Ansökan om God man Datum: Hudiksvalls Tingsrätt Box 1073 824 12 Hudiksvall 1 Person i behov av god man (enligt Föräldrabalken 11 kap 4 §) Personnummer Namn Telefon (även riktnr) Postadress Postnummer och postort Vistas för närvarande 2 Skäl för ansökan Sjukdom Psykisk störning Försvagat hälsotillstånd Förvalta huvudmannens egendom Sörja för huvudmannens person 3 Gode mannens uppgifter Bevaka huvudmannens rätt 4 Till god man föreslår jag Personnummer Namn Postadress Telefon dagtid (även riktnr) Postnummer och postort 5 Närmast anhöriga Personnummer Namn Postadress Personnummer Telefon dagtid (även riktnr) Postnummer och postort Släktskap Namn Postadress Telefon dagtid (även riktnr) Postnummer och postort Släktskap 6 Underskrift Klicka på alternativ! Underskrift av den som ansöker/anmäler Jag samtycker till att god man förordnas för mig enligt denna ansökan och accepterar föreslagen person Namnförtydligande Underskrift av huvudman A Huvudmannen förstår vad samtycket gäller och innebörden av detta Läkarens titel och namn Underskrift Sjukhusets namn B P g a sitt hälsotillstånd kan huvudmannen inte höras i denna fråga. Orsak, se bifogat läkarintyg. Läkarens titel och namn Underskrift Blankettutgivare Hudiksvalls kommun © Sjukhusets namn Ansökan om god man - HK1112, utgåva 5, juni 2013, KLF, TS