Brytpunkt
Bertil Axelsson
Brytpunkter
Obotligt sjuk
Recidiv
Diagnos
Stopp för onkologisk terapi
Döende
Palliativt vårdförlopp
Tidig palliativ fas (månader–år)
Obotligt
Palliativa insatser
Livsförlängande
Livskvalitet
Sen palliativ fas =
= vård i livets slutskede
(dagar-månader)
Brytpunkt till
vård i livets slutskede
Livskvalitet
Symtomlindring
Närståendestöd
Brytpunkt för palliativ vård i livets slutskede
• Livsförlängande insatser har inte längre effekt
• Eventuell strävan efter livsförlängning sker på bekostnad
•
av patientens livskvalitet
Nettoeffekten är negativ .
Brytpunkten till vård i livets
slutskede
Tidig palliativ fas
• Livsförlängning
• Optimal livskvalitet
Sen palliativ fas
• Symtomlindring
• Närståendestöd
• Palliativa insatser
• Ej:
efter behov
–
–
–
–
–
–
–
–
Cytostatika/strålning
Kirurgi
HLR
Intensivvård
Dropp
Blod?
Antibiotika?
Sjukhusvård?
Orkutvecklingen ger ledtråd
Ork
?
Tid
Korrigerbara orsaker???
Orkgradering enl WHO/ECOG
• 0= helt opåverkad, som frisk
• 1= något begränsad vid ansträngning,
men klarar alla vardagliga sysslor
• 2= vilar en del, men <50% av dagen
• 3= vilar >50% av dagen
• 4= helt sängbunden
Hur vet vi?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sängliggande
Äter inte, dricker inte
Medvetandet grumlat
Vit spetsig näsa
Marmorerad
Oregelbunden andning
Rosslighet
Urinproduktion minskar
Trådfin snabb puls
Brytpunktsamtal
• Dialog om:
– Vårdens målsättning
• Möjligt/inte möjligt
– Farhågor/trolig utveckling
– Info närstående
– Önskemål om var?
– Hjälpmedel
– Hjälpinsatser
•
•
•
•
Avsluta åtgärder
Vidbehovsmediciner
Rapport
Dokumentation
Z 51.5 = palliativ vård
• Ingen konsensus
• När?
• Signalvärde!
– Lokal enighet
• Cancer
• KOL, hjärtsvikt
– Symtom i vila
– ”Alla” åtgärder vidtagna
– Trolig överlevnad <6-9 månader
• Ekonomiska fördelar för patienten
Svårt besked
Patient
• Obotligt
• Blixt från klar himmel
• Ensam
– Ingen anhörig med
– Ingen uppföljning
• Svårt att förstå
• Ovisshet
• Dubbla budskap
Läkare
• Obotligt
• Oväntat, mot pats
förväntan
• Påminner om en själv
• Barn inblandade
• Känsloutbrott
• Ingen reaktion alls
• Osäkerhet
– Hur hantera patientens
reaktion?
– Vad görs rent medicinskt
framöver?
Det handlar inte om att ge
information
Utan en dialog där
patienten har möjlighet
att reflektera över sin
situation tillsammans
med läkare/personal
Patientens agenda först!
Börja där patienten befinner sig!
•
•
•
•
Hur är det med Dig?
Hur går Dina tankar?
Hur känns det?
Vad är det som besvärar/oroar/plågar Dig?
• Hmm….
• … det känns tungt...?
• Hur tänker Du?
• Följ patientens tankegång!
• Spara Din egen agenda
Förutsättningar för att lyckas
• Börja där patienten befinner sig
• Förstå vårdarens övertag i relationen
• Professionell hållning
– Att inte styras av egna behov och känslor utan av det
som gagnar patienten
• Medmänsklighet
• Empati
– En känslomässig förståelse av annan persons känslor
Försvårar
Underlättar
• Slutna frågor
• Ledande frågor
• Avvärjande av
• Öppna frågor
•
• Känslomässig fokusering
känslosignaler
Somatisk fokusering
• Börja trösta eller ge råd
• Normalisera/banalisera
problemen
• Känslomässigt gensvar
• Empatiska uttalanden
Vanliga funderingar:
• Finns det några fler behandlingsalternativ?
• Vart kan jag vända mig?
• Kommer det bli mycket plågor på slutet?
• Hur lång tid har jag kvar?
• Ska bara de som frågar få veta?
Tid – hur länge?
Ork
?
Tid
”Varningsskott”
• Det såg inte riktigt bra ut…
• Man såg cellförändringar…
• Cellförändringarna såg elakartade ut…
• Elakartade cellförändringar av den typ
som kallas för cancer…
• Provtagningen visar att Du har cancer i x…
Ska man säga sanningen?
• Ja
– Autonomi
– Rättvisa
– Tillit
• Nej
– Risk att skada
• Värre med ovisshet än visshet!
• Respektera hur patienten väljer att hantera
info
Hoppets transformation
•
•
•
•
Att bli frisk
Att inte bli sämre
En bättre dag i morgon
En lindrig sista tid
• Att inte bli övergiven!
Att lyssna
• Aktivt lyssnande
– Kroppsspråk
– Enstaviga genmälen
• Att lyssna på känslosignaler
• Att lyssna på det som aldrig sägs
• Att lyssna till de egna känslorna
– Affektiv resonans
Informationsstrategi
• Patienten får reflektera över beskedet
• Svenska:
– Obotlig, lindring, cancer, spridning
– Du ska ju bli bättre av behandlingen
• Sammanfatta/checka av det Du tror Du
förstått
• Upprepa tillsammans med anhöriga
150 000 patientmöten!
• Vi kan förbättra oss
• Några ”enkla”
tekniker kan ge
– Effektivare möten
– Nöjdare patienter
– Mindre stressade
läkare
Läkarens stora ansvar!
• Verklighetsförankring
– Diagnos
– Obotlig
• Underlag för
•
•
autonoma beslut
Identifiera
brytpunkter
Tydlig målsättning
– Z 51.5
– Förbättring/lindring
