Förbättringsarbete av
läkemedelsvagnar
Författare: Max Christensen, Måns Davidsson, Erika
Faritzson, Linn Josefsson & Emma Juberg
Kurs: SJSE19 Förbättringskunskap och informatik i omvårdnad
Termin 5
Skriftlig rapport
Våren 2016
Lunds universitet
Medicinska fakulteten
Nämnden för omvårdnadsutbildning
Box 157, 221 00 LUND
Inledning
På medicinavdelningen på SUS i Lund planeras det att införas läkemedelsvagnar för att
säkerställa patientsäkerheten och förbättra arbetsmiljön för sjuksköterskorna. För närvarande
iordningställer sjuksköterskorna patienternas läkemedel på läkemedelsrummet. Majoriteten av
gångerna befinner sig flera sjuksköterskor samtidigt inne i läkemedelsrummet vilket leder till
att de vid iordningställandet av patienternas läkemedel ofta blir avbrutna eller störda av
varandra. För att förhindra detta har avdelningen köpt in tre läkemedelsvagnar där
patienternas perorala läkemedel ska förvaras. Inför implementeringen av vagnarna har en
riskanalysgrupp analyserat de eventuella risker som kan uppstå vid implementeringen.
I detta arbete redovisas de åtgärder som skall implementeras tillsammans med metoder för
utvärdering.
Implementeringsstrategi
Vid implementering av de nya åtgärderna kommer PGSA-processen att användas. Tanken är
att åtgärderna implementeras i en mindre skala till att börja med för att sedan utvärderas och
därefter utvecklas i större skala. Åtgärderna i steg 1 kommer att implementeras först, därefter
följer steg 2 efter två till tre månader och slutligen steg 3 efter ytterligare två månader.
Steg 1:
Förslag: Ökad skillnad mellan läkemedelsförpackningar
Förslag: Använda västar eller andra skyltar vid hantering av läkemedel
Förslag: särskild kontroll vid beredning av vissa läkemedel
Steg 2:
Förslag: Nolltolerans mot otydliga ordinationer
Förslag: Arbeta ostört och lämna ifrån sig störmoment vid hantering av läkemedel
Steg 3:
Förslag: Involvera patient vid läkemedelsutdelningen
Förslag: Standardiserad kommunikation t.ex. dubbelkontroller
Förslag: Read backs
PGSA-processen
PGSA-processen används för att pröva en idé genom att i en liten skala testa en förändring
och bedöma dess effekter (Taylor et al., 2014). Det fyra stegen i PGSA-processen är: planera,
göra, studera och agera. I steget ”planera” identifieras förändringen som skall testas eller
implementeras. I steget ”göra” utförs testet i mindre skala. I steget ”studera” kontrolleras
uppgifterna före och efter förändringen och därefter reflekteras det över lärdomar och
slutligen i ”agera” planeras antingen nästa förändringsprocess eller förbereds ett fullständigt
genomförande. Det är säkrare och mer effektivt att testa förändringar i en liten skala innan det
implementeras i full skala. Genom att använda sig av PGSA-processen kan förändringarna
testas innan vilket ger en möjlighet att se om de föreslagna förändringarna kommer att
fungera (a.a.).
Utvärderingsmetod
Det är viktigt att anpassa utvärderingen till respektive åtgärd, vilket beskrivs under punkten
“metod för utvärderingar” under respektive åtgärdsförslag. Generellt gäller att utvärderingen
av det givna förslaget bör ske genom kvalitativa intervjuer för att få en uppfattning av
personalens upplevelse av implementerad åtgärd. Intervju-utvärderingen bör följas upp med
en kvantitativ enkätutvärdering för att samla jämförbara resultat och statistik. Användandet av
de två metoderna kompletterar varandra och ger en mer heltäckande bild av vad den
implementerade åtgärden åstadkommit (LO-TCO biståndsnämnd 2006). Utvärderingen bör
genomföras sex månader efter genomförd implementering och vid behov upprepas efter
ytterligare sex månader.
Författarna anser att ovanstående är en god metod för att få en heltäckande utvärdering men är
medvetna om att det må vara för resurskrävande att genomföra för varje enskild åtgärd.
Lösningen på detta är att sammanställa utvärderingen för de implementerade åtgärderna.
Detta gör att utvärderingen kräver att stort engagemang från medarbetarna då den genomförs
men att när den väl är genomförd finns samtlig information.
Åtgärder för identifierade risker
Risk 3.1. R1 Förväxling av läkemedel
Sjuksköterskan arbetar i bristande arbetsmiljöförhållande där det finns risk för att
sjuksköterskan kan bli avbruten i arbetet med läkemedel. Riskanalysgruppen har identifierat
ett antal orsaker som kan ligga bakom förväxling av läkemedel, t.ex. att läkemedel ligger
blandade i samma lådor, kan ha liknande förpackningar, styrka och även den mänskliga kan
faktorn spela in.
Föreslagna åtgärder från riskanalysgruppen:
Dubbelkontroll före administrering.
Sjuksköterskan bör uttala läkemedlet högt inför patienten och eventuellt för övrig
personal vid akuta situationer.
Leverans av läkemedelsförpackningar från olika leverantörer för att öka skillnaden på
förpackningarna.
Förslag: särskild kontroll vid beredning av vissa läkemedel
Feldosering av olika läkemedel kan ge olika kraftiga biverkningar. Institute for Safe
Medication Practices (ISMP) har identifierat fem läkemedel där misstag både är vanliga och
riskerar att orsaka allvarlig skada för patienten. Dessa läkemedel benämns som
högriskläkemedel och består av insulin, narkotiska preparat, koncentrerad intravenös
kaliumklorid, intravenös antikoagulantia (Heparin) och Natriumklorid starkare än 0,9%
('High-alert' medications and patient safety, 2001). Av dessa högriskläkemedel är det framför
allt insulin och narkotikapreparat som vi identifierat som aktuella för förvaring i
läkemedelsvagn. Enligt socialstyrelsen (SOSFS 2000:1) skall läkemedel förvaras oåtkomligt
för obehöriga. Narkotiska läkemedel skall även dokumenteras i en särskild
förbrukningsjournal (SOSFS 2000:1). Författarna bedömer att det finns en ökad risk för
obehörig åtkomst av narkotikaklassade preparat om dessa förvaras i en läkemedelsvagn
jämfört med ett låst läkemedelsrum samt att journalföring av dessa läkemedel försvåras.
Författarna avråder därför starkt från att narkotikaklassade preparat förvaras i
läkemedelsvagnar.
Insulin skall generellt förvaras i kylskåp, men insulinpennor som används för tillfället kan
förvaras i rumstemperatur i upp till fyra veckor (FASS, u.å.) (observera att olika tillverkare
kan ha olika förvaringsrekommendationer). Insulin är därmed ett högriskläkemedel som kan
finnas i läkemedelsvagnarna på avdelningen. För att undvika feldosering skall ordinering av
insulin ske med förkortningen E för internationella enheter (SOSFS 2000:1). Författarna
rekommenderar att dubbelkontroll-rutin genomförs för insulin i form av att ordinationen
iordningställs av en sjuksköterska och sedan kontrolleras av en annan sjuksköterska ('Highalert' medications and patient safety, 2001). Det är dock viktigt att den andra sjuksköterskan
kontrollerar alla steg i ordinationen och beredningen för att undvika misstag. Det är även
viktigt att dubbelkontroll-rutinen görs noggrant och inte rutinartat, då den säkerhetshöjande
effekten då uteblir (ISMP, 2013). Då processen med dubbla kontroller är tidsödande krävs en
kontinuerlig utvärdering av vilka moment och vilka läkemedel som skall dubbelkontrolleras
(a.a.).
Beslut: Författarna beslutar att narkotiska preparat inte skall förvaras i läkemedelsvagn samt
insulin skall dubbelkontrollers innan administration.
