DIABETES
OCH
BLODFETTER
BD 130423
OWE JOHNSON HJÄRTCENTRUM NUS
BLODFETTER –
KLINISK BETYDELSE
Relation till atheroskleros och hjärtkärlsjukdom
Extrem hypertriglyceridemi kan ge akut pankreatit
ATHEROSCLEROS
En kronisk kärlsjukdom som kan leda till en rad
allvarliga ofta akuta komplikationer
En inlagring av lipoproteiner i kärlväggen kan starta en
process med inflammation och immunsystem inblandat som
leder fram till atheroscleros
BLODFETTER
I Interheart studien: 9 riskfaktorer som förklarade mer än 90
% av hjärtinfarktinsjuknanden
ApoB/Apo AI kvoten förklarade 50%
Inte bara koncentration utan även kvalitativ sammansättning
spelar roll
LIPOPROTEINERS
STRUKTUR
Fritt kolesterol
Fosfolipid
Triglycerid
Apolipoprotein
Kolesterol ester
KLASSIFIKATION AV
LIPOPROTEINER
Baserat på täthet vid ultracentrifugering:
Kylomicroner
Very low-density lipoprotein (VLDL)
Intermediate-density lipoprotein (IDL)
Low-density lipoprotein (LDL)
High-density lipoprotein (HDL).
LIPIDSTATUS
S-kolesterol
S-triglycerider
HDL kolesterol
LDL kolesterol
beräknar enligt
Friedewalds
formel
Apo B kan ersätta
LDL kolesterol
Apo A I kan
ersätta HDL
kolesterol
apoB/Apo AI kvot
bästa
riskindikatorn
GOTT OCH ONT KOLESTEROL
LDL-kolesterol är kopplat till ökad risk och
är en viktig aktör i atherosklerosprocessen
HDL – kolesterol är kopplat till lägre risk.
Triglycerider är en viktig metabol markör
och höga värden förändrar LDL och HDL i
ogynnsam riktning
LDL KOLESTEROL
Starkt kopplat till ökad risk för hjärtkärl
sjukdom
10% ökning medför 20% ökning i
kardiovaskulär risk
Förändras av andra faktorer
•
•
•
höga triglycerider - små täta LDL
rökning
Diabetes - glykerade LDL
LIPOPROTEINER VID
METABOLT SYNDROM
Höga triglycerider
Små täta LDL
Glykerade LDL
Små täta HDL
RESPONSE TO
RETENTION THEORY
ApoB innehållande lipoproteiner fastnar i kärlväggen
(intiman)
Monocyter rekryteras och mognar ut till makrofager
T-lymfocyter deltar i en inflammatorisk reaktion tillsammans
med makrofagerna
Glatta muskelceller vandrar in från median och tillverkar
matrix inkl fibrös kapsel.
LIPOPROTEINER
Chylomicroner > 500 nm kan inte nå intiman
Chylomicronremnants på cirka 100 nm kan
VLDL remnant kan nå intiman
LDL kan passera in och ut
TRIGLYCERIDER
Associerat med ökad risk för hjärtkärlsjukdom
Karaktären på denna association är komplex
•
Kan vara förklarat av koppling till lågt HDL eller små täta
LDL
Normala triglycerid nivåer < 1,7 mmol/l
Mycket höga triglycerider (> 10 mmol/l) medför risk för akut
pancreatit
HDL- KOLESTEROL
HDL- kolesterol har en skyddande effekt
Kraftigt ökad risk för män om HDL-kolesterol< 1,0 och för
kvinnor < 1,3 mmol/l
HDL kolesterol tenderar att vara lågt vid höga triglycerider
HDL kolesterol minskas av rökning, bukfetma och låg fysisk
aktivitet
BLODFETTSRUBBNING
VID TYP 1 DIABETES
Ingen diabetesrelaterad lipidrubbning om metabolt
välreglerad
Glykerade LDL kan finnas
Om det finns en annan lipidrubbning framför allt en blandad
hyperlipidemi kan extrema lipidvärden uppträda
Behandling av hyperlipidemi viktig även vid typ 1 diabetes
DIABETES OCH
METABOLT SYNDROM
Bukfetma
Höga triglycerider
Lågt HDL kolesterol
Hypertoni
Glukosintolerans
METABOLA
SYNDROMET
Ökad hjärtkärlrisk även innan diabetes föreligger.
60% har påvisbar hjärtkärlsjukdom vid debuten av typ 2
diabetes
SLUTSATS: Vid typ 2 diabetes är glukosintoleransen bara en
av flera riskfaktorer
ÖKAD RISK VID TYP 2
DIABETES
Ungefär dubblad risk för hjärtkärlsjukdom
BLODFETTSRUBBNING
VID TYP 2 DIABETES
Ofta normalt eller endast lättförhöjt LDL
kolesterol
Ökat antal LDL som är små och täta
Glykerade LDL
Lågt HDL-kolesterol ?
Höga triglycerider ?
