Ojämlikhet i hälsa

Skillnader i hälsa och hälsans
bestämningsfaktorer
Folkhälsovetenskapens utveckling
Onsdag 15/9
Diddy.Antai@ki.se
Vad är hälsa?
” Hälsa ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt
välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och inte bara
frånvaro av sjukdom” (WHO 1948).
Namn Efternamn
15 september 2010
2
Enligt WHO:s definition:
•
bör hälsa vara en fundamental rättighet för alla människor,
oberoende av religion eller politiska åsikter;
•
tydligt betonar att både fysiska, psykiska och sociala faktorer har
betydelse för att komma tillrätta med ojämlikhet vad beträffar
hälsan;
•
markera att sådana faktorer som boende, arbetsliv, ekonomiska
möjligheter och socialt nätverk har betydelse för att minska
ohälsa.
Namn Efternamn
15 september 2010
3
Ojämlikhet
•
Ojämlikhet refererar till skillnader i ekonomisk fördelning,
inkomster, social status eller makt.
•
Begreppet avser typiskt sett ojämlikhet mellan individer och
grupper inom ett samhälle, men kan även avse ojämlikhet mellan
nationer.
Namn Efternamn
15 september 2010
4
Jämlikhet i hälsa
”avsaknad av systematiska och potentiellt
påverkbara skillnader i en eller flera av
hälsans aspekter som finns mellan olika
befolkningar eller befolkningsgrupper,
befolkningsgrupper, definierade socialt,
ekonomiskt, geografiskt eller efter kön”.
* Definitionen av jämlikhet kräver att
avsaknaden av skillnaderna är
systematiska;
* Systematisk här innebär att skillnaderna
har
påvisats i upprepade undersökningar som
genomförts i olika jämförbara grupper av
människor.
Ojämlikhet i hälsa (inequalities)
•Begreppet ojämlikhet syftar på
skillnader som är onödiga, som skulle
kunna undgås, och som ses som orättvisa
och orättfärdiga;
•Ojämlikheterna lägga till missgynnade
grupper i ytterligare nackdel med
avseende på hälsa, minskande möjligheter
att vara friska;
•Ojämlikhet i hälsa är mätbara skillnader
i hälsa mellan olika befolkningsgrupper
beroende på socioekonomisk ställning,
geografiskt område, ålder,
funktionshinder, kön eller etnisk grupp.
Namn Efternamn
15 september 2010
5
* Jämlikhet i hälsa kan gälla olika aspekter av hälsa:
- förekomst av dödlighet,
- sjukdomar,
- upplevd hälsa och skador,
- förekomst av bestämningsfaktorer
(exempelvis fysisk aktivitet), och
- konsekvenser av sjukdom (exempelvis
funktionsnedsättning och sjukpensionering).
* Jämlikhet i hälsa innebär lika möjligheter att friska, för alla
befolkningsgrupper.
* Definitionen utgår från begreppet ”jämlikhet” som en översättning av
engelskans ”Equity”;
* ”Equity” kan även översättas som ”rättvisa”;
* Begreppet har en uppenbar moralisk innebörd (om ett förhållande är
”orättvist” finns en uppmaning till handling).
Namn Efternamn
15 september 2010
6
Engelskt definition:
“Health inequities are differences in health that are unfair and unjust,
avoidable and unnecessary ” (i.e. they are neither inevitable nor
irremediable), and which systematically burden populations rendered
vulnerable by underlying social structures and political, economic and
legal
Institutions).
– Whitehead 1992.
Namn Efternamn
15 september 2010
7
Namn Efternamn
•
Ojämlikhet systematiskt sättar människogrupper som redan är socialt
missgynnade (fattiga, kvinnor och/eller medlemmar av en etnisk, ras eller
religiös grupp) på ytterligare negativa effekter med avseende på deras
hälsa.
•
Det föreligger stora skillnader i hälsa mellan människor (olika kön, olika
etniska grupper, kultur, sexuell läggning, mellan olika åldersgrupper,
mellan personer som lider av psykiska problem eller inlärningssvårigheter
och övriga befolkningen); mellan olika socioekonomiska grupper; mellan
länder, mellan regioner; samt inom länder, och inom regioner.
