Osteoporos - Region Örebro län

Nr 129 - December 2003
"Läkemedelsinformation på våra villkor"
Osteoporos
Maria Ekbäck, Läkemedelskommittén ÖLL
I N N E H Å L L
Läkemedelskommittén i Örebro läns landsting ordnade en heldag om
osteoporos tillsammans med SBU och CAMTÖ. Ämnet var högaktuellt,
då SBU precis dagarna före hade utkommit med sin utvärdering.
Läkemedelsverket har nyligen haft en workshop i ämnet men rapporten
är inte klar. Att ämnet är högintressant avspeglade sig också i det stora
deltagarantalet.
29, 36
31–32
32
33
34
34
34
35
35
Osteoporos
Restless Legs Syndrome
www.orebroll.se/lakemedel
Tror du dina patienter tar sina mediciner?
Nya fakta kring hjärtsvikt
Biverkningsrapportering
Läkemedelsinformation på våra villkor
Forsteo
Furadantin
Foto: Lasse Persson
Slutsatser
Definition och samhällsekonomiska
konsekvenser
Mats Palmér inledde med att tala om
definition och konsekvenser av osteoporos. Definitionsmässigt är osteoporos
en sjukdom som karaktäriseras av låg
benmassa och förändrad mikroarkitektur.
Definitionen av osteoporos enligt WHO
bygger på att man jämför en kvinnas
bentäthet med genomsnittlig bentäthet
hos unga friska kvinnor. Värdet man får
fram kallas t-score. Om t-score är > 2,5
standarddeviationer under genomsnittet
för unga friska kvinnor (det vill säga tscore < -2,5 SD) föreligger osteoporos.
För män finns ingen definition, men i
praktiken används ofta en liknande jämförelse med unga män. Det innebär att
män kommer att få diagnosen vid en
högre absolut bentäthet än kvinnor, då
unga män i genomsnitt har högre bentäthet än unga kvinnor.
Ungefär 70 000 frakturer per år är osteoporotiska frakturer.
Föredragshållarna med från
vänster Mats Palmér,
Åsa Andersson, Johan Löfgren,
Maria Sääf samt Kerstin Nilsson
Samhällets kostnader för detta är inte
försumbara. Räknat med 2001 års prisnivå, så har man kostnader för sjukvård
och kommunal service det första året
efter en fraktur på över 2,8 miljarder
kronor. (Läkemedelskostnaderna på
230 miljoner kronor är ej medräknade
i detta).
Lokal statistik
Kerstin Nilsson inledde med lokala
siffror om frakturer och läkemedel.
Vi har ca 670 höftfrakturer per år.
Endast vid ett fåtal av osteoporosrelaterade frakturer sätts diagnosen osteoporos. Vi är dåliga att tänka på att en fraktur kan vara orsakad av osteoporos!
Ur ett nationellt perspektiv förskriver vi
lite bisfosfonater. Vi kommer på tredje
plats från slutet med 2 DDD/1000
Kalcium och D-vitamin är basbehandling
till alla med osteoporos, samt vid längre tids kortisonmedicinering.
Hos de allra äldsta ges endast basbehandling med kalcium och D-vitamin.
Bisfosfonater är idag i de flesta fall
förstahandsmedel vid farmakologisk
behandling av osteoporos, men det
finns fortfarande anledning till återhållsamhet framför allt vad gäller behandling av unga individer.
Bisfosfonater förebygger i första hand
kotfrakturer och skall i första hand
användas till patienter med tidigare
frakturer och låg bentäthet. Bara en
högriskpopulation för framtida frakturer, framför allt kotfrakturer, bör
behandlas.
Kvinnor som behandlas med östrogen
av annan orsak behöver inte bisfosfonater.
I normalfallet görs ny bentäthetsmätning för att monitorera effekten
efter två års farmakologisk behandling.
Det är oklart hur länge behandling med
bisfosfonater skall pågå, men vid god
effekt kan utsättningsförsök göras efter
3-5 år.
forts sid 36...
God Jul & Gott Nytt År!
önskar Läkemedelskommittén
Foto: Lennart Halfvarson
Tankenötter
Om du under helgerna upplever brist på cerebral stimulans, får du här litet tänkbar
tankemöda. Vilka kryddor kan dölja sig bakom dessa ibland något kryptiska
omskrivningar?
Arbetsutskott för
läkemedelskommittén:
Överläkare
Maria Ekbäck
Överläkare
Mårten Prag
Apotekschef
Leif Kronberg
Distriktsläkare
Anita Israelsson
Informationsläkare
Lennart Halfvarson
1. Inte lika?
7. Blomma på havet?
2. Kännetecknar elektriker?
8. Det som båtar lägger till vid?
3. Manlig Fröken Ur?
9. Lösenord för rövare?
4. Gör laget före match?
10.Dialektalt svar på knackning?
5. Säger Mor till gråtande barn?
11. Man från Finlandsbåten?
6. Önskar föräldrar när barnet ska sova?
12.Gör duktig trafikant?
Lösningen
hittar du
på Läkem
www.oreb
edelsport
alen:
roll.se/lak
under sid
e
m
edel
a Läkeme
delskomm
ittén
Redaktör:
Apotekare
Birgitta Olsson
Adress:
Apoteket vid
Universitetssjukhuset
701 85 ÖREBRO
Tel. 019-602 23 10
Fax 019-602 35 10
e-post: birgitta.olsson@orebroll.se
Läkemedelskommitténs
hemsida:
www.orebroll.se/lakemedel
Marias rågbröd
Mårtens leverpastej
7 dl vatten
1/2 dl sirap
1 msk salt
1/2 dl olja
1 1/2 pkt jäst
7 dl rågkross
rågsikt alt vetemjöl till dess att degen
släpper bunken.
