Producentobunden information
Maj Juni 2010
Klinisk farmakologi enhet för rationell läkemedelsanvändning
lakemedel@lio.se
Klinisk farmakologi
maj 2010
Innehåll
Klinisk farmakologi
maj 2010
•
saxagliptin (Onglyza) och liraglutid (Victoza) - diabetesläkemedel.
•
Allergi - receptfria läkemedel.
•
bupropion (Voxra) - depressionsläkemedel.
•
HPV-vaccin - upphandlat, barnvaccination, catch-up.
•
TLV-beslut - hyaluronsyra, Cymbalta, Trio-Be.
•
Interaktion - omeprazol/esomeprazol och klopidogrel.
•
Fokusläkemedel - klassning och statistik.
Inkretiner
Glukagonlik peptid 1 (GLP-1) och dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) hämmare.
+ Insulin
frisättning
GLP-1 analoger:
exenatid (Byetta)
liraglutid (Victoza)
DPP-4
enzymer
Klinisk farmakologi
maj 2010
Sänkt
Blodglukos
GLP-1
- Glukagon
frisättning
DPP-4 hämmare:
sitagliptin (Januvia, Janumet)
vildagliptin (Galvus, Eucrase)
saxagliptin (Onglyza)
saxagliptin (Onglyza)
• Godkändes av EMA i oktober 2009.
• Tablettbehandling oberoende av mat 1 gång/dygn.
• Indikation: Tilläggsbehandling till typ 2-diabetiker
som inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll med
metformin, SU eller glitazon.
Källa: EMA
Klinisk farmakologi
maj 2010
saxagliptin (Onglyza) - Studier
• Sex studier med 4.150 typ 2-diabetiker.
3.000 med saxagliptin enbart eller i kombination
med metformin, SU eller glitazon.
• 24-102 veckors behandling.
• HbA1c ↓ 0.5-0.9 % efter 24 veckors
kombinationsbehandling.
• Inga tydliga förändringar på kroppsvikt.
Källa: EMA
Klinisk farmakologi
maj 2010
saxagliptin (Onglyza) – Pris och förmån
• Onglyza ingår i läkemedelsförmånen endast för
patienter som först har provat metformin, SU eller
insulin, eller där dessa inte är lämpliga.
• Kostnad 15 kr/dag.
Källa: TLV
Klinisk farmakologi
maj 2010
liraglutid (Victoza)
• Godkändes av EMA i juni 2009.
• Subkutan injektion med förfylld injektionspenna
1 gång/dygn.
• Indikation: Tilläggsbehandling till typ 2-diabetiker
som inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll med
SU, metformin eller glitazon samt kombinationer av
dessa.
Källa: EMA
Klinisk farmakologi
maj 2010
liraglutid (Victoza) - Studier
• Fem studier med 4.000 typ 2-diabetiker.
2.500 med liraglutid enbart eller i kombination med
metformin +/- SU eller +/- rosiglitazon.
• Upp till 26 veckors behandling.
• HbA1c ↓ c:a 1 % vid kombinationsbehandling.
• Viktminskning c:a 2-3 kg.
• Gastrointestinala biverkningar var mycket vanliga,
men vanligtvis övergående. Huvudvärk och
nasofaryngit var vanliga. Hypoglykemi var vanligt och
mycket vanligt vid kombination med SU.
Källa: EMA
Klinisk farmakologi
maj 2010
liraglutid (Victoza) - Pris och förmån
• Victoza ingår i läkemedelsförmånen enbart för
patienter som först provat metformin, SU eller insulin,
eller när dessa inte är lämpliga.
• Kostnad 33 eller 50 kr/dag beroende på dos.
Källa: TLV
Klinisk farmakologi
maj 2010
Rekommendation
Expertgrupp endokrinologi,
Läkemedelskommittén i Östergötland:
saxagliptin (Onglyza)
• Tillför i nuläget inget nytt.
• Prio 10 av SoS.
liraglutid (Victoza)
• Fjärdehandsalternativ.
• Inga långtids effekts eller säkerhetsdata.
• Prio 10 av SoS.
Klinisk farmakologi
maj 2010
Dagens Dos april 2010
Klinisk farmakologi
maj 2010
Egenvård pollenallergi
Vid lindrigare kortvariga symtom upp till
2 månader t.ex. under pollensäsong:
• Barn från 2 år och < 30 kg:
Clarityn mixtur 1 mg/ml, 5 ml x 1 alternativt
Loratadin 10 mg, ½ tabl x 1
• Barn > 30 kg och vuxna:
Loratadin 10 mg 1 x 1
• Behandlingen kan kombineras med receptfria Lomudal
eller Livostin ögondroppar vid besvärande konjunktivit.
