Diarréutredning
&
malabsorption
Mars 2015
David Andersson
Diarré = tre eller fler lösa avföringar/dygn
Kronisk diarré om besvär >4 veckor, ska utredas
Diarré
mekanismer
Förändrad:
Absorption/sekretion
Motorik
Nedbrytning av näringsämnen i tarmen
Infektion
Inflammation
IBS
Malabsorption
Diarré
Extraintestinala
orsaker
Malignitet
Bakteriell
överväxt
Läkemedel
Kirurgi/
strålning
Diarréutredning
Anamnes!
diarré? (antal/konsistens/färg/steatorré)
dygnsvariation?
debuterade hur?
symtomduration?
liknande besvär tidigare?
associerade symtom? (kräkning/illamående/
feber/buksmärta/viktnedgång/flush)
blod?
andra sjukdomar? (nylig op/strålning/DM/
system--sjd/neurologisk sjd med motilitetssystem
motilitetspåverkan)
hereditet? (IBD/celiaki)
infektion? (utlandsresa/ngn i omgivningen
sjuk)
relation till viss mat?
medicinering? (ex. AB, NSAID)
alkohol?
Utredning diarré
blod--/avföringsprover
blod
Blodstatus
El--status
El
CRP
TSH
P-glukos
”Malabs--prover”
”Malabs
(Ca, Alb, Zn, Mg, B12,
Folat, Järnstatus)
TGA
F-odling
Cystor/maskägg
(Clostridier)
Calprotectin
F-Elastas
F-Hb
Ev. PP-Kromogranin A,
U-5-HIAA
Ev. Laktasgenotypning
Utredning diarré
endoskopi/röntgen
Gastroskopi med px (celiaki? atrofisk gastrit?)
Koloskopi med px (IBD? Mikroskopisk kolit?)
MR tunntarm (Mb Crohn?)
Kapselundersökning (tunntarmsförändringar?)
Utredning diarré
funktionstester
Xylostest (bakteriell överväxt)
75SeHCAT (gallsyramalabsorption)
Fett i feces (pancreasdiagnostik)
Malabsorption
Definition: defekt upptag av
näringsämnen från magtarmkanalen
Pancreas-sjd
(lipasbrist)
Laktasbrist
Cirrhos
(brist gallsyror)
Cystisk fibros
(lipasbrist)
Medfödda
defekter
Förvärvade
defekter
Celiaki
MALABSORPTION
Crohn
(kir/utbredd infl)
Sekundärt
till sjukdom
Diabetes, tyreotoxikos
(ökad passagehast.)
Bakteriell
överväxt
Komplikationer
kir/med beh.
Minskad
abs. yta
Malabsorptionsutredning
Anamnes
Diarré? (80% av pat med malabsorption söker
p.g.a. diarré)
- osmotisk (vid kolhydratmalabs t.ex.)
- steatorré (vid uttalad fettmalabs)
Buksmärta?
Viktnedgång
Trötthet (anemi, järnjärn-/B12/B12-/folatbrist)
Perifer neuropati (B12(B12- och folatbrist)
Gasbildning
Osteoporos
Malabsorptionsutredning
Status
Nutritionsstatus (längd/vikt, muskelstatus,
sc fett, ödem)
Glossit
Tyroideapalpation
Lgll
Hjärtrytm
Hud (turgor, flush, dermatitis herpetiformis)
Men… de flesta har normalt status!