1/2 kg svinlever
4 dl vispgrädde
3 ägg
1 1/2 msk vetemjöl
3 msk smält smör
5-6 benfria ansjovisar
2 medelstora rödlökar
1-2 vitlöksklyftor
salt, vitpeppar, kryddpeppar, socker
ansjovisspadet hela burken
Layout & tryck:
Bergslagens Grafiska AB
Box 145, 711 23 Lindesberg
Tel. 0581-838 80 (vx)
www.berggraf.se
bgab@berggraf.se
30
Låt degen jäsa till dubbel storlek.
Baka ut till fyra platta kakor som naggas
med gaffel.
Låt kakorna jäsa på plåten.
Grädda i 225 grader i 20 minuter.
Mal levern 3-4 gånger med lök, vitlök
och ansjovis.
Blanda i övriga ingredienser.
Smörj formar, i vattenbad 275 grader
i en timma.
R A POPMO RT
LD
ÄK
EM
· M
AR
J · 2002
R A P P O RT
L Ä KOEM
ME
EL
· EDDEECLE M
BE
3
Restless Legs Syndrome (RLS)
Lena Leissner, Neurokliniken vid USÖ
Prevalens
”Den vanligaste sjukdom du aldrig hört
talas om”, ja vi pratar om Restless Legs
Syndrome (RLS). Dessbättre känns denna
devis, som myntades av den amerikanska patientföreningen för RLS i mitten på
90-talet, numera alltmer överdriven. Under senare år har denna åkomma rönt
allt större uppmärksamhet.
Upprepade epidemiologiska studier har
visat att ca 10 % av den vuxna kaukasiska befolkningen i världen är drabbad.
Syndromet består av en konstellation av
symtom vilka sannolikt har flera primära
orsaker, debuterar ofta i 30-40-årsåldern.
Prevalensen ökar med stigande ålder, i
studier med personer över 60 år är den
uppe i 30 %. Även barn kan ha RLS.
Det är här en viktig differentialdiagnos
till ADHD och ”växtvärk”.
Klinisk bild
Symtomen utgörs i första hand av sensoriska fenomen fr a i de nedre extremiteterna och företrädesvis underbenen
men drygt 40 % rapporteras så småningom få engagemang även av i första hand
armarna. Förnimmelserna är svåra att
beskriva och ord som myrkrypningar,
sockerdrickskänsla, pirrningar, klåda,
sveda, elektricitet, dragningar, spänningar, oroskänsla mm används ofta.
1/3 upplever smärta.
Symtomen förläggs på djupet och medför ett obetvingligt rörelsebehov. De uppträder i vila och lindras momentant av
aktivitet så länge denna fortgår, vilket
skiljer RLS från sensoriska symtom på
grund av såväl cirkulatorisk som neuropatisk genes. Symtomen uppträder fr a
kvälls- och tidig nattetid åtminstone initialt i sjukdomsförloppet.
RLS-patienter kan ha stora svårigheter
att vara stilla längre stunder. En middagsbjudning, teater- eller biobesök liksom längre transporter är för många
otänkbart. Detta kan medföra tydliga
inskränkningar i det dagliga livet och
leda till ofrivillig isolering.
Symtomens intensitet är mycket varierande såväl intra- som interindividuellt.
På grund av aggravering kvällstid medför RLS ofta betydande insomningssvårigheter. Dessutom föreligger stor risk
för frekventa uppvaknanden under natten. Utöver dessa sensoriska symtom
med sekundärt motoriskt engagemang
har 80-85 % av patienterna en specifik
motorisk överaktivitet i underbensmuskulaturen i vila, vilket medför periodiska rytmiska kontraktioner s k Periodic
Limb Movements. Detta kan uppträda
R A P P O RT O M L Ä K E M E D E L · D E C E M B E R · 2 0 0 3
före insomnandet men ses tydligast under sömnen, vilken ytterligare fragmenteras.
Sjukdomsförlopp
Förloppet kan variera men är ofta
långsamt progredierande, åtminstone i
den primära formen (se nedan). Det kan
förekomma olika långa perioder av symtomfrihet. Hos dem som drabbats som
barn är tonåren och tidiga vuxenlivet ofta
symtomfritt.
Primär och sekundär RLS
RLS delas in i en primär och en sekundär
form. I de primära fallen hittar man
ingen specifik bakomliggande orsak. De
flesta i denna grupp har en genetisk variant med autosomal dominant ärftlighetsgång och utgör totalt ca 50 % av alla med
RLS.
RLS uppträder i ca 50 % sekundärt till
någon annan sjukdomsprocess, som symtom på specifika bristtillstånd, som
biverkan till vissa läkemedel eller andra
substanser eller, övergående, vid graviditet.
RLS är mycket vanligt hos patienter med
nedsatt njurfunktion. Merparten av patienter med uremi utvecklar sjukdomen
men redan vid en 10 %-ig ökning av
kreatininvärdet över normalgränsen ses
en signifikant ökad risk. Perifer neuropati, radikulopati och myelopati av
olika genes medför en ökad risk för RLS.
Sambanden är ännu oklara. I dessa fall
kan symtomen innebära diagnostiska
svårigheter då neuropatisymtomen
grumlar RLS-karakteristika.
