Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar

KLOKA LISTAN 2017
Expertrådet för Luftvägs- och allergisjukdomar
Anafylaxi och svår allergisk reaktion
Akuta allergiska reaktioner
I första hand
adrenalin
Emerade injektionspenna
18 månaders hållbarhet
I andra hand
adrenalin
EpiPen injektionspenna
EpiPen jr injektionspenna
18 månaders hållbarhet
Anafylaxi och svår allergisk reaktion
Akuta allergiska reaktioner forts.
ANTIHISTAMIN
desloratadin
Desloratadin …, Aerius, Dasselta
STEROID
betametason
Betametason …, Betapred tablett, injektion
Allergisk rinokonjunktivit
ANTIHISTAMIN
desloratadin
Desloratadin …, Aerius, Dasselta
NASAL STEROID
mometason
Mometason …, Mommox, Nasonex
Nasala steroider är mer effektiva än perorala antihistaminer mot
nästäppa
Lär patienten korrekt sprayteknik!
• Titta nedåt
• Rikta pipen snett utåt, bort från nässeptum
• Spraya med höger hand i vänster näsborre
• Spraya med vänster hand i höger näsborre
Andningsvägar
Persisterande icke-allergisk rinit
Näspolypos
Återkommande rinosinuit
NASAL STEROID
mometason
Mometason …, Mommox, Nasonex
Persisterande icke-allergisk rinit
NASAL STEROID
mometason
Mometason …, Mommox, Nasonex
LOKALT ANTIKOLINERGIKUM
Vid hypersekretion
ipratropium
Atrovent Nasal
Astma
Hälsosamma levnadsvanor
 Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande
insats. Gäller även rökande föräldrar som har barn
med astma.
 Regelbunden fysisk aktivitet.
Rökstopp vid astma och KOL
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda stöd att sluta röka till personer med astma som
röker (prioritet 1)
• erbjuda stöd att sluta röka till föräldrar som har barn med
astma (prioritet 2)
• erbjuda stöd att sluta röka till personer med KOL som
röker (prioritet 1).
151124
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL
Andningsvägar – Astma hos vuxna
Steg 11
Astmabesvär enstaka gånger per vecka
KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE
I första hand
salbutamol
I andra hand
salbutamol
terbutalin
Buventol Easyhaler
Airomir spray (med spacer)
Vid svårighet att hantera
pulverinhalator
Bricanyl Turbuhaler
Andningsvägar – Astma hos vuxna forts
Steg 21
Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka
Tillägg till steg 1
INHALATIONSSTEROIDER
I första hand
budesonid
Giona Easyhaler
I andra hand
ciklesonid
Alvesco spray (med spacer)
Vid svårighet att hantera pulverinhalator
Andningsvägar – Astma hos vuxna forts
Steg 3
Kvarstående astmabesvär
KOMBINATIONSPREPARAT – STEROID och LABA (långverkande beta-2stimulerare)
Utgår
I första hand
budesonid
+ formoterol
Bufomix Easyhaler
I andra hand
flutikason
+ salmeterol
Seretaide Diskus, Seretide Diskus,
flutikason
+ formoterol
Flutiform spray (med spacer)
Vid svårighet att hantera pulverinhalator
Astma hos vuxna - terapisvikt
• Hur har patienten använt läkemedlen?
• Fungerar inhalationstekniken?
• Är diagnosen korrekt?
• Om astmakontroll inte uppnås på steg 4 i
Läkemedelsverkets behandlingstrappa för astma hos
vuxna (se nästa bild) bör patienten remitteras till
lung- eller allergimottagning (se även www.viss.nu )
• På steg 5 finns nu fler nya läkemedel att välja bland
vid behandling av vissa grupper av astmatiker.
Dessa behandlingar ska skötas via
specialistmottagningar.
Underhållsbehandling av astma
14
Andningsvägar – Astma hos barn
Barn 6 mån – 6 år
Lindriga infektionsutlösta besvär
salbutamol
Airomir spray (med spacer)
Episodisk astma (cirka 10 dagars behandling)
flutikason
Fluticasone …, Flutide Evohaler spray (med
spacer) Från 1 års ålder
montelukast
Montelukast …, Singulair
Utvärdera effekten av behandlingen. Om barnet fortfarande är obstruktivt
efter 7–10 dagars behandling bör barnläkare konsulteras.
Om behov av behandling föreligger mer än 4 gånger per år är kontakt med
barnläkare indicerad.
