Riskbruk, missbruk, beroende
Samband med psykiska störningar och
Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning
Mats Fridell
Margaretetorp 8 maj 2012
Lund University,
Department of Psychology
1
2017-07-15
INNEHÅLLET
(1) Missbrukare med samsjuklighet och
missbrukare utan psykiska störningar
(2) Vad betyder detta för valet av behandlingsstrategier ?
2
2017-07-15
OLIKA TYPER AV KUNSKAP OM
STÖRNINGAR
1. Populationsstudier – epidemiologiska studier
a) Normalbefolkning, b) Missbrukspopulationer
10% av befolkningen dricker 50% av all alkohol
2. Kohortstudier – studier på bestämda material
avgränsade i tid och plats
3. Kliniska material (tillgängliga grupper)
3
2017-07-15
FUNKTIONSNIVÅ
Arbete/skola
Vissa livsområden – socialt/affektivt
Kognitivt
Intellektuellt
4
2017-07-15
RISKBRUK
MISSBRUK
BEROENDE
5
2017-07-15
RISKBRUK, MISSBRUK OCH
BEROENDE
FÖREKOMST I BEFOLKNINGEN
(Prevalens)
6
2017-07-15
Dryckesmönster
Volym (ex cl/vecka)
Toxiska
Dryckesmönster
effekter
7
2017-07-15
Dryckesmönster
Volym (ex cl/vecka)
Toxiska
Dryckesmönster
Berusning
effekter
Kroniska
sjukdomar
Olyckor/skador
Akuta effekter
Akuta sociala
problem
8
2017-07-15
Andelen 16–84-åringar med riskabla alkoholvanor
efter kön och ålder. 2007.
9
2017-07-15
Identifikation riskbruk alkohol
Fråga om konsumtionen
- veckokonsumtion
max 14 glas man, max 9 glas kvinna
- berusningsdrickande per tillfälle
max 4 glas per man, max 3 glas kvinna
Screening - AUDIT (10 frågor)
10
2017-07-15
11
2017-07-15
Missbruk är en diagnos där kriterierna för alkoholberoende 1 av 4
Under den senaste 12-månadersperioden uppfyllt ett av
följande kriterier:
1. ej fullgjort sina skyldigheter (arbete, skola, hem)
2. risk för fysisk skada
3. fortsatt drickande trots återkommande problem med polis
för fylleri för fysisk skada
12
2017-07-15
Tabell 1. DSM-IV kriterier för missbruk– minst 1 kriter. sen 12 mån
1. Upprepad användning av alkohol och droger som resulterat i att man misslyckas med
att fullgöra sina skyldigheter i skola, arbete eller hemmet.
2. Upprepad användning av alkohol och droger i situationer som medför betydande risker
för fysisk skada.
3. Upprepade alkohol- och drogrelaterade problem med rättvisan.
4. Fortsatt alkohol och droganvändande trots ständiga eller återkommande problem av
social eller mellanmänsklig natur.
VAD ÄR BEROENDE 3 AV 6 KRITERIER
1 begär
2 Kontrollförlust
3 Tolerans
4. Abstinens
5. Drickandet tar över
6. Fortsätter dricka
14
2017-07-15
VEM DRABBAS
15
2017-07-15
Alkohol: I normalbefolkningen har
14% ngn gång ett beroendetillstånd,
vid ett givet tillfälle - ca 8%.
350.000 personer, 30 miljarder/år
Narkotika: Regelbunden användning
– tungt narkotikamissbruk (> 12 mån,
2-3 ggr/vecka) – 28.000 - 30.000 pers.
Källa: CAN 2008
16
2017-07-15
SÖKER HJÄLP: sent 45 år
SÖKER FÖR VAD: Somatiska
sjukdomar
30% av alla sjukhussängar har en
patient med alkoholproblem
17
2017-07-15
KOSTNADER
Gerhard Larsson 2010:
30 – 120 miljarder/år
18
2017-07-15
Prognosen ?