Järnbrist är den vanligaste orsaken till
sekundär RLS. Det är fr a ferritinnivåerna
i CNS som är av betydelse. RLS-patienter
har sänkta halter av ferritin och järn i bl a
nucleus ruber och substantia nigra.
Ferritin är en viktig cofaktor vid
dopaminsyntesen och vi vet att tillförsel
av dopaminerga preparat minskar symtomen vid RLS. En RLS-patient kan ha
normalt Hb, Fe/s samt ferritin/s och
ändå ha symtom relaterade till ferritinbrist. Hos denna patientgrupp gäller ej
de vanliga gränsvärdena för ferritin utan
man ska upp i nivåer > 45 mcg/l för att
säkerställa nivåerna i CNS.
Brist av vitamin B12 och folsyra har
också relaterats till RLS men sambandet
är oklart.
30 % av gravida kvinnor får RLS. Detta är
ibland kopplat till samtidig järn- eller
folatbrist men kan förekomma oberoen-
de härav och mekanismen är då okänd.
Symtomen försvinner oftast i samband
med partus men dessa kvinnor har ökad
risk att få RLS vid ytterligare graviditeter
och även senare i livet oberoende av detta tillstånd.
Ett flertal läkemedel medför ökad risk
för såväl utvecklande av RLS som försämring av tidigare tillstånd. En gemensam nämnare för somliga av dessa är att
de verkar dopaminantagonistiskt. Vanliga läkemedel som ger RLS är fentiaziner, antihistaminer såsom Propavan,
antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI,
tricyklika) antiepileptika (fenytoin, valproat), litium liksom statiner.
Alkohol förvärrar RLS-symtom och det
rör sig fr a om färgade drycker som rödvin, cognac och whisky.
Enligt en nyligen publicerad europeisk
undersökning omfattande 19 000 personer ökar risken att drabbas av RLS i takt
med ökat antal rökta cigarretter/dag.
Diagnostik
RLS ska i de allra flesta fall kunna diagnosticeras enbart med hjälp av
anamnestiska uppgifter.
International Restless Legs Study Group
har utarbetat följande 4 diagnoskriterier
vilka samtliga ska vara uppfyllda för
fastställande av diagnos:
• Ett behov av att röra på benen, vanligtvis åtföljt eller orsakat av obehagliga känselförnimmelser i benen.
• Symtomen börjar eller förvärras under
perioder av vila eller inaktivitet såsom
att sitta eller att ligga.
• Symtomen lindras delvis eller helt av
rörelser såsom att gå eller sträcka på
sig, åtminstone så länge dessa
aktiviteter pågår.
• Symtomen är värre kvälls- och nattetid eller finns enbart då (åtminstone
initialt i sjukdomsförloppet).
För att differentiera mellan primär och
olika varianter av sekundär RLS behöver
man utöver sedvanligt somato-neurologiskt status även ta hjälp av diverse
blodprover (ferritin, kreatinin, B12, folsyra, blodsocker). Undantagsvis kan
utredningen behöva kompletteras med
sömnregistrering.
Behandling
Många individer med lindriga symtom
behöver ingen behandling. Dessa söker i
allmänhet inte ens för sina besvär. Först
när sjukdomen påtagligt inverkar på
sömnen söker man hjälp. Vi läkare har
varit dåliga på att känna igen RLS, vilket
många gånger lett till felaktigt omhändertagande. Viktigt är förstås att inte
bara behandla dessa patienter för
insomni med hypnotika.
31
Icke-farmakologisk behandling
Vid lindriga symtom kan man ha tillräcklig hjälp av icke-farmakologisk terapi
som isometrisk stretching av muskulaturen, massage, akupressur, TNS och
andra liknande metoder som bl a optimerar cirkulationen i musklerna. Intensiv fysisk träning kvällstid förvärrar däremot symtomen. Duscha benen iskallt
före sänggåendet upplevs positivt av de
flesta. Enstaka personer får istället lindring av värme. Mot sömnproblematiken
är det viktigt att i första hand förmedla
sedvanliga sömnhygieniska råd.
Farmakologisk behandling
Vi har idag goda möjligheter till farmakologisk behandling. Redan 1982 publicerades den första artikeln om positiva
effekter av L-dopa behandling vid RLS.
Sedan dess har L-dopa varit den förhärskande behandlingen vid RLS. Dessvärre
har merparten av patienterna utvecklat
s k augmentation, dvs en förstärkning av
symtomen efter en tids behandling.
På senare år har man därför mer och mer
gått över till behandling med dopaminagonister och hittills har dessa ej visat sig
vara behäftade med denna biverkan i
samma höga omfattning. Dosen trappas
upp successivt under 2-4 veckor beroende på bl a preparatets farmakokinetik
och halveringstid. Detta minskar risken
för gastrointestinala biverkningar och
sömnstörande effekter av preparaten.
Parkinsonpatienter som behandlats med
dopaminagonister har i enstaka fall rapporterats drabbade av s.k. sudden onset
sleep attacks. Detta har ej noterats hos
RLS-patienter men man bör förstås uppmärksamma patienterna på denna risk.
L-dopa har fortfarande en plats i behandlingsarsenalen, främst hos de patienter
som endast behöver en sporadisk medicinering.
Som andrahandsval föreslås idag opioider, fr a kodeininehållande läkemedel,
speciellt vid smärtsam RLS . Dessa kan
ges som tillägg till dopaminerg terapi.
I de sällsynta fall farmakologisk behandling behövs under graviditet och till barn
är detta att föredra som förstahandsval.
