DIABETESVÅRD

DIABETESVÅRD
Tidning för Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård
www.diabetesnurse.se
NR 1 2012
SFSD Symposium 15-16 mars
Rapport från ISPAD mötet i Miami
SEHML00037
DIABETESVÅRD NR 1 2012
3
Ordförandens tankar
Nytt år, nya möjligheter och nytt nummer av Diabetesvård!
SFSD har under hösten fortsatt att jobba med frågor som
rör god diabetesvård.
I samband med Världsdiabetesdagen
den 14 november lyftes frågor kring
jämlik diabetesvård, resurser och prioriteringar av SFSD med flera organisationer inom diabetesvården. SFSD medverkade tillsammans med övriga organisationer i Nationella Diabetes Teamet i
en aktivitet arrangerad av Dagens Medicin under temat Vård och livskvalitet –
vilka krav ska vi ställa på diabetesvården?
Då publicerades även vår SIFO-undersökning som bl.a. visar att bara en av fyra
erbjudits grupputbildning i egenvård och
att det av dessa är färre än varannan som
tackat ja. På hemsidan har det under
höstens senare del publicerats intervjuer
med medlemmar. Dessa intervjuer kan
ni nu läsa även i tidningen.
Arbetet i gruppen för glukosmätarkvalitet fortsätter och nu sjösätts ett samarbete mellan SFSD och Equalis för att
kunna rapportera in tester av patienternas egna mätare mot mottagningens
Hemocue.
Med anledning av den i somras aktualiserade frågan kring vad som ska ingå i
Läkemedelsförmånssystemet skrev vi ett
brev till Socialdepartementet och Socialminister Göran Hägglund med begäran
om ett möte. Detta resulterade i att vi
fick träffa, inte Göran Hägglund, men väl
hans politiskt sakkunnige Joakim Erdtmann och departementets kontakt mot
TLV Åsa Elffors.
Funderar i skrivande stund över Socialstyrelsens utvärdering av diabetesvården, som publicerades i veckan, och lig-
ger bredvid mig - Socialstyrelsen skriver
att fler personer med diabetes riskerar
svåra komplikationer och pekar bl.a. på
behov av tätare besök hos diabetessjuksköterska och läkare för att hjälpa
individer med högre HbA1c samt vikten
av screening för mikroalbuminuri för att
tidigt upptäcka tecken på njurskada. Så
även om Sverige har en globalt sett bra
diabetesvård så finns det stora förbättringsbehov. Socialstyrelsen pekar också
på det vi alla vet nämligen vikten av
rökstopp och andra hälsosamma levnadsvanor och vill att det ska satsas på
förebyggande åtgärder.
också vågar ställa krav på tillgång till diabetessjuksköterskeresurser enligt ledtalsrekommendationer!
Funderar på det jag hör från kollegor
runt om i landet. Personalresurser dras
in och diabetessjuksköterskorna får ägna
sin tid åt att svara i telefon istället för att
ta hand om enhetens patienter med diabetes. Ersättningssystemen verkar inte
vara utformade för att fullt ut värna
kronikergruppernas behov. Detta gäller
alltså inte bara diabetespatienterna utan
också andra patientgrupper. Att så
mycket ändå fungerar hyggligt beror
förmodligen på duktiga och engagerade
personer inom vården, men hur länge
orkar de jobba i motvind?
Prediabetiker mest motiverade
till livsstilsförändring 14-15
Det är nu dags att sluta överlåta så
mycket till ”fritt valt arbete”. Tiden är
utan tvekan mogen för en nationell diabetesstrategi som innefattar såväl förebyggande insatser som struktur och organisation för bra och jämlik behandling
samt en bred satsning på patientutbildning i egenvård. En nationell strategi som
Önskar er allt gott år 2012 och hoppas
vi ses i Stockholm!
Britt-Marie Carlsson
INNEHÅLL
Rapport från ISPAD 2011 Diabetesstrategi krävs 4-7
8
Diabetesprevention efter
finsk modell 16-17
Sötma - en del av livet
20-23
Brev från SFSD till
Socialdepartementet 25
Därför riskerar diabetiker
amputation
26-27
Ser slutenvården patientens
höga glukosvärden? 40-41
Ledtalsrekommendation 42
Forskningsnytt från
Diabetesportalen53-58
4
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Rapport ISPAD 2011
Miami Beach, Florida
Det är lätt att trivas i södra Miami Beach värdstad för 2011
års ISPAD-möte. Joggande människor längs strandpromenaden och ett vänligt klimat året runt. Här finns shopping i
trendiga butiker och restauranger av alla slag. Inramningen
av gräddigt pastellfärgade Art Deco-arkitektur är unik och
lockar turister året runt. Kontrasten är aldrig långt borta där
nedgångna byggnader och människor vittnar om fastighetskrisens och arbetslöshetens USA. Dessutom kan det regna
rejält ibland vilket årets kongressdeltagare fick erfara.
Kongressen i oktober samlade drygt
1000 deltagare och spände över 4 dagar
med en mängd intressanta föreläsningar,
workshops och posterutställning. Årets
tema var Possibilities for Prevention of
Diabetes and its Complications. Syftet är
att föra samman diabetesteam och forskare för att diskutera och utbyta de senaste rönen inom diabetesrelaterad
forskning globalt. Här följer ett litet sammandrag av några av årets intressanta
föreläsningar och posterrapporter:
The closed loop
Två studier presenterades. R. Hoverka,
m fl. United Kingdom. R.Nimri, m fl. Israel
I den israeliska studien lät man ungdomar med diabetes helt styras av "tänkande" insulinpump och kontinuerlig
mätning. Av säkerhetsskäl var alla försökspersoner uppkopplade mot ett
kontrollrum med kontinuerlig övervakning. Såg inte praktiskt ut i nuläget.
Vi uppfattade det som att vi fortfarande
har problem med delay - delay mellan
p-glukos och subcutan glukosmätning
samt delay i insulineffekt med insulin givet subcutant. Vi behöver ännu snabbare direktverkande insuliner!
En första klinisk applikation synes dock
kunna bli nattstyrning, där inget ätande
eller fysisk aktivitet påverkar. För optimal
styrning är det möjligt att det kommer
att krävas en pump som både kan dosera insulin och glukagon - "bihormonal
pump". En "hybrid open closed loop",
d v s en artificiell "pancreas" som av användaren informeras om måltider och
fysisk aktivitet verkar vara en realistisk
framtidsdröm. Denna variant synes långt
mera sannolik än en total "closed loop".
Pump och CGM
En fransk studie (C. Vignon-Savoye m fl.)
presenterades där man undersökt skillnader i HbA1c och glukosvariabilitet
hos två grupper patienter 8-60 år med
HbA1c-värden över 8 % (7 % i Sverige).
En grupp hade flerdosbehandling, MDI
och den andra bestod av pumpbehandlade patienter. Man använde CGM med
hjälp av systemet Navigator från Abbott.
Man såg en förbättring av HbA1c i båda
grupperna dock störst i pumpgruppen.
Glukosvariabiliteten var reducerad i båda grupperna.
En tysk studie (O. Kordonouri m fl.) där
man startat med pumpbehandling och
CGM på en grupp barn och tonåringar
från sjukdomsdebut visade inte någon
signifikant förbättring av HbA1c än kontroller utan CGM efter 24 månader. Man
DIABETESVÅRD NR 1 2012
såg däremot att C-peptidförlusten efter
två år var lägre hos pump/CGM-gruppen.
En studie från USA (F.R. Kaufman m fl.)
undersökte stoppfunktionen, LGS (low
glucose suspend) på Paradigm Veo.
Med hjälp av larminställning såg man en
reducering av såväl låga värden <4
mmol/l som höga >15 mmol/l.
D-vitamin
Under symposiet gjorde Jeremy Algrove
från England en översikt över ämnet Dvitamin och diabetes. Dr Tabac från
Canada redogjorde för studier med Dvitamin vid diabetes typ I, intervention
och prevention. Slutligen talade Linda di
Meglio från USA om "Bone health in
youth with diabetes.
Mycket intressant framkom, bl. a att
många studier visar att ungdomar med
diabetes har lägre nivåer av vitamin D än
kontroller. Orsaken är inte klar. En hypotes var att vi har olika kapacitet att syntetisera vitamin D och de gener som styr
detta samvarierar med riskgener för diabetes!
