Kontoret för harmonisering i den inre marknaden
(KHIM)
Endast för
KHIM:
Mottagningsdatum
Antal sidor
Internationell ansökan
KHIM-blank. V. 3/04
EM 2 SV
(motsv. WIPO-blank.
MM2 EN/FR/ES)
enligt Madridprotokollet
0
(obligatorisk)
0.1
Uppgifter för KHIM:s handläggning av
ärendet
…………………………………..
Språk på vilket den internationella
ansökningen skall inges till WIPO:
Franska
0.2
Sökandes/ombudets referens:
Engelska
Spanska
Skriftväxling med KHIM skall helst ske på
det språk på vilket den internationella ansökningen skall inges till WIPO
Svenska
0.3
Översättning av listan över varor och tjänster och samtliga övriga textelement till det
språk på vilket den internationella ansökningen skall inges till WIPO
bifogas inte; KHIM har tillstånd att översätta eller använda
basregistreringen
bifogas
0.4
Betalning av KHIM-avgift (300 euro):
Endast KHIMavgiften
debiteras;
WIPO-avgifter
betalas direkt till
WIPO
Löpande konto hos KHIM
Överföring till KHIM-konto i
Banco Bilbao Vizcaya Argentaria
La Caixa
0.5
Antal sidor inklusive bilagor:
1
Ursprungskontor: KHIM
2
Sökande:
ID- nummer inför KHIM:
a)
Namn:
b)
Adress
c)
Postadress:
d)
Tfn
e)
Önskat språk för skriftväxling med WIPO: (INTE samma språk som i den internationella
Fax
E-post:
ansökan)
Engelska
Franska
Spanska
f)
Övriga upplysningar (som kan begäras av somliga designerade avtalsparter)
i) Om den sökande är en fysisk person anges nationalitet:
ii) Om den sökande är en juridisk person anges
- den juridiska personens juridiska status:
- Stat och, i förekommande fall territoriell enhet i en stat, enligt vars lagstiftning den
juridiska personen etablerats:
3
Rätt att ansöka:
a)
Medborgare i en EU-medlemsstat, nämligen:
b) Om den adress till den sökande som anges i 2 a inte ligger i en EU-medlemsstat,
var god kryssa i lämplig ruta och skriv adressen:
i)
Hemvist i en EU-medlemsstat
ii)
Den sökande har en verklig och fungerande rörelse eller filial i en EUmedlemsstat
Adress:
4a
Företrädare inför det internationella kontoret:
Namn:
Adress:
Tfn
4b
Fax
E-post:
Företrädare inför KHIM:
finns redan i basansökan/basregistreringen
nyutnämnd:
Namn:
ID–nummer inför KHIM:
Adress:
5
Basansökan eller basregistrering:
Den internationella ansökan grundar sig på
en basansökan:
Nummer:
Ansökningsdag:
(dd/mm/åååå)
en basregistrering:
Nummer:
Registreringsdag:
(dd/mm/åååå)
ett registrerat gemenskapsvarumärke som basregistrering så snart ansökan om
gemenskapsvarumärke är registrerad
(Art. 141.2 i Rådets förordning (EG) nr 1992/2003):
Nummer på ansökan om gemenskapsvarumärke:
(Registreringsdatum för gemenskapsvarumärket:
införs senare av KHIM)
6
Prioritet åberopas:
Den sökande åberopar prioritet för följande tidigare ansökan:
Kontor där den tidigare ansökningen registrerats:
Den tidigare ansökningens nummer (i
förekommande fall)
(dd/mm/åååå)
Ansökningsdag för den tidigare ansökningen:
Om prioritet åberopas endast för en del av de under 10 uppräknade
varorna och tjänsterna, ange de varor och tjänster för vilka prioritet
åberopas:
7
Återgivning av märket:
a) Återgivning av märket:
Endast för
ordmärken
8
Märket skall återges som i basansökan/basregistreringen
c)
