Giltigt t o m 2014-06-07
PM Obstetrik
Ansvarig författare:
Ann-Marie Berglund
Maria Eriksson
Förnyat: 2012-02-01
Ändrat: 2012-03-12, 2012-06-07
Graviditetsdiabetes ─ screening, diagnostik, handläggning
och uppföljning
Under normal graviditet ökar behovet av insulin, särskilt under andra och tredje trimestern.
Detta kan ibland utlösa en graviditetsdiabetes. Som regel normaliseras den nedsatta
glukostoleransen omedelbart efter förlossningen. Graviditetsdiabetes är associerat med en
ökad frekvens graviditetskomplikationer såsom hypertoni och preeklampsi samt ökad risk för
komplikationer hos barnet.
Graviditetsdiabetes (GDM) innebär en kraftigt ökad risk att utveckla diabetes. Inom 15 år
har 35-40% av kvinnor som haft graviditetsdiabetes utvecklat diabetes typ 2, många av dessa
redan under de första 5 åren. Ytterligare 40 % har nedsatt glukostolerans vid OGTT 10 år
postpartum. Dessa kvinnor karaktäriseras av signifikant högre BMI och större viktuppgång
efter första barnet än kvinnor som inte utvecklar DM typ 2. Debuten av diabetes typ 2 hos
kvinnor som haft graviditetsdiabetes kan förhindras eller försenas av viktnedgång, förbättrad
kosthållning och ökad fysisk aktivitet. Risk för GDM i kommande graviditet är 50-75% och
goda kostvanor minskar risken.
Definitioner :
Graviditetsdiabetes
Faste- P- Glukos ≥ 7,0 mmol/ l. Tas venöst.
P- Glukos kapillärt ≥ 10.0 efter oral glukosbelastning .
Nedsatt Glukostolerans (IGT)
P- Glukos kapillärt 8.9- 9.9 mmol/ l efter oral glukosbelastning.
Screening för graviditetsdiabetes på samtliga gravida
Slump P- Glukos taget kapillärt kontrolleras på samtliga gravida enl. basprogram:
I graviditets
-vecka
Personal
Slumpblodsocker
610
B
1012
B
X
11+0 - 18+0 13+6 20+0
U
U
25
29
32
35
37
39
41
B
X
B
X
B
X
B
B
B
B
E
B/L
Värdering av Slump- P- Glukos, kapillärt:
< 8,9 mmol/ l
Normalt utfall. Fortsatt screening.
8,9- 12,1 mmol/ l
Genomför oral glukosbelastning.
≥ 12,2 mmol/ l
Ta faste- P- glukos venöst. Vid P-glukos ≥ 7,0 mmol/ l har pat.
definitionsmässigt en graviditetsdiabetes. Om det är <7 mmol/ l
utförs glukosbelastning.
Indikationer för utförande av oral glukosbelastning
Vid provtagning tas två prov kapillärt både som fastevärde och 2-timmarsvärde. Medelvärdet
av respektive två värden anges som resultat. Kvinnan skall vara fastande 8-10 timmar innan
glukosbelastningen.
Oral glukosbelastning inom den närmaste veckan
"Slump P-Glukos" kapillärt 8,9-12,1 mmol/l
Polyhydramnios
Snabbt ökande fostertillväxt foster (> + 22 % vid UL)
Abnormt stor maternell viktökning under graviditeten (>20 kg). Efter v 38+0 efter
läkarordination.
Oral glukosbelastning i v 26
Diabetes hos förstagradssläkting. Gäller hereditet för såväl insulin- som tablettbehandlad diabetes
Tidigare barn med födelsevikt ≥ 4500 g eller födelsevikt > 2 SD
BMI ≥ 30 (vid inskrivningen)
Oral glukosbelastning i v 20 och 32
Tidigare graviditetsdiabetes.
Värdering av glukosbelastningen
1. 2-timmarsvärdet vid oral glukosbelastning ≥ 10.0 = graviditetsdiabetes. Se nedan.
2. 2-timmarsvärde 8, 9-9,9 mmol/ l= IGT
Remiss till dietist. Kontrolleras i övrigt enligt ”basprogrammet” med slump- P- Glukos och
nya glukosbelastningar v. b.
Graviditetsdiabetes, handläggning
1. BM på MVC kontaktar patienten inom ½ till 1 vecka för information. Remisser till
diabetessjuksköterska på medicinmottagningen, länssjukhuset samt dietist utfärdas.
Om aktuell vikt saknas tas denna vid nästa besök.
2. Remiss till S-MVC/bokning till läkare på S-MVC görs av barnmorska på MHV.
3. Blodprover tas på MHV inför besöket på S-MVC; Blodstatus, elstatus inkl kreatinin
och HBA1c.
Första besöket på S-MVC:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Information.
Blodtryck (BT).
Analys av svar på blodproverna. Urinsticka alb/clin + urinodling vid behov.
Kreatininclearance tages på tilläggsindikation, t ex talrika UVI:er, mycket
avvikande plasmaglukos, vid albuminuri (alb-x) och vid förhöjt kreatinin.