Man har sett att incidensen av diabetes
ökar under året då D-vitamin nivåerna är
lägre. Barn födda av mödrar med D-vitaminbrist synes löpa ökad risk att senare
få diabetes. Vi som jobbar med barndia-
5
betes i Sverige associerade till de somaliska barn vi har med diabetes. Afrikanska
kvinnor med heltäckande klädsel har
särskilt i vårt solfattiga land ofta visat sig
ha brist på vitamin D.
Studier pågår om D-vitaminbehandling
kan förbättra den metabola kontrollen.
En studie har också startats som syftar till
att undersöka om extra tillförsel av vitamin D kan förhindra diabetes hos 5000
barn med genetisk konstaterad känslighet för diabetes.
Det synes ännu för tidigt att börja mäta
serumnivån av 25-OH vitamin D på våra
patienter. Det framkom dock uppgifter
från England om D-vitaminbehandling
vid serumnivå under 50 nmol/L (referensintervallet anges oftast till (50)75 - 200
nmol/L).
80 % av vårt D-vitamin får vi från solen
och 20 % från kosten.
Leptin
Leptin har varit, och är, ett "inne-hormon" inom endokrinologin. Serum-nivån
av Leptin står i proportion till mängden
fett och inducerar mättnadskänsla i hypothalamus. Dr Gregory Clark från USA
gjorde en mycket intressant genomgång
av leptin och diabetes. Leptin har nämligen också visat sig kunna påverka glukosmetabolismen bl. a genom att hämma
kroppens produktion av glukagon och
minska insulinresistensen. Vid studier på
diabetiska möss har adderandet av leptin
till insulinbehandlingen lett till ett lägre
behov av insulin, jämnare blodsocker
och förbättrade lipidparametrar. Här
bjuder sig möjligheter till framtida studier, användande av leptinanaloger mm.
Förhoppningsvis kan vi få ytterligare ett
hjälpmedel i vår behandlingsarsenal, eller
så blir detta ytterligare ett exempel på
att människan inte är en mus!
Kolhydratkalkylatorprogram
En italiensk studie där man jämfört boluskalkylatorprogram i pumparna Animas, Accu-chek Combo samt Paradigm.
Prestandan i de olika pumparna var
jämförbara och visade ingen statistisk
skillnad. Man såg att i de fall där man
hade preprandiell hyperglykemi var det
bäst att separera korrigeringsdosen från
måltidsdosen. Korrigeringsdosen tas
med fördel ca 30 minuter före måltid
och 15 minuter före måltidsdos.
Insulinpennor
HumaPen memoir. En svensk undersökning (M. Nordwall & J. Ludvigsson) där
man ville se om pennan som har 12 st.
minnen med dosstorlek samt datum och
klockslag, kunde hjälpa barnen att förbättra den metabola kontrollen. 48 barn
Fortsättning sid 6
6
DIABETESVÅRD NR 1 2012
i åldrarna 7-18 år med medel-HbA1c på
72 mmol/mol fick testa pennan under 3
månader. Resultatet visade ingen förändring av HbA1c. Minnesfunktionen
användes bara en gång per vecka eller
mer sällan. Endast 19 % av föräldrarna
och 16 % av barnen trodde att pennan
hjälpt barnet att ta sin dos. Konklusionen
av studien var att modern teknik inte
alltid är tillräcklig för att förbättra metabola kontrollen.
NovoPen Echo. (P.Adolfsson Sverige)
Rapport från den studie man gjort angående Echo-pennan. Vårdpersonal och
familjer har fått svara på en del frågor
och det framkom bl. a att pennan är
enkel att lära ut, enkel att använda och
för patienterna såg man en vinst i att
kunna vara säker på att man tagit sin dos
med hjälp av minnesfunktionen.
Injektionsteknik
En fransk studie (C. Choleau m fl.) vill
understryka vikten av att regelbundet
utvärdera patientens injektionsteknik. I
studien (407 barn 10-18 år) såg man att
68 % hade lipodystrofier. 17 % injicerade
i sina lipodystrofier. Många har för bråttom när de injicerar. Endast 55 % höll
kvar kanylen under huden i 10 sekunder
eller längre.
Telefonsupport
Man har i Storbritannien gjort en undersökning av huruvida telefonsupport utanför den normala arbetstiden kan fungera. Fem barnkliniker (965 T1D, 15 %
med pump) gick samman och personal
från diabetesteamet fanns tillgänglig från
17-09 kvällar, nätter samt helger. Under
en 16-veckorsperiod hade man 193
samtal från 99 familjer. Tidsåtgången för
varje samtal var i genomsnitt 9 minuter.
Anledning till kontakt i rangordning var
frågor omkring pumpbehandling, hyperglykemi, höga ketonvärden, hypoglykemi, kräkningar, insulindoser samt andra
diabetesrelaterade frågor. Ekonomisk
besparing samt trygga och nöjda familjer.
Undervisning inför förskolan
”Fit for School”
En tysk studie beskrev hur man har förberett barn i 5- till 6-årsåldern för skolan.
Barnen fick delta i en 12 timmars kurs
där man fokuserade på praktisk pro-
DIABETESVÅRD NR 1 2012
7
Typ-1 diabetes, prevention och modulering av sjukdomsprogress Jay Skyler,
USA, och Chantal Mathieu, Belgien, höll
en intressant föreläsning om kroppens
naturliga immunmodulatorer. Man beskrev hur beta-cellen kommunicerar
med immunsystemet och skickar signaler som gör att immunsystemet ger sig
på och skadar beta-cellen. Beta-cellen är
med andra ord ingen ”Sitting Duck” som
helt oprovocerat blir attackerad.
Vi fick dessutom veta att personer med
diabetes kan ha kvarvarande, så kallade
”sovande beta-celler” flera år efter debut.
blemlösning. Läs- och räknekunskaper
var inget krav. Fokus lades på glukosmätning, åldersadekvat hantering av pump
eller penna, kännedom om förebyggande och behandling av hypoglykemi,
självförtroende att prata om sin diabetes
samt att be om hjälp vid måltider och
fysisk aktivitet. Efter 6 månader i skolan
såg man ingen försämring av HbA1c och
barnen deltog i skolans alla aktiviteter
utan problem. Man rapporterade dessutom högre självförtroende hos barnen
samt mindre rädsla hos föräldrar.
Insulin Degludec
Man presenterade en studie där man
provat Novo Nordisks ultralångverkande insulin Degludec till barn 6-11 år,
tonåringar 12-17 år samt en grupp vuxna 18-65 år. Man gav en dos på 0,4 E/kg.
Resultatet visade att effekten av Degludec kvarstod längre än 72 timmar efter
en singeldos.
Psykologiska frågor
En polsk studie (A. Butwicka m fl.) rapporterade att höga HbA1c-värden ofta
är en markör för depression. Att till
dessa barn och ungdomar koppla in
teamets kurator eller psykolog för konsultation är viktigt.
En Kanadensisk studie (C.Richardson m
fl.) berättade om hur föräldrar och tonåringar kan dra nytta av CGM och pump.
För tonåringen var det en fråga om frihet
och normalitet. För föräldern ett sätt att
ha bättre koll på glukosvärden samt att
kunna jobba preventivt mot komplikationer. Man tyckte att med hjälp av CGM
kunde man ha en delad kontroll.
Lena Hanberger, diabetessjuksköterska
från Linköping, berättade om hur teamets struktur och policy har en stor
betydelse för att lyckas med den metabola kontrollen hos patienterna. Att använda sig av hela teamets resurser och
kompetens samt ha samstämmiga tydliga
budskap är av största vikt.
Beteendeutmaningar för
unga med diabetes
Depression – ”Anger without enthusiasm”. En studie från USA (K.K. Hood
m fl.) beskrev depression som vanligt,
kostsamt och farligt. Depression ses hos
10% av tonåringar men är två till tre
gånger vanligare hos unga med typ-1diabetes. Obehandlad depression följer
ungdomarna till vuxenlivet. Försök att
prioritera screening och behandling är
önskvärt.
Typ-2 diabetes hos ungdomar
Elisabeth Sellers, Canada rapporterade
att incidensen av typ-2 diabetes hos
unga (debut före 18 års ålder) har ökat i
hela världen de senaste decennierna. 25
% inkommer med DKA vid sjukdomsdebuten. Studier har visat att komplikationer hos unga med typ-2 diabetes uppkommer vid tidigare ålder och vid kortare diabetesduration jämfört med typ-1
diabetes. Efter 10 år med typ-2 diabetes
rapporterades 1,1 % ha komplikationer.
Efter 15 år 26 % och efter 20 år så
många som 46 %!! Många har micro- eller makroalbuminuri redan vid debut. Vi
fick också höra att barn till mödrar med
typ-2 diabetes löper stor risk att drabbas
av sjukdomen.
Mathieu redogjorde för ett stort EUprojekt, NAIMIT (Natural Immunomodulators as Novel Immunotherapies for
Type 1 diabetes). Projektet koordineras
från Leuven i Belgien och ger europeiska
forskare inom bl. a genetik, molekylärbiologi, immunologi och klinisk möjlighet
till samarbete som ytterst syftar till nya
individualiserade terapier mot typ-1 diabetes i framtiden.
Trots övergång till den internationella
HbA1c-standarden IFCC så presenterades så gott som alla studier fortfarande i
gamla MONO-S. Man kan fråga sig hur
det är med följsamheten till internationella överenskommelser?
Vi kan konstatera att Sverige var välrepresenterade i det vetenskapliga programmet under kongressen, både som
föreläsare, moderatorer och posterförfattare. Intressanta postrar kom från flera
svenska Barn- och Ungdomskliniker,
bland andra, Eskilstuna och Örebro
(U.Söderström, Jan Åhman) i ämnet
Ökad risk att insjukna i diabetes om man
är född i Sverige, Västerås (Kawitha Högback, L Grenehed) om QOL i jämförelse
vid behandling pump/MDI och Jönköping ( Rosita Ilvered, Fredrik Ingemansson) om Akut omhändertagande vid
DKA.
Mona Jakobsson och C-G Arvidsson,
Barn- och Ungdomskliniken i Västerås
8
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Diabetesstrategi krävs för att
stoppa ”tickande bomben”
Debattartikel - Diabetessjuksköterskor kräver: Landsomfattande diabetesstrategi för att stoppa en ”tickande bomben”
Inför Världsdiabetesdagen den 14 november skickade SFSD
ut ett pressmeddelande samt en debattartikel, vilket resulterade i 39 olika publiceringar i media såväl papperstidningar som radio och webb.
De flesta som får diabetes typ 2 har
övervikt eller fetma när de får sjukdomen – men trots att de nu står under
vård och behandling så går 25 procent
upp ännu mer i vikt efter att de fått sin
diagnos.
Var femte person som får diagnos diabetes typ 2 är inte äldre än 30-49 år.
Det är det dystra resultatet i en patientundersökning som Svensk Förening för
Sjuksköterskor i Diabetesvård har gjort
med hjälp av Sifo. Jämfört med samma
undersökning från 2008, är det nu ännu
fler som går upp i vikt efter att de har fåt
sin diagnos.
Trenden går alltså tyvärr åt helt fel håll.
Socialstyrelsen nationella riktlinjer ska
vara vägledande för vårdens arbete och
lyfter fram grupputbildning som ett högprioriterat område för diabetespatienter. Men undersökningen visar att bara
en av fyra erbjudits utbildning i egenvård.
Av dem som fått erbjudande om en
grupputbildning, är det färre än varannan
som tackar ja.
Diabetes typ 2 är en av de vanligaste
folksjukdomarna; 350 000 har sjukdomen, lika många har den utan att veta
om det. Så stort är mörkertalet.
Komplikationer vid diabetes kan vara
svåra och allvarliga. Patienter som är
dåligt behandlade måste därför betraktas som något av ”tickande bomber” och
vi får inte acceptera uttryck som en släng
av socker”, vilket en del patienter lite
lättsamt beskriver sin sjukdom.
Vi behöver kunna erbjuda patienten tid,
utbildning och ett brett spektra av behandlingsalternativ.
Vi diabetessjuksköterskor ser bäst resultat när patienterna får en individanpassad medicinsk behandling som tar hänsyn till ålder, vikt och andra förutsättningar.
Patienterna i vår undersökning hade låg
kunskap om vilka alternativ som finns vid
sidan om kost, motion och standardbehandling. Studier visar att endast fem
procent klarar av att gå ner i vikt på egen
hand. I vår studie hade bara 5 procent
fått information om överviktskirurgi, sex
procent om att det finns viktminskande
medicin och endast 8 procent kände till
att det finns diabetesmedicin med viktminskande effekt för en del patienter.
Vi diabetessjuksköterskor är mycket bekymrade över att våra patienter blir allt
yngre och tyngre. Därför behövs en
folkhälsokampanj och en Nationell Diabetesstrategi inkluderande prevention,
struktur för bra och jämlik behandling
samt strategi för patientutbildning i
egenvård.
För Svensk Förening för Sjuksköterskor i
Diabetesvård:
Britt-Marie Carlsson, ordförande SFSD,
Diabetesmottagningen, medicinkliniken,
SÄS Skene.
Janeth Leksell, vetenskaplig sekreterare
SFSD, Inst. för hälsa och samhälle, Högskolan Dalarna, Falun.
Mona Andersson, ledamot i SFSD, Solljungahälsan, Örkelljunga.
Hela undersökningen finns på SFSD:s
http://www.swenurse.se/diabetesnurse.
DIABETESVÅRD NR 1 2012
9
Verktyg saknas för att hjälpa
diabetiker med fetma
Skuldkänslorna hos överviktiga diabetiker kan vara så starka
att de blockerar en nödvändig förändring av livsstilen. Samtidigt saknar sjukvården ofta verktyg för att hjälpa dem. Det
visar forskning vid Sahlgrenska akademin.
Irene Svenningsson
Ungefär en av tre kvinnor och en av fem
män som lider av diabetes och fetma
uppvisar symtom på depression, ångest
och oro. En avhandling från Sahlgrenska
akademin, Göteborgs universitet, konstaterar att både män och kvinnor med
diabetes och fetma upplever en nedsatt
livskvalitet, men att kvinnorna upplever
sina problem som mer svårhanterade.
Jämfört med normalviktiga diabetiker
har kvinnor med fetma mer smärta i
kroppen, upplever sig mer påverkade
fysiskt och har mindre energi.
Att gå ner i vikt är avgörande för att
överviktiga diabetiker ska återvinna hälsan. Men Irene Svenningsson, doktorand
vid Sahlgrenska akademin, kan i sin avhandling visa att primärvården saknar
strategier för att hjälpa patienterna att gå
ned i vikt.
I avhandlingen intervjuas diabetes-specialister från primärvården, som uppger att
de har ambitionen att ge professionell
och individanpassad vård men att de i
praktiken ofta saknar verktygen för att ge
individuellt stöd och ta fram individuella
strategier. Samtidigt säger de överviktiga
diabetiker som intervjuats att just det
individuella bemötandet är avgörande.
–Min avhandling visar att när sjukvårdspersonalen tog hänsyn till individens
speciella behov så kände individen känslomässigt stöd, vilket hjälpte dem att
hantera sjukdomen. Men när vårdmötet
missade individens speciella behov upplevde individen att det var omöjligt att
lösa problemen som är förknippade
med att ha båda sjukdomarna, säger
Irene Svenningsson, doktorand vid Sahlgrenska akademin.
Enligt avhandlingen känner framför allt
kvinnor en stor skuld och skam över att
fetman och diabetesen är självförvållad,
och att de inte lyckats leva upp till goda
intentioner med kost och fysisk aktivitet.
När bemötandet i vården sedan sker på
ett auktoritärt sätt, utan lyhördhet för
individens behov, blir de råd som ges om
livsstilsförändring omöjliga att följa vilket
föder ett motstånd mot att lösa problemen.
–Det finns inslag av stigmatisering hos
personer som lider av diabetes och fetma, och det påverkar de här individernas
möjlighet till att hantera livsstilsförändringar. Det här måste uppmärksammas i
vårdmötet, och bättre hänsyn bör tas till
den känslomässiga belastningen, säger
Irene Svenningsson.
– När vården planeras bör det därför
göras i samverkan med patienten och
hänsyn tas till fysiska, mentala, kulturella
och sociala perspektiv, samt att kvinnor
och män har skilda behov.
Avhandlingen Diabetes and obesity in
primary health care – a condition beyond physiological factors försvarades vid
en disputation den 1 december.
Länk till avhandling: http://gupea.ub.gu.
se/handle/2077/26280
Kontakt:
Irene Svenningsson, institutionen för
medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.
FoUU enheten för primärvården i Fyrbodal. Herrestads Vårdcentral, Uddevalla, 0703 – 024 178
irene.svenningsson@vgregion.se
Pressmeddelande Sahlgrenska akademin.
Göteborg
Irene Svenningsson är diabetessjuksköterska vid Herrestads vårdcentral i
Uddevalla och disputerade den 1 december 2011.
10
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Döm inte överviktig; låt
patienten berätta vikthistoria
Döm inte den som har övervikt; be istället patienten att själv
berätta sin vikthistoria! Många redan överviktiga patienter
med typ 2-diabetes går upp ytterligare i vikt efter att de fått
sin diagnos och påbörjat behandlingen, visar SFSD:s sifoundersökning.
– Det behöver inte vara så konstigt som det kan låta, menar
diabetessjuksköterska Lena Insulander.
Lena Insulander
En av fyra patienter med typ 2-diabetes
uppger att de har gått upp i vikt sedan
de fick sin diagnos.
Frågan i SFSD:s sifoundersökning löd:
På ett ungefär hur mycket mer eller
mindre väger du idag jämfört med när
du fick diagnosen diabetes typ 2?
23 % svarar att de väger mer. Det är fler
kvinnor som uppger att de väger mer
(26 %) än män (21 %).
Lena Insulander är diabetessjuksköterska
och arbetar både på Överviktscentrum
Norrtull, som tillhör Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm, och på
Spånga vårdcentral.
Hon säger så här om resultatet i undersökningen:
– När det är patienterna själva som ska
uppskatta sin vikt och om de har gått
upp eller ner sedan de fick sin diagnos så
är det i sig ett problem, och något som
vi brottas med dagligen, eftersom många
inte väger sig. Det kan vara så laddat
med vikt att man helt enkelt inte ställer
sig på vågen. När de kommer till oss kan
det vara första gången på flera år som de
får veta sin vikt, konstaterar Lena Insulander.
– Det är inte heller ovanligt att man har
en bild av sig själv som fysiskt aktiv, men
när man går in djupare på vad för slags
aktiviteter det är, så kan det handla om
att man spelade fotboll för 20 år sedan.
Det är samma med vikten, de märker
inte att de har lagt på sig kilon. Viktuppgången smyger sig på och kläder köps
det nytt av eftersom ”de gamla inte passar längre”.. Det finns åtskilliga sätt att
komma runt att det handlar om en
viktuppgång, säger Lena Insulander.
Blir vägningen hos dig en chock?
– Det kan det bli ibland, men det kan på
sätt och vis göra det enklare. Jag tycker
inte att man ska gå som katten kring het
gröt utan prata öppet om hur många
kilos övervikt det rör sig om.
– Ett sätt att göra det utan att kränka
någon kan vara att be patienten berätta
hur hans eller hennes vikthistoria ser ut.
Det kan hända att personen har gjort
många försök att gå ner i vikt, eller just
nu är mitt uppe i ett viktminskningsförsök och då är det inte lämpligt att inleda
med att säga ”hur länge har du haft den
här övervikten?” Du måste fråga hur personen själva ser på sin vikt, inte döma utifrån det du ser, menar Lena Insulander.
De som är medvetna om sin viktuppgång, de vet också när det bar i väg med
vikten. De kan röra sig om ett rökstopp,
en graviditet eller att man träffat en ny
man eller kvinna och börjat äta för
mycket god mat. Det kan ligga flera år
bakåt i tiden, och vägen sedan dess kan
ha kantats med många mer eller mindre
lyckade bantningsförsök.
Mantrat att ”det är så svårt att gå ner”
tycker Lena Insulander att vi ska ifrågasätta.
– Visst är det jättesvårt att gå ner om du
inte har bestämt dig för att ändra din
livsstil och inte tycker att det är värt de
uppoffringar som du måste göra för att
minska på kalorierna. Att träna in nya
vanor tar tid och kan innebära återfall
och det kan kännas svårt. Faktum kvarstår att intaget måste ändras, det går inte
att motionera bort ett överätande. Det
är fullkomligt omöjligt, då skulle du aldrig
få sitta ner, säger hon.
Hur motiverar du en person att försöka gå
ner i vikt?
– Jag går in på patientens egen föreställningsvärld kring vikten och ställer frågor
om hon eller han vet vad som har hänt i
kroppen när blodsockret stiger och hur
vikten påverkar blodsockret. Sedan ligger beslutet hos patienten; vill jag fortsätta leva så här eller vill jag göra något
åt det?
Det har nyligen kommit studier som visar att måltidsersättning i pulverform har
bra effekt för viktreduktion.
– Det kan finnas tillfällen då det är viktigt
att få ett snabbt resultat, det kan handla
om en räcka av misslyckade försök och
där personen inte längre tror att det går
att gå ner i vikt.
Och nackdelen?
– Du kommer ändå alltid till punkten då
du måste besluta om din dagliga livsföring. Nästan alla som säger att det är
svårt att gå ner i vikt har en magisk tanke
om att det ska ske utan att behöva för-
DIABETESVÅRD NR 1 2012
saka något. Det är därför nya dieter har
sådan otrolig genomslagskraft. Det finns
företag som använder just sådana chocköppningar och det kan fungera för att
visa att det går att gå ner. Det gör alla
som äter 800 kalorier per dag under
några veckor. Svårigheten kvarstår, att
hitta en livsstil som fungerar för den enskilda människan.
– Så om man vill göra en förändring i
grunden, så är det bättre att utgå från
den livsstil man har och ändra i den.
Grundkonceptet som jag kör är att
börja med en måltidsordning; det är
många som inte har det. Frukost, lunch
och middag. Utan det är det nästan
omöjligt.
Nästa steg är att prata tallriksmodellen.
11
– De flesta går ner i vikt om de äter
enligt tallriksmodellen, men det kräver
planering, vilket ibland uppfattas som
tråkigt. Personen måste även tänka igenom hur det ska gå till att äta enligt tallriksmodellen och vilken mat som ska
bytas ut.
Går det att äta godis eller att ta en fika?
Är överviktskirurgi ett bra alternativ?
– Det är en oerhört radikal livsstilsförändring som man måste ha gjort sig beredd på. Det går inte att sluta som du
kan göra med en pulverkur på 14 dagar.
En operation är för livet, konstaterar
Lena Insulander.
Lena Bergling
– Ja, det gör det men godis kallar vi för
utrymmesmat och det utrymmet är litet.
Det kan röra sig om 50-200 kalorier
några dagar i veckan. Då håller det inte
att ta en bulle på förmiddagen och en
chokladbit på eftermiddagen. Det är de
här avvägningarna som måste göras, och
det är inte alltid så lätt att göra avkall på
sådant man vant sig vid under många år.
Här får var och en komma till egen insikt
om att överätandet är ohållbart.
Överviktiga patienter fortsätter gå upp i vikt
Ny patientundersökning om Sveriges
vanligaste folksjukdom diabetes typ 2:
Redan överviktiga patienter fortsätter gå
upp i vikt – trots att de fått diagnos och
står under behandling. De flesta som får
diabetes typ 2 har övervikt eller fetma
när de får sjukdomen – men trots att de
nu står under vård och behandling så går
25 procent upp ännu mer i vikt efter att
de fått sin diagnos.
Det visar en undersökning från Svenska
Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, SFSD.
Var femte person som får diagnos diabetes typ 2 är inte äldre än 30-49 år.
Sedan förra undersökningen från 2008
är det nu ännu fler som går upp i vikt
efter att de fått sin diagnos. Trenden går
alltså åt helt fel håll, enligt undersökningen som har utförts av TNS SIFO
Navigare.
– Vården måste bli bättre på att avsätta
tid för att utbilda patienten om vad det
innebär att ha typ-2 diabetes, det är inte
”en släng av socker” som en del tyvärr
beskriver sin sjukdom. Med den inställningen är man inte lika motiverad att
göra något åt sin sjukdom, konstaterar
Britt-Marie Carlsson, ordförande i SFSD
och diabetessjuksköterska vid SÄS,
Södra Älvsborgs Sjukhus, Skene.
50 procent av patienterna i undersökningen känner inte till de ökade riskerna
för stroke. Var tredje visste inte att de på
grund av sin diabetes typ 2 har en ökad
risk för hjärtinfarkt.
Detta trots att detta är de vanligaste
dödsorsakerna för personer med typ-2
diabetes, en av de vanligaste folksjukdomarna. Över 350 000 svenskar har diabetes (de allra flesta diabetes typ 2),
minst lika många har sjukdomen utan att
veta om det. Så stort är mörkertalet.
20 procent av de tillfrågade i undersökningen var mellan 30 – 49 år när de fick
sin diabetes fastställd. Dessa personer
ska leva många år med en allvarlig sjukdom, därför behövs tidiga och kraftfulla
insatser för att sjukdomen inte ska leda
till allvarliga komplikationer.
– Bästa resultat nås med en individanpassad behandling som tar hänsyn till
ålder, vikt och andra förutsättningar. En
vård som erbjuder tid, utbildning och ett
brett spektra av behandlingsalternativ,
säger Britt-Marie Carlsson.
Patienterna i undersökning hade låg kunskap om vilka alternativ som finns vid
sidan om kost, motion och standardbehandling. Endast åtta procent kände till
att det finns nya diabetesmediciner med
viktminskande effekt för en del patienter
och bara 5 procent hade fått information
om överviktskirurgi.
Frågor: Britt-Marie Carlsson,
ordförande SFSD.
Tfn: 070-693 69 17,
e-post: ordf@sfsd.se
Undersökningen från TNS SIFO
Navigare finns på SFSD:s hemsida:
www.swenurse.se/diabetesnurse
Pressrelease SFSD
12
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Ställ krav på tid och utrymme
för planering
Om man ska starta en gruppbaserad patientutbildning är
det svårt att sitta ensam ute på en primärvårdsenhet och
dra igång något nytt.
Janet Leksell
Patientutbildning i grupp seglade upp
som den stora ”vinnaren” i Socialstyrelsens senaste nationella riktlinjer för diabetesvården.
Grupputbildningarna har hög prioritet
liksom metformin vid behandling av typ
2-diabetes.
Men SFSD:s sifoundersökning visar att
endast 25 procent av de tillfrågade har
erbjudits en patientutbildning i grupp. Av
dem som fått en förfrågan har knappt
hälften (45 procent) deltagit.
– I många landsting finns det ingen struktur för att införa riktlinjerna systematiskt,
det har istället hänförts till vårdpersonalen själv. Ett gott föredöme är VG-regionen som har ett konkret system för
detta, säger sjuksköterskan Janeth Leksell, lektor vid högskolan i Dalarna och
lärare och forskare vid Uppsala universitets utbildningar inom diabetesområdet.
Hon ser optimistisk på att konkreta system och modeller för grupputbildningar
är på väg i flera landsting. I hemlandstinget Dalarna exempelvis, har en diabetessjuksköterska inom omvårdnadssidan
anställts för att vara ett stöd i införandet
av aktiviteter som grupputbildningar. En
annan tanke är att den ansvarige läkaren
ordinerar gruppbaserad patientutbildning, precis på samma sätt som ordination av medicinsk behandling.
– Om man ska starta en gruppbaserad
patientutbildning är det svårt att sitta
ensam ute på en primärvårdsenhet och
dra igång något nytt. Relativt många diabetessjuksköterskor har gått den pedagogisk utbildning som finns och fått råg i
ryggen, men man måste få stöd och helst
en mentor för att komma igång, konstaterar Janeth Leksell.
En lösning kan vara; att av exempelvis tre
vårdcentraler har en specialiserat sig på
effektiv och evidensbaserad patientutbildning i grupp för patienter med diabetes.
– Det blir många riktlinjer som ska införas i primärvården och alla kanske inte
kan erbjuda allt. Vissa lämpar sig bättre
för att ha till exempel grupputbildningar;
personalen är intresserad, tycker att det
är kul och intressant och vill vidareutveckla sig. Men det krävs ett stöd och
markering från chef och från central nivå
att det är viktigt, säger Janeth Leksell.
Hon uppmanar sina kollegor att ta hjälp
av andra.
– Använd högskolor och universitet till
att bolla idéer med. Det kostar ingenting,
jag skulle tycka att det vore jättekul om
någon hörde av sig till mig. Varför inte
prata med studenter om pedagogiska
dilemman; vad ska jag göra med mannen
som sitter tyst hela tiden eller kvinnan
bredvid som pratar oavbrutet? Kontakta
medieprogrammet och fråga om eleverna vill hjälpa till med patientinbjudningar. Skapa nätverk, till exempel med
kursare från en utbildning, Det finns en
enorm utvecklingspotential genom samarbete på olika sätt, säger Janeth Leksell.
Men det krävs tid för planering.
– I längden blir det tidsbesparande att
arbeta fram ett fungerande upplägg för
sina grupputbildningar och hur jobbet
ska läggas upp, vilken pedagogik som ska
användes och hur patienterna ska motiveras att delta.
Riktlinjerna säger ingenting om hur
grupputbildningarnas ska utformas eller
hur många patienter som ska medverka
i varje grupp. Ett lämpligt upplägg kan
vara en utbildning på 6-7 veckor där
gruppen träffas en gång i veckan, två-tre
timmar per gång.
– Det viktiga är att den som har utbildning känner sig bekväm med upplägget.
För någon kan det fungera bra med en
intensivutbildning som pågår varje dag
under en vecka, då är det så det ska
göras.
Kursernas innehåll ska vara ”livet med
diabetes”.
– Då bör man även ta upp känslor,
stress, sociala nätverk och allt annat som
vi vet indirekt påverkar sjukdomen och
förmågan att hantera den. En dam hade
svårt att sätta gränser mot omgivningen
och speciellt mot sin äldre mor. Denna
kvinna var så stressad av att tillfredsställa
andras behov att hon inte hade tid för
sig själv. Hon kom till utbildningen och
berättade om detta och jobbade sedan
med det.
– När det gäller frågor om kost och
följdsjukdomar så kommer de ofta av sig
DIABETESVÅRD NR 1 2012
13
själva från patienterna. Det är bra eftersom kunskap som efterfrågas fastnar
bättre, konstaterar Janeth Leksell.
Vad ska man göra med unga patienter
med arbete och familj som kan ha svårt att
få in ytterligare en aktivitet i en fullspäckad
almanacka?
– Då kanske man får ha kursen mellan
klockan 16 och 18, eller någon annan tid
som passar patienterna. Om det blir en
lyckad grupp, kanske de väljer att själva
träffas kontinuerligt på tider som passar
dem, de får ett nätverk med varandra.
Detta är en progressiv sjukdom, den blir
inte bättre och flertalet måste ta till insulin så småningom. Då kan det kännas
skönt att ringa någon i gruppen och få
stöd i att man inte är ensam om sjukdomen, säger Janeth Leksell.
Det beräknas att en diabetessjuksköterska, som arbetar heltid med diabetes i
primärvård, kan ansvara för 400 patienter/år. Det innebär att två grupputbildningar bör pågå varje vecka.
– Du måste vara igång med en eller två
kurser hela tiden, därför är det så viktigt
att den som ska hålla i kurserna är intresserade av den pedagogiska delen av diabetes.
Vem har huvudansvaret för att alla diabetespatienter får ett erbjudande om grupputbildning?
– Det är ytterst landstingsledningen.
Chefen på varje enhet är ansvarig för att
det ges bra och evidensbaserad vård, då
krävs en struktur som gör det möjligt för
sjuksköterskor eller annat yrkesgrupp att
implementera grupputbildningar.
Vad gör jag om det inte fungerar?
– I första hand bör man prata med sin
närmaste chef. Hjälper inte det kan man
skriva till landstingsledningen. Genom att
vi numera har öppna jämförelser så det
är tydligt vilken vårdenhet som når målen bäst.
Lena Bergling
14
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Personer med prediabetes mest
motiverade till livsstilsförändring
Ung och tung och diabetes; vad fungerar för rejäl kursomläggning av livsstilen? Karin Hofling, diabetessjuksköterska
vid Avesta vårdcentral, berättar om sitt arbete med att
hitta patienterna tidigt.
Karin Hofling
Störst framgång med sina grupputbildningar har diabetessjuksköterska Karin
Hofling med patienter som ännu bara
har prediabetes.
två kronor styck på Ö&B. Det är de här
människorna som får diabetes i unga dar,
det är inte en joggande småbarnsförälder,
konstaterar hon.
– När de får information om vad tillståndet innebär, vilka hälsoriskerna är och att
mycket kan förebyggas med en annan
livsstil så blir många väldigt motiverade.
De upplever det som positivt att det
faktiskt går att göra något åt det hela,
säger Karin Hofling, som är ensam diabetessjuksköterska för 420 diabetespatienter vid Avesta Vårdcentral.
När kommer de till dig på vårdcentralen?
I SFSD:s sifoundersökning var 20 procent av de tillfrågade 30 – 49 år när de
fick sin diabetessjukdom diagnostiserad,
det är lika stor andel som vid förra undersökningen 2008.
Att var femte patient är så ung, förvånar
inte Karin Hofling.
– Min yngsta patient med typ 2-diabetes
var 19 eller 20 år. Han var inte speciellt
överviktig, men väldigt inaktiv. Även om
de flesta patienter är över 55 år när de
debuterar, så finns det många unga som
får sjukdomen.
Hon talar om bruksmentaliteten i industristaden Avesta.
– Det är en mentalitet där du inte bryr dig
så mycket. Man jobbar och går till jobbet,
sedan går man hem och köper kanske
med sig en flaska coca cola och en pizza.
Sedan gör man ingenting, sitter bara still.
Det dricks otroliga mängder coca cola, de
yngre tar energidrycker som de köper för
– De kan vara när de söker för något
annat än en misstänkt diabetes. De kan
känna sig trötta eller också finns det en
depressionsproblematik med i bilden.
Eftersom vi jobbar aktivt med screening
så hittar vi som regel dem med diabetes
och prediabetes tidigt.
Karin Hofling har i sex år arbetat förebyggande och ”letat” efter personer
med diabetes. Patienter som har en
nedsatt glukostolerans får en ny besökstid direkt för att mäta fastesockret. Är
också det för högt, så erbjuds gruppinformation. Hittills har 180 personer gått
hennes utbildning.
Dessa gruppinformationer har Karin
Hofling gjort en magisteruppsats på, ett
arbete som hon presenterade som en
poster på Internationella Diabetesfederationens möte i Dubai i december
2011. Länk till uppsatsen: http://www.
uppsatser.se/uppsats/e8460f6f51/
Många av de patienter som gått grupputbildningen, kontrolleras årligen och
följs upp med ett hälsosamtal. Få har
utvecklat diabetes, många har nu helt
normala värden. Karin Hofling vill inte
tillskriva detta enbart gruppinformationerna, men tror att de har haft en stor
betydelse.
Vad säger du till patienter som är upplysta
men struntar i hur de lever i fråga om mat
och motion?
– Man får köra med lite olika metoder.
Många gånger upplyser jag om vad sjukdomen handlar om, att det i början kan
vara en symptomfri sjukdom men att
symptomen kan komma i form av allvarliga komplikationer som hjärtinfarkt,
stroke och njurskador, då lyssnar många.
– Men så kan jag inte gå fram med en
person som är jätterädd; då får jag ta det
lite lugnt och säga att det kan leda till
allvarliga komplikationer men att just den
här personen inte behöver vara den som
drabbas.
Men diabetes är allvarligt, ska du inte berätta det?
– Jag vill inte linda in det, men jag får
känna av hur personen mår. Om det
sitter en person framför dig och gråter
kan du inte säga att han eller hon riskerar
att också få en hjärtinfarkt. Man får ta de
första träffarna till att berätta om sjukdomen och att den går att lindra och att det
i mångt och mycket går att normalisera
värdena med tabletter och livsstilsförändringar.
Håller du föreläsningar om matvanor?
– Nej, men kan jag remittera till en dietist. Oftast räcker det att upplysa om
hälsorisken när det är fråga om personer
med prediabetes. För de som fått sin
diabetes kan det vara svårare. Jag har haft
grupper för nyupptäckta diabetiker, men
DIABETESVÅRD NR 1 2012
det blev inte alls bra. Den som nyss fått
en diagnos vill vara för sig själv och prata
i början, de måste landa i sin sjukdom.
Efter ett tag, ibland så länge som ett år,
är de mer mottagliga för grupputbildning. Men då kan grupputbildning vara
väldigt effektiv.
Karin Hofling gör stor skillnad mellan
”kost och motion” och ”motion och
kost”. Vi borde vända på begreppet och
sätta motionen först, anser hon.
– Att det behövs kostförändringar är
ofta självklart, de flesta vet att det inte är
bra att dricka två flaskor cola. Men det är
svårare att lägga om sin stil, att börja
röra på sig. Det är inte många som gör
en sökning på hur man bäst motionerar,
trots att vi där med säkerhet kan säga
vad som är effektivt: det är alltid bättre
att göra något i fem minuter än att inte
göra något alls.
15
Vad är det för mekanismer som gör att
människor struntar i uppenbara risker med
en osund livsstil?
– Som ung är det lätt att tänka att ”det
händer inte mig, det är någon annan som
drabbas. Och det gör väl ingenting om
jag får en infarkt när jag är 75 eller 80 år,
bara det går fort”. Då försöker jag säga
att det kanske inte alls är så att du får den
om 30-40 år utan om fem år och får dras
med det resten av livet. Det kan vara en
tankeställare.
Hon värjer sig mot pratet om ”en släng
av socker”, vilket även unga patienter
använder ibland.
– Det finns ingen släng, antingen har du
diabetes eller också har du det inte. Men
eftersom vi screeningar och tidigt hittar
personer som inte hunnit utveckla diabetes, talar jag om vilken tur det är att vi
har upptäckt det så tidigt då värdena
inte har påverkats så mycket. Nu kan du
göra mycket själv! Jag pekar på det som
är positivt för att väcka motivationen.
Efter 18 år på samma arbetsplats – 30 år
i landstinget varav 11 år med diabetes har Karin Hofling sagt upp sig. Hon slutar
vid Avesta vårdcentral efter nyår. Arbetet ska organiseras om, fyra vårdcentraler slås ihop till en enhet med 1 200-1
300 diabetespatienter.
– Det blir så mycket förändringar och jag
tror inte att det finns utrymme för patientgrupper på samma sätt som på en
mindre enhet där du vet vilka patienterna
är och kan se vilka specifika behov och
möjligheter som finns. Till exempel var vi
på väg att starta ett samarbete för diabetes och äldre, men så blir det inte nu.
Lena Bergling
Hur bra mäter
patienternas glukosmätare?
Nu har vi möjlighet att följa kvalitén på
glukosmätningar med patienternas egenmätare.
Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) samarbetar
med Equalis för att samla in data om glukosmätarnas kvalitet. Du som
är diabetessjuksköterska kan på www.equalis.se nu rapportera resultat
av kontroller av diabetespatienters glukosmätare. Resultaten kommer
tills vidare att sammanställas en gång per vecka och är tillgängligt på
Equalis webbplats.
Läs mer och rapportera resultaten på www.equalis.se
16
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Diabetesprevention på vårdcentral efter finsk modell
Denna artikel beskriver ett Hälsofrämjande utvecklingsarbete i Primärvårdsområdena Centrum/Väster, Göteborg.
(Kerstin Ahnberg, Distrikts – och diabetessköterska, Kungsstens Vårdcentral, Primärvården Göteborg. Pia Johansson,
Med dr, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet)
Finska diabetesförbundets omslag till diabetestestet ( Findrisc)
Att diabetessjukdomen ökar både i Sverige och globalt är välkänt, precis som att
ökningen beror på vår livsstil, såväl matvanor som aktivitetsgrad. Ärftlighet har
även stor betydelse för risken att drabbas av typ 2 diabetes, liksom stress. En
finsk forskargrupp utvecklade i början av
2000-talet ett risktest för typ 2 diabetes
med bland annat midjemått, kost- och
motionsvanor samt ärftlighet. Diabetestestet (se bilaga) kom till efter en framgångsrik preventionsstudie; Diabetes
Prevention Study eller DPS, som ett
antal forskargrupper i Europa därefter
sökt efterlikna. Så även detta projekt,
som kallas diabetes prevention kungssten eller dpk.
Diabetes prevention kungssten
Metod
Projektet påbörjades under hösten 2008
och förberedelsearbetet pågick fram till
våren 2009. Alla som arbetade på vårdcentralen fick utbildning avseende diabetes, metabolt syndrom och nedsatt
sockertolerans. En arbetsgrupp på 5
personer arbetade fram ”vår” modell
utifrån den för primärvård i Finland framtagna så kallade Högriskstrategin. Material framställdes både till personal och till
patienter. Nära startdatum samlades
sköterskorna för en motivations- och
fördjupningseftermiddag. I nära anslutning till det fick även all personal en föreläsning om prediabetes. Projektet fick
etiskt godkännande.
Patientarbetet genomfördes från mars
2009 till oktober 2010, se även projektets slutrapport [1]. Personer, 40-60 år,
som besökte vårdcentralen och fick över
11 poäng i det av DPS utvecklade
”Findrisc”, här kallat diabetestestet (finns
på Svenska Diabetesförbundets hemsida) erbjöds stöd till livsstilsförändring.
Även patienter med metabolt syndrom,
nedsatt sockertolerans, genomgången
hjärt- kärl sjukdom eller graviditetsdiabetes fick erbjudande om att delta.
Deltagarna samtyckte till att försöka nå
tre mål under ett år; minska 5 % i vikt,
motionera 4 tim/vecka samt förbättra sin
kostordning. Alla deltagare fick enskilda
kvartalsvisa besök hos distrikts-, diabetes- eller KBT- sköterska, då målen utvärderades och uppdaterades. Motiverande samtalsteknik användes.
Samtliga ordinerades Fysisk aktivitet på
Recept. Tretton av deltagarna valde även
att delta i livsstilsgrupp med 8 tillfällen på
1,5 tim vardera. En hälsopedagog och en
distrikts- och diabetessköterska ansvarade
för grupperna, och distriktsläkare, dietist
och KBT-sköterska var konsulterande ledare. Varje tillfälle tog upp ett visst tema,
som t ex det metabola syndromet, kost,
vad händer i kroppen vid träning?, stavgång med pulsklocka, motivation till förändring och framtidsplan.
Vid interventionens början och efter ett
år mättes metabola riskfaktorer hos
samtliga deltagare, som även fick fylla i
enkäter om sin livsstil och livskvalitet.
%
kost
mål nått
delvis
ej nått mål
fys akt
39
32
29
vikt
71
11
18
32
14
54
Resultat
Ett 70-tal personer screenades via laboratoriet och övriga vårdgivare. Trettiofem av dem var villiga att få stöd till livsstilsförändring via vårdcentralen. Tjugoåtta personer fullföljde projektet under
ett års tid; 18 kvinnor och 10 män,
medelålder 54 år. Fem patienter visade
sig ha, eller utvecklade diabetes under
interventionsåret; incidensen för de inkluderade blev 15 %.
En femtedel av deltagarna lyckades
uppnå alla tre delmålen för projektet.
Knappt hälften klarade två av tre mål.
Fler än 2/3 började motionera minst 4
tim/vecka. De 18 deltagare som minskade något i vikt, förlorade i snitt 4,8 kg.
Blodtrycken sänktes och det blev förbättringar i blodfettstatus för många.
Blodsockernivåerna var dock konstanta
eller försämrades i alla grupper utom de
som valde att delta i livsstilsgrupp.
Figur 1. Deltagarnas måluppfyllelser, % n=28
%
kost
mål nått
delvis
ej nått mål
fys akt
39
32
29
vikt
71
11
18
32
14
54
80
70
60
50
40
30
20
10
0
kost
fys akt
mål nått
delvis
vikt
ej nått mål
DIABETESVÅRD NR 1 2012
17
Gruppdeltagarna förbättrade 2-timmarsvärdet efter måltid jämfört med
dem som enbart valde enskilt stöd.
Samma grupp lyckades även minska något mer i vikt än de övriga. Av dem som
valde livsstilsgrupp var det fler som
ökade sin fysiska aktivitet än bland dem
som valde enbart enskilt stöd.
som upplevde stress både på arbetet
och hemma. Femtio procent visade sig
vara osäkra på sitt intag av fett. Det verkade generellt finnas stora kunskapsluckor och osäkerhet om den egna
kosten, även om tveksamheten minskade vid andra mättillfället. En person slutade röka med stöd av rökavvänjare, en
person som hade bestämt sig för att
sluta röka vid screeningen, tog tyvärr
upp rökningen igen.
Figur 2 visar deltagarnas svar på livsstilsfrågorna. Ett ja-svar är i detta sammanhang negativt utifrån frågornas konstruktion. Observera att svaren är subjektiva,
se t ex stapel 2 om övervikt, där fler
ifrågasätter sin övervikt efter ett år. Sjuttiofem procent av deltagarna svarade att
de motionerade för lite vid starten av
projektet. Det var också en stor andel
Många skattade sin livskvalitet lågt vid
start men fick under projekttiden minskade problem med sin rörlighet och/eller oro/nedstämdhet. Hälften av deltagarna upplevde minskad stress på fritiden efter årets slut.
Figur 2. Livsstilsfrågor, procentandel ja och vet ej- svar före interventionen och efter 1 år n=28.
100
80
60
% vet ej
% ja
40
20
Bilaga
efter
för mycket sött före
efter
för litet
för mkt sött
fibrer före
före
för lite fibrer före
efter
för mkt fett
före
för mycket fett före
övervikt
före
efter
efter
alkohol före
efter
stress fritid före
efter
stress arbete före
efter
rökning före
efter
för lite motion före
för lite
rökning före stress arb stress fritid alkohol före
motion före
före
före
övervikt före
0
DIABETESTEST / TESTA DIN RISK ATT INSJUKNA I TYP 2-DIABETES
1.Ålder
0 p Under 45 år
2 p 45-54 år
3 p 55-64 år
4 p Över 64 år
2. Body-mass index
0 p Lägre än 25 kg/m
1 p 25-30 kg/m
2 p Högre än 30 kg/m
3. Midjeomkrets mätt under revbenen (navelhöjd)
MÄNKVINNOR
0 p Mindre än 94 cm
Mindre än 80 cm
3 p 94-102 cm
80-88 cm
4 p Mer än 102 cm
Mer än 88 cm
4. Motionerar du normalt varje dag minst 30 min på jobbet och/eller fritiden, inkl. sk vardagsmotion?
0 p Ja
2 p Nej
5. Hur ofta äter Du grönsaker, frukt eller bär?
0 p Varje dag
1 p Inte varje dag
6. Har Du någonsin tagit medicin för högt blodtryck regelbundet?
0 p Nej
2 p Ja
7. Har Du någon gång haft högt blodsocker (uppmätt vid en hälsoundersökning, vid sjukdom eller
under graviditet)?
0 p Nej
5 p Ja
8. Har någon av Dina anhöriga eller släktingar diabetes (typ 1 eller typ 2)?
0 p Nej 3 p Ja, far/morföräldrar, faster/moster, farbror/morbror, kusin (men ej egen förälder, syskon el. barn)
5 p Ja, förälder, bror, syster eller eget barn.
Den hälsoekonomiska utvärderingen
som genomfördes av projektet gav resultatet kostnader per kvalitets-justerat
levnadsår (QALY) på ca 60 000 kronor,
vilket anses vara kostnadseffektivt i Sverige. Ur ett hälsoekonomiskt perspektiv
var alltså hälso- och sjukvårdens resurser
väl använda.
Personalen beskrev dpk som en möjlighet i sig, medan brist på tid upplevdes
som det största hindret, enligt svar på en
enkät vid interventionens slut.
Sammanfattning
En femtedel av deltagarna lyckades
uppnå alla tre delmål, och knappt hälften
klarade två av tre mål. Då antalet personer som fullföljde programmet var lågt,
är det dock svårt att dra slutsatser kring
vilken effekt interventionen haft. Men
den systematiska screeningen fångade in
den högriskgrupp vi ville nå. Vi bör fortsätta arbetet med strukturerad diabetesscreening, vilket dels ger möjlighet att
förhindra diabetesutveckling, dels ger tidigare upptäckt av diabetessjukdomen.
Referenser:
1. Ahnberg K, Petersson E-L. Diabetes
prevention kungssten – det handlar om
att bromsa typ 2. Rapport från ett ut
vecklingsarbete inom det hälsofrämjande arbetet i Primärvården Göteborg,
PVO Centrum och Väster, 2011.
Vårdcentralen Kungssten
Knipplagatan 2
414 74 Göteborg
031-345 03 00
TOTAL RISK BEDÖMNING
Risken för att utveckla diabetes inom 10 år:
Lägre än 7
Låg: uppskattningsvis 1 av 100 insjuknar
7-11
Något förhöjd: uppskattningsvis 1 av 25 insjuknar
12-14
Medel: uppskattningsvis 1 av 6 insjuknar
15-20
Hög: uppskattningsvis 1 av 3 insjuknar
Högre än 20 Mycket hög: uppskattningsvis 1 av 2 insjuknar
VAD KAN DU GÖRA FÖR ATT MINSKA RISKEN ATT
FÅ DIABETES
Du kan inte göra något åt Din ålder eller Dina ärftliga anlag. Däremot kan Du påverka de övriga riskfaktorerna för diabetes; övervikt,
bukfetma, fysisk inaktivitet, matvanor och rökning är Dina egna val.
Med Din livsstil kan Du förebygga eller åtminstone skjuta upp typ
2-diabetes så långt fram i tiden som möjligt.
Om Du har diabetes i släkten, ska Du vara extra noga med att inte
gå upp i vikt med åren. Fett runt midjan, bukfetma, är en extra stor
risk. Regelbunden och måttlig motion reducerar risken för att insjukna i diabetes.
Om Du får 7-11 poäng bör Du noga fundera över Dina motionsoch matvanor och hålla ett öga på vikten, för att inte utveckla diabetes.
Om Du får 12-19 poäng ska Du kontakta oss på vårdcentralen för
en noggrannare utvärdering av sjukdomsrisken.
Om Du får fler än 20 poäng ska Du så snart som möjligt be att få
Ditt blodsocker kontrollerat. Det visar om Du eventuellt har
symptomfri diabetes.
18
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Större variation i kostråden
till sjukvården
Mer att välja på för diabetiker. Socialstyrelsen öppnar för att
flera olika typer av kost kan vara bra för patienter med diabetes. Extrem lågkolhydratkost rekommenderas däremot
inte.
Socialstyrelsens nya vägledning för kostrådgivning till diabetiker bygger till stor
del på forskningsöversikt från Statens
beredning för medicinsk utvärdering,
SBU- i fjol
Socialstyrelsens nya vägledning inkluderar måttlig låghydratkost, Medelhavskost
eller traditionell diabeteskost med eller
utan lågt GI (glykemiskt index). Tidigare
rekommenderade sjukvården traditionell diabeteskost med begränsat fettinnehåll, och skillnaden mellan alternativen
rör just fördelningen mellan fetter, proteiner och kolhydrater i kosten.
Socialstyrelsen rekommenderar däremot inte LCHF-kosten, som bygger på
extremt lågt intag av kolhydrater. Råd
ges om hur vården bör hantera patienter
som väljer bort kolhydrater men konstaterar att det vetenskapliga underlaget för
hur personerna påverkas är bristfälligt.
Den nya vägledningen pekar ut livsmedel som visar sig ha effekt för att
minska dödligheten och risk för hjärtkärlsjukdom: grönsaker, rotfrukter, baljväxter, frukt, fullkornsprodukter, fisk,
nötter och kaffe. Även alkohol kan
minska risken för hjärt-kärlsjukdom- under förutsättning att mängd och risk att
utveckla missbruk vägs in.
Att anpassa mängden mat till hur mycket
energi man förbrukar utgör grunden för
att nå en effektiv viknedgång. Personer
med typ 2-diabetes är ofta överviktiga.
Därför är kosten en central del av behandlingen.
Socialstyrelsen öppnar nu för flera val
och bättre anpassning till individuella
önskemål i sjukvårdens kostrådgivning till
personer med diabetes. Den nya vägledningen rymmer idén att ju mindre förändringar kostråden innebär för patienten, desto större hopp att de goda vanorna blir bestående.
Läs mer på www.socialstyrelsen.se
Effektiv och
uthållig från start till mål.
1
Lantus (insu lin glargin) Px , F, 100 enheter/ml injektionsvätska är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av vuxna, ungdomar och
barn från 6 års ålder med diabetes mellitus där insulin krävs. Varning:
Lantus skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. Förpackningar: Lantus SoloStar 5x3 ml, cylinderampull 5x3 ml och injektionsflaska 10 ml. För vidare information och senaste prisuppgift se www.
fass.se. Datum för senaste översynen 2011-08-24. Lantus ingår i läke­
medelsförmånerna till alla patienter med typ 1­diabetes och till patienter med
typ 2­diabetes där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behand­
lingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.
®
Sanofi-aventis AB. Tel 08-634 50 00. www.sanofi.se
Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com
SE.GL A .10.02.03
1. Riddle et al. Diabetes Care 2003;26:3080-3086
2. Lepore et al. Diabetes 2000;49:2142-2148
Effekt i upp till 24 timmar.2
20
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Sötma – en del av livet
För att njuta, känna aptit, överleva och fortplanta oss har
naturen försett oss med våra fem sinnen. Man talar ibland
också om ett sjätte sinne. Ett av dessa viktiga sinnen är smaken, men lukten har också betydelse för smakupplevelsen.
I början av juni 2011 samlades världsledande forskare på ett Nobelsymposium
vid Mälaren utanför Stockholm för att
diskutera den senaste forskningen kring
smak och lukt. Man har visat att vi har
omkring 300 fungerande luktgener men
bara cirka 35 smakgener (1). En enda
gen styr en receptor som fångar upp söt
smak medan ett trettiotal gener styr receptorer som fångar upp beska smaker.
Smakreceptorcellerna finns i munnen,
särskilt på tungan och i gommen. De är
organiserade som smaklökar, ovala
strukturer som typiskt sett består av 50100 celler. På tungan är smaklökarna
lokaliserade till bildningar kallade smakpapiller. Smakreceptorerna är s.k. Gprotein-kopplade receptorer sammansatta av kombinationer av två av tre
strukturer kallade T1R1, T1R2 och T1R3
(TR står för taste receptor). Receptorn
för sötma består av T1R2 plus T1R3.
Denna receptor känner igen en rad söta
ämnen som enkla sockerarter, olika
konstgjorda sötningsmedel, D-aminosyror och även intensivt söta äggviteämnen. Hur kan en enda receptor reagera
på så många olika sötmaämnen? Förklaringen är multipla lägen på varje receptorkomplex där glukos och konstgjorda
sötningsmedel binder till olika ställen. Ett
av skälen för forskarnas intresse, förutom grundforskning, är möjligheter att
skräddarsy flera nya ofarliga konstgjorda
sötningsmedel.
torerna för beska smaker hjälper oss att
undvika sådant som skulle kunna vara
hälsovådligt och farligt. Detta har under
evolutionen hjälpt olika arter att överleva. Från sötmareceptorerna går nervtrådar via hjärnstammen, thalamus till det
primära smakcentrat i det s.k. ö-området
(insula) i hjärnan.
Receptorerna för sötma hjälper oss att
söka efter näringsrika födoämnen och
att njuta av mat och dryck, medan recep-
Redan med modersmjölken möts det
nyfödda barnet av en kroppsvarm, lätt
söt dryck, där sötman särskilt kommer
Sötman genom tiderna
Det är idag populärt att lägga ett evolutionsperspektiv på vår kost. Människan
har troligen alltid haft en förkärlek för
den söta smaken. Söta frukter och bär,
blomnektar och insamlad honung har
ingått i mathållningen under människans
hela utveckling. Det vi idag menar med
socker har dock bara förekommit i cirka
2000 år. Redan 300 f.Kr började man i
Indien att pressa söt saft ur sockerrör.
De första sockerraffinaderierna i Europa
anlades under 1600-talet, men först under 1800-talet började man att konsumera socker i större mängder. Länge var
socker endast något för rika personer,
men idag är det för alla. De vanligaste
källorna till socker är numera sockerröret och sockerbetan. Idag är sockerkonsumtionen hos en person i Sverige cirka
45-50 kg per år. I USA är det ett ännu
högre intag. Ett högt sockerintag, särskilt
av glukos och fruktos, ses idag som ett
av de största potentiella hälsoproblemen i världen.
från mjölksocker, laktos, som består av
glukos kopplat till galaktos. Under hela
livet följs vi sedan av sötma som något
behagligt, något som via våra belöningscentra lugnar oss och får oss att må bra.
Glukos är det nästan uteslutