1(1)
Projektbeskivning
Utredning och uppföljning av barn med
antenatalt påvisad urinvägsdilatation
Prospektiv studie i Västra Götaland 2003-09-01 – 2006-08-31
Projektledare
Sverker Hansson
Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg
Samarbetspartners
Per Lundgren
Barnklin NÄL, NU-sjukvården, Trollhättan
Svante Sverkersson
Barnklin, Kärnsjukhuset, Skövde
Alexandros Nikolaou Barnklin, Borås
______________________________________________________________________________
Utredning och uppföljning av barn med antenatalt påvisad urinvägsdilatation
2(2)
Bakgrund
Vidgade urinvägar upptäcks med en varierande incidens vid fosterscreening av
gravida kvinnor (Dillon, Sairam). Nedre gränsen för vad som skall klassas som
vidgning varierar i litteraturen mellan 4 och 10 mm (Kent, Dudley) och därför är det ofta
stora skillnader i incidens för antal upptäckta fall och i de riktlinjer som ges för
postnatal utredning och uppföljning. Kvaliteten i ultraljudsdiagnostiken under
graviditeten och ett nära samarbete mellan obstetriker/gynekolog, barnläkare och det
uronefrologiska teamet är av avgörande betydelse. Om ett foster har vidgade
urinvägar kan detta vara fysiologiskt och gå tillbaka efter födelsen men också vara ett
tecken på olika typer av allvarlig urinvägsmissbildning (Gunn). Missbildningarna kan
översiktligt delas in i tre huvudgrupper 1) obstruktiv urinvägsmissbildning, en avvikelse
där avflödet från ena eller båda njurarna är försvårat 2) cystiska förändringar samt 3)
vesikoureteral reflux dvs backflöde av urin från blåsan upp genom urinledaren till
njurbäckenet. Samtliga missbildningar kan variera i svårighetsgrad. Risken med att
fostret har en urinvägsmissbildning är att njurfunktionen kan vara påverkad och att
barnet har ökad risk för urinvägsinfektioner vilket kan leda till nya njurskador eller till
progress av tidigare etablerade skador och sänkt njurfunktion. Urinvägarna kan vara
vidgade på ena eller båda sidorna och vid bilateral dilatation föreligger en betydande risk
för allvarliga njurproblem (Broadley). Risker i ett kortare och längre perspektiv är
urinvägsinfektioner, nedsatt njurfunktion med utveckling av högt blodtryck och uremi.
Urinvägsinfektion är en vanlig sjukdom hos barn och i vår region insjuknar 500-600 små
barn per år varav 30% har urinvägsmissbildning i form av vesikoureteral reflux och cirka
2% med obstruktiv eller cystisk missbildning. Det är av stort värde att ta reda på om
dessa barn har haft vidgade urinvägar under fosterlivet och kanske därför redan direkt
efter födelsen skulle ha fått profylaxmedicin eller genomgått kirurgiska ingrepp för att
undvika urinvägsinfektioner och/eller försämrad njurfunktion.
Om ett foster visar sig ha vidgade urinvägar sker ytterligare ultraljudskontroller. Det finns
risk att detta kan skapa oro hos föräldrarna för vad tillståndet kan betyda i ökad
sjuklighet hos det nyfödda barnet. Ökar vidgningen av njurbäckenet under graviditeten
är detta oftast ett tecken på allvarlig missbildning och ofta av typen obstruktiv
missbildning, (Anderson) men det kan även finnas en allvarlig missbildning, bakom en
mindre vidgning (<10 mm) och då ofta vesikoureteral reflux (McIlroy).
Syfte
Kartläggning av förekomsten av urinvägsmissbildningar hos barn med antenatalt
diagnostiserad urinvägsdilatation.
Frågeställning och hypotes
I vilken utsträckning kan barn med obstruktiva missbildningar och dilaterad
vesikoureteral reflux upptäckas genom antenatal ultraljudsundersökning? Vilken nytta
gör vi med en sådan antenatal upptäckt? Hur många barn behöver utredas postnatalt?
Hur ofta leder till detta till faktiska åtgärder till nytta för det enskilda barnet? Hur många
behöver antibiotikaprofylax? Hur många barn med urinvägsmissbildning eller reflux
missas vid antenatalscreening?
Betydelse
Barn med antenatalt påvisad urinvägsdilatation utgör en viktig grupp ur såväl
sjukvårdssynpunkt som ur ett forskningsperspektiv. Internationellt finns åtskilliga studier
men den verkliga nyttan med screening är fortfarande oklar. Gränserna för hur många
millimeter av njurbäckenet som skall uppfattas som "patologiskt" och därmed indicera
utredning är okänd. De material som är publicerade är oftast selekterade. Obstruktiva
______________________________________________________________________________
Utredning och uppföljning av barn med antenatalt påvisad urinvägsdilatation
3(3)
urinvägsmissbildningar och vesikoureteral reflux utgör viktiga patientgrupper och de
medicinska insatserna är omfattande inklusive operativa ingrepp. Barnen får genomgå
upprepade utredningar och långtidsuppföljning. Resultaten av studien kommer att få stor
betydelse för vårdprogram och hur vårdkedjan för barn med antenatalt påvisad
urinvägsdilatation kommer att se ut inom hela Västra Götalandsregionen. En förenklad
handläggning med färre antal undersökningar, glesare kontroller och minskade
kostnader skulle innebära stora vinster för både barnen, deras familjer och för samhället.