Bensodiazepiner rekommenderas som
tredjehandsval fr a vid uttalade insomningssvårigheter.
Vissa antiepileptika har visat sig ha god
effekt, t ex karbamazepin och gabapentin, medan andra, t ex fenytoin och valproat, förvärrar symtomen.
Kinin, som ju ofta använts mot vadkramper, har ingen effekt mot RLS.
Samtliga läkemedel, utom i vissa fall antiepileptika, tas i endos till natten eller då
symtomen börjar bli svåra på kvällen.
32
Farmakologisk behandling vid primär RLS
Preparatgrupp
Exempel
Dopaminagonister
Cabaser 0,5-3 mg t. n.
Requip 0,25-4 mg t. n.
Sifrol 0,18-0,54 mg t. n.
Levodopa
Madopark 50-200 mg t.n.
Andrahandsval
Opioider
Kodein 15-60 mg t.n.
Tredjehandsval
Bensodiazepiner
Iktorivil 0,5-2 mg t.n.
Antiepileptika
Neurontin 300-1200 mg x 2
Förstahandsval
www.orebroll.se/lakemedel
Mårten Prag,
Läkemedelskommittén ÖLL
,
n ny
ill e ida
t
n
s
e
omm
ättre
Välk e och b edel!
r
m
stör
läke
om
Läkemedelskommitténs hemsida har fått
en ansiktslyftning samt blivit större och
kallas för “Läkemedelsportalen”. Från
denna kan du navigera dig vidare till
fyra större huvudområden, Läkemedelskommittén, Läkemedelshantering, Läkemedel ÖLL och Apoteket. Det finns
dessutom en särskild avdelning för allmänheten. Det som bl a tillkommit i jämförelse med kommitténs tidigare sida är
att det finns fler dokument och formulär
som berör läkemedelshantering, vilka
även kan skrivas ut. Här följer en förklaring till var du hittar olika typer av information inom Läkemedelsportalen.
Du kan ofta nå samma information från
många håll. Eftersom portalen ligger på
internet kan du ibland bli tvungen att
logga in med personlig kod, beroende på
att delar av informationen är känslig.
Läkemedelskommittén
Här hittar du information som kommittén publicerar i form av skrifter och/
eller elektroniskt, t ex “Rekommenderade läkemedel”, “Rapport om läkemedel”, publikationer om egenvård för
vårdpersonal, antibiotikariktlinjer mm.
Dessutom kan du läsa om våra övriga
informationsaktiviteter som “Läkemedelsinformation på våra villkor” och referat från sådana möten. En presentation
av vår informationsläkares arbete tillsammans med apotekare samt av informationsaktiviteter på sjukhusen kommer
även att finnas. Medlemmar i kommitté,
expertgrupper och andra grupper samt
reglemente och organisation beskrivs.
Webredaktör för denna del är Mårten
Prag.
Läkemedelshantering
Här finns information om sjukhusleveranser, en nätversion av Apotekspärmen
(dokument och broschyrer som behandlar läkemedel), information om beredning av läkemedel och licenser. Diverse
olika blanketter kan skrivas ut. Till en
början är informationen i viss mån USÖorienterad men motsvarande information
för Karlskoga och Lindesbergs lasarett
införs successivt. Webredaktör för denna
del är Magnus Olsson, Apoteket vid USÖ.
Läkemedel ÖLL
Här avhandlas läkemedelsfrågor av mer
administrativ och ekonomisk karaktär.
Exempelvis förskrivarkoder och receptblanketter. Du kommer även att kunna se
fortlöpande ekonomiskt utfall i relation
till läkemedelsbudget här. Webredaktör
för denna del är Erik Svantesson,
Läkemedelscontroller, ÖLL.
Apoteket
Här finns specifik apoteksinformation
såsom öppethållandetider. Successivt
skall ytterligare information från länets
apotek tillföras. Här finns även en sida
om e-dos. Webredaktör för denna del är
Magnus Olsson, Apoteket, vid USÖ.
R A P P O RT O M L Ä K E M E D E L · D E C E M B E R · 2 0 0 3
Tror du att dina patienter tar sina
mediciner som de ska?
Anita Israelsson, Läkemedelskommittén ÖLL
En stor litteraturgenomgång visar att följsamheten vid långtidsmedicinering är i
genomsnitt 50 %! Det måste vi ändra på.
ABLA = Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning har tagit fram två
rapporter som ger underlag för det fortsatta arbetet med följsamhet till läkemedelsordinationen. Bakom gruppen
står Svenska Läkaresällskapet, Svensk
Sjuksköterskeförening, Apoteket AB,
Landstingsförbundet, Kommunförbundet, Stiftelsen NEPI och Apotekarsocieteten.
Nu pågår det tredje steget i projektet
(ABLA III) där fokus flyttas från följsamhet till samsyn mellan förskrivare och
patient.
Vad är då skillnaden mellan dessa
begrepp?
Följsamhet (compliance) avser i vilken
grad en persons beteende överensstämmer med ordinationen från vårdgivaren.
Den vanligaste orsaken till omedveten
oföljsamhet är som alla känner till glömska. Den medvetna oföljsamheten är ett
större problem och orsakas oftast av
emotionella och psykologiska faktorer.
Orsaken kan exempelvis vara rädsla för
biverkningar, tveksamheter om effekter
eller kanske helt enkelt ett medvetet risktagande. ”Jag tar risken att få en hjärtinfarkt om 15 år hellre än att ta den här
medicinen”.
Gemensamma mål för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter
1. Se patienten som partner - låt patienten ta aktiv del i behandlingen!
Det är patienten som dag efter dag bestämmer om hon ska ta sin medicin.
Därför har vi inget annat val än att ta
hänsyn till patientens åsikt. Patienten
måste få ta aktiv del i de beslut som fattas kring den ordinerade terapin och
känna delaktighet i dessa beslut.
2. Vid ordination och uppföljning av
läkemedelsbehandling ska man ta reda
på patientens erfarenhet av, kunskap om
och inställning till sin sjukdom och dess
behandling. Man ska också försäkra sig
om att patienten vet varför och hur ordinerade läkemedel ska användas.
3. Professionerna som partners - utveckla förståelse för varandras funktioner,
samverka och nyttja varandras kompetens för att stärka patientens aktiva del i
behandlingen.
Amerikanska och svenska undersökningar tyder på att ca 25 % av alla inläggningar på sjukhus av patienter över 65 år
orsakas av bristande följsamhet!
R A P P O RT O M L Ä K E M E D E L · D E C E M B E R · 2 0 0 3
ABLA i vårt landsting
Vår lokala ABLA-grupp har representanter från både primärvård, sluten vård,
kommunal sjukvård och apotek. För
information om vilka personer som ingår
kan ni gå in på läkemedelskommitténs
hemsida.
För att få bättre kunskap om läkemedelsanvändningen hos oss har vi initierat ett
pilotprojekt där sjuksköterskan Linda
Norström njurmedicinska avdelningen
USÖ och distriktssköterskan Barbro
Lindgren Hällefors vårdcentral intervjuat
ett antal patienter. Syftet var bland annat
att se om intervjuer är ett lämpligt
instrument för att få relevant information inom detta område.
Samsyn (concordance) innebär att patient och vårdgivare är överens om behandlingen och att båda parter är nöjda.
Ibland kan resultatet kanske bli att patienten inte ska äta någon medicin trots att
doktorn från början föreslagit det. Ofta
kan det behövas att man mer aktivt frågar om patientens inställning. Är han
rädd för mediciner? Varför det? Vet han
varför han ska ta dem? Vad händer om
han inte tar dem?
Undersökningar har visat att en fördjupad dialog leder till ökad förståelse för
sjukdom och behandling. På köpet fås en
ökad patienttillfredsställelse och minskad risk för komplikationer av sjukdomen.
I ett andra steg ska ABLA starta de
förändringsprocesser runt om i landet,
vars syfte är att via ökad samsyn uppnå
en förbättrad följsamhet. Parallellt med
detta ska också åtgärder vidtagas för att
förbättra samarbetet mellan de tre
yrkesgrupperna/professionerna som i
första hand berörs av ABLA:s arbete:
läkare, sjuksköterskor och farmaceuter.
Gruppen besökte vår lokala ABLAgrupp och delar av läkemedelskommittén i september.
Vad gör ABLA?
Arbetsgruppen för ABLA III består av följande personer:
Inger Nordström Torpenberg (sjuksköterska), Sune Pettersson (apotekare) och
Rickard Fuchs (läkare).
I ett första steg ska gruppen försöka nå ut
med information om hur följsamheten är
i nuläget och visa på vad denna bristande
följsamhet har för negativa konsekvenser
i form av mänskligt lidande, terapimisslyckanden och stora onödiga kostnader.
Receptarie Ulrika Vestergård gör under
hösten ett examensarbete på samma
tema. 50 patienter som söker på Odensbackens vårdcentral och står på minst ett
läkemedel ska intervjuas. Frågorna
handlar om följsamhet, hantering av
läkemedel, attityder och läkemedelsrelaterade problem. Dessutom tas en
läkemedelsanamnes som jämförs med
patientens journaluppgifter. Resultaten
sammanställs i en rapport som blir klar i
januari.
Information på nätet
www.abla.se
www.lf.se/lakemedel/skrifter.htm
(här kan du hämta rapporterna ABLA I och II)
Illustrationer av Rickard Fuchs hämtade ur broschyren ”Tror du att dina patienter tar sina mediciner
som de ska?”
33
Nya fakta kring hjärtsvikt
Biverkningsrapportering
Tommy Fraser, Medicinkliniken vid Lindesbergs lasarett
CHARM
Denna studie (program) bestod av tre
separata studier – CHARM Alternative,
CHARM Added och CHARM Preserved
– alla med design som tillät en sammanslagning av de tre studierna och som
då gavs namnet CHARM Overall.
Substansen som studerades var candesartan (Atacand) – en angiotensin IIreceptorblockerare (ARB). Studierna var
dubbelblinda placebokontrollerade med
en titrering av candesartan upp till 32
mg. Primär endpoint i alla studierna var
kardiovaskulär död och sjukhusinläggning p g a hjärtsvikt (s k ”combined endpoint”). I övrigt fanns en mängd prespecificerade subgrupper.
Uppföljningstiden var i medeltal ca
3,5 år.
CHARM Alternative
(Candesartan som alternativ till ACEhämmare)
2 028 patienter med systolisk svikt (EF <
40 %) och som var intoleranta för ACEhämmare.
Resultat
Candesartan minskade signifikant kardiovaskulär död och sjukhusinläggningar p g a hjärtsvikt med en relativ
riskreduktion på 23 % (p = 0,0004), från
40 till 33 % (ARR = 7,0 %, NNT = 14). För
enbart kardiovaskulär död nåddes ej signifikans. Totalmortaliteten påverkades ej.
Slutsats
Candesartan kan anses vara ett gott
alternativ vid systolisk svikt när ACEhämmarbehandling ej är genomförbar.
Dokumentationen på ACE-hämmare är
fortfarande tyngst och deras roll som
förstahandspreparat vid systolisk
hjärtsvikt står fast.
CHARM Added
(Candesartan i tillägg till ACE-hämmare)
2 548 patienter med systolisk svikt (EF <
40 %) som redan stod på optimal sviktbehandling inklusive ACE-hämmare.
Resultat
Tillägg av candesartan gav en signifikant
reduktion av kardiovaskulär död och
sjukhusinläggningar p g a hjärtsvikt med
15 % (p = 0,011), från 42,3 till 37,9 %
(ARR = 4,4%, NNT = 23). Kardiovaskulär
död och sjukhusinläggning p g a
hjärtsvikt var även var för sig signifikant
reducerade med 16 respektive 17 %
Totalmortaliteten påverkades ej.
34
Slutsats
Tillägg av candesartan till patienter med
redan optimal sviktbehandling med
betablockerare och ACE-hämmare leder
till ytterligare signifikant minskning av
kardiovaskulär död eller sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt.
CHARM Preserved
3 025 patienter med symtomgivande
svikt (NYHA II–IV) men med bevarad
systolisk funktion (EF > 40 %). Dessa
patienter var äldre, det var större andel
kvinnor och patienter med hypertoni än i
de andra två delstudierna.
Resultat
Det förelåg ingen signifikant skillnad
mellan placebo och candesartan beträffande primär end-point. Antalet individer
som blev inlagda p g a hjärtsvikt minskade (p = 0,017) ARR=3,3 %, NNT = 30,
men ej det totala antalet sjukhusinläggningar.
Läkemedelskommittén har extra fokus
på biverkningsrapportering. Skicka in
lärorika patientfall till oss, som vi sedan kan publicera i Rapport om läkemedel. Ange ålder, kön och vad det
aktuella läkemedlet orsakade. Observera att detta ersätter inte den vanliga rapporteringen till biverkningsenheten!
För ditt arbete tackar vi med en
biobiljett.
Bengt Curman har skickat in nedanstående lärorika patientfall från Medicinska kliniken vid USÖ.
Läkemedelskommittén sänder en biobiljett till Bengt som tack för det intressanta fallet.
KARIN född -58
är en ex-rökande kvinna, tidigare frisk.
Hon har tidigare haft upprepade attacker med magkatarr. Har en del ledvärk
som hon tagit NSAID mot.
CHARM är flera tunga studier som placerar angiotensin II-receptorblockerare
(ARB) i terapiarsenalen, samtidigt som
det skapar ett antal nya frågor.
Hon sökte vårdcentralen pga trötthet
sommaren –03, man fann ett Hb på 80
och hon remitterades för gastroskopi.
Man såg ett ulcus ventriculi och hon var
positiv för Helicobakter.
Hon fick en eradikationskur. Kontroll
visade ingen fullständig läkning varför
hon fick fortsätta med Nexium. Inför
förnyad kontroll hade patienten dock
slutat med Nexium pga en tilltagande
förstoppning.
Vi kan se candesartan som ett tillägg i
situationer av otillräcklig klinisk effekt
av ACE-hämmare eller då man av en
eller annan anledning inte kan gå upp i
dos, eller vid intolerans mot dessa.
Förstoppningen försvann prompt när
hon slutade med Nexium. Såret var läkt
vid kontrollgastroskopi.
Obstipationen har anmälts som biverkan till biverkningsenheten i Uppsala.
Sammanfattning
Man kan överväga candesartan vid
kliniska symtom på hjärtsvikt och normal systolisk funktion, men här är ännu
underlaget rätt tunt för ARB.
Läkemedelskostnad per patient
Atacand 32 mg/dag under 3,5 år 18 250 kr
Läkemedelskostnad för att förhindra en primär
händelse:
CHARM Alternative NNT = 14/3,5 år 255 000 kr
CHARM Added
NNT = 23/3,5 år 420 000 kr
CHARM Preserved NNT = 30/3,5 år 548 000 kr
(endast sjukhusinläggning)
Detta är en sammanfattning och konklusion av
artikeln som publicerats i sin helhet på
Läkemedelskommitténs hemsida:
www.orebroll.se/lakemedel
Läkemedelsinformation
på våra villkor
Tema: Evidensbaserad
behandling av
typ 2 diabetes
Tid:
Onsdagen den 25 februa
ri
2004 kl 13.30–17
i Wilandersalen,USÖ
lunch kl 12.30
Tema: Behandling av lån
gvarig smärta med
läkemedel
Tid:
Tisdagen den 20 april
2004 kl 13.30–17
i Wilandersalen,USÖ
lunch kl 12.30
Inbjudan till utbildningsda
garna kommer att
skickas ut senare.
R A P P O RT O M L Ä K E M E D E L · D E C E M B E R · 2 0 0 3
Forsteo – en ny behandlingsprincip
vid osteoporos
Furadantin
Johan Löfgren och Erik Schvarcz,
Medicinska kliniken vid USÖ
Mårten Prag, Infektionskliniken vid
USÖ
Ett av läkemedelsmålen 2002 var att öka
förskrivningen av Furadantin på bekostnad av Lexinor. Detta mål har fallit väl
ut.
Forsteo erbjuder en ny princip för behandling av benmetabola sjukdomar. Preparatet har en anabol, skelettuppbyggande
effekt till skillnad från dagens befintliga
terapier som bromsar nedbrytningen av
ben. Preparatet är en syntetiskt framställd del av parathormon där man använder sig av de 34 första aminosyrorna.
När de ges som intermittenta subcutana
injektioner har det en positiv effekt på
bentätheten medan kontinuerligt höga
doser av parathormon har en skelettnedbrytande effekt.
Man bör dock komma ihåg att biverkningar kan förekomma. Furadantin bör
inte användas vid långtidsbehandling
av patienter över 45 år men kan ges som
kort kur vid cystitbehandling i alla
åldrar – dock ej vid nedsatt njurfunktion
(GFR<40 ml/min) då koncentrationen i
urinen kan bli för låg och risken för
biverkningar ökar. Även en liten kreatininstegring bör medföra försiktighet
vid ålder över 70-75 år.
Det finns en stor randomiserad placebokontrollerad multicenterstudie där man
har utvärderat effekten på frakturer vid
postmenopausal osteoporos. Vi var ett av
flera centra i studien. Totalt ingick 1 637
kvinnor med en genomsnittsålder på cirka 70 år i studien. Patienterna skulle ha
manifest osteoporos för att inkluderas i
studien det vill säga både låg bentäthet
och minst en tidigare kotfraktur.
Studien avbröts i förtid efter 18 månader
på grund av rapporter om tumörutveckling (osteosarcom) hos råttor. Det senare
ledde också till att man fick göra ett antal
andra studier för att kunna visa att detta
inte skulle ske hos människor.
Trots det tidiga avbrytandet av studien
såg man en klart positiv effekt på bentätheten som ökade med 6 % i höften och
13 % i ryggen. Man såg även en klar
effekt med minskat antal frakturer.
Risken för att få en ny kotfraktur minskade med en absolut riskreduktion på
9 % vilket ger ett NNT på 11. Den absoluta riskreduktionen för annan fraktur
var 3 % vilket ger ett NNT på 33. Allt det
här var höggradigt statistiskt signifikant.
Man såg ingen enskild effekt på risken
för att få höftfraktur.
I subgruppsanalys kan man se att effekten var bäst hos patienterna som var
allra sjukast det vill säga ju fler kotfrakturer man hade haft och ju lägre bentäthet man hade från början desto bättre
var den frakturreducerande effekten.
Alla patienter hade dessutom tillskott av
kalcium och vitamin D.
Utifrån dessa data är preparatet inregistrerat med indikationen behandling av
manifest osteoporos hos postmenopausala kvinnor.
R A P P O RT O M L Ä K E M E D E L · D E C E M B E R · 2 0 0 3
I nuläget saknas frakturdata vid kortisoninducerad osteoporos.
Priset är mycket högt. 18 månaders behandling med preparatet kommer att
kosta cirka 75 000 kronor. Forsteo går
idag inte att förskriva med rabatt, eftersom Läkemedelsförmånsnämnden ännu
inte tagit ställning till detta.
Värdering
Forsteo är ett välkommet preparat inom
terapiarsenalen vid osteoporos eftersom
det bygger på en helt ny behandlingsprincip enligt ovan.
Intermittenta PTH-injektioner är i dag
att se som ett klart nischpreparat. Behandlingen skall skötas av doktorer
med specialintresse och stor vana av
osteoporosbehandling.
Preparatet skall initialt endast bli aktuellt till de svårast sjuka patienterna
med manifest osteoporos med en – flera
kotkompressioner och uttalat låg bentäthet. Det finns ett förslag på svenska
behandlingsrekommendationer att
T-score skall ligga under -3 SD i rygg
eller höft. Åtminstone i ett initialskede
skall behandlingen initieras via osteoporosmottagningen på USÖ.
Den mest ökända biverkan är lungfibros
som kan uppkomma hos äldre vid långtidsbehandling. Det förekommer även
en akut reversibel pneumonitbild med
feber som kan förekomma i alla åldrar.
Tillståndet går i regress så fort behandlingen sätts ut.
Patienter som får nitrofurantoin skall
därför informeras om att sluta kuren så
fort feber eller luftvägssymtom uppkommer.
Vi har på infektionskliniken de sista
åren sett 4-5 patienter med Furadantinfeber där patienterna inte förstått sambandet. Det finns därför anledning att
påminna om att patienten skall informeras om risken för feberreaktioner.
När det gäller Furadantin och graviditet
respektive amning har Läkemedelsverket backat från skrivningen att medlet är kontraindicerat under graviditet,
men man anser fortfarande att det inte
ska ges i samband med förlossning och
ej till mödrar som ammar barn yngre än
en månad. Enligt Läkemedelsverket
finns det ett beskrivet fall rapporterat av
neonatal hemolytisk anemi i samband
med att den ammande modern tagit
nitrofurantoin (ej Sverige) samt 9 fall av
hemolytisk anemi i en amerikansk biverkningsdatabas där mödrarna fått
nitrofurantoin sent under graviditeten.
Mödrahälsovårdsöverläkare Gabriella
Falk har diskuterat denna fråga med
övriga mödrahälsovårdsläkare i landet
och med barnläkare på USÖ. Man har
kommit fram till att Furadantin kan
användas som tidigare under graviditet,
även till ammande kvinnor om de inte
har känd 6-glukosfosfat brist.
35
forts Osteoporos...
Johan Löfgren visade statistik på inkomna remisser till DXA-mätning. Det utförs
ungefär 1 000 mätningar per år. De flesta
kommer från USÖ. Sista halvåret har
man sett ett ökat remissflöde. Kostnaden
för en DXA-mätning ligger på ungefär
1 100 kronor. Mätställen är rygg och höft.