•
Ur ett folkhälsoperspektiv är det väldigt viktig att forskningen identifiera
sociala och andra skillnader i hälsa, såsom den försöker förklara dessa
skillnader, och kan bidrar med kunskapsbaserad information om hur dessa
sociala riskförhållanden ska kunna förebyggas och undvikas!
15 september 2010
8
Ojämlikhet i hälsa mellan regioner
Namn Efternamn
15 september 2010
9
Ojämlikhet i hälsa mellan regioner forts.
• Ojämlikhet i hälsa föreligger mellan
och inom olika regioner i världen;
• Ojämlikheten kvarstår och fortsätter
att öka i många fall;
• Barnadödligheten per 1000
levandefödda:
1990 2006
• SSA
19% 50%
• Väst + Cent Afrika 10% 30%
• Öst + Cent Afrika
More than
doubled
•Centralafrika
187 193
•Västafrika
215 183
•Nordafrika
40
17
•Barnadödligheten i Mali 238/1000
levande födda, 105/1000 i Kenya, och
33/1000 levande födda i Vietnam.
• Skillnaderna ökar;
• Spädbarnsdödligheten var 180/1000
levande födda i Afrika söder om Sahara
i 1990 och 9/1000 levande födda i
industriländerna (en 20-faldig skillnad).
Namn Efternamn
15 september 2010
10
Namn Efternamn
15 september 2010
11
•
•
Minskningstakten i barnadödligheten har visat tecken på avmattning i olika
regioner i världen;
stort har samband med smittsamma sjukdomar, särskilt akuta
luftvägsinfektioner och diarré, ekonomisk nedgång, hiv / aids-epidemin, ökning
av läkemedelsresistenta malaria låga nivåer av vaccinationstäckning mot
barnsjukdomar och väpnade konflikter i flera länder
Namn Efternamn
15 september 2010
12
Ojämlikhet i hälsa mellan länder
•
•
•
•
•
Den största variationen finns mellan moderna välfärdsstater och vissa
utvecklingsländer;
Medellivslängden är ett av de mest använda måtten på hur folkhälsan utvecklas
och det används ofta när man jämför olika länder;
Medellivslängden är ett av de mest använda måtten på hur folkhälsan utvecklas;
Medellivslängden är hög för män i Sverige ur en internationell perspektiv;
Svenska kvinnor ligger således inte lika bra till som männen.
Namn Efternamn
15 september 2010
13
Ojämlikhet i hälsa mellan länder forts.
• Dödligheten är högre bland kvinnor i åldern 60–74 år i Sverige än i flertalet av
de
europeiska länderna;
• Bland yngre kvinnor är dödligheten däremot bland de lägsta;
• En viktig anledning är att svenska kvinnor som idag är medelålders och äldre har
rökt i högre utsträckning än vad kvinnor gjort i de flesta andra länder;
• Det beror på att rökning bland kvinnor blev vanligt förhållandevis tidigt i
Sverige;
• Idag röker svenska kvinnor i ungefär samma utsträckning som kvinnor i de
flesta
europeiska länder;
• Män röker i betydligt mindre utsträckning än europagenomsnittet;
• Nu minskar andelen rökare bland kvinnor i Sverige samtidigt som rökning blivit
vanligt bland kvinnor även i de andra länderna;
• Detta innebära att svenska kvinnors medellivslängd kommer att öka mer än i
många
andra europeiska länder framöver.
Ojämlikhet i hälsa mellan socioekonomiska grupper
• Betydande
skillnader i hälsa finns även
mellan olika socioekonomiska grupper;
• Barnadödlighet varierar enligt
socioekonomiska femtedelen (quintiles)
mellan länder (4 länder i detta
exempel);
• Inom länder är barnadödligheten
störst
bland de fattigaste hushållen;
• Här finns också en social gradient: ju
högre socioekonomisk nivå i hushållet
desto lägre dödlighet;
Namn Efternamn
15 september 2010
15
Utbildning och risken för tidig död *
*Den höjda utbildningsnivån är sannolikt en viktig orsak till den ökande medellivslängden.
* Bland både män och kvinnor är dödsrisken nästan dubbelt så stor i åldern 30–74 år bland
personer med enbart grundskola jämfört med personer med eftergymnasial utbildning;
* I samtliga utbildningsgrupper har kvinnor en lägre dödsrisk än män, när man jämför kvinnor
och män från samma utbildningsgrupp;
* Däremot har kvinnor med grundskoleutbildning en högre dödsrisk än män med eftergymnasial
utbildning;
* Det är bara bland kvinnor med eftergymnasial utbildning som dödligheten bland kvinnor har
minskat i någon större utsträckning de senaste femton åren i åldern 30–74 år:
* Bland män minskar dödligheten i alla utbildningsgrupperna
Namn Efternamn
15 september 2010
16
Orsakerna till ojämlikhet i hälsa
•
Orsakerna till ojämlikhet i hälsa är komplexa;
•
En viktig orsak är socialt betingade hälsoskillnader såsom livsstilsfaktorer
(rökning, kost, motion mm), och även bredare faktorer som fattigdom, bostäder
och utbildning.
Namn Efternamn
15 september 2010
17
Varför minska ojämlikheter i hälsa?
1. Ojämlikheter i hälsa är moraliskt oförsvarbart;
2. Vinster för andra i befolkningen än de som har den sämsta hälsan, en "Spill over"
effekt;
3. Ojämlikheten kan till stor del undvikas;
4. Ekonomiska ojämlikheter är inte en tillfällighet (följd av beslut som fattats av
samhället på frågor som påverkar hälsa och välfärd);
5. Kostnadseffektiva åtgärder till stor del finns. Att minska ojämlikheter i vissa fall
kan leda till bättre hälsoresultat än vad som kan uppnås genom liknande utgifter
på
annat håll;
6. Ojämlikhet kan leda till social instabilitet;
7. Möjliggöra för folk att uppnå andra mål i livet.
Namn Efternamn
15 september 2010
18
• Varför mäta ojämlikhet i hälsa?
Det finns många skäl till att mäta ojämlikhet i hälsa.
1. För att beskriva fördelning av ohälsa som fenomen, utan någon knytning till
åtgärder;
2. Att beskriva fördelningen med avsikt att förstå dess orsaker;
3. Att mäta utveckling av jämlikheten i hälsa över tid för att klargöra om jämlikhet i
hälsa, sett som politiskt mål, är på väg att uppnås eller inte.
•
Indelning av befolkningen i grupper
* Det första kännetecknet av social position är det systematiska mönstret av skillnader i
hälsa;
* Sjuklighet och dödlighet ökar med minskad social position;
* Indelningen brukar främst göras efter mått på
- social position,
- kön,
- ålder,
- etnicitet och
- efter geografiskt område för bostaden.
15 september 2010
Namn Efternamn
19
* Dessa mått är delvis beroende av varandra.
* Vidare kan hälsoeffekterna av tillhörighet till en typ av kategori påverkas av
tillhörigheten till en annan typ av kategori.
* Exempelvis kan hälsoeffekterna av låg social position, i kombination med bostad
i
ett socialt utsatt område, vara större än effekten av dessa aspekter behandlade
•
Det finns sociala hierarkier i alla samhällen inom vilka ekonomiska och sociala
varresurser är ojämnt fördelade på ett sätt som inkräktar på människors frihet att leva
deten
livför
de värdesätter;
och
sig.
•
Detta i sin tur har en betydande inverkan på hälsan och dess fördelning i samhället;
•
Ojämlikhet i hälsa är mätbara skillnader i hälsa mellan olika befolkningsgrupper
beroende på socioekonomisk ställning, geografiskt område, ålder, funktionshinder,
kön eller etnisk grupp, och systematiskt sätta grupper av människor som redan är
socialt missgynnade (fattiga, kvinnor och / eller medlemmar av en etnisk, ras eller
religiös grupp) på ytterligare negativa effekter när det gäller deras hälsa;
Namn Efternamn
15 september 2010
20
Namn Efternamn
15 september 2010
21
* Whitehead konstaterade att vilka skillnader i hälsa som kan anses vara
ofrånkomliga och oundvikliga och vilka som kan sägas vara onödiga och orättvisa
att variera med tid och plats.