19
2017-07-15
Personer ur normalbefolkningen
har en bättre ”prognos”
än de från patientmaterial
Upp till 75% förbättrade i
normalbefolkningen
Ca. 25% förbättrade i kliniska
grupper
20
2017-07-15
Några test och skalor som nämns
(1)
Addiction Severity Index (ASI)
(2) Dokumentationssystem inom missbrukarvården - DOK
(2)
(3)
DSM-IV – särskilt SCID II
Symptoms Checklist 90 (SCL-90)
Global Severity Index (GSI)
(4) Time-Line-Follow-back
21
2017-07-15
NÄR OCH VAR I
VÅRDKEDJAN
UPPTÄCKER VI
OLIKA TYPER AV
STÖRNINGAR
22
2017-07-15
TRE FÖRLOPPSMODELLER:
I. Patienter utan initiala psykiska problem som utvecklar alkohol-/tablettberoende.
II. Patienter med psykiska sjukdomar som utvecklar
missbruksproblem (30-50%)
III. Narkomaner som tidigt har problem men vilka
förvärras av missbruket.
Syns inte om man inte undersöker.
23
2017-07-15
MODELL I
I. Patienter utan initiala psykiska problem som utvecklar alkohol-/tablettberoende.
Somatisk sjukvård, ofta indirekta indikatorer
via hjärtbesvär, högt blodtryck, stroke, diabetes,
övervikt (bröstcancer).
Generellt sen upptäckt av problemnivåerna
24
2017-07-15
MODELL I: Låg psykisk belastning men
allvarligt beroende - I
Studier av 12-steg, Minnesotabehandling, & självhjälpsrörelser (sällan RCT) indikerar att:
-
Kroniskt alkohol- och/tablettberoende
Relativt välordnad social tillvaro
Arbete, bostad, tidigare eller nuvarande familj
Försörjning – lön i första hand
Låg nivå av psykiska symtom
Låg nivå av personlighetsstörning (17%) och
Ingen person med anti-social Pd (Nämndemansg)
Mkt låg nivå av kriminellt beteende
Ouimette, Finney & Moos (1997a,b,c,1998,1999)
Fridell et al (2002; Rehn 2001) – Nämndemansgården)
Konwalski & Shadish (2000) – meta-analys av AA.
25
2017-07-15
MODELL I: Exempel: Låg psykisk
belastning men allvarligt beroende
II Evidens
-
-
-
Minnesotabehandling i välstrukturerade behandlingsprogram – manualbeskrivning
Nämndemansgården (2001; 2002) – 4 års uppföljning:
44% helnyktra, 20% kontrollerat drickande vid enstaka
tillfällen: 64% - både drop-outs och fullföljare
completers Ca 55% beräknat på Intent-To-Treat
(Fridell m fl 2002).
Strukturerade öppenvårdsprogram (Andreásson och
Öjehagen i SBU (2001)
- Ej enbart självhjälp: AA - Konwalski & Shadish 2000
26
2017-07-15
- Kroniskt alkoholberoende
- Personlighetsstörning – 17%
- Ingen anti-social störning
- Ringa kriminalitet
- Låg nivå av psykiska symtom
(29%) – även vid uppföljning
Ångest och depressionstillstånd
27
2017-07-15
Figur 1. Alkoholdiagnos enligt DSM-IV, vid intagning till behandling
samt vid intervjutillfället - Procentuell fördelning (n=54).
Förändringen är signifikant (Chi2(2) = 59,25, p < .000)
100%
9,3
90%
80%
45,3
20,4
70%
60%
Beroende
50%
Missbruk
Ej diagnos
40%
70,4
30%
54,7
20%
10%
0%
0
Intag
Intervju
28
2017-07-15
De studier som gjorts på
Minnesotabehandling visar inte att
narkomaner är en stor grupp inom
behandlingstypen och resultaten är
sämre än för alkoholmissbrukkare av den typ som redovisas
29
2017-07-15
MODEL 2 – PSYKISK SJUKDOM - I
V. RIKSSTUDIE AV 10 PROGRAM FÖR MISSBRUKARE MED ”SVÅR PSYKISK STÖRNING”
(Schaar & Öjehagen 1999, 2001;2003;2004)
Population ca 1.000 personer – deltagare n=358
personer
PSYKOSER
EGENTLIG DEPRESSION
BORDERLINE/SCHIZOTYPAL
”ÖVRIGA” STÖRNINGAR
29%
17%
23%
31%
ALKOHOL
NARKOTIKA
77%
33%
30
2017-07-15
MODEL 2 . PSYKIATRISK STÖRNING - II
FUNGERANDE BEHANDLINGSMODELLER:
Case-management
(Björkman – psykoser i allmänhet)
Psykiatriska team
(Teague; Mueser & Drake)
Skyddat boende
(Tre psykologexamensuppsatser)
Förbättrad somatisk och psykisk hälsa, livskvalitet,
minskade inläggning på sjukhus, bättre komplians
31
2017-07-15
MODEL 2 . PSYKIATRISK STÖRNING - III
Socialstyrelsens utvärdering (Schaar och Öjehagen
1999; 2001).
Förbättrad somatisk och psykisk hälsa, livskvalitet, minskad
inläggning på sjukhus, bättre komplians
Schaar & Öjehagen Sign minskning av problemtyngd i
18 månader (1999) 6 av 7 områden i ASI
Förbättring i symtom (SCL-90 p < .001)
Förbättring i livskvalitet (p < .001)
GAF – global funktionsnivå (p < .001)
Minskning i slutenvård > 3 miljoner
5-års (2004) bäst för dem där behandlingsinsatserna fortsatt
32
2017-07-15
Identifikation av riskbruk hos personer med
psykisk sjukdom (Cruze 2008)
Förhindra negativ inverkan på den psykiska
sjukdomen och dess behandling
Förhindra att riskbruk leder till beroende
Tidig intervention vid riskbruk av alkohol hos
personer som sökt somatisk sjukvård har visat god
effekt
Samtidigt missbruk/beroende gör den kliniska
bilden oklar i de flesta typer av behandling.
33
2017-07-15
Intervention vid riskbruk alkohol vid psykisk
sjukdom
studier undersökt effekt efter 6 mån:
Australien: sluten vård
- kort rådgivning bättre än skriftlig information
Hulse & Tait 2002, 2003
Sverige: öppen vård - allmän psykiatr.patienter
- kort telefonrådgivning bättre än ingen rådgivning
(Eberhard et al 2009)
Ex. Case-management och
missbruksbehandling
Cochrane-analys (2007) som gick igenom 1.280
utvärderingar varav 15 i meta-analysen visar att CM
har en låg till medelhög effekt för ”linking” (d = 0,42)
men ingen effekt på alkohol-, eller narkotikamissbruket.
Hesse, M., Vanderplasschen, W., Rapp, RC., Broekaert, E.,
Fridell, M. (2007)
35
2017-07-15
Sammanfattning
Identifiera beroende, missbruk och samtidig
oberoende diagnos psykisk sjukdom
- Ansvarsfördelning - tydlig i Nationella riktlinjer
- Behandlingarna - samtidiga och samordnade
- Samverkansformer efter lokala förutsättningar.
- Avtal mellan huvudmännen ger stabilitet
Metoder med evidens för endera tillstånd föredras
36
2017-07-15
SOCIALSTYRELSEN BEHANDLINGSASPEKTER
Vid psykisk sjukdom – samma aspekter
på farmakologisk och andra insatser som
vid psykisk sjukdom utan missbruk
Långsiktiga insatser med social stöd &
kombinationsbehandling
Samordnade insatser socialtjänst och psykiatrisk vård:
boende, ekonomi, funktionsstödjande insatser
MODEL I I I
NARKOTIKAMISSBRUKARE
38
2017-07-15
Uchtenhagen & Zieglgänsberger (2000), Fridell (1990, 1991)
Personality
disorders
50-90%
Psychoses
15-20%
Depressions & anxiety
disorders 20-60%
ADHD
20%
Figure 1. Dominerande psykiatriska störningar hos
patienter med drog/substansberoende
39
2017-07-15
Ej
personlighetsst.
19%
Uppgift saknas
23%
Paranoid
2%
Schizoid
3%
Schizotyp
1%
UNS
2%
Masochistisk
2%
Tvångsmässig
2%
Passivt-aggressiv
4%
Dependent
4%
Histrion
5%
Narcissistisk
5%
Undvikande
1% Borderline
5%
Antisocial
22%
Figur 2 . DSM-III-r personlighetsstörningar - 1:a dignos bland tunga narkotikamissbrukare vårdade
kohorten 1977 -1995 (n=1.052).
40
2017-07-15
PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR –
DSM-III-R (n=1.052) Beskrivande
En personlighetsstörning
77,2%
Två personlighetsstörningar
32,0%
Tre eller fler personlighetsstörn.
12,0%
41
2017-07-15
National Epidemiologic Survey on Alcohol and
Related Conditions – NESARC 2004
(Grant, B., Stinson, F.S., Dawson, D.A., et al 2004)
12 månaders samsjuklighet av alkohol eller drug use disorder (DuD) Personlighetsstörning enligt ICD eller
DSM-IV.
Face-to-Face intervju 2001 – 2002 n = 43.093 personer
-
47,7% drug use disorder (95% CI, 43,9 – 51,6%) har
minst en personlighetsstörning (Pd)
-
16,4% av patienterna med en Alcohol Use disorder hade
minst en 1 Pd.
- Vanligast förekommande Pd är Anti-social Pers. disorder.
42
2017-07-15
Table
2. Psykiska sjukdomar i en kohort av patienter med drog/substamsberoende 1977 – 1995, (n=1.052)
Bedömda
695
1.025
DIAGNOS
No.
%
Psychopati
97
(14,0%)
152
36
2
4
7
64
(14,8%)
(3,4%)
(0,02%)
(0,04%)
(0,07%)
(6,2%)
12
5
18
(1,2%)
(0,04%)
(1,8%)
Ngn psykos
Schizofeni
Schizo-affektiv
Schizofrenityp
Toxiskt utlöst
Toxisk psykos
(alla typer)
Reaktiv Psykos
Cycloid Psykos
Affektiv Psykos
43
2017-07-15
DÄRTILL KOMMER …..
Neuropsykologiska störningar
(oklar prevalens: 20%, 25%, 35%) ’
Sekundära hjärnskador
En stor psykosocial belastning
- Tidiga relationsproblem
- Trauman
- Låg begåvning bland LVU- och LSU
44
2017-07-15
NEUROPSYKOLOGISKA PROBLEM
DSM-V ändras från 7 år till 12 år
Antal uppfyllda kriterier minskas från 6 till 4
FÖREKOMST:
4% hos barn
2,5% hos vuxna (typ II diabetes)
jmfr egentlig depression 3% män, 7% kvinnor
Bör vara ca 3000 i Lund, 5000 i Malmö, 30 000 i
Öresundsregionen
Antal vuxna som hämtat ut recept med metylfenidat
2011 i Skåne = 3244 personer
45
2017-07-15
Remissregler:
En diagnos bör innehålla
1. Kriteriediagnos enl ADHD (DSM-IV)
2. WURS el annan självskattning
3. Beskrivning av funktionsnedsättning
46
2017-07-15
SAMSJUKLIGHET
60-70% med ADHD uppfyller kriterier för
minst en psykiatrisk diagnos
20% samtidigt bipolär sjd (Kessler 2006)
> 50% har ngn personlighetsstörning
20-30% har depression
ca 50% har ngt ångestsyndrom
(Rydén 2009)
47
2017-07-15
SÄRSKILT PROBLEM
ANTI-SOCIAL
PERSONLIGHETSSTÖRNING
48
2017-07-15
Drogmissbrukare med
anti-social personlighetsstörning
1. Mer fortsatt missbruk
2. Mer kriminalitet
3. Mer socialhjälp
4. Mer sjukhusvård
5. Färre drogfria perioder
MEN
6. Inte högre dödlighet
än de som inte har anti-social Pd
49
2017-07-15
Diagram 11. Andel patienter í kriminalregister per femårsintervall och anti-social personlighetsstörning &
ålder. Beräknat på Kohort 1977-1995 (n=1.052)
50
2017-07-15
Tabell 5 : Faktorer som predicerar dödsfall upp
till femton år
-
Högt symtompåslag i SCL-90 - GSI-index
- Låg upplevelse av sammanhang – KASAM
- Poäng under 70 i GAF – Global assessment
of Functioning
51
2017-07-15
Diagram 12. Överlevnad efter fem-årsuppföljning fördelat på patienter med
normal/hög GAF resp mycket låg GAF
52
2017-07-15
MYT NO. 1
Alla narkomaner dör av
överdos
53
2017-07-15
KOHORTSTUDIE 1970-1977
(N=561) 40-årsuppföljning
Nyhlén, Fridell, Hesse, Krantz (2011):
Nyhlén, Fridell, Bäckström, Hesse, Krantz
(2011)
Avlidna (n=204), ICD-10
Obduktionsprotokoll &
Dödsorsaksintyg
Rättsmedicinska lab-svar
54
2017-07-15
Nyhlén, Fridell, Hesse & Krantz – obduktioner (Journal of Forensic and Legal
Medicine 2011)
Causes of death
n= 204
Drug related death
Non drug related death
n=120
n=84
Others:
•Violent death (not suicide)
-accidents (n=3)
-homicide (n=1)
•Overdoses (n=46)
•Accidental intox. (n=45)
Suicide
n=25
Suicide
n=14
Others:
•Violent death (not suicide)
-accidents (n=9)
-homicide (n=2)
•Somatic disease (n=59)
BEHANDLING OCH
BEHANDLINGSKARAKTERISTIKA
56
2017-07-15
GRUNDLÄGGANDE KARAKTERISTIKA
1. FOKUS PÅ KÄRNPROBLEMET –
MISSBRUK
2. HÖG GRAD AV STRUKTUR I
PROGRAMMET
3. TILLRÄCKLIGT LÅNG TID FÖR
EFFEKT - (EJ < 3 MÅN)
4. FOKUS BÅDE PÅ PSYKISK STÖRNING
OCH MISSBRUK
57
2017-07-15
VAD ÄR STRUKTUR – En kvalitetsfaktor
MANUALER: Noggrann beskrivning av vad behandlaren
gör under varje fas i ett behandlingsförlopp. –
Operationell definition – men det finns alltid behov
av merkunskap kring varje patientgrupp.