Källa: Allergicentrum 2010
Klinisk farmakologi
maj 2010
Otillräcklig effekt?
• Vid otillräcklig symtomlindring av ovanstående:
• Vuxna: receptfria nasala steroider
(Rhinocort Aqua) som tillägg.
• Barn under 12 år: läkarbesök innan man tar
ställning till behandling med nasala steroider.
• Vid otillräcklig effekt av dubbel dos nasala steroider
och antihistamin bör vuxna erbjudas läkarbesök eller
telefontid till läkare för ev. förskrivning av perorala
steroider och/eller remiss för allergenspecifik
immunterapi.
Källa: Allergicentrum 2010
Klinisk farmakologi
maj 2010
Receptfria läkemedel - allergi
Klinisk farmakologi
maj 2010
Substans
Tabletter
cetirizin
loratadin
ebastin
Exempel
Ålder receptfritt
Zyrlex, Cetrizin
Clarityn, Versal, Loratadin
Kestine
6 år
6 år
12 år
Nässpray
beklometason
flutikason
budesonid
kromoglikat
levokabastin
Becotide Nasal
Flutide, Flutikason
Rhinocort Aqua
Pollyferm, Lomudal
Livostin
18 år
12 år
6 år (Allergicentrum 12 år)
”barn”
”barn”
Receptfria läkemedel - allergi
Substans
Ögondroppar
nedokromil
ketotifen
levokabastin
kromoglikat
Klinisk farmakologi
maj 2010
Exempel
Ålder receptfritt
Tilavist
Zaditen
Livostin
Lomudal
6 år
3 år
”barn”
”barn”
bupropion (Voxra) - egentlig depression
• Indikation: Behandling av egentlig depression.
• Bupropion hämmar återupptaget av noradrenalin och
dopamin i synapsen. Ingen påverkan på
serotoninnivåer.
• Lanserades 2008.
• Zyban (rökavvänjning) innehåller också bupropion i
samma dos som Voxra.
Klinisk farmakologi
maj 2010
bupropion (Voxra) - Effekt
• Ingen skillnad mot övriga moderna antidepressiva på:
behandlingsavbrott
akut eller långsiktig effekt
• Likvärdig effekt med sertralin och venlafaxin vid
behandling av patienter som ej svarat på citalopram.
Källa: Cipriani Lancet 2009, TLV
Klinisk farmakologi
maj 2010
bupropion (Voxra)- Säkerhet
• Kontraindikationer: epilepsi, tidigare krampanfall.
• Biverkningar:
• Urtikaria, sömnstörningar, huvudvärk, hypertoni,
muntorrhet.
• Lägre grad av sexuella biverkningar än tex
sertralin och escitalopram.
• Interaktioner: tramadol, kodein, klopidogrel.
• Varning och försiktighet: antipsykotika,
antidepressiva, tramadol, steroider och kinoloner.
Källa: EMA, Coleman 1999, Dhillon 2008
Klinisk farmakologi
maj 2010
bupropion (Voxra) - Pris och förmån
• Voxra ingår i läkemedelsförmånerna endast som ett
andrahandsmedel för patienter som på grund av
biverkningar inte tolererat och därmed inte nått
behandlingsmålet med SSRI eller annat läkemedel
mot depression.
• Kostnad 9-17 kr/dag.
Klinisk farmakologi
maj 2010
Rekommendation
Expertgrupp psykiatri,
Läkemedelskommittén i Östergötland:
• Voxra (bupropion) kan användas som ett
tredjehandsalternativ till patienter som inte svarat på
eller tolererat andra antidepressiva läkemedel.
Kostnad är mycket hög jämfört med övriga preparat.
Klinisk farmakologi
maj 2010
HPV-vaccin
• HPV-vaccin ingår nu i skolvaccinationsprogrammet.
Flickor födda 1999 eller senare kommer att erbjudas
detta gratis fr.o.m. i höst.
• SKL har upphandlat vaccinet Cervarix
till alla landsting. Beslut överklagat.
• Kostnad 3 x 220 kr (jfr 3 x 954 kr för Cervarix eller
3 x 1118 kr för Gardasil på recept).
• Inget beslut fattat, men eventuellt kommer catch-up
vaccinering att ske.
Källa: SoS, SKL
Klinisk farmakologi
maj 2010
TLV-beslut - hyaluronsyra
• Hyaluronsyra (Artzal, Hyalgan och Synvisc) tappar
förmån 15 juni 2010.
• TLV anser att företagen inte har visat att värdet av
den eventuella medicinska effekten av läkemedlen
motsvarar kostnaden.
• Beslut beräknas frigöra c:a 16 milj kr/år.