Andningsvägar - Astma hos barn forts
Barn 7–17 år – Steg 1
Astmabesvär enstaka gånger per vecka
KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE
I första hand
salbutamol
I andra hand
salbutamol
Buventol Easyhaler
Airomir spray (med spacer)
Vid svårighet att hantera pulverinhalator
Andningsvägar – Astma hos barn forts
Barn 7–17 år – Steg 2
Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka
Tillägg till steg 1
INHALATIONSSTEROID eller LEUKOTRIENANTAGONIST
I första hand
budesonid
Giona Easyhaler
montelukast
Montelukast …, Singulair
Utvärdera effekten av behandlingen.
I andra hand
flutikason
Fluticasone …, Flutide Evohaler spray
(med spacer)
Vid svårighet att hantera pulverinhalator
Akutbehandling/korttidsbehandling av astma
för vuxna och barn
LUFTRÖRSVIDGANDE
Spray med spacer har lika god effekt som nebulisator, är enkel att
använda och prisvärd.
I första hand
salbutamol
ipratropium
I andra hand
salbutamol
ipratropium
Airomir spray (med spacer)
Atrovent spray (med spacer)
Salbutamol …, Airomir, Ventoline
lösning för nebulisator
Ipratropiumbromid …, Atrovent,
Ipraxa
lösning för nebulisator
Andningsvägar – KOL
Hälsosamma levnadsvanor
 Rökstopp bromsar sjukdomens progress och är den
enskilt viktigaste åtgärden. Erbjud stödjande insats.
 Fysisk aktivitet är viktigt vid alla stadier av
sjukdomen; www.fyss.se.
Målet med läkemedelsbehandlingen är att minska
symtomen, förhindra exacerbationer och förbättra
livskvaliteten.
Vissa KOL-patienter behöver spray
30 l/min rek. lägsta flöde för DPI
Jarvis et al. Age and Ageing 2007;36:213-218.
Dosleverans för pulverinhalatorer (DPI)
Palander et al. Clin Drug Invest 2000;20(1):25-33.
Vidareutvecklad KOL-klassificering
GOLD 2017
• Spirometrisk klassificering 1-4 bestämmer
obstruktivitetens svårighetsgrad
• ABCD-grupperna baseras på symtom och senaste
årets exacerbationshistorik
Se även www.goldcopd.com
Spirometrisk KOL-klassificering enligt GOLD
FEV1 (% av förväntat)
GOLD 1 ≥ 80
GOLD 2 50-79
GOLD 3 30-49
GOLD 4 < 30
(Exacerbationer senaste året)
← Risk →
Klassificering enligt GOLD 2017
≥2 ej sjukhusvårdad
≥1 sjukhusvårdad
≤1 ej sjukhusvårdad
C
D
A
B
mMRC 0-1
CAT <10
mMRC ≥2
CAT ≥ 10
↓ Symtom ↑
Farmakologisk KOL-behandling
Behandlingsvalet styrs av
 symtom
 risk, som i sin tur beror av
• anamnes på exacerbationer senaste året
• graden av lungfunktionsnedsättning
KOL – GOLD A
GOLD A – lindriga eller sporadiska symtom och FEV1 ≥ 50%
Luftrörsvidgande, vidbehovsmedicinering
KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE
Nytt
salbutamol
Buventol Easyhaler
salbutamol
Airomir spray (med spacer)
KORTVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM
ipratropium
Atrovent spray (med spacer)
Bör inte användas tillsammans med långverkande antikolinergikum.
KOL – GOLD B och C utan frekventa
exacerbationer
GOLD B – betydande symtom och FEV1 ≥50%
GOLD C – lindriga eller sporadiska symptom och FEV1 <50%
Luftrörsvidgande, underhållsbehandling
I första hand
LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM (LAMA)
glykopyrron
Seebri Breezhaler
tiotropium
Spiriva Handihaler
Spiriva Respimat spray (med spacer)
Nytt
KOL – GOLD B och C utan frekventa
exacerbationer forts
I andra hand
LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA)
indakaterol
Onbrez Breezhaler
salmeterol
Utgår
salmeterol
Nytt
Serevent Diskus
Serevent Evohaler spray (med spacer)
Kombination av LAMA och LABA kan övervägas.
KOMBINATIONSPREPARAT LAMA och LABA
indakaterol
+ glykopyrron
Ultibro Breezhaler*
*Begränsad subvention;www.tlv.se
KOL – GOLD D utan frekventa
exacerbationer
GOLD D – betydande symptom och FEV1 <50%
I första hand
LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM (LAMA)
glykopyrron
Seebri Breezhaler
tiotropium
Spiriva Handihaler
Nytt
Spiriva Respimat spray (med spacer)
KOL – GOLD D utan frekventa
exacerbationer forts
I andra hand
LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA)
indakaterol
Onbrez Breezehaler
salmeterol Utgår
Serevent Diskus
salmeterol
Serevent Evohaler spray (med spacer)
Nytt
KOL – GOLD D utan frekventa
exacerbationer forts
Kombination av LAMA och LABA kan övervägas.
KOMBINATIONSPREPARAT LAMA och LABA
indakaterol
+ glykopyrron
Ultibro Breezhaler*
eller
KOMBINATIONSPREPARAT LABA och STEROID
Nytt
budesonid
+ formoterol
Bufomix Easyhaler
flutikason
+ salmeterol
Salmeterol/Fluticasone …,
Seretide Evohaler spray (med spacer)
Kombination av LAMA, LABA och steroid kan övervägas
* Begränsad subvention; www.tlv.se
KOL – GOLD C och D med frekventa
exacerbationer
Minst 2 exacerbationer behandlade i öppenvård eller
minst 1 behandlad i slutenvård under det senaste året
LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM (LAMA)
glykopyrron
Seebri Breezhaler
tiotropium
Spiriva Handihaler
Nytt
Spiriva Respimat spray (med spacer)
KOL – GOLD C och D med frekventa
exacerbationer forts
LAMA och LABA kan kombineras vid övervägande
symtomproblematik.
LABA + steroid alternativt LAMA + LABA + steroid kan
kombineras vid betydande symtom och
exacerbationsproblematik.
Specialiserad vård
KOL – GOLD C och D med frekventa
exacerbationer forts
Vid kronisk bronkit, upprepade exacerbationer och FEV1 <50%
tillägg av
roflumilast
Daxas
Uthämtat roflumilast förskrivs ffa i primärvården
Antal recept av roflumilast per specialitet jan-nov 2016
700
636
Totalt 1 131 recept
600
500
400
300
197
200
161
103
100
0
34
Allmänmedicin
Lungmedicin
Allmän internmedicin
Allergologi
Övriga
Compliance till inhalatorer och spacerar
Låg compliance till spaceranvändning, t.ex.
• 76 % av de 53 sprayanvändarna hade fått en
”spacer” förskriven
• 85 % av dem som hade spacer använde den
inte…
• Många tyckte att inhalatorn var svåranvänd:
• 46 % av sprayanvändarna
• 17 % av pulverinhalator-användarna
Jarvis et al. Age and Ageing 2007;36:213-218.
D
LAMA
LAMA
kortverkande
luftrörsvidgare
v.b.
A
LAMA
mMRC 0-1
CAT <10
mMRC ≥2
CAT ≥ 10
≥1 sjukhusvårdad
30-50%
50-80%
≥80%
≥2 ej sjukhusvårdad
≤1 ej sjukhusvårdad
B
↓ Symtom ↑
(Exacerbationer senaste året)
<30%
C
← Risk →
FEV1 (% av förväntat)
← Risk →
Kloka Listans förstahandsrekommendation
enligt GOLD-klassificering
Akutbehandling/korttidsbehandling av KOL
LUFTRÖRSVIDGANDE
Spray med spacer har lika god effekt som nebulisator, är enkel att
använda och prisvärd.
I första hand
salbutamol
ipratropium
Airomir spray (med spacer)
Atrovent spray (med spacer)
I andra hand
salbutamol
Salbutamol …, Airomir, Ventoline
lösning för nebulisator
ipratropium
Ipratropiumbromid …, Atrovent,
Ipraxa
lösning för nebulisator
Astma och KOL
Lär patienten att inhalera rätt!
Klokt råd
2017
Fler kan göra rätt med sin inhalator!
Haughney et al. Respiratory Medicine (2010) 104, 1237e1245
Vi som visar behöver lära oss
Basheti et al Resp. Care 2011;56(12):1916-1923.
Aktiv undervisning till astmapatienter >55 år
ledde till förbättrad inhalationsteknik
Crane et al. Primary Care Respiratory Medicine (2014) 24, 14034; doi:10.1038/npjpcrm.2014.34
KOL
Klokt råd
2017
Bedöm och behandla KOL efter symtom,
FEV1 och exacerbationsfrekvens.