Malabsorptionsprover
Järnstatus
Folat
Zink
Magnesium
B12
Ca
Albumin
B12
Perniciös anemi vanligaste orsaken
Ventrikelkirurgi
Tunntarmskirurgi
Celiaki
Mb Crohn
Bakteriell överväxt
Postinfektiös malabsorption
Celiaki
Kan debutera när som helst i livet
Ca 2% av befolkningen (10% om nära släkting)
Immunologisk reaktion mot gluten (ej havre) ger
villusskada i tunntarmen
Koppling till andra sjukdomar, ffa autoimmuna
(t.ex. DM1, tyroidearubbningar, Sjögrens,
Downs syndrom, kronisk hepatit, Addison,
mikroskopisk kolit)
Anamnes som kan tala för celiaki:
Hereditet, livslång järnbrist, kortvuxenhet
som barn
Celiaki
symtom
Trötthet
Viktnedgång
Orkeslöshet
Anemi (ofta komb. järnjärn- och folatbrist)
Tarmbesvär (ca 40% har diarré)
Hudutslag (dermatitis herpetiformis)
Intensivt kliande blåsor över
armbågar, underarmar, ryggslut
Celiaki
utredning
TGA (hög spec och sens, men saknas ofta hos pat >70
åå)
Om pos → skopi
Om neg → 99% sannolikhet frisk
Endoskopi (px duodenum)
Subtotal/total villusatrofi = celiaki
Partiell villusatrofi → ta hjälp av TGA och klinik
Malabs? (folat, järnstatus, B12, TSH, blodstatus)
Oklara fall ev. HLAHLA-typning
Celiaki
behandling
Glutenfri kost
Ev. järn och folat
de första månaderna
Dietistkontakt
Gastroskopikontroll med biopsier efter 12
månader
Ökad risk för tunntarmslymfom om obehandlad
sjukdom
Laktosintolerans
80% av jordens vuxna befolkning ≠ sjukdom
I Sverige 22-3%
Primär förvärvad laktosintolerans
Sekundär förvärvad laktosintolerans (skada på
tunntarmens slemhinna vid ex akut gastroenterit,
celiaki, Mb Crohn)
Laktosintolerans
mekanism, symtom
Enzymbrist (laktas) i tarmslemhinnan → defekt
nedbrytning av laktos → nedsatt absorption →
osmotisk diarré
Kolhydratmalabsorption ger ofta imperativa,
vattniga diarréer i samband med födointag, ofta
kopplat till magkramper och gasbesvär
Laktosintolerans
utredning
Anamnes!
Viktigt utesluta ev. bakomliggande sjukdom som
kan ge sekundär laktosintolerans
Diagnos: positiv effekt av laktosfri kost under
1-2 veckor samt försämring efter återinsättande
av laktosinnehållande kost
Ev. gentest
Laktosintolerans
behandling
Laktosreducerad/-fri kost
Laktosreducerad/Ev. Laktaskapslar
Godartat tillstånd, ger aldrig malabsorption eller
allvarliga komplikationer
<0,01g
<0,1g
0,1-1g
·Laktosfria produkter
·Hårdost
·Mjukost
·Mjölkfritt margarin / matfett
·Ströbröd
·Knäckebröd
·Vitmögelost
·Grönmögelost
·Gräddersättning
·Majonnäs
·Dressingar
·Låglaktosprodukter
·Kaffebröd*
·Smör
·Margarin/matfett
·Mozzarella
·Grahamsbröd och franskbröd*
·Leverpastej*
·Fetaost
·Salladsost
·Potatis- och majschips*
1-3g
>3g
>6g
·Konfektyrer*
·Vispgrädde
·Crème fraiche
·Cottage cheese
·Pannkaksmix*
·Majonnäs (lätt-)
·Färskost
·Korv*
·Yoghurt
·Maränger (tillv. av skummjölk)
·Mjukost med mjölkpulver
·Halloumi
·Chips Sourcream
·Glass
·Mjölkprodukter
·Opastöriserad mjölk
·Getmjölk
·Filprodukter
·H-grädde
·Kaffegrädde
·Gräddfil
·Kvarg
·Mesost
·Messmör
·Pulver till vissa vällingar och grötar*
·Mjölkchoklad
·Nougat*
·Vissa Müsli*
·Potatismospulver*
·Kryddblandningar*
·Torra såsmixer*
·Yoghurtgodis
(g/100 g)
Varierar från person till person hur stor mängd
laktos som tolereras, oftast går det bra med 5 g
(motsvarar ca 1 dl mjölk)
Gallsyra--associerad diarré
Gallsyra
Gallsyror cirkulerar i det
enterohepatiska kretsloppet,
95% återresorberas i
terminala ileum
Ökad mängd gallsyror i kolon ger diarré – tunn,
vattnig och hastigt påkommande
Om <20% förlust kan levern kompensera,
annars risk för fettmalabsorption
Gallsyra--associerad diarré
Gallsyra
mekanism
Minskad återresorption
Ökad syntes av gallsyror i levern (defekt
reglering av FGF19, högt fettintag)
Snabb passage genom tunntarmen
Gallsyra--associerad diarré
Gallsyra
orsaker
Typ 1: sekundärt till sjukdom i terminala ileum
(ex. Mb Crohn, tarmresektion, strålskada)
Typ 2: ideopatisk
Typ 3: associerad till annan sjukdom (ex.
mikroskopisk kolit, DM, kronisk pankreatit)
Gallsyra--associerad diarré
Gallsyra
utredning
75SeHCAT
7-OHOH-Kolestenon i serum (ny biokemisk
markör som visar förhöjda värden vid
gallsyremalabsorption)
Bör även koloskoperas – mikroskopisk kolit?
Crohn?
Gallsyra--associerad diarré
Gallsyra
behandling
Ca 50% upplever bra effekt av Questran (4g x 2,
före måltid)
Ev. Lestid (finns även som kapslar)
Bakteriell överväxt i tunntarmen
Vi har ca 1 kg bakterier i tarmen
10 ggr fler mikroorganismer än antal celler i
kroppen, 300300-2000 olika arter
De flesta finns i tjocktarmen
99% anaeoroba
Bakteriell överväxt i tunntarmen
Orsaker t.ex:
Motorikstörning i tunntarmen (vanligast)
Akyli
Immunbristtillstånd
Anatomisk defekt som predisponerar för
bakterier (stenos, divertiklar i tunntarmen,
tunntarmsresektion)
Bakteriell överväxt
symtom
Olika bakteriestammar ger olika symtom, vanligt
med hög metabol aktivitet, ffa fermentering av
kolhydrater → bl.a. gasbildning
gasbildning..
Andra dekonjugerar gallsyror →
gallsyramalabsorption
Ibland konsumtion av näringsämnen (B12, folat,
järn)
Ger malabsorption av både fett, kolhydrater,
protein och vitaminer
Liknar ofta IBS
Bakteriell överväxt
diagnos, behandling
Diagnos: XylosXylos-test
Behandling
Antibiotika (Flagyl), ofta upprepade kurer
Om anatomisk defekt (ex stenos, divertikel)
kirurgi
Vid nedsatt intestinal clearance ex Primperan
eller Erytromycin före måltid
Tarmopererade pat
Tunntarmsresektion
Ileocekalresektion → stört enterohepatiskt
kretslopp → gallsyramalabsorption → diarré,
fettmalabsorption
”Korttarm--syndrom” efter större resektion (men
”Korttarm
även vid utbredd tunntarmstunntarms-Crohn/strålskada)
→ minskad absorbtiv yta
Pancreasinsufficiens
Kronisk pancreatit
Alkohol, gallsten, autoimmun, Cystisk fibros
Symtom: smärta, steatorré, malabsorption,
diabetes
Utredning: CT buk, PP-amylas, FF-elastas
Behandling: Creon (enzymersättning)
Fettmalabsorption
Brist på gallsyror
Ex minskad syntes vid cirrhos
Ex defekt sekretion vid celiaki och kolestatisk
sjd
→ sämre nedbrytning och absorption av fett i
tunntarmen
Brist på lipas (pancreasinsuff)
Fettmalabsorption ger även minskat upptag av
ADEK, Mg, Ca
Tack för idag ☺