Resultaten planeras att publiceras i vetenskapliga tidskrifter där samtliga medsökande
också ges möjlighet att vara delförfattare.
Inklusionskriterier
Barn där ultraljudsundersökning antenatalt uppvisat en avvikelse av urinvägarna i form
av njurbäckendilatation med ett AP-mått ≥7 mm vid något tillfälle.
Exklusionskriterier
Barn med anogenitala missbildningar eller ryggmärgsbråck.
Statistik
I första hand är detta en kartläggning av hur vanlig dilatation av fostrets urinvägar vid
ultraljudsundersökning under graviditet är. Inom regionen Västra Götaland räknar vi
med att det föds cirka 15000 barn per år. Om cirka 0.6% av dessa har en
urinvägsdilatation bör vi kunna identifiera cirka 250 barn under en 3-årsperiod vilket
ger oss möjligheter att analysera de frågeställningar vi har.
Datahantering
Alla CRF (rapportblad) fylls i lokalt på varje center. CRF faxas till
Koordinationscentrum där de läggs in i ett centralt datainmatningssystem. Alla
inmatade data kontrolläses. Fel rättas och kontrolleras ytterligare en gång mot CRF.
Programmet innehåller även maskinella kontroller.
Uppföljning
Varje deltagande center har en ansvarig läkare som ansvarar för att all information
angående studien når ut till alla berörda och är studiekoordinatorns hjälp vid
uppföljningen av frågor från koordinationscentrum. CRF förvaras i en pärm och faxas
till Koordinationscentrum så snart varje händelse/åtgärd ägt rum. Följande CRF finns:
•
inklusion (AP-mått eller andra fynd samt gestationsålder, en eller flera
undersökningar)
•
primärutredning (s-kreat, s-Na, ultraljud, MUC, MAG3-scint)
•
UVI (diagnostik, temp, CRP, bakteriefynd, resistensmänster, behandling)
•
bortfall (vid bortfall/avbrytande)
•
deltar ej i studien (rapport om patient som ej uppfyller inklusionskriterierna – i
sådana fall skickas även CRF inklusion 1-3 – eller patient/familj som ej önskar
deltaga)
•
handläggning
______________________________________________________________________________
Utredning och uppföljning av barn med antenatalt påvisad urinvägsdilatation
4(4)
Studiedesign prospektiv studie där barn som med antenatal urinvägsdilatation utreds enligt protokoll.
Protokollet har utarbetats baserat på tillgängliga data i litteraturen i kombination med den praxis som redan
finns i handläggningen av denna patientgrupp
___________________________________________________________________
Unilateral urinvägsdilatation (AP-mått ≥7 mm) konstaterad antenatalt
Vid 3 dagars ålder
•
profylax med trimetoprim startas
Vid 1-2 veckors ålder
•
ultraljud njurar/blåsa vid (görs ej tidigare pga risken för falskt negativt resultat vid otillräcklig diures)
•
s-kreat, s-Na
•
återbesök barnmottagning (ultraljud och provtagning kan samordnas med återbesöket men ej
nödvändigt)
Vid 3-4 veckors ålder
•
MAG3-scint om pre- eller postnatalt ultraljud visat betydande dilatation (≥20 mm) – vid mindre uttalad
dilatation görs MAG3-scint först vid 3 mån ålder
Vid 6 veckors ålder
•
MUC (miktionsurethrocystografi) kombinerat med nytt ultraljud
•
om både ultraljud och MUC är normala (inkl reflux grad 1-2) avslutas profylax och kontroller
Vid 3 månaders ålder
•
MAG3 vid dilatation på ultraljud (ena eller båda postnatala) – AP-mått 7-19 mm
•
MAG3 vid avvikelse på MUC – reflux ≥3
Därefter sker bedömning och ställningstagande till handläggning vid njurkonferens
Bilateral urinvägsdilatation (AP-mått ≥7 mm bilateralt) konstaterad antenatalt
I dessa fall är det önskvärt att barnläkare/nefrolog/urolog får träffa familjen redan på BB
Vid 1 dags ålder
•
s-kreat, s-Na
•
ultraljud (så snart diuresen kommit igång, upprepas efter 1-2 veckor om första postnatala
ultraljudsundersökningen var normal)
Vid 3 dagars ålder
•
profylax med trimetoprim startas
Så snart tid erhålles
•
MUC (speciellt vid misstanke om urethravalvel)
Vid 1-2 veckors ålder
•
återbesök på barnmottagningen (om ej annan handläggning bestämts med ledning av
undersökningsfynd)
MAG3 – tidpunkten bestäms enligt samma princip för unilateral dilatation
Njurkonferens
