1085 Strep A tagna och av dem var 307 (28%) positiva. Här vet vi inte indikationen för att ta
Strep A testet eller vilka diagnoser dessa besök finns registrerade som.
8
Figur 4. Fördelning av Strep A test och antibiotika förskrivning hos patienter som besökte
Axelsberg VC under 2013 och fick diagnos tonsillit
Tabell 3: Jämförelse mellan SFAM-Qs kvalitetsindikatorer och studieresultat på Axelsberg
VC 1 januari - 31 december 2013
Kvalitetsindikatorer
Mål %
Axelsberg VC(%)
Andel positiva Strep-A av alla tagna på VC > 50
74
med diagnos tonsillit
Andel positiva Strep-A hos
>80
76
antibiotikabehandlade med tonsillit
Andel behandlade med PcV av alla
>90
89
antibiotikabehandlade tonsilliter
Statistisk analys:
1. Mer än 50 % av tagna Strep-A hos patienter med diagnos tonsillit skall vara positiva.
Mean 0,75 95% ( 0,68 - 0,82) N=174 t=7,71 p (same mean) 9,41 E-13
2. Mer än 80% av de som behandlas med antibiotika skall ha tagit Strep-A före och denna
skall vara positiv.
Mean 0,76% ( 0,69-0,83) N= 171 t= -1.214 p ( same mean) 0,2263
3. Mer än 90% av förskriven antibiotika skall vara pcV.
Mean 0,88 95% ( 0,84-0,93) N=171 t=-0,46 p (same mean) 0,645
VC uppnår målen för frågeställning 1 men ej frågeställning 2 och 3
9
Diskussion
Halsont är en vanlig sökorsak på en Vårdcentral och för att veta om sjukdomen behöver
behandlas med antibiotika och har en bakteriell genes, oftast GAS, finns det riktlinjer som
Läkemedelsverket har tagit fram baserade på ett antal kriterier s.k. Centorkriterierna. Denna
studie undersöker i hur stor utsträckning läkarna på Axelsbergs VC följer kriterierna enligt
specificerade frågeställningar. Under 1 års tid registrerades 259 besök, resultaten är baserade
på 200 slumpade besök av dessa.
Av resultaten framkommer att man vid Axelsberg VC i stor utsträckning följer SFAMS
riktlinjer vad gäller diagnostik och behandling av tonsillit framför allt vad gäller att Strep- A
testet ger positivt utfall hos patienter med tonsillit (74% jmf med målet >50%) och valet av
PcV som Ab (89% jmf målet 90%) är mycket nära SFAMs mål.
Däremot framgår att av alla Strep A test som tas på Axelsbergs VC, oavsett diagnos blir
endast en tredjedel positiva vilket tyder på en stor överanvändning av testet. Vi vet inte varför
eller hur det ser ut eftersom det ligger utanför den här studiens ramar och därför kräver en ny
undersökning. Här finns möjligen en stor förbättringspotential. Vid vilka diagnoser är provet
taget (ÖLI?) varför (patienten ville, doktorn ville, annat) kostnad för onödig provtagning?
Det noteras också att man tar prover på barn under 3 år i relativ stor utsträckning. Hos barn
under 3 års ålder är det ovanligt med bakteriell infektion orsakad av GAS (2) .
Noteras också att 27 av de 43 patienter med neg Strep A test fick antibiotika, dvs 63 %! Kan
det stå för att man inte litar på testet eller tror att det är en annan bakteriell genes än GAS?. I
så fall borde det verifieras med svalgodling, men mest sannolikt är ändå att man
antibiotikabehandlat i onödan vid vanlig virusinfektion eller mononukleos. Man måste kunna
motivera inför patienten att infektionen inte är bakteriell och kommer att ge med sig utan
antibiotika behandling.
Trots utbredd provtagning har 15 % (26 av 171) av antibiotikabehandlade patienter aldrig
testats med Strep-A och i 63 % (27 av 34) av fallen med negativ Strep A man behandlade med
antibiotika.
Om man hade exkluderat patienter med recidivtonsilliter och annan infektion, samt de med
PcV allergi hade över 90% fått PcV, vilket är ett mycket bra reultat.
Tidigare liknande studier har visat att det förskrivs mycket antibiotika till patienter med
faryngotonsillit (10).
I studier från primärvården i Sverige har det visats att det tas mycket fler Strep A test än vad
som rekommenderas och att resultat av testet avseende behandling följs dåligt (11).
Styrkor och svagheter:
En styrka är att studien omfattar ett helt år och detta gör att man kan bedöma oberoende av
säsongvariation då faryngotonsillit förekommer oftast under vintertid och med toppar under
vår och höst.(4)
En svaghet är att studien är genomförd på en vårdcentral och därför kan resultat ej
generaliseras till andra vårdcentraller.
Det är relativt låg antal inkluderade patienter som kan ge låg power vilket eventuellt kan bidra
till att procentuella skillnaderna ej blir signifikanta.
10
Slutsatser:
Läkarna på Axelsbergs VC följer i stor utsträckning SFAMS riktlinjer vad gäller diagnostik
och behandling av tonsillit framför allt vad gäller att Strep- A testet ger positivt utfall hos
patienter med tonsillit och valet av PcV som Ab är mycket nära SFAM.s mål. Man använder
Strep-A test som screening instrument vid andra än tonsillit diagnoser i mycket större
utsträckning som kan leda till överdiagnostik, förutom ökade kostnader för provtagning och
belastning på övrig personal, samtidig leder till ökad antibiotikaanvändning. Här finns en stor
förbättringspotential men det ligger utanför den här studiens ramar och kräver en ny
undersökning och frågeställning.
11
Referenslista
1) Mölstad S, André M. Faryngotonsillit: nya riktlinjer kräver nya rutiner. Läkartidningen
2003; 10(9):704-6.
2) Läkemedelsverket. Information från läkemedelsverket Rapport Handläggning av
faryngotonsilliter i öppenvård ny rekommendation 6 : 2012 (PDF – version)
3) Läkemedelsverket Handläggning av Faryngotonsilliter - Rekommendationer. Workshop.,
2001
4) Borschmann ME, Berkowitz RG. One-off streptococcal serologic testing in young children
with recurrent tonsillitis. Department of Otolaryngology, Royal Children's Hospital,
Melbourne, Australia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006 May;115(5):357-60.
5) SFAM.Kvalitetsindikatorer SFAM http://www.sfam.se/kvalitet-och-patientsakerhetsradetsfam-q/wp- content/uploads/sites/6/2013/12/sfamqmomtonsillit.pdf inhämtat 2015.01.16
6) Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, et al. The diagnosis of strep throat in adults in the
emergency room. Med Decis Making 1981;1(3):239– 46.
7) Cooper RJ, Hoffman JR, Barlett JG, Besser RE et al.Principles of appropriate antibiotic
us for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med
Melbourne, Australia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006 May;115(5):3578) Medrave Software AB
2014.11.07
http://medrave.se/pages/overview.aspx?product=0
, inhämtat
9) The QuickVue+ Strep A Test detects group A streptococcal antigen directly from throat
swabs and beta-hemolytic colonies on blood agar plates.
http://www.quidel.com/immunoassays/rapid-strep-tests/quickvue-strep-test , inhämtat
2015.08.04
10) Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Pharyngitis in Adults ,
http://annals.org/article.aspx?articleid=714359 , inhämtat 2015.08.04
11) PrimärvårdensInfektionsdatabas,PRIS, 2010
http://www.strama.se/files/573_pris_totalpres%20senaste_2010.pdf , inhämtat 2015.08.04
12) Strömberg, A, Schwan, A Cars, O. Throat carrier rates of b-hemolytic streptococci among
healthy adults and children. Scand J Infect Dis 1988; 20: 411-417
13) Chiappini, E et, al. Analysis of different recommendations from international guidelines
for the management of acute pharyngitis in adults and children, Clin Ther 2012;33(1): 48-58
12
Bilaga 1
Information!
På Axelsberg VC pågår granskning
av våra datajournaler i kvalitetssyfte
för att förbättra och utveckla
vården.
Om du har några frågor om detta
är du välkommen att kontakta
verksamhetschef Henry Säfström.
Telefon Axelsberg VC
08-12347800
13