Vid behov ultraljud.
Pat med BMI ≥ 30, bör inte gå upp mer än 6 kg i vikt.
Kopia av anteckning i obstetrix till diabetesmottagningen.
S-MVC: Graviditetsvecka 31
Ultraljud med viktskattning, BT, förekomst av protein i urinen, vikt,
plasmaglukosbedömning.
Bedömning om överburenhetskontroll kan förläggas till v 42+0.
En kvinna med kostbehandlad graviditetsdiabetes som har huvudsakligen normala
blodsockervärden, normal tillväxt på barnet och inga komplikationer i övrigt behöver inte
komma på något extra läkarbesök under graviditeten och kan förlösas i fullgången tid med
samma handläggning vid överburenhet som hos friska gravida.
Induktion av förlossningen planeras innan fostret uppnår skattad vikt 4500g. Hänsyn tas till
övriga omständigheter såsom gestationslängd, cervixmognad etc. Om > 4500g planeras
sectio.
Kontroller via medicinmottagningen:
Kvinnan får träffa diabetessjuksköterska som ger muntlig och vid behov skriftlig information.
Patienten förses med blodsockerapparat för egenmätning. ”Dygnskurvor” (provtagning före
varje måltid och 1,5 timme efter att måltiden avslutats, samt till natten) kontrolleras initialt
dagligen i minst 5 dygn. Därefter dygnskurvor två ggr per vecka. Kvinnan får träffa
diabetesläkare efter två veckor. Diabetesläkare planerar uppföljningen. Vissa patienter kallas
för uppföljning på diabetesmottagningen. Andra uppmanas beställa tid på sin vårdcentral efter
ett år. Kopior skickas till husläkare och diabetessjuksköterska. Patienten får behålla sin
blodsockermätare och uppmanas ta värden inför efterkontrollen hos barnmorskan på MHV
och besöket på vårdcentralen.
P-glukos bör ligga mellan 4-5,5 mmol/ l fastande; mindre än 5,5 mmol/ l före
måltid och högst 7,2 mmol/ l efter måltid.
Vid avvikande värden försöker man i första hand "intensifiera kostbehandlingen" med
ytterligare kostgenomgång och tätare kontroller. Om patienten noterar upprepade avvikande
värden ska hon i första hand kontakta diabetessjuksköterska
BM-kontroll: Besök som vid basprogram men varje gång kontroll med bltr, urinsticka, vikt
och bedömning av deras böcker .
HbA1c i graviditetsvecka 25 och 35.
Vid insulinbehov: Handlägg pat. som gravida med preexisterande diabetes mellitus.
Svårinställda fall: Ställningstagande till inläggning. Görs i samråd med diabetesläkare.
.
Vid förlossning:
Pat med graviditetsinducerad diabetes mellitus har i princip inte diabetes längre när
förlossningen startat.
1. Täta plasmaglukoskontroller, initialt 1 g/h.
2. Ev. insulin pga. graviditetsdiabetes sätts ut. (OBS! Gäller inte patienter med
preexisterande diabetes mellitus!)
På BB:
1. Normalkost.
2. Plasmaglukos före och efter tre måltider.
Kontroll av barnet:
Sker enl. barnklinikens Neo-PM 1:22
Vid hemgång, skall skrivas ut av läkare:
1. Info pat. om ökad risk för framtida diabetes.
2. Kost – och motionsråd.
3. Remiss till diabetessköterska på VC skrivs av läkare på BB i Cosmic. Remissen bör
innehålla uppgifter om partusdatum, gestationsvecka för diagnos, 2-timmarsvärdet vid
glukosbelastningen, om patienten varit kost- eller insulinbehandlad och
plasmaglukoskurva på BB.
Handläggning vid efterkontrollen på MHV, 8-12 v post partum
Ge livsstilsråd angående kost, motion och rökning.
Upplys om den kraftigt ökade risken att utveckla diabetes typ 2 senare i livet
(kontrollera vikt och beräkna BMI).
Upplys om att kvinnan bör kontrollera ett faste-P-Glucos kapillärt innan en eventuell
ny graviditet.
Handläggning inom primärvården hos diabetessjuksköterska
Uppföljande besök om sex månader med faste- P-glukos och förnyad peroral
glukosbelastning (OGTT) i högriskgrupper med genomgång av livsstil, vikt,
blodtryck, lipider.
Därefter uppföljande kontroller om ett år och därpå vartannat år.
Anna-Stina Wanby
Förlossningsöverläkare
Maria Eriksson
Mödravårdsöverläkare
Ann-Marie Berglund
Överläkare, KK
Marianne Fagerberg
Överläkare, diabetesmottagningen
Lena Brissman
Samba, MHV
Lisbet Angelsiöö
Verksamhetschef, KK
Referenser:
Diabetes under graviditet och förlossning PM från Linköping 2011
Obstetrisk öppenvård av Karel Marsal
Graviditetsdiabetes- screening, diagnostik, handläggning och uppföljning KK i Västervik