Metod för utvärdering: Enkätutvärdering av implementering efter 6 månader. Kontinuerlig
uppföljning var 3.e månad gällande vilka högriskmoment som kräver dubbelkontroll-rutin, till
exempel baserat på avvikelserapporter.
Förslag: Involvera patient vid läkemedelsutdelningen
Att involvera patienten vid utdelning av mediciner, till exempel i form av att låta patienten
bekräfta sin identitet och att diskutera läkemedlens namn och styrka. Patienter kan även
uppmuntras att själva kontrollera läkemedlen och sjuksköterskan i sin tur bekräftar
informationen. Detta beteende minskar risken för misstag genom form av dubbelkontroll samt
gör patienten mer involverad i sin egen vård vilket kan skapa positiva effekter i övrigt (Lindh
& Sahlqvist, 2012).
Beslut: Sjuksköterskan skall i största möjliga utsträckning involvera patienten i
läkemedelsutdelningen.
Metod för utvärdering: Feedback-formulär till patienten gällande vårdvistelsen och
involvering i vården kopplat till medicinering.
Förslag: Ökad skillnad mellan läkemedelsförpackningar
Arbete pågår för att öka skillnaden på läkemedelsförpackningar i syfte att minska risken för
förväxling av läkemedel eller läkemedelsstyrkor (Läkemedelsverket, 2012). Detta arbete
ligger dock utanför ramarna för avdelningens förbättringsarbete. Studier visar att användandet
av Tall Man Letters, det vill säga versaler, för bokstäver som skiljer mellan olika
läkemedelsnamn är ett effektivt sätt att skilja mellan olika läkemedel med liknande stavning
eller uttal (Grissinger, 2012). Syftet med att använda sig av versaler i läkemedelsnamnet är att
dra uppmärksamheten till viktig information och därmed minska risk för förväxling av
läkemedel (DeHenaua, Beckerb, Belloc, Liua & Bixa, 2016). Förutom att använda Tall Man
Letters på läkemedelsförpackningar, vilket är svårt för avdelningen att påverka, bör systemet
användas på interna läkemedelslistor, checklistor och etiketter med mera på avdelningen.
Personalen bör även uppmuntras att använda standardiserade versaler vid skriftliga
läkemedelsanteckningar, till exempel vid anteckning av muntliga ordinationer.
En annan viktig metod för att minska risken för förväxling av läkemedelsförpackningar är att
redan vid upphandling av läkemedel till avdelning eller enhet ange minskad risk för
förväxling som en viktig faktor. Av samma anledning kan det vara fördel att upphandla varje
produkt separat för att lättare kunna påverka förpackningens utformning. Alla dessa åtgärder
bör kombineras med utbildning av personalen gällande aktuella risker och rutiner
(Läkemedelsverket, 2013).
Beslut: Tall Man Letters skall användas på checklistor och interna dokument på avdelningen,
Tall Man Letters bör användas vid anteckningar av muntliga ordinationer.
Metod för utvärdering: Enkätutvärdering och uppföljning av avvikelserapporter gällande
förväxling av läkemedel.
Risk 1.1.1 R1- Missförstånd
Missförstånd relaterat till muntliga ordinationer kan uppstå när personalen tolkar ordinationen
fel eller då det finns störningsmoment och brus i bakgrunden vid ordinationstillfället.
Flera av de läkemedel som idag brukas inom vården har snarlika namn och kan därför lätt
förväxlas. Skulle ordinationen av dessa läkemedel dessutom ske muntligt så ökar risken för
misstag då det inte går att jämföra ordinationen skriftligt med de läkemedel som finns
tillgängligt på avdelningen. Missförstånd vid muntliga ordinationer är därför en risk att ta på
allvar. Enligt Wakefield et al. (2008) så visade en undersökning på ett sjukhus med 346
patientplatser att det under en vecka gjordes 4197 muntliga ordinationer. En studie av
Peterson, Wu och Bergin (2005) visar att 35 minuter av varje arbetspass på 8 timmar gick åt
till att klargöra muntliga ordinationer som varit otydliga.
Föreslagna åtgärder från riskanalysgruppen:
Standardiserad kommunikation, t.ex. dubbelkontroller.
