1(3)
__________________________________________________________________
Öka användningen av återfallsförebyggande
läkemedel vid alkoholberoende och följ upp
behandlingen
Både akamprosat (Campral, Aotal) och naltrexon ökar andelen behandlade
med alkoholfrihet samt antalet dagar utan missbruk. Behandling med dessa
två preparat behöver inte begränsas till specialistvård och förskrivningen
bör öka. När det gäller disulfiram (Antabus) är läget annorlunda.
Användning av detta preparat kräver en etablerad kontinuerlig
monitorering av intag och kontroll av potentiellt allvarliga biverkningar
samt högt motiverade patienter, förutsättningar som kanske inte finns på alla
vårdcentraler.
Säkra epidemiologiska data från Sverige avseende alkoholberoende saknas. I
behandlings-rekommendationerna från Läkemedelsverket anges att cirka
5 procent av Sveriges vuxna befolkning, angett som punktprevalens, är beroende
av alkohol. Omvandlat till Stockholms län innebär detta knappt 73 000 personer
(beräknat på 1,45 miljoner invånare äldre än 20 år).
Endast en liten bråkdel av dessa personer behandlas med akamprosat eller
naltrexon enligt läkemedelsstatistiken. Förskrivning av dessa väldokumenterade
läkemedel bör öka. Målet vid behandling är att minska alkoholrelaterade problem.
Behandlingsmålen i de enskilda fallen ska sättas i samråd med patienten. I utvalda
fall och då aversionsbehandling anses vara indicerad och risken för biverkningar
beaktats kan disulfiram vara ett alternativ.
Effekt på återfallsrisk
Under 2014 publicerades en metaanalys på 122 placebokontrollerade studier som
var minst tolv veckor långa av akamprosat, naltrexon och disulfiram avseende
återfall (return to any drinking) och återfall till tungt alkoholmissbruk (return to
heavy drinking).
__________________________________________________________________________________________________
Detta är ett av 2015 års Kloka Råd
Hämtat från www.janusinfo.se
Senast uppdaterat
2015-01-19
(ursprungligen publicerat
2009-01-26)
2(3)
Tabell: Effekt av läkemedel mot alkoholmissbruk
Akamprosat
Naltrexon
Naltrexon
50 mg
100 mg
Disulfiram
Antal studier (patienter)
16 (4847)
16 (2347)
3 (946)
2 (492)
Relativ risk för återfall
(95 % konfidensintervall,
KI)
-0,09
-0,05
-0,03
-0.04
(-0,14 till -0.04)
(-0.1 till 0,0)
(-0,08 till 0,02)
(-0,11 till 0,03)
NNT för att förhindra ett
återfall (95 % KI)
12 (8-26)
20 (11-500)
Relativ risk för återfall i
tungt alkoholmissbruk
-0.01
-0.09
-0,05
Inga uppgifter
(-0,04 till 0,03)
(-0,13 till 0,04)
(-0,11 till 0,01)
NNT för att förhindra ett
återfall i tungt alkoholmissbruk (95 % KI)
12 (8–26)
Akamprosat och naltrexon ökar såväl andelen patienter med alkoholfrihet som
antal dagar utan missbruk. Den förväntade effekten av de rekommenderade
medlen är i storleksordning 12–15 procent utöver placeboeffekten på mellan 25
och 40 procent. Effekten kvarstår efter behandling. Publicerade studier sträcker
sig upp till tolv månaders behandling.
Alkoholberoende är en kronisk recidiverande sjukdom som ofta fordrar att
behandlingen upprepas i perioder. Dokumentationen talar också för att det vid
okomplicerat alkoholberoende räcker om behandling med akamprosat eller
naltrexon kompletteras med läkarkonsultationer som innefattar råd och stöd för att
kliniskt relevant behandlingseffekt ska uppnås.
Motiverande samtal
Att bara råda en patient att upphöra med ett ohälsosamt beteende leder sällan till
förändring och kan till och med resultera i att patientens motstånd mot att förändra
beteende förstärks. Motiverande samtal är en metod som förstärker patientens
egna drivkrafter och som förespråkas vid olika typer av beteendeförändring.
Utbildning i motiverande samtal erbjuds bland annat inom beroendevården och tar
vanligen cirka två dagar.
Påverkan på belöningssystemet
Både akamprosat och naltrexon påverkar hjärnans belöningssystem.
Glutamatfrisättningen är förhöjd efter långvarigt alkoholmissbruk. Akamprosat
förmodas hämma effekten av glutamat i centrala nervsystemet.
Naltrexon är en opioidantagonist och motverkar den överaktivitet i det endogena
opioidsystemet som uppkommer vid missbruk, och som antas bidra till drogsug.
Observera att naltrexon kan ge akut opiatabstinens hos individer som har opioider
__________________________________________________________________________________________________
Detta är ett av 2015 års Kloka Råd
Hämtat från www.janusinfo.se
Senast uppdaterat
2015-01-19
(ursprungligen publicerat
2009-01-26)
3(3)
i kroppen (till exempel heroin men även opiatanalgetika som innehåller kodein).
Båda medlen ger relativt lindriga och oftast övergående biverkningar.
Aversionsbehandling
Disulfiram utgör stommen i aversionsbehandling. Tanken är att biverkningarna
efter alkoholintag ska vara så besvärliga att patienten väljer att avstå från
alkoholintag. Disulfiram hämmar nedbrytningen av acetaldehyd som bildas när
alkohol bryts ned. Ansamlingen av acetaldehyd anses medföra att intag av alkohol
vid närvaro av disulfiram först resulterar i flush, svettning och mild huvudvärk.
Beroende på intaget av alkohol tillkommer illamående, takykardi, blodtrycksfall
och andnöd. I svåra fall utvecklas kräkningar, andningsdepression, kardiovaskulär
kollaps, arytmier, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, medvetslöshet, kramper och död.
Disulfiram är olämpligt under graviditet eller till patienter med kardiovaskulära
eller cerebrovaskulära sjukdomar eller oförmåga att förstå disulfiram–alkoholreaktionen.
Även utan samtidigt intag av alkohol kan disulfiram medföra en ökad risk för
leverskador, varför leverprover bör monitoreras kontinuerligt. Den svenska
biverkningsdatabasen Swedis har i ett antal fall kopplat disulfiram till
hepatocellulär leverskada som i mycket svåra fall leder till leverinsufficiens och
behov av transplantation. Detta måste givetvis alltid vägas in vid val av
läkemedel. Vidare bör det göras en bestämning av koagulationsfaktorer,
transaminaser och alkaliska fosfataser innan och under behandling med
disulfiram.
De flesta studierna på disulfiram har påtagliga metodologiska brister. Endast tre
studier var dubbelblinda och placebokontrollerade. Disulfiram kräver övervakad
behandling för att ha effekt. Disulfiram har jämförts öppet (oblindat) med
akamprosat, naltrexon och topiramat. Dessa studier övervärderar antagligen
effekten av disulfiram på grund av den psykoterapeutiska intervention som
övervakad medicinutdelning utgör, eftersom enbart patienter med en positiv
grundinställning till aversionsbehandling inkluderas i dessa kliniska prövningar.
Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för psykiatriska sjukdomar
Referenser
1. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av alkohol- och
narkotikaproblem. SBU Rapport 2001;156.
2. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av alkoholberoende.
Behandlingsrekommendation 2007;18(1):10-15.
3. Statistiska Centralbyrån. SCB Befolkningsstatistik/länkar till regional statistik.
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2007.
5. Jonas DE, Amick HR, Feltner C, Bobashev G, Thomas K, Wines R, et al.
Pharmacotherapy for adults with alcohol use disorders in outpatient settings: a
systematic review and meta-analysis. JAMA. 2014 May 14;311(18):1889-900.
PubMed
6. Suh JJ, Pettinati HM, Kampman KM, O'Brien CP. The status of disulfiram: a half of
a century later. J Clin Psychopharmacol. 2006 Jun;26(3):290-302. Review. PubMed
__________________________________________________________________________________________________
Detta är ett av 2015 års Kloka Råd
Hämtat från www.janusinfo.se
Senast uppdaterat
2015-01-19
(ursprungligen publicerat
2009-01-26)