* Hon lade fram 6 allmänna bestämningsfaktorer för skillnader i hälsa
1. Fysiska och biologiska variationer [skillnader, ej ojämlikheter];
2. Hälsoskadliga beteende (fritt informerat val) [skillnader, ej ojämlikheter];
3. Övergående fördel i hälsa av en grupp jämfört med en annan grupp när denna grupp är
först med att anta ett hälsofrämjande beteende (så länge som andra grupper har möjlighet
att
komma i kapp ganska snart) [skillnader, ej ojämlikheter];
4. Hälsoskadliga beteende (med stränga restriktioner i val av livsstil)[onödig och orättvis,
och
därmed ojämlikheter];
5. Exponering för ohälsosamma, stressigt levnads- och arbetsvillkor [onödig och orättvis,
och
därmed ojämlikheter];
Namn Efternamn
15 september 2010
22
•
Den allmänna uppfattningen är att skillnader i hälsa i samband med biologisk
variation, fritt informerat val och övergående hälsorelaterade fördelar när det
antar ett hälsofrämjande beteende (faktorerna i kategorierna 1, 2 och 3) är
mindre benägna att vara oundvikliga eller rättvist ojämlikhet i hälsa
(inequalities).
•
Skillnader som härrör från faktorer där enskilda personer har mindre
valfrihet i livsstil, arbetsförhållanden och tillgång till sjukvård och andra
offentliga tjänster (kategorierna 4, 5 och 6) är mer sannolikt att betraktas som
onödig och orättvis, och därmed ojämlikheter (inequities).
Exempel:
* Skillnader i hälsa mellan gamla och unga, män och kvinnor;
* Högre incidens av osteoporos hos äldre kvinnor jämfört med äldre män;
Dessa kan hänföras till naturliga åldrandet hos människor och biologiska
skillnader mellan män och kvinnor (skillnader i hälsa som är "oundviklig" och
därför inte orättvisa – Inequalities)
Namn Efternamn
15 september 2010
23
Paus !
Namn Efternamn
15 september 2010
24
Hälsans Bestämningsfaktorer
”En mängd olika faktorer som påverka en individs hälsa”
•
Faktorer som påverkar folkhälsan varierar över tid i takt med samhällsutvecklingen;
•
Människors levnadsvanor (mat, tobak, alkohol, droger och fysisk aktivitet) har stor
betydelse för folkhälsa;
•
Hälsan ser olika ut i olika grupper därför att levnadsvanor skiljer sig åt i olika grupper
(beroende på kön, ålder, utbildning och boendeförhållande);
•
Människors livsstil är i stor utsträckning beroende av andra bestämningsfaktorer,
såsom kultur, sysselsättning, utbildning, inkomst samt sociala och grupprelaterade
nätverk;
•
Ohälsosamma levnadsvanor har en tendens att finnas hos utsatta personer (t.ex.
lågutbildade, ekonomiska utsatta).
•
Utsatta personer har en tendens att har fler än en ohälsosamma levnadsvanor
Namn Efternamn
15 september 2010
25
Livsstilen = Levnadsvanor + livssituation
•
Begreppet ”livsstil” beskiver hur de olika levnadsvanor visar sig, samt speglar
hur människor lever utifrån sin livssituation;
•
Val av livsstil är styrt av:
livslång erfarenhet
samspel med andra
självkänsla, samt
vilket hälsofrämjande stöd från det omgivande samhället.
•
Val av livsstil är inte ett fritt intellektuellt val av vanor!
Exempelvis:
Ensamstående mödrar med låg inkomst i förortsområden röker i helt annan
omfattning
vs
Kvinnor med högre utbildning och en stödjande familjesituation i samma
åldersgrupp.