Nolltolerans mot otydliga ordinationer.
Read back.
Förslag: Standardiserad kommunikation
Dubbelkontroller kan innebära att de delade läkemedlen kontrolleras igen av ytterligare en
sjuksköterska eller att samma sjuksköterska kontrollerar läkemedlen vid två olika tillfällen.
Författarna anser att metoden där samma läkemedel kontrolleras av två olika sjuksköterskor är
en allt för resurskrävande metod att använda vid utdelning av läkemedel med låg risk. Detta
då metoden fördubblar tiden för läkemedelshantering på avdelningen. Metoden minskar dock
risken för fel vid iordningställande av läkemedel och bör därför användas vid känsliga
moment så som iordningställande av blodtransfusion och ovan nämnda högriskläkemedel
(ISMP, 2013). Dubbelkontroller i meningen av att delande sjuksköterska kontrollerar
läkemedlen vid två olika tillfällen stöds av Peterson och Bergin (1999).
Beslut: Dubbelkontroller skall användas vid högriskläkemedel samt vid riskmoment enligt
avdelningschefens beslutande.
Metod för utvärdering: Kvantitativ datainsamling av antal tillfällen då högriskläkemedel
dubbelkontrolleras vid 6 + 6 månader. Kvalitativa intervjuer med sjuksköterskor vid 12
månader.
Förslag: Nolltolerans mot otydliga ordinationer
En studie visar att 35 minuter av varje arbetspass på 8 timmar gick åt till att klargöra muntliga
ordinationer som varit otydliga (Peterson, Wu & Bergin, 2005). Detta är en av flera
anledningar till att nolltolerans mot otydliga ordinationer bör införas. Ytterligare en anledning
till att verksamheten bör ha nolltolerans är att effekten av en otydlig ordination kan leda till
misstag som resulterar i vårdskador och i värsta fall döden (a.a.). Enligt Peterson och Bergin
(1999) bör läkemedelsrelaterade professioner arbeta proaktivt mot missförstånd och alla
avdelningar bör ha en hög säkerhetsstandard. Arbetet mot misstag vid läkemedelsdelning bör
innefatta en kontinuerlig kvalitetsförbättring.
Beslut: Inför nolltolerans mot otydliga ordinationer
Metod för utvärdering: Kvantitativ kontinuerlig datainsamling av varje eventuellt given
muntlig ordination i 12 månader kompletteras med kvalitativa intervjuer vid 6+6 månader.
Förslag: Read backs
Read Backs är en metod där den muntliga informationen som ges upprepas av mottagaren för
att säkerställa att informationen har uppfattats på rätt sätt. Används främst vid akuta
situationer men lämpar sig även väl vid förmedling av laboratorieresultat eller vid muntliga
ordinationer av läkemedel (Lindh och Sahlqvist, 2012). Boyd et.al (2014) föreslår att samtlig
vårdpersonal utbildas i tekniken read back då vårdpersonal som använder sig av tekniken tar
åt sig 3,16 gånger mer information än personal som inte gör det.
Beslut: Implementera read back som en metod vid ordinationstillfället.
Metod för utvärdering: Kvantitativ enkätundersökning efter 6 månader kompletteras med
kvalitativ intervjuundersökning efter 12 månader.
Risk 3.1 R2 - Störd/avbruten av patient/personal
Sjuksköterskan blir ofta störd eller avbruten när hen jobbar med läkemedel, till exempel att
telefonen ringer eller att patienten ser en möjlighet att fråga sjuksköterskan saker när denne
delar läkemedel inne på salen (Lindh och Sahlqvist, 2012).
Föreslagna åtgärder från riskanalysgruppen:
Att arbeta ostört i en lugn miljö.
Lämna ifrån sig störmoment så som telefoner.
Använda en färgad väst som visar att personen som använder den arbetar med
läkemedel och inte får bli störd.