KRITIK: Projekt inom kriminalvård – kort utbildn
ENTUSIASM – ENGAGEMANG: Ofta det som gör att nya
behandlingar lyckas bättre inledningsvis än i det långa loppet. Att ex ”hålla ut” är avgörande i missbruksbehandling.
ORGANISATIONSFAKTORER: Ledarskap, kunskaper,
tydlighet kring ramar, regler, normer, delegering,
stöd, tillsyn, kontroll – Förutsägbarhet
58
2017-07-15
Subutexprogram i Lund ?
177 patienter behandlade med Subutex
och med krav på arbete och drogfrihet
Utskrivning vid sidomissbruk men fortsatt kontakt under utskrivningstiden
1 år – 50% utan sidomissbruk och i arbete
bostad.
7 år - 63% av de som gick in i studien är i
behandling och drogfria och i arbete/studier 7 dödsfall
59
2017-07-15
VAD ÄR KVALITET I BEHANDLING ?
Förutsägbarhet i organisationen
- Tydlighet i alla led, mål, planering etc.
- Ordentliga bedömningar av patienterna
- Högt kvarstannande (retention)
- Fokus på avvikande beteende och stöd
för konstruktiva insatser
- Hög genomförandegrad av mål
- Metoder som är väl beskrivna
- God monitorering av resultat
-
60
2017-07-15
META-ANALYSER
-
Amata et al (2004) 8 RCT - Opiatbehandling
Amata et al (2005) – 5 RCT – drogfri opiatbehandl,
Brewer et al (1982) – 69 studier prediktorer
Burke et al (1999) – 30 RCT - MI
Carter et al (1999) – 30 st
Crits-Christoph (1992) 11 RCT – dynam.
Fridell (2001;2003) Opiat, Kokain, Cannabis
Fridell & Hesse (2005) 112 st - Opiatbehandling
Fridell & Hesse (2005) Behandl kriminellt beteende
Hettema et al (2005) – 69 studier MI
Irvin et al (1999) – 26 studier – Contingency
Littell (2006/7).
Prendergast (2000;2002) 69 studier
Stanton & Shadish (1997) 15 RCT - familj
61
2017-07-15
Uppföljningsstudier
62
2017-07-15
Utfall i droganvändning vid fem år
för hela urvalsgruppen
63
2017-07-15
64
2017-07-15
60%
54,5%
Kvinnor (n=33)
50%
40%
Män (n=79)
39,2%
30,4%
30%
24,2%
19,0%
12,1%
20%
10%
6,3%
3,0%
6,1% 5,1%
0%
Avliden
Missbruk eller Periodiskt drogfri Drogfri senaste Drogfri senaste
drogfri mindre än eller drogfri
året.
två åren eller
en månad. senaste halvåret.
längre.
Missbrukbild
Diagram 3. Missbruksbild för kvinnor och män vid
femårsuppföljning (112 av 125, korrigerat 2005)
65
2017-07-15
100
Non stable abstinence (n=38)
Abstinence from 6 months to 2 years (n=12)
Stable abstinence (2 years or more) (n=40)
90
70
***
***
***
***
***
***
***
60
**
***
***
***
50
SCL-90
Diagram 5. SCL-90-poäng för patienter med drogberoende vid fem års
uppföljning (n=90) vid tre nivåer av utfallssituation
Positive
Symptom
Distress Index
Psychoticism
Paranoid
ideation
Fobic Anxiety
Aggressive-ness
Anxiety
Depression
Interpersonal
sensitivity
Obsessivecompulsive
30
Global Severity
Index
40
Somatization
Mean
80
66
2017-07-15
Tvångsvårdade kvinnor
67
2017-07-15
TYPER AV DATA - indexvårdtillfället
Bakgrundsdata: DOK (LVM) & ADAD (LVU)
Test och skattningsskalor:
Personlighetsinventorier (BCT, CMPS),
Psykiatriska skattningsskalor (SCL-90)
Global funktion (GAF),
SCID I och SCID II DSM-III-R-diagnos.
PCL-R – psykopati
Hjärnskadediagnostik och ADHD-utredning behov
Begåvnings och resursbedömning
68
2017-07-15
Uppväxtvillkor och allmän situation vid
indexvårdtillfället
LVM
LVU
Psykisk störning i familjen
40%
29%
Missbruk i uppväxtfamiljen
58%
46%
Suicidförsök ngn gång
48%
42%
Saknar egen bostad
35%
54%
Prostitution
41%
23%
69
2017-07-15
PSYKIATRISKA STÖRNINGAR (AXEL I) I EN KOHORT UNGA
KVINNOR MED MISSBRUK I LVM- OCH LVU-VÅRD 1997-2000
(N=132)
DIAGNOS
LVM (80)
AXEL I
Psykopati
3%
Ngn drogutlöst psykos
17%
Schizofreni
0%
Sociofobi
1%
Depression
13%
Depressiv störning
13%
Dysthymi
3%
Ångest - ngn typ
25%
TOTALT
60%
LVU (52)
6%
15%
5%
2%
13%
13%
0%
20%
61%
70
2017-07-15
Personality Disorders (N=132)
AXIS II diagnosis
LVM (80)
LVU (52)
Borderline
26%
17%
Anti-social PD
23%
0%
1%
44%
62%
69%
Conduct Disorder
ANY Pd
71
2017-07-15
Generellt
Ca. 40% hade minst en AXEL-1 diagnos vid
Sidan om missbruksdiagnos och personlighetsstörningsdiagnos.
Ca 70% hade minst en personlighetsstörningsdiagnos.
Ca 50% hade gjort minst ett självmordsförsök.
Bara ca 8% har ett beroende av alkohol trots ett
mycket kroniskt missbruk av droger.
72
2017-07-15
70,0%
60,0%
59,0%
49,0%
50,0%
Procent drogfria
LVM
54,0%
LVU
44,0%
38,0% 37,0%
40,0%
31,0%
30,0%
23,0%
20,0%
14% 15%
10,0%
0,0%
Drogfri senaste
30 dgr
Drogfri senaste
halvåret
Drogfri senaste
året.
Drogfri senaste
två åren eller
längre.
Drogfri sedan
utskrivning
Längd på drogfrihet
Figur 7. Andel drogfria vid olika tidsintervall före uppföljningsintervjun beräknat på
hela samplet (Intention-to-treat; n=132 varav 109 interv juade (88%)
73
2017-07-15
PERSONLIGHETSSTÖRNING
OCH PROGNOS/ UTFALL
Conduct disorder och anti-social Pd
har en negativ inverkan på missbruk
och kriminalitet
74
2017-07-15
FÖRLOPPET DE FÖRSTA TRE ÅREN EFTER
UTSKRIVNING FRÅN LUNDEN
75
2017-07-15
Time-line-diagrammen visar max antal missbruksdagar upp till tre år efter behandlingen.
Missbruksdagar delas i fem grupper:
0 dgr
1-2 dgr
3-5 dgr
6-15 dgr
16-30 dgr
76
2017-07-15
--- missbruk
mbgrupp2
--- sporadiskt míssbr
__ Kontin.
Estimated Marginal Means
4,00
,00
1,00
2,00
drogfri
3,00
2,00
1,00
1
2
3
4
5
6
Mätpunkter varje halvår
Diagram 2. Missbruksförloppet halvårsvis under tre år efter utskrivning utifrån
missbruket de senaste 6 månaderna före intervju – klusteranalys (Ward´s metod).
Analysen utförd på 101 kvinnor. Time-Line-Follow-Back-modell (TLFB)
77
2017-07-15
SLUT
78
2017-07-15