Namn Efternamn
15 september 2010
26
•
Hälsans bestämningsfaktorer utgår från faktorer i samhällen och människors
levnadsförhållanden som bidrar till hälsa och ohälsa (i stället för att utgå från
sjukdomar eller hälsoproblem);
•
De nya svenska folkhälsomålen utgår helt från sådana bestämningsfaktorer (och
inte från att minska sjukdomsförekomst);
•
Många av dessa faktorer, som påverkar befolkningens livsvillkor, ligger utanför
den enskilda människans kontroll;
•
En bestämningsfaktor kan verka både som frisk-, skydds- och hälsofrämjande
faktor eller som riskfaktor.
•
Denna modell visar att hälsans bestämningsfaktorer finns inom många
verksamhetsområden.
•
Modellen visar också vilken bredd folkhälsoarbetet måste ha.
Namn Efternamn
15 september 2010
27
Fördelen med att formulera folkhälsomål i termer av
bestämningsfaktorer
•
Målen:
blir åtkomliga för politiska beslut,
kan påverkas genom olika typer av samhällsinsatser.
sådana mål pekar på de hälsofrämjande och förebyggande
möjligheterna.
ställer även stora krav på att folkhälsoarbetet skall vara
kunskapsbaserat.
placerar huvuddelen av folkhälsoarbetet utanför sjukvården
Namn Efternamn
15 september 2010
28
•
Den enskildes hälsa/ohälsa beror på:
Ett nära samspel mellan individens:
- Arv/genetiskt uppsättning,
- Omgivande miljöfaktorer (stöd/påfrestningar),
- Livsstilen
- Hälso- och sjukvårdens resurser
•
Hälsans bestämningsfaktorer och i vilken grad dessa är avgörande
för utfallet skiljer sig hos barn och hos vuxna individer.
Namn Efternamn
15 september 2010
29
Helhetsperspektiv på hälsans bestämningsfaktorer
Namn Efternamn
15 september 2010
30
Modellen (hjulmodell/ekologisk modell):
Innehåller hälsans bestämningsfaktorer;
Illustrera miljöns inverkan på hälsan;
Betonar att flera faktorer vanligen samverkar för att påverka
människans hälsa;
Ge en generell bild av de faktorer som påverkar människors hälsa
oberoende av var i livet eller i världen som individen befinner sig;
Modellen måste beaktas och tolkas utifrån den målgrupp som är i
fokus.
Namn Efternamn
15 september 2010
31
Modellen består av:
En central kärna där individfaktorer såsom ålder kön och arv ryms;
Runt denna har sedan lagts fyra olika nivåer/skikt med faktorer av
skilda slag:
Samhälleliga och lokal nätverk;
Levnadsvillkor och arbetsförhållande;
Generella socioekonomiska kulturella; och
Miljörelaterade faktorer
Namn Efternamn
15 september 2010
32
• Biologiska faktorer (arvet eller genetiken):
* Spelar stor roll för hälsa och sjukdom hos människor;
* Kan inte påverkas av människor;
* Spelar större roll för individens hälsa under uppväxten än under
vuxenlivet.
• Individuella livsstilsfaktorer:
* Kostvanor;
* Motion;
* Alkohol/narkotika;
* Rökning,
* Sex/samlevnad
* Sömnvanor
Namn Efternamn
15 september 2010
33
• Samhälleliga och lokal nätverk:
•
* Individens tillgång till socialt stöd och sociala nätverk; samt
* Tillgången till stabila och starka nära relationer
Levnadsvillkor och arbetsförhållande:
* Styr hur en persons levnadsvillkor ser ut, exempelvis:
tillgång till bra bostäder;
god hälso- och sjukvård;
säkert vatten och avlopp; samt
ett hållbart jordbruk som ger god livsmedelsproduktion.
• Generella socioekonomiska kulturella och miljörelaterade
faktorer:
* Övergripande sociala, kulturella, ekonomiska och miljörelaterade
faktorer t.ex. religion, kultur, natur, graden av jämställdhet, jämlikhet i
samhället, den nationella säkerheten.
Namn Efternamn
15 september 2010
34