Dokumentnr:1372-1
Patientnamn, Personnummer
Klinisk genetik
Hematologisk genetisk diagnostik/VUXEN
Tel: 018-611 59 40
Fax: 018-55 40 25
Klinisk genetik
Akademiska sjukhuset
751 85 Uppsala
Rörpost EH37
Familjenr.
AKUT (debiteras extra)
kliniskgenetik@akademiska.se
www.akademiska.se/kliniskgenetik
Inremitterande: (texta)
Undersökningen avser:
Namn: ……………………………………………………….………
Diagnosprov
Uppföljningsprov
Avd/klinik: ……………………………………………………………
Recidiv
Annat (specificera) ………………
Sjukhus: ……………………………………………………………..
Anamnes:
Tel: ………………………… sökare:……………………………….
E-post: ……………………………………………………………….
Indikation:
Kopia: ………………………………………………………………..
Misstanke
Akut leukemi
PAD verifierad diagnos
AML
ALL
Betalningsanvarig (om annan än inremitterande):
KML
KML
KLL
..…………………………………………………………………….…
MDS
Myelom
Myeloproliferativ sjd
MDS
Myelom
Myeloproliferativ sjd
Provmaterial:
Hypereosinofilt snd
Annan ……………………
EDTA blod
Heparin blod
EDTA benmärg
Heparin benmärg
Utstryksglas (ange vävnadstyp) ……………………………..
Annat (specificera) ……………………………………………
Provtagningsdatum …..…/….…20….…
kl ……………….....
Vid ”Diagnosprov” eller ”Recidiv” för akut leukemi sker
utredning enligt schema, nedanstående analystyp behöver inte
ifyllas.
Skicka då alltid heparin-rör och EDTA-rör.
Cytogenetisk analys (heparin-rör):
Kromosomanalys
Signatur provtagare: ………………………………………………
FISH-analys:
Samtycke:
Inskickandet av remissen bekräftar att provgivaren (alt vårdnadshavare) har
fått information om att provet och tillhörande personuppgifter kan komma att
sparas. Är ingen av nedanstående rutor ikryssad, innebär det att provgivaren
samtycker till att provet får sparas för vård och behandling och därmed förenlig
verksamhet.
Nej, provgivaren samtycker inte till att provet sparas för vård och behandling
och därmed förenlig verksamhet. En ”nej-talong” har skickats in.
Provgivaren är vid provtillfället oförmögen att fatta samtyckesbeslut .
ALL- paket
t(15;17)
FIP1L1-PDGFRA
AML-paket
KLL- paket
Myelompaket
Annan …………………..
Molekylär analys (EDTA-rör):
Chimerism
T-cellsfraktion
Före BMT
B-cellsfraktion
Myeloid fraktion
Laboratoriets noteringar:
Prov inkom den …..…./…..…20……...…
kl ………………….
KML / ALL (RNA)
BCR/ABL major
BCR/ABL minor
BCR/ABL T315I mutation
Antal rör och provtyp: …………………………..…………....……
Prov nr.
t(9;22)
Donator
Annan: ……………………
t(1;19)
t(12;21)
Annan: ……………………
BCR/ABL sekvensering
major
minor
DNA nr.
KLL
TP53 sekvensering (ex 4-11)
Frysposition: ………………………………………………………...
Sign …………..……………..…. /……………………………………
Start odling/analys …..…/….…20….… kl ……… Sign…..…....
AML
AML-paket
FLT-3 (ITD + D835)
NPM1
CEBPA
Myeloproliferativ sjukdom
JAK2 (V617F)
JAK2 kvantitativ
PML/RARA t(15;17) (RNA)
Annan:…………………
JAK2 (exon 12) sekvensering