• Under 2009 förskrevs dessa läkemedel
på recept för 734.000 kr i LiÖ.
Källa: TLV, bild CMIV
Klinisk farmakologi
maj 2010
TLV-beslut - Cymbalta
• Beslut börjar gälla 1 juli 2010.
• Cymbalta ingår i förmånerna för patienter med
depression eller generaliserat ångestsyndrom som
inte nått behandlingsmålet med minst två andra
antidepressiva läkemedel, varav det ena bör vara
generiskt venlafaxin om inte särskilda skäl talar mot
det.
Källa: TLV
Klinisk farmakologi
maj 2010
duloxetin kontra venlafaxin
• duloxetin och venlafaxin är båda serotonin- och
noradrenalin-återupptagshämmare. Inga avgörande
skillnader på medicinsk effekt eller biverkningar.
• Efexor har tappat patent (2008) och förmån (2009) och
är därmed inte utbytbart mot generiskt venlafaxin.
Dygnskostnad
venlafaxin
2008
2010 (mars)
april 2009-mars 2010
Dygnskostnad duloxetin
20 kr
13 kr
1,25 kr
13 kr
Definierade
dygnsdoser
Kostnad inom
högkostnadsskyddet
venlafaxin
22 000 000
44 milj kr
duloxetin
8 000 000
88 milj kr
Källa: TLV
Klinisk farmakologi
maj 2010
Diabetesneuropati
• Ett litet antal patienter får Cymbalta mot smärtsam
diabetesneuropati. Cymbalta subventioneras inte
längre för denna användning.
• För dessa patienter finns läkemedlet Ariclaim
(duloxetin) som ingår i högkostnadsskyddet.
Källa: TLV
Klinisk farmakologi
maj 2010
TLV-beslut - TrioBe
• TrioBe tappar förmån 1 augusti 2010.
• TLV anser att läkemedelsbehandling för att
uteslutande förebygga B-vitaminbrist inte är tillräckligt
angeläget att subventionera. Brist på B-vitamin är
behandlingsbart.
• Övriga subventionerade B-vitaminpreparat har, till
skillnad mot TrioBe, även indikation för behandling av
B-vitaminbrist.
• TrioBe subventionerades med 35 milj kr 2009.
• I LiÖ förskrevs det på recept för 1,07 milj kr.
Klinisk farmakologi
maj 2010
BB
B
Källa: TLV
clopidogrel (Plavix) + PPI
• Experimentella kliniska studier visar på att
protonpumpshämmare (PPI) som klass kan
påverka bioaktiveringen (CYP2C19) av
clopidogrel.
• Påverkan på trombocytaggregationen har
visats.
• Retrospektiv analys av kliniska prövningar har
antytt högre mortalitet och kardiovaskulära
händelser.
Källa: Stockley
Klinisk farmakologi
maj 2010
Rekommendation clopidogrel + PPI
Ny rekommendation från Läkemedelsverket 17 mars:
• ”Nya studier har visat att clopidogrels effekter på
trombocytfunktionen minskar vid samtidig behandling
med omeprazol eller esomeprazol. Samtidig
behandling med clopidogrel och dessa två läkemedel
bör därför undvikas.”
Klinisk farmakologi
maj 2010
Rekommendation
Läkemedelskommittén i Östergötland förslår utifrån
nuvarande kunskapsläge:
Klinisk farmakologi
maj 2010
•
Vid stark indikation för clopidogrel (Plavix) och
pågående PPI-behandling rekommenderas att
överväga om PPI kan utsättas.
•
Vid absolut indikation för PPI bör man undvika
omeprazol och esomeprazol. Pantoprazol är
sannolikt ett säkrare alternativ.
Budget- och styrmodell
Allmänläkemedel
58% av kostnaden, ca 89% av volymen.
Oavsett vem som förskriver så får den vårdcentral östgöten
är listad vid bära kostnaden.
Fördelning av resurser till vårdcentralen utifrån antal listade
patienter, ålder och kön.
Läkemedel på recept
Kostnad 2009 (miljoner kr)
Fokusläkemedel
2010 Lyrica och Nexium.
1-2% av kostnaden, ca 3% av volymen.
Förskrivande enhet bär kostnaden.
Ingår i fördelningen av resurser till vårdcentralen och i
sjukhusklinikernas ersättning för att bedriva vård.
Klinikläkemedel
41% av kostnaden, ca 8% av volymen.
Förskrivare vid sjukhus – förskrivarens centrum får bära
kostnaden.
Förskrivare utanför sjukhus – kostnaden tas centralt i
landstinget.
En del av ersättningen för att bedriva vård.
Klinisk farmakologi
maj 2010
Källa: Cognos
TACK!
Klinisk farmakologi
maj 2010
