MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
1 (10)
GRAVIDA MED TYP1-DIABETES OCH GRAVIDITETSDIABETES
32250-2
Föräldra- och barnhälsan
Pia Collberg
Gravida med Typ1-diabetes och
graviditetsdiabetes
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-23
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
2 (10)
GRAVIDA MED TYP1-DIABETES OCH GRAVIDITETSDIABETES
32250-2
Föräldra- och barnhälsan
Pia Collberg
Innehåll
INLEDNING ........................................................................................................... 3
1
Internmedicinsk handläggning av gravida med diabetes mellitus ........................... 4
2
Handläggning av gravida med diabetes mellitus - på Spec. MVC och vid hemortsMHV............................................................................................................... 5
3
Skötsel av kvinna med diabetes i samband med förlossning .................................. 6
4
Handläggning av barn till mödrar med insulinbehandlad diabetes mellitus och
insulinbehandlad graviditetsdiabetes. ................................................................. 8
5
Screening och handläggning av kvinnor med graviditetsdiabetes ........................... 9
5.1
Rutiner under graviditet ............................................................................. 9
5.2
Uppföljning ............................................................................................. 10
5.3
Uppföljning inom primärvården ................................................................. 10
5.4
Handläggning vid förnyad graviditet .......................................................... 10
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-23
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
3 (10)
GRAVIDA MED TYP1-DIABETES OCH GRAVIDITETSDIABETES
32250-2
Föräldra- och barnhälsan
Pia Collberg
INLEDNING
Graviditet hos kvinnor med typ 1-diabetes innebär ökade risker för mor och barn. Den perinatala
sjukligheten och dödligheten har sjunkit drastiskt i takt med intensifierad blodsockerkontroll och
förbättrat obstetriskt omhändertagande. Fortfarande är dock missbildningsfrekvensen 2-3 gånger
högre än normalt sannolikt beroende på hyperglykemin i samband med konceptionen. Inför
planerad graviditet bör den metabola kontrollen optimeras, sköldkörtelprover kontrolleras och
kvinnan bör rekommenderas tillskott av folsyra i form av multivitaminpreparat. För att optimera
omhändertagandet av gravida med typ 1-diabetes sköts dessa patienter sedan flera år tillbaka av
ett särskilt team vid Östersunds sjukhus bestående av obstetriker, medicinläkare, barnmorskor och
diabetessköterskor. I detta vårdprogram har vi sammanställt riktlinjer för omhändertagandet av
dessa patienter.
Vissa kvinnor kan under graviditet utveckla s.k. graviditetsdiabetes, vilket innebär en lätt
blodsockerstegring, vanligen efter 24:e veckan då insulinbehovet ökar. Det föreligger viss risk att
barnet blir stort. I övrigt är risken för komplikationer hos fostret liten om blodsockret är
välreglerat. Frekvensen graviditetsdiabetes är svårbedömd men anses föreligga hos ca 1% av
gravida. Eftersom graviditetsdiabetes oftast inte ger några symptom måste blodsocker-screening
användas för påvisande av tillståndet. De flesta kvinnor med graviditetsdiabetes behandlas med
enbart kost, enstaka med insulin. Efter graviditeten skall alla med graviditetsdiabetes följas upp
eftersom många senare i livet utvecklar diabetes och kardiovaskulära komplikationer. Detta
vårdprogram innehåller riktlinjer för screening av graviditetsdiabetes samt uppföljning efter
förlossningen.
Vårdprogrammet har utarbetats av en arbetsgrupp bestående av
Håkan Fureman
Eva Spetz
Torill Hallqvist
Kajsa Olsson
Annika Borgh
Pia Collberg
överläkare medicinkliniken Östersunds sjukhus
överläkare kvinnokliniken Östersunds sjukhus
barnmorska kvinnokliniken Östersunds sjukhus
diabetessköterska medicinkliniken Östersunds sjukhus
diabetessköterska medicinkliniken Östersunds sjukhus
mödrahälsovårdsöverläkare Föräldra-och barnhälsan RJH
Mattias Kjellberg barnkliniken, Östersunds sjukhus, har utarbetat PM angående handläggning av
barn till mödrar med diabetes.
original: Östersund maj 2004, reviderad 2011.
