MEQ vt09.doc
Jimmy söker medicinens akutmottag för att han är rädd för att få ep-anfall. Han uppger nämligen
att han tappat sin medicinering (Stesolid) och därför inte kunnat ta medicinen på flera dagar,vet
dock inte riktigt hur många. Ur akutanamnesen framkommer att han fick sitt första anfall för
cirka 10 år sedan (han är nu 52 år) och har via privatläkare medicinerat sedan dess, ibland med
karbamazepin (Tegretol) men under de senaste åren med diazepam (Stesolid). Han beskriver
orsaken till att han söker är att han hade blivit aggressiv och hotfull mot personalen på SevenEleven, något som han aldrig brukar vara. Han tolkade detta som en förvarning att han skulle få
ett ep-anfall och därför snabbt begett sig till akuten.
1A
Vilken är den vanligaste orsaken (etiologin) till krampanfall som beskrivs här? (1p)
SVAR: Krampanfall som debuterar efter 30 års ålder har vanligen alkohol som etiologisk
bakgrund.
1B
Kramper kan vara behandlingsindikation för bensodiazepiner,vilka andra indikationer för
bensodiazepinbehandling finns? (1p)
SVAR: ångest, sedering, sömn, muskelavslappning.
1p = fyra alternativen
0,5p = 2-3 alternativ
0p = 1 alternativ
Ångesten behöver inte specificeras, (rationell ångest och i viss mån panikångest och GAD som
är rimliga; inte social fobi, PTSD eller OCD).
1C
Om man tar ett läkemedel som Stesolid (bensodiazepin) kan man få icke önskade effekter som
agitation, eufori och kraftig stimulering. Vad kallas detta farmakologiska fenomen? (1p)
SVAR: Paradoxal effekt.
.-.-.-.-.
Jimmy fick en måttlig dos Stesolid men mådde allt sämre och snart så dåligt att han fick
kvarstanna en stund och blev, trots medicineringen, allt mer förvirrad: talade osammanhängande,
fluktuerade i medvetandegrad, blev irriterad och lätt aggressiv, svettades alltmer, grovvågig
tremor tilltog, pulsen steg snabbt till över 120. Jourhavande konstaterar att Jimmy är abstinent.
Jimmy faller snabbt till föga: han har supit rejält i flera månader och även tagit av och till men i
små mängder läkemedel (bensodiazepin och kodein) och amfetamin.
2A
Vilket abstinenstillstånd sluter du dig till att Jimmy är nära eller kanske redan befinner sig i? (1p)
SVAR: alkoholdelirium (delirium tremens)
2B
Vilken är den lämpligaste farmakologiska behandlingsstrategi och vad är målsättningen med den?
(2p)
SVAR: Bensodiazepiner (i förslagsvis loading dose administration) alternativt klometiazol
(Heminevrin) för att få Jimmy lugn och/eller sovande. Du kan komplettera med karbamazepin
men är vid bdz-medicinering inte nödvändig. Vitaminer ska alltid tillföras (framför allt tiamin
och folsyra).
2 p: målsättning (lugn-sovande) och lugnande mediciner, krampskydd (kan vara samma som
lugnande) och B-vitaminer.
1p: Målsättning eller behandling
0,5: Ett av alternativen
2C
Abstinensen är ett för hjärnan farligt tillstånd, bland annat med tanke på nervcellsdöden. Vilket
kemist system står för det allvarliga neurotoxiska inslaget? (1p)
SVAR: NMDA (N-metyl-D-aspartat) full poäng. Glutamatsystemet ger 0,5p
.-.-.-.Alkoholdeliriet avklingar utan större komplikationer. Det har framkommit att han mestadels
sovit i pannrum, knarkarkvartar och ibland även i en kall trappuppgång. Hans
alkoholkonsumtion har under de senaste månaderna uppgått till mellan 1 och 2 liter starksprit
och det har gått dagar utan föda och när han ätit har det blivit korv med mos. Detta föranleder en
avancerad vitaminbehandling.
3A
Vad kan en tiaminbrist tillsammans med kraftigt etylintag leda till för komplikation? (1p)
SVAR: Wernicke Korsakoff (alternativt enbart Wernicke) ger 1p.
3B
Vilka neuropatologiska skador syns vid en obduktion vid detta sjukdomstillstånd? (1p)
SVAR: Punktformiga blödningar i 3:e och 4:e ventrikeln samt i aqveductus Sylvii. För poäng
räcker punktformiga (petechiala) blödningar i hjärnan.
.-.-.-.-.-.-.
Jimmy var rejält nedgången och trots flera inläggningar (abstinensbehandling) under senaste året
har det gått dåligt för honom och denna gång var det så illa att han var nära döden (han hade
nämligen också en komplicerad lunginflammation som behandlades adekvat med hjälp av
infektionskliniken). Mot bakgrunden av detta gjordes under vårdtiden en LVM-anmälan som
snabbt följdes av en begäran om ett läkarintyg inför fortsatt handläggning.
4A
Vilka kriterier kan läkaren åberopa som skäl för LVM i det läkarintyg som begärs från
socialtjänsten? (1 p)
SVAR: Jimmy utsätter sin fysiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppbar risk att förstöra sitt liv (han har
missbrukat i många år, med en negativ utveckling). Frivillig vård synes utsiktslös.
1 p komplett svar
0,5 p: något av svaret
4B
Vilken myndighet beslutar om LVM-vård och hur lång är vårdtiden? (1 p)
SVAR: Förvaltningsrätten = ½ p. Vården kan pågå i högst 6 månader = ½ p
.-.-.--.-.-.
I efterförloppet planeras en farmakologisk uppföljning med disulfiram under en första period och
därtill något av preparaten acamprosat eller naltrexon.
5
Ett av läkemedlen påverkar glutamatsystemet, ett opioidsystemet. Vilket läkemedel påverkar
vilket system? (1p)
SVAR: Acamprosat = glutamatsystemet (0,5p) och naltrexon opioidsystemet (0,5p)
Epilog
Patienten blev föremål för utredning enligt LVM-lagen och i väntan på placering på
behandlingshem börjar han medicinera med Antabus två gånger per vecka via en
distriktsläkarmottagning. Samtidigt medicineras han med naltrexon (det framkom bl. a. en
mycket stark hereditet som gjorde att behandlaren valde detta preparat) som påverkar
opioidsystemet.