Förslag: Arbeta ostört och lämna ifrån sig störmoment vid hantering av läkemedel
Det är nödvändigt att arbeta ostört i en lugn miljö när läkemedel ska hanteras (Lindh &
Sahlqvist, 2012). Ett önskemål inom vårdorganisationen är att ha så få distraktioner och
avbrott som möjligt samt en låg bullernivå. Det finns gränser för människans kognitiva
funktion samt grad av stimulans som tolereras innan ett funktionsfel uppstår. Överstimulering
av någon grad hos individen kan påverka precision, uppmärksamhet, kunskapshämtning,
koncentration, skicklighet och prestanda (Pape et al., 2005).
Distraktioner inkluderar allt som kan dra bort, avleda eller störa uppmärksamheten från att
uppnå sitt mål. De olika distraktionerna tävlar om individens uppmärksamhet och fyller
arbetsminnet där information lagras temporärt, vilket påverkar förmågan att koncentrerar sig.
Misstag kan uppstå när ett avbrott eller distraktion förhindrar avsedd verkan på grund av ett
överflöd av information (Pape et al., 2005). Till exempel kan telefoner lämnas till en kollega
som får ta samtalen medan den andra sjuksköterskan delar mediciner (Lindh & Sahlqvist,
2012).
Beslut: Sjuksköterskan skall välja en lugn och ostörd arbetsplats vid läkemedelsberedning
samt lämna bort telefoner under dessa moment.
Metod för utvärdering: Kvalitativ enkätundersökning om sjuksköterskan självmant söker
lugn miljö vid läkemedelshantering efter 6 månader. Kompletteras med kvalitativa intervjuer
om sjuksköterskans upplevda behov av lugn miljö vid 6 månader.
Förslag: Använda västar eller andra skyltar vid hantering av läkemedel
Symboler och skyltar är inflytelserika i vårt samhälle och de fungerar ofta som varningar om
fara. Symboler och skyltar kan ge information och öka medvetenheten om viktiga situationer.
En skylt på medicinvagnen där det står ”stör ej under medicinutdelning” har visat sig minska
andelen distraktioner (Pape et al., 2005). För att undvika att bli störd eller avbruten när
sjuksköterskan hanterar läkemedel kan hen använda sig av särskilda färgade västar som
markerar att den som delar ska inte bli avbruten på grund av att arbete med läkemedel pågår
(Lindh & Sahlqvist, 2012). Studier visar att en vit väst med texten ”please do not interrupt
while passing medications” tillsammans med personalutbildning minskar antalet avbrott
signifikant på dom flesta avdelningarna. Metoden kan vara svår att tillämpa på avdelningar
där akuta situationer ofta uppkommer (Craig, Clanton & Demeter, 2014).
Beslut: Skylt med texten “Stör ej under medicinutdelning” skall appliceras på
läkemedelsvagnar. Vit väst med samma text skall användas vid läkemedelsutdelning.
Metod för utvärdering: Kvantitativ kontinuerlig insamling av data som visar på antal
tillfälle som sjuksköterskan upplevt sig bli störd trots användning av västen. Uppföljning som
kompletteras med kvalitativa intervjuer om sjuksköterskan upplevelse av västen efter 1, 6 och
12 månader.
Övrig identifierad risk
Utöver de risker som riskanalysteamet kommit fram till har författarna identifierat ytterligare
en risk. I uppdragsbeskrivningen från verksamheten framgår det att patientens läkemedel ska
iordningställas av sjuksköterskan inne på patientsalen med hjälp av läkemedelsvagnen.
Dumford III, Nerandzic, Eckstein och Donskey (2009) har i sin studie påvisat smittspridning
av Clostridium Difficile via portabel utrustning, såsom läkemedelsvagnar.
Rekommendation: Med ovanstående som grund ser författarna till förbättringsarbetet det
som en risk för smittspridning om läkemedelsvagnen ska köras in och ut ur patientrum.
Författarna anser att en förutsättning för att förhindra smittspridning är att det på avdelningen
bör finnas tydliga rutiner för städning av vagnen såväl som hygienregler för hantering och
underhåll av läkemedelsvagnen.