Riskfaktorer och utredning
Maria Sääf redogjorde för riskfaktorer.
Dessa kan delas upp i icke påverkbara
med hög evidensgrad: hög ålder, tidigare fraktur, kvinnligt kön, lång kroppslängd och tidig menopaus samt påverkbara med hög evidensgrad: låg vikt och
viktpendling, kortisonmedicinering,
fysisk inaktivitet, låg bentäthet och tobaksrökning. Här kan det vara aktuellt
med utredning och behandling.
Vid låg bentäthet och ytterligare fem
riskfaktorer ökar risken 27 gånger för att
få fraktur. Tidigare kotfraktur innebär
också en stor risk för ny kotfraktur.
Utredningen ska innehålla anamnestagning, allmänna labprover, röntgen. Bentäthetsmätning blir aktuellt framförallt på
patienter äldre än 50 år och när patienten
fått en fraktur efter lågenergitrauma. Det
finns däremot inget vetenskapligt underlag för att screena friska medelålders
kvinnor. Olika mätinstrument finns där
DXA-mätaren är den vanligaste och den
som förordas i SBU-rapporten. Fördelar
med metoden är att den ger låg stråldos,
har hög precision, har använts i behandlingsstudier och att referensvärden
baseras på DXA-mätning.
Kost och motion
Johan Löfgren sammanfattade det viktigaste.
Fysisk aktivitet, t ex promenader,
2-3 ggr/vecka i 30 minuter har positiv
effekt på skelettet.
Rökning är en oberoende riskfaktor för
höftfraktur och den skadliga effekten av
rökningen på skelettet kvarstår flera år
efter rökstopp.
Hög alkoholkonsumtion medför också
en riskökning för höftfrakturer.
Det är viktigt med ett bra näringsintag,
som ska innehålla tillräckligt av proteiner och kalcium, men också av D-vitamin.
Ett högt A-vitamin intag utgör däremot
en riskfaktor för höftfraktur.
36
Profylax och behandling
Mats Palmér delade upp detta i icke-farmakologiska, som kan sammanfattas
med kost, motion och fallprofylax, samt
farmakologiska.
Farmakologiska behandlingar syftar till
att öka bentätheten, minska frakturincidensen och återskapa ett histologiskt normalt ben.
Projekt
Anders Svanström berättade om det
kommande projektet med samarbete
mellan ortopedkliniken och medicinkliniken vid USÖ samt primärvården i
Örebro. Ortopedpatienter med misstänkt
osteoporos skickas till medicinkliniken
för DXA-mätning och verifiering samt
slussas sedan ut i primärvården för rehabilitering och fortsatt behandling.
Bisfosfonater, kalcitonin och östrogener
är antiresorptiva läkemedel som hämmar
osteoklaster.
Alendronat, Fosamax har bäst dokumenterad effekt vad gäller förmågan att
förebygga kotfrakturer, medan effekten
på lårbenshalsfrakturer fortfarande är
relativt dåligt dokumenterad. Effekten är
överhuvudtaget inte dokumenterad i
åldersgruppen > 80 år, dvs den grupp
som mest drabbas av höftfrakturer. Även
risedronat, Optinate har visat sig ungefär halvera risken för kotfrakturer, men
inte heller för risedronat är någon signifikant effekt i åldersgruppen > 80 år
visad. För de allra äldsta finns studier
som visar att kalcium och D-vitamin
minskar risken för höftfrakturer.
Kerstin Nilsson sammanfattade den ändrade synen på östrogenerna som inträffat.
Den bygger mycket på WHI-studien
(Womans Health Initiative) där man i och
för sig såg en positiv effekt på frakturrisk, men även en möjlig ökad frekvens
av hjärtsjukdom och en ökad risk för
bröstcancer. Fortfarande gäller att det kan
ges till kvinnor med för tidig menopaus.
Kvinnor som behandlas med östrogener
pga klimakteriella besvär och har osteoporos behöver ingen ytterligare antiresorptiv behandling.
Foto: Lasse Persson
inv/dag. Bara Norrbottens län och
Gotland förskriver mindre.
Det är åldersgruppen 75-84 som framförallt får bisfosfonater. Fosamax veckotablett förskrivs mest (59 % av öppenvårdsförskrivningen i ÖLL).
Förskrivningen av kalcium och D-vitamin är inte heller speciellt hög ur ett
nationellt perspektiv.
I slutet av dagen diskuterades ”Vårdriktlinjer vid
osteoporos” under ledning av Per Palmborg.
Anabolt verkande läkemedel t ex
parathyreoideahormon, används endast
i extrema fall. Forsteo är en PTH- analog,
se artikel sid 35.
Rehabilitering och fallprevention
Åsa Andersson redogjorde för kunskapsläget idag.
154 personer dör per år i trafiken. 1 030
personer dör efter fall. Äldre personer
faller inomhus.
Rörelseträning liksom översyn av hemmiljön har positiv effekt. Höftskydd som
ska bäras dygnet runt kan reducera höftfrakturer. Efter en höftfraktur är resultatet
lika gott om rehabiliteringen sker i hemmet som i sjukhusmiljö. Tidig rörelseträning och energirik kost är gynnsamt.
Fysisk träning tidigt efter kotfraktur
reducerar läkemedelsförbrukningen och
minskar smärtupplevelsen. Fortsatt träning kan förebygga ytterligare frakturer.
R A P P O RT O M L Ä K E M E D E L · D E C E M B E R · 2 0 0 3