Reviderat nov 2015 gällande from 2016-01-01
Med tillägg kap 5.1 - 17 05 23: om ”slumpglukos”värde ≥ 12,2 kontaktas
diabetesmottagningen, pga hög sannolikhet för graviditetsdiabetes
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-23
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
4 (10)
GRAVIDA MED TYP1-DIABETES OCH GRAVIDITETSDIABETES
32250-2
Föräldra- och barnhälsan
Pia Collberg
1 Internmedicinsk handläggning av gravida med
diabetes mellitus
V 6-10
Så snart graviditet konstaterats tas kontakt med Diabetesmottagningen för
läkarbesök omfattande
- anamnes: diabetesduration, komplikationer, riskbedömning. Samt
medicingenomgång.
- status: blodtryck.
- prover: blodstatus, s-elektrolyter, leverstatus, HbA1c, u-sticka,
thyroideaprover.
- instruktion om självkontroll av blodsocker, 6-8 ggr/dag och optimering av
insulinbehandlingen.
- konsulter: remiss till ögon för ögonbottenkontroll. Ögonkliniken beslutar
om vidare uppföljning.
-kontakt med Spec. MVC.
V 6-10 till
V 24+
Kontroll på diabetesmottagningen. Mottagningsbesök eller telefonkontakt,
initialt varje vecka, därefter varannan vecka, läkare eller
diabetessjuksköterska. HbA1c 1 gång/mån.
Urinodling, urinsticka, blodtryck ombesörjs av Spec. MVC vid besöken där.
V 25+ till
V 34+
Kontroll varannan vecka på Spec. MVC (alt MHV vid långa avstånd).
Kontakt / kontroll varannan vecka på diabetesmottagningen.
HbA1c var 4:e vecka. U-sticka, BT vid varje besök.
V 35+ till
V 39+
Kontroll varje vecka på Spec. MVC. Samma prover. Diabetesläkare gör en
internmedicinsk sammanfattning av graviditeten v 35 med
rekommendationer angående insulindosering under och efter förlossningen.
Anteckning i VAS medicinjournal, patientnotat i Obstetrix med hänvisning
görs av barnmorska vid Spec. MVC.
Förlossningen se PM sidan 6.
Ögonbottenundersökning. Remiss skrivs av medicinläkare vid första besöket.
Alla undersöks första gången i första trimestern.
Ingen retinopati.
Kontroll vecka 30+ till 32+.
Retinopati.
Kontroller enligt bedömning av ögonläkare beroende på svårighetsgrad.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-23
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
5 (10)
GRAVIDA MED TYP1-DIABETES OCH GRAVIDITETSDIABETES
32250-2
Föräldra- och barnhälsan
Pia Collberg
2 Handläggning av gravida med diabetes mellitus
- på Spec. MVC och vid hemorts-MHV
V8-12
Inskrivning hos Hemorts-MHV barnmorska enligt basprogram.
V7-10
V 12+
Läkarbesök. Obstetrisk riskbedömning inklusive ultraljud.
Urinodling
Läkarbesök. Tidigt ultraljud, urinodling
V18+
Barnmorskebesök med rutinultraljud. Urinodling
V25+
Besök hos Hemorts-MHV barnmorska. Urinodling
V27+
Läkar- och barnmorske-besök. Tillväxtkontroll + flöde.
V29+
Besök hos Hemorts-MHV barnmorska. Urinodling
V31+
Läkar- och barnmorske-besök. Tillväxtkontroll + flöde.
V33+
Besök hos Hemorts-MHV barnmorska. Urinodling
V35+
Läkar- och barnmorske-besök. Tillväxtkontroll + flöde. CTG
V36+
Barnmorskebesök. Urinodling. CTG
V37+
Läkar- och barnmorske-besök. Tillväxtkontroll + flöde. CTG.