Referenser
Allinson, T.T, Szeinbach, S.L., Schneider, P.J. (2005). Perceived accuracy of drug orders
transmitted verbally by telephone. American Journal of Health-System Pharmacy, 62(1), 78–
83.
Craig, J., Clanton, F & Demeter, M. (2013). Reducing interruptions during medication
administration: the White Vest study. Journal of Research in Nursing, 19(2), 248-261.
DeHenaua, C., Mark, W., Beckerb, M. W., Belloc, N. M., Liua, S., Bixa, L., (2016). Tallman
lettering as a strategy for differentiation in look-alike, sound-alike drug names: the role of
familiarity in differentiating drug doppelgangers. Applied Ergonomics, 5277-84.
Dumford III, D., Nerandzic, M., Eckstein, B., & Donskey, C. (2009). What is on that
keyboard? Detecting hidden environmental reservoirs of Clostridium difficile during an
outbreak associated with North American pulsed-field gel electrophoresis type 1 strains.
American Journal Of Infection Control, 37(1), 15-19.
FASS. (u.å). NovoRapid FlexPen. Hämtad 27 januari 2016, från:
http://www.fass.se/LIF/product?userType=2&nplId=20010115000066#storage
Grissinger, M. (2012). Tall Man Letters Are Gaining Wide Acceptance. Pharmacy and
Therapeutics, 37(3), 132-133, 148.
'High-alert' medications and patient safety. (2001) International Journal of Quality Health
Care, 13(4), 339-40.
Institute for Safe Medication Practices [ISMP]. (2015). ISPM’s list of confused drug names.
Hämtat den 27 Januari, 2016, från www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf
Institute for Safe Medication Practices [ISMP]. (2013). Independent Double Checks:
Undervalued And Misused: Selective Use Of This Strategy Can Play An Important Role In
Medication Safety. Hämtad 28 januari 2016, från:
https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/showarticle.aspx?id=51
Lambert, B., Dickey, L., Fisher, W., Gibbons, R., Lin, S., Luce, P., ... Yu, C. (2010). Listen
carefully: the risk of error in spoken medication orders. Social Science & Medicine, 70(10),
1599-1608.
Lindh, M., & Sahlqvist, L. (2013). Säker vård. Natur & Kultur, Stockholm.
LO-TCO biståndsnämnd (2006). Handbok i utvärderingav informationsprojekt. Hämtat 28
Januari, 2016, från www.uniontounion.org/pdf/Handbok_utvardering.pdf
Läkemedelsverket. (2012). Märkning av läkemedelsförpackningar för minskad risk för
förväxlingar. Hämtad 28 januari 2016, från:
https://lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2012/Markning-avlakemedelsforpackningar-for-minskad-risk-for-forvaxlingar/
Läkemedelsverket. (2013). Allvarlig risk för förväxling av elektrolytlösningar. Hämtad 28
januari 2016, från: https://lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/Nyheter-2013/Allvarlig-risk-forforvaxling-av-elektrolytlosningar/
Pape, T., Guerra, D., Muzquiz, M., Bryant, J., Ingram, M., Schranner, B., … Welker, J.
(2005). Innovative Approaches to Reducing Nurses’ Distractions During Medication
Administration. The Journal of Continuing Education in Nursing, 36(3), 108-16; 141-2.
Peterson, G., & Bergin, J., (1999). Pharmacist's attitudes towards dispensing errors: their
causes and prevention. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, (24), 57-71.
SOSFS 2000:1. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i
hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 28 januari 2016, från:
https://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2000-1
Taylor, M., J., McNicholas, C., Nicolay, C., Darzi, A., Bell, D., & Reed, J., E. (2014)
Systematic review of the application of the plan-do-study-act method to improve quality in
healthcare. BMJ Quality & Safety, 23(4), 290-8.
Wakefield, D., Ward, M., Groath, D., Schwichtenberg, T., Magdits, L., Brokel, J., & Crandall,
D. (2008). Complexity of medication-related verbal orders. American Journal Of Medical
Quality, 23(1), 7-17.