Hög nivå på fria fettsyror
Höga triglycerider lång tid efter måltid
75048 TYPII
PATIENTER UR NDR
3,7% har triglycerider över 4 mmol/l
2/3 har ”normala” nivåer av HDL kolesterol
STATINER
Simvastatin, Lipitor (atorvastatin), Crestor, Pravastatin
Minskar kolesterolbildningen i levern
Sänker LDL = det onda kolesterolet
Höjer HDL en aning
Liten sänkning av triglycerider
BEHANDLINGSSTUDIE
CARDS
2838 typ 2 diabetiker
Atorvastatin eller placebo
Genomsnittligt LDL-kolesterol 3,0 mmol/l
37% minskning av större kardiovaskulära händelser och 36 %
minskning av akuta kranskärlshändelser samt 48%
minskning av stroke
Absolut riskreduktion var 3,7% och NNT 27
BEHANDLINGSSTUDIE
HPS
Simvastatin 40 mg
2912 diabetiker
Samma relativa riskminskning som hos icke-diabetiker (33%)
HUR BÖR VI
BEHANDLA
Typ 2 diabetes
och
hjärtkärlsjukdom:
Statinbehandling
oavsett
utgångsvärde till
LDL kolesterol <
2,0 mmol/l
Typ 2 diabetes utan
hjärtkärlsjukdom:
Om totalkolesterol>
3,5 mmol/l insättes
statinbehandling
med mål att sänka
LDL kolesterol med
30-40%
HUR BÖR VI
BEHANDLA?
Typ 1 diabetes ,
patienter över 40
år:
Typ 1 diabetes ,
vuxna patienter
under 40 år:
Överväg
Om indikation på
ökad risk
statinbehandling
Överväg
statinbehandling
FIBRATER
Tillägg till statiner kan vara aktuellt, men dokumentationen är
svag
Finns dokumentation för fenofibrat (Lipanthyl) vid förhöjda
triglycerider och lågt HDL kolesterol
EXTREM
HYPERTRIGLYCERIDEMI
Risk för akut pankreatit och retinalvenstrombos
Fibrater sänker triglycerider
Optimera metabolreglering
Om trots hygglig metabol reglering och läkemedel höga
värden MÅSTE insulinbehandling insättas
STATIN
BEHANDLING
BIVERKNINGAR
BIVERKNINGSFREKVENS
I studier cirka 5% i behandlingsgruppen och 4% i
placebogruppen avbryter behandlingen inom ett år p.g.a
biverkningar
Biverkningsfrekvensen är större i klinisk praxis
Bedömning av biverkningar kompliceras av medial
diskussion och att vissa potentiella biverkningar också är
vanliga besvär i befolkningen
VANLIGA ELLER VIKTIGA
BIVERKNINGAR
VANLIGA
VIKTIGA
Huvudvärk
Leverpåverkan
Gastrointestinala
besvär
Allvarlig
myopati=rhabdomyol
ys
Höjning av
blodsocker
Sömnrubbning
Myopati
Trombocytopeni
Perifer neuropati
LEVERPÅVERKAN
Hepatit, gallstas
Leverprover (ASAT ALAT LD GT) före insättning och efter tre
månader. Därefter vid årliga kontroller.
OBS svårt att skilja statineffekt från leverförfettning. Följ
leverprover och triglycerider över tid. Utsättningsperiod för
statin med kontroll av leverprover och triglycerider.
OBS Väg indikationen noga vid känd leversjukdom eller hög
alkoholkonsumtion.
STATINER OCH
GLUKOSNIVÅER
Ökad utveckling av diabetes under studier. Relativ riskökning
7-25%. Ses hos de som från början ligger högt inom
normalområdet
Kan höja blodsockret, men även ge hypoglykemi (sällsynt)
MYOPATI
Låg rapporterad incidens i kontrollerade studier beroende på
strikt definition.
I klinisk praxis betydligt högre 5-10%
Svårvärderat p.g.a. Det är vanliga besvär även utan
medicinering
INDELNING AV
MUSKELSYMTOM
1. Myopati = allmänt begrepp för muskelsjukdom
2. Myalgi = muskelsmärta eller muskelsvaghet med normala
CK nivåer.
3. Myosit = muskelsmärta med förhöjt CK
4. Rhabdomyolys = muskelsmärta med markant stegrade CK
nivåer (mer än 10 ggr övre normalgräns) och
kreatininstegring
RHABDOMYOLYS
Mycket ovanlig men allvarlig.
Muskelsönderfall med utfällning av protein i njurarna och
utveckling av njursvikt. CK ofta över 1000.
Gemfibrozil (Lopid) i kombination med statin ökar risken
påtagligt.
Symtom
MYALGI OCH MYOSIT
Vanlig debut är 1-6 månader efter behandlingsstart eller
dosökning
Symtom:
Ökad risk: hög ålder, liten kroppstorlek, kvinnligt kön,
hypothyroidism, påtaglig lever- eller njursjukdom,
interagerande läkemedel, genetisk polymorfism av SLCO1B1
Patofysiologisk mekanism?
INTERAGERANDE
LÄKEMEDEL
CYP3A4 metaboliserade eller inhibitorer av CYP 3A4:
Makrolidantibiotika, vissa svampmedel, ciclosporin, warfarin,
grapefruktjuice (> 1 l/dygn)
Gemfibrozil (Lopid)
HANTERA
BIVERKNINGAR
Är de symtom patienten har en läkemedelsbiverkan? Ut-och
insättningstest
Kan man sänka dosen?
Intermittent dosering
Byt till annan preparatgrupp