Den sökande uppger att han önskar att märket skall betraktas som ett märke
med standardtecken
d)
Märket består enbart av en färg eller färgkombination
Färg(er) åberopas:
a)
Den sökande åberopar att färg är märkets särskiljande egenskap, nämligen:
b) Uppgift om märkets huvudsakliga komponenter i den angivna färgen:
9
Diverse uppgifter
a): Med latinska
bokstäver
a)
Translitteration:
b):valfritt
b)
Översättning av märket till:
c) valfritt
c)
d)
Översättning av märket inte möjlig
d): Som i
basansökan/basr
gistreringen
e): Översättning
valfritt
(se fält 0.3)
f) valfritt
engelska
franska
spanska
f)
Tredimensionellt märke
Ljudmärke
Kollektivt märke
Märket skall beskrivas som i basansökan/basregistreringen:
Ja
Märkets ordelement:
g)
Avstående från anspråk för märkets följande komponenter:
e)
10
a) Varor och tjänster för vilka den internationella registreringen söks:
Översättning
valfritt
(se fält 0.3)
Anspråk görs på SAMTLIGA varor och tjänster i
basansökan/basregistreringen
Anspråk görs ENDAST på FÖLJANDE varor och tjänster i
basansökan/basregistreringen:
Klass
Varor och tjänster
b)
Listan över varor och tjänster är BEGRÄNSAD när det gäller följande
avtalsparter:
Avtalspart
11
se fortsättningsblad
Klass för varor och tjänster:
se fortsättningsblad
Designerade avtalsparter:
AG Antigua och Barbuda
GB Förenade kungariket*
MN Mongoliet
AL Albanien
GE Georgien
MZ Moçambique
AM Armenien
GR Grekland
NA Namibia
AN Nederländska Antillerna
HR Kroatien
NO Norge
AT Österrike
HU Ungern
PL
Polen
AU Australien
IE
Irland*
PT
Portugal
BG Bulgarien
IR
Iran
RO Rumänien
BH Bahrain
IS
Island
RU Ryska federationen
BT Bhutan
IT
Italien
SE
Sverige
BX Benelux
JP
Japan
SG
Singapore*
BY Vitryssland
KE Kenya
SI
Slovenien
CH Schweiz
KG Kirgizistan
SK
Slovakien
CN Kina
SL
Sierra Leone
SY
Arabrepubliken Syrien
CY Cypern
KP Demokr. folkrepubliken
Korea
KR Republiken Korea
SZ
Swaziland
CZ Tjeckiska republiken
LI
Liechtenstein
TM Turkmenistan
DE Tyskland
LS
Lesotho
TR Turkiet
DK Danmark
LT Litauen
UA Ukraina
EE Estland
LV Lettland
US
ES
Spanien
MA Marocko
VN Vietnam
FI
Finland
MC Monaco
YU Serbien och Montenegro
MD Republiken Moldavien
ZM Zambia
CU Kuba
FR Frankrike
MK f.d. jugoslaviska
republiken Makedonien
Endast
Madridprotokollets
avtalsparter
Andra:
*
I och med designeringen av Irland, Singapore och Förenade
kungariket förklarar den sökande att han har för avsikt att använda
märket
**
Designeras Förenta staterna är det obligatoriskt att bifoga
vederbörligen undertecknad WIPO-blankett MM18 (Avsiktsförklaring
om att använda märket)
Förenta staterna**
12
Den sökandes eller företrädarens underskrift:
Datum (dd/mm/åååå):
valfritt
A
Bilaga:
Översättning
av listan över varor och tjänster
(Nr 10 på blanketten)
av de färger man gör anspråk på
(Nr 8 på blanketten)
av beskrivningen
(Nr 9d på blanketten)
av avståendet
(Nr 9g på blanketten)
av uppgifterna om partiell prioritet
(Nr 6 på blanketten)
till det språk (franska, engelska eller spanska) på vilket den
internationella ansökningen skall inges till WIPO
Avgiftsberäkning (på det språk på vilket den internationella ansökningen skall
inges till WIPO)
FORTSÄTTNINGSBLAD
Nr ........ av .........