______________________________________________________________________________
Utredning och uppföljning av barn med antenatalt påvisad urinvägsdilatation
5(5)
Litteraturreferenser
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Anderson N, Clautice-Engle T, Allan R, Abbott G, Wells JE. Detection of obstructive
uropathy in the fetus: predictive value of sonographic measurements of renal pelvic
diameter at various gestational ages. Am J Roentgenol 1995;164:719-23
Clautice-Engle T, Anderson NG, Allan RB, Abbott GD. Diagnosis of obstructive
hydronephrosis in infants: comparison sonograms performed 6 days and 6 weeks after
birth. Am J Roentgenol 1995;164:963-7
Gunn TR, Mora JD, Pease P. Antenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by
ultrasonography after 28 weeks' gestation: incidence and outcome. Am J Obstet
Gynecol 1995;172:479-86
Docimo SG, Silver RI. Renal ultrasonography in newborns with prenatally detected
hydronephrosis: why wait? J Urol 1997;157:1387-9
Davey MS, Zerin JM, Reilly C, Ambrosius WT. Mild renal pelvic dilatation is not
predictive of vesicoureteral reflux in children. Pediatr Radiol 1997;27:908-11
Eising EG, Bonzel KE, Zander C, Farahati J, Reiners C. Value of diuresis renography
in the post-natal period of assumed physiological renal immaturity. Nucl Med Commun
1997;18:1008-16
Dudley JA, Haworth JM, McGraw ME, Frank JD, Tizard EJ. Clinical relevance and
implications of antenatal hydronephrosis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
1997;76:F31-4
Dillon E, Ryall A. A 10 year audit of antenatal ultrasound detection of renal disease. Br
J Radiol 1998;71:497-500
Kitagawa H, Pringle KC, Stone P, Flower J, Murakami N, Robinson R. Postnatal followup of hydronephrosis detected by prenatal ultrasound: the natural history. Fetal Diagn
Ther 1998;13:19-25
Yerkes EB, Adams MC, Pope JC, Brock JW. Does every patient with prenatal
hydronephrosis need voiding cystourethrogaphy? J Urol 1999;162:1218-20
Herndon CD, McKenna PH, Kolon TF, Gonzales ET, Baker LA, Docimo SG. A
multicenter outcomes analysis of patients with neonatal reflux presenting with prenatal
hydronephrosis. J Urol 1999;162:1203-8.
Jaswon MS, Dibble L, Puri S, Davis J, Young J, Dave R, Morgan H. Prospective study
of outcome in antenatally diagnosed renal pelvis dilatation. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 1999;80:F135-8
Broadley P, McHugo J, Morgan I, Whittle MJ, Kilby MD. The 4 year outcome following
the demonstration of bilateral renal pelvic dilatation on pre-natal renal ultrasound. Br J
Radiol 1999;72:265-70
McIlroy PJ, Abbott GD, Anderson NG, Turner JG, Mogridge N, Wells JE. Outcome of
primary vesicoureteric reflux detected following fetal renal pelvic dilatation. Paediatr
Child Health 2000;36:569-73
Farhat W, McLorie G, Geary D, Capolicchio G, Bagli D, Merguerian P, Khoury A. The
natural history of neonatal vesicoureteral reflux associated with antenatal
hydronephrosis. J Urol 2000;164:1057-60
Kent A, Cox D, Downey P, James SL. A study of mild fetal pyelectasia - outcome and
proposed strategy of management.Prenat Diagn. 2000;20:206-9
Scott JE, Renwick M. Antenatal renal pelvic measurements: what do they mean? Br J
Urol Int 2001;87:376-80
Wiener JS, O´Hara SM. Optimal timing of initial postnatal ultrasonography in newborns
with prenatal hydronephrosis. J Urol 2002;168:1826-9
Mahant S, Friedman J, MacArthur C. Renal ultrasound findings and vesicoureteral
reflux in children hospitalised with urinary tract infection. Arch Dis Child 2002;86:419-20
Brophy MM, Austin PF, Yan Y, Coplen DE. Vesicoureteral reflux and clinical outcomes
in infants with prenatally detected hydronephrosis. J Urol 2002;168:1716-9
McLorie G, Bagli D, Khoury A. Greater reliability of neonatal ultrasonography in defining
renal hypoplasia with antenatal hydronephrosis and vesicoureteral reflux. Can J Urol
2002;9:1459-63
______________________________________________________________________________
Utredning och uppföljning av barn med antenatalt påvisad urinvägsdilatation
