Klinik för bild- och funktionsmedicin Var vänlig fyll i nedanstående frågor Personnr Plats för etikett Längd: …………………….. Vikt: ……………………….. Kryssa i rätt alternativ Har du fått kontrastmedel i blodet tidigare? JA ( ) NEJ ( ) Om JA inom de fyra sista dygnen? JA ( ) NEJ ( ) Diabetes? JA ( ) NEJ ( ) Om JA vilken diabetesmedicin………………………………………………………………. Har du genomgått någon större operation den senaste månaden? JA ( ) NEJ ( ) Känd njur- eller urinvägssjukdom? JA ( ) NEJ ( ) Behandlas du med smärtstillande/ antiinflammatoriska medel? JA ( ) NEJ ( ) Om JA vilken medicin………………………………………………………………………… Behandlas du med cellgifter eller medicinering som påverkar immunförsvaret? JA ( ) NEJ ( ) Om JA vilken medicin………………………………………………………………………… För kvinnor i fertil ålder: Är du gravid Innehållet fastställt av: Anna-Karin Wallén Dokumentansvarig: Anna-Karin Wallén JA ( ) NEJ ( ) Version 2 Senast uppdaterad: 2010-06-01