V38+
Barnmorskebesök. CTG.
V39+
Läkarbesök. Ställningstagande till induktion. CTG.
- Efterkontroll på Spec. MVC enbart på obstetrisk indikation.
- Urinsticka, BT samt vikt vid varje kontroll.
- Diabetesläget sköts i samarbete med internmedicinare.
- Om behov av slutenvård efter vecka 22+ i första hand på BB avdelning.
- Vid avvikande graviditetsutveckling eller instabilt diabetesläge, individuell
handläggning.
- Hemorts MHV ansvarar för inskrivning och Bm-besök v 25, v29, v33 samt
föräldragrupp och efterkontroll.
- Övriga kontroller inklusive basprogram på Spec. MVC (alternativt via Hemorts MHV
enligt överenskommelse om långt avstånd eller om särskilda behov föreligger).
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-23
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
6 (10)
GRAVIDA MED TYP1-DIABETES OCH GRAVIDITETSDIABETES
32250-2
Föräldra- och barnhälsan
Pia Collberg
3 Skötsel av kvinna med diabetes i samband med
förlossning
Vaginal förlossning
Vid spontan förlossningsstart får patienten äta. Om dålig försörjning per os eller
P-glukos < 4,5 mmol/l sätts dropp enligt nedan. Vid induktion av förlossningen skall
detta ske på förmiddagen. Alla patienter skall ha öppen venväg.
Vätska
Dropp sätts med 1 000 ml Glukos (50 mg/ml), dropptakt 200 ml/tim vid P-glukos
< 4,5 mmol/l. Syntocinon blandas i NaCl.
Vid KEDA ges 1000 ml Ringer-acetat som volymexpander. Glukos ges parallellt som
ovan.
Insulin
Praktiskt taget alla diabetesgravida har idag flerdosbehandling i form av snabbverkande
insulin, i regel Humalog eller NovoRapid till måltiderna,samt långverkande insulin
Lantus eller medellångverkande insulin Insulatard. Vid induktion ges på morgonen c:a
70% av frukostdosen insulin (dosen minskas pga det förväntade muskelarbetet och
reducerade kaloriintaget). Övriga doser får anpassas till blodsockervärdena och
förlossningsförloppet, detta gäller även vid spontan förlossning.
Vid insulinpumpbehandling hålls basaldosen initialt oförändrad, men om tendens till
hypoglykemi görs en sänkning till 70 %.
Vid tillstånd där kvinnan inte kan styra insulinpumpen själv bör man gå över till
injektionsbehandling. Kontakta medicinläkare.
Förlossningsläkare ansvarar för ev insulinjusteringar och kan vid behov kontakta
diabetesmottagningen.(tel 23370).
Obs! Efter förlossningen minskar insulinbehovet drastiskt till c:a 1/2-1/3 av
dosen under graviditeten och till c:a 2/3 av dosen före graviditeten.
Blodsocker
P-glukos mäts bäst och snabbast med patientens egen blodsockermätare. Bestäm Pglukos på morgonen och sedan varje timme tills förlossningen är klar. P-glukos bör ligga
mellan
4,5 och 6,5 mmol/l. Rapportera P-glukosvärden till ansvarig läkare var 4:e timme eller
om värdena är < 3,5 mmol/ l eller > 7,5 mmol/l. Om Bricanyl ges skall blodsockret följas
extra noga. Vid p-glukos 7,5 -10 mmol/l ges 2 E snabbverkande insulin sc. Vid p-glukos
> 10 mmol/l ges 4-6 E snabbverkande insulin sc.
Post partum kontrolleras P-glukos efter 2, 4, 6 timmar därefter 4 ggr dagligen, högre
värden (10-14 mmol/l) tolereras.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-23
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
7 (10)
GRAVIDA MED TYP1-DIABETES OCH GRAVIDITETSDIABETES
32250-2
Föräldra- och barnhälsan
Pia Collberg
Sectio
Samma förberedelser som vid vaginal förlossning men patienten skall vara fastande. Sätt
dropp med 1 000 ml Glukos (50mg/ml), dropptakt 200 ml/timme. Vid
epidural/spinalanestesi ges dessutom infusion med Ringer-acetat som volymexpander.
Rekommenderad volym
1 000-2 000 ml. Insulindosering som vid vaginal förlossning.
Uppföljning
Efter förlossningen tar kvinnan kontakt med diabetesmottagningen senast inom en
vecka. Efterkontroll Spec. MVC endast på obstetrisk indikation
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-23
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
8 (10)
GRAVIDA MED TYP1-DIABETES OCH GRAVIDITETSDIABETES
32250-2
Föräldra- och barnhälsan
Pia Collberg
4 Handläggning av barn till mödrar med
insulinbehandlad diabetes mellitus och
insulinbehandlad graviditetsdiabetes.
Bakgrund
Dessa barn löper en ökad risk att utveckla hypoglykemi på grund av övergående
hyperinsulinism under de första levnadsdygnens adaptation till extrauterint liv och
behöver ofta läggas in på spädbarnsavdelning 109 men det viktigaste är att barnet
tillmatas och att blodsocker monitoreras.
Tillmatning
Barnet läggs till moderns bröst och ammas så fort barnet är redo efter partus på
förlossningsavdelningen. Barnet ska erbjudas tillmatning senast vid 1h ålder (5ml/kg av
bröstmjölksersättning). Första tillmatningen sker på förlossningen. Det rekommenderas
sedan fortsatt tillmatning med samma mängd var tredje timme första dygnet. OBS, det
viktigaste är dock att etablera amning varför denna tillmatning rekommenderas ske
EFTER amning. Denna tillmatningsrekommendation är till för att minska risken för
behandlingskrävande hypoglykemi.
Värme
Nedkylning av barnet leder till ökad energiförbrukning och kan därför bidra till utveckling
av hypoglykemi. Det är viktigt att försöka motverka nedkylning av barnet genom att
tidigt torka det och linda in det i varma handdukar samt sätta på barnet mössa.
Provtagning
P-glukos kontrolleras vid 1h ålder, samt före de 3 närmast följande målen mat. Därefter
individualiserad provtagning efter ordination av ansvarig läkare. Eventuell hypoglykemi
handläggs enligt PM avseende detta.
Diagnoser
Hypoglykemi P70.
Barn till diabetisk moder P70.1
Barn till moder med graviditetsdiabetes P70.0
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-23
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
9 (10)
GRAVIDA MED TYP1-DIABETES OCH GRAVIDITETSDIABETES
32250-2
Föräldra- och barnhälsan
Pia Collberg
5 Screening och handläggning av kvinnor med
graviditetsdiabetes
Hos vissa kvinnor kan diabetes debutera under graviditet, vanligen efter 24:e veckan då
insulinbehovet ökar. Eftersom graviditetsdiabetes ofta inte ger några symptom används
screening med kapillär-plasma-glukos (P-glukos) för påvisande av tillståndet.
5.1 Rutiner under graviditet
P-glukos (icke fastande) tas i samband med MHV-besök, vid inskrivning samt i vecka
25+, 28/29+, 33+ och 37+. Analysen görs inom MHV med Hemocue apparat.
1. Om P-glukos > 9,0 mmol/l - Per oral glukosbelastning inom 2 veckor vid MHV.
Om P-glukos ≥ 12,2 mmol/l kontaktas diabetesmottagningen direkt pga hög
sannolikhet för graviditetsdiabetes.
Förberedelser: Fasta sedan kl 24 kvällen innan, ej ha rökt före, ej stress. P-glukos
analyseras med Hemocue apparat. Först tas utgångsvärde (dubbelprov). Därefter
dricker patienten sockerlösning (75 g glukos i 300 ml vätska) inom 5 min. Nytt Pglukos (dubbelprov) tas efter 2 timmar.
