Hälsodeklaration avseende tuberkulos
Namn
Personnr
t eller flera av följande
1. Har du ett eller flera symtom?
Långvarig hosta (mer än tre
veckor)?
Feberperioder?
Avmagring (mer än fem kg på
sex månader)
Nattliga svettningar?
Förstorade lymfknutor?
Nej, jag har inget av
ovanstående symtom.
7. Har du någon gång vistats under
en längre tid (mer än tre månader) i
ett land utanför Sverige?
Ja
Nej
Om ja, var och hur länge?
_______________________________
2. Har du själv haft tuberkulos?
Ja
Nej
Om Ja, när?
8. Är du vaccinerad mot tuberkulos
(BCG-vaccination)?
Ja
Nej
_______________________________
Pat har ett ärr på _________________
3. Har någon av dina anhöriga eller
annan nära kontakt haft tuberkulos?
Ja
Nej
9. Tar du några läkemedel?
Ja
Nej
Om ja, vilka _____________________
4. Har någon av dina anhöriga eller
annan nära kontakt kontrollerats för
misstänkt tuberkulos?
Ja
Nej
5. Är du född i Sverige?
Ja
Nej
10. Har du fått någon annan
vaccination den senaste månaden?
Ja
Nej
Om ja, vilken
_______________________________
Om nej, i vilket land och sedan när är
du bosatt i Sverige?
_______________________________
6. Är båda dina föräldrar födda i
Sverige?
Ja
Nej
Om nej, i vilket land och sedan när är
de bosatta i Sverige?
_______________________________
Lungdispensären, USiL
2009-09-18
