PCOS – vad nytt om orsaker, vad nytt om
behandling.
Panelsamtal utifrån fallpresentationer
Panel: Marie Bixo, Inger Sundström Poromaa
Moderator: Kerstin Nilsson
Disposition
Inledning
Definitionen
Epidemiologi/etnicitet
Etiologi, patogenes
Klinisk bild
Utredning och behandling i form av disk kring tre fall
Våra rekommendationer idag – bör de ändras
Definition, ESHRE/ ASRM 2004
”Rotterdamkriterierna”
Två av tre av nedanstående:
-Oligo/Anovulation
-Hyperandrogenism: klinisk (acne, hirsutism, alopeci)/biokemisk
-Polycystiska ovarier: minst ett ovarium med ≥12 antralfolliklar 2- 9
mm eller volym > 10 ml
Differentialdiagnoser till anovulation och hyperandrogenism ska vara
uteslutna
Epidemiologi/etnicitet
Prevalens
Varierar något i olika material, ca 5-10 %
PCOS i ca 80% av anovulatorisk infertilitet
PCOS i > 90% av fall av hirsutism
Variationer i fenotyp utifrån etnicitet bör beaktas
Etiologi, patogenes
Etiologin
Etiologin inte helt klarlagd, kombination av genetiska,
metabola endokrina och omgivningsfaktorer.
Insulinresistens – nyckelkomponent hos överviktiga/obesa,
men även hos normalviktiga
Hyperandrogenism
Vitamin D?
Klinisk bild
Mångfacetterad från asymptomatiska kvinnor till svåra fall
Bör ses som ett kontinuum, kan ändras över tid, med grad av
övervikt/obesitas
Beakta:
-Påverkan på QoL, psykiatrisk morbiditet
-Metabola risker, kardivaskulära riskfaktorer
Riskgraviditeter
PCOS och psykiatrisk sjuklighet
PCOS och psykiatrisk sjuklighet
Registerstudie, nationella patientregistret, NPR,
Läkemedelsregistret, multigenerationsregistret
migrationsregistret , dödsorsaksregistret m fl
Alla med diagnos PCOS 1990-2013 n= 24385
Syskon n= 25 921
Bakgrundsbefolkningen, matchade individer
PCOS och psykiatrisk sjuklighet
Overall: ökad odds för att åtminstone en psykiatrisk diagnos
1,56 ( 95% CI 1,51 – 1,61)
Om justerat för komorbidit för psykiatrisk sjuklighet fortfarande
ökad risk för bulemi, schizofreni, bipolär sjukdom, depression
ångesttillstånd personlighetsstörnigar,
högst risk för autism spektrum disorders AOR 1,55 (1,321,81)
Syskon: ökad risk för ASD
Systrar: depression ångest schizofreni
Anna 22 år
Menarche vid 13 års ålder. Alltid haft oregelbunden mens, men nu
sedan fem månader amenorré. Har Cu-IUP sedan flera år, har ej velat
använda ”hormoner”. Negativ graviditetstest.
Har inte haft några allvarligare sjukdomar och uppfattar sig som frisk.
Har dock gått upp sju kilo i vikt under det senaste halvåret då hon bytt
arbete.
Status: Normalutvecklad, längd 165 cm, vikt 70 kg, lätt ökad behåring
på överläppen, enstaka hårstrån på bröstet
Åtgärdsförslag
Klinisk undersökning och vaginalt ultraljud ingår i alla alternativen
A/1 Provtagning: FSH, LH, prolaktin
Om väsentligen normalt erbjuds cykliskt gestagen eller komb.p-piller
B/2 Som alt A + testosteron SHBG
Behandling som ovan om inget anmärkningsvärt
C/3 Som alt B + OGTT, lipidprofil
Råd om livsstil
D/4 Utredning som alt C
Råd om livsstilsintervention + cykliskt gestagen/komb-p-piller
E/5 inget av ovanstående
Vera 16 år
Söker pga utebliven mens och tilltagande besvär med riklig
hårväxt.
Menarche? Möjligen sparsam brunaktig flytning några dagar
Normal pubertetsutveckling i övrigt.
Alla i familjen har riklig hårväxt, men inte som Vera. Plockar
hårstrån och rakar sig i ansiktet flera gånger i veckan, och har
noterat alltmer hår på magen, bröstet, fingrarna.
Vill inte visa sig i skolan…
Åtgärdsförslag
Klinisk undersökning ingår i alla alternativen, väs normalt status fö
A/1 Provtagning: FSH, LH, prolaktin, testosteron/SHBG, gestagentest
Om väsentligen normalt expectans, gestagen eller komb.p-piller
B/2 Som alt A + androstendion, DHEAS, 17OHprogesteron
Behandling som ovan om inget anmärkningsvärt
C/3 Som alt B + kromosomanalys
Om väs normal utredning, behandling som ovan + antiandrogener
D/4 Inget av ovanstående
Sonja 27 år
Alltid haft lätt oregelbunden mens, 35 – 40 dagars intervall
Nu försökt graviditet under ca sex månader
Alltid varit överviktigt men har nu gått upp ännu mer, och
omgivningen har börjat kommentera den förmodade
graviditeten…
Har på nätet läst om Victoria Beckhams ”bullmage” och hur
Victoria fick diagnosen PCOS. Undrar nu om hon själv har
detta och om hon ska börja med LCHF som hon läst ska vara
bra eller om hon ska ha metformin som hon också läst att man
bör ta
Åtgärdsförslag
Vid klinisk undersökning BMI 28, inga kliniska tecken på
hyperandrogenism, vaginalt ultraljud uppfyller kriterierna för PCO
A/1 Livsstilsintervention, avvakta sex månader
B/2 Som alt A + utredning med glukosbelastning
C/3 Som alt B ( normal glukosbelastning) + metformin
D/4 Som alt B + ovulationsstimulering med klomifencitrat
E/5 Inget av ovanstående
Aktuella rekommendationer för utredning
– bör de justeras?
Oligo/Anovulation
- anamnes
Hyperandrogenism
-kliniskt: acne, hirsutism (Ferriman-Gallwey)
-biokemiskt: testosteron, SHBG
När finns skäl till ytterligare provtagning?
PCO:
Ultraljud, hålla fast vi Rotterdamkriterierna? Mäta AMH?
Aktuella rekommendationer för utredning
– bör de justeras?
Övrigt som bör ingå i den rutinmässiga utredningen?
BMI?/ Midjemått?
Blodtryck?
Glukosbelastning, lipidprofil? Vid viss BMI-gräns?
Screening för psykiatrisk sjuklighet?
Hur långt ska differentialdiagnostiken drivas?
Aktuella rekommendationer för behandling
– bör de justeras?
Behandla aktuellt symptom/besvär
- Alltid aktuellt med livsstilsintervention?
Kost: Kalorirestriktion förefaller viktigare än typ av diet
Fysisk aktivitet: kan ge gynnsamma effekter oavsett
viktnedgång
Rekommendera bariatrisk kirurgi vid BMI 35, 40 kg/m2 ?
Aktuella rekommendationer för behandling
– bör de justeras?
Behandla aktuellt symptom/besvär
Anovulation utan gravönskemål:
Livsstilsintervention om övervikt, p-piller, cykliskt gestagen
Vid graviditestönskemål:
Klomifencitrat, letrozol, gonadotropinstimulering, ”ovarian
drilling”, IVF
Metformin?
Aktuella rekommendationer för behandling
– bör de justeras?
Behandla aktuellt symptom/besvär
Hirsutism:
Kombinerade p-piller (hämning av ovariets androgenprod,
ökning av SHBG i levern)
Spironolaktorn ( androgenrceptorblockad)
5 alfareduktashämning?
Laser/epilering