Om utgångsvärde <7 föreligger inte graviditesdiabetes.
Om 2 tim värdet < 10,0 mmol/l föreligger inte graviditetsdiabetes och kvinnan
återgår till P-glukos screening enligt ovan.
OBS: glukosbelastning som gjorts före vecka 28 och utfallit normalt alltid skall göras
om i vecka 28-32.
2.
P o glukosbelastning vecka 28/29+ erbjuds även kvinnor med följande
riskfaktorer:
- tidigare graviditetsdiabetes
- ärftlighet för typ 2 diabetes ( hos första grads släktingar )
- BMI > 35
- Tidigare stort barn ( >4500 g eller LGA )
Per oral glukosbelastning bör även övervägas vid accelererad fostertillväxt eller
polyhydramnios I dessa fall ordinerar Spec. MVC glukosbelastning.
3.
Om graviditetsdiabetes konstateras (2 tim värde > 10,0 mmol/l) kontaktar
barnmorskan Diabetes- mottagningen på Östersunds sjukhus, telefonnummer
063/15 37 70. Diabetessköterskan informerar sedan kvinnan om kost och
självkontroller. Vid långa avstånd kan diabetessköterska på hälsocentralen ge
information om kost och självkontroller. Patienterna rapporterar P-glukosvärden till
diabetesmottagningen var till varannan vecka.
Vid otillfredsställande sockerkontroll kan insulinbehandling bli aktuell i enskilda fall.
I övrigt sköts mödrarna enligt basprogram vid sin hemorts MHV.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-23
10 (10)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
GRAVIDA MED TYP1-DIABETES OCH GRAVIDITETSDIABETES
32250-2
Föräldra- och barnhälsan
Pia Collberg
4.
Om acceptabel diabeteskontroll på diet sker tillväxtkontroll, Spec. MVC, i v 37+.
Vid normal tillväxt får graviditeten fortgå till v 41+6. I övrigt individuell
handläggning.
Uppstår insulinbehov övertas kontrollerna av Spec. MVC med samma rutiner som för
gravida diabetiker. Insulinbehandling upphör vid förlossningsstart.
5.
Efter förlossningen har diabetessköterskorna ett uppföljningssamtal med patienten.
Kontroll av P-glukosvärden postpartum samt förnyad information om kost, motion
och övervikt. Kvinnan kontaktar diabetesmottagningen själv.
Ögonbottenundersökning
Vid graviditetsdiabetes är ögonbottenundersökning vanligen inte indicerad.
5.2 Uppföljning
1.
2.
Obstetrisk uppföljning enligt gängse riktlinjer.
Många av dessa kvinnor utvecklar senare i livet typ 2 diabetes. Efter förlossningen
tar kvinnan kontakt med diabetesmottagningen inom någon vecka. Om
blodsockervärden då normaliserats remitteras (VAS remiss) kvinnan till
Diabetessköterska på sin Hälsocentral för fortsatt uppföljning efter ca 1 år.
5.3 Uppföljning inom primärvården
Inom 12 månader efter partus kallas kvinnan till Hälsocentralen för kontroll av:
faste P- glukos, HbA1c, blodtryck och vikt samt dialog om livsstilsfaktorer.
Kontrollen sker lämpligen hos diabetessköterska om sådan finnes på Hälsocentralen.
Kontroller rekommenderas därefter enligt:
RJH:s VÅRDPROGRAM för vuxna med DIABETES TYP II.
5.4 Handläggning vid förnyad graviditet
Kvinnor med tidigare graviditetsdiabetes bör vid ny graviditet kontakta
diabetesmottagningen och rekommenderas följa p-glukos värden och rapportera dessa
till diabetesmottagningen. Råd om livsstilsåtgärder ges för att minska risken att utveckla
graviditetsdiabetes.
Vid normala glukosvärden rekommenderas per oral glukosbelastning i v 28/29 enligt
screeningprogrammet.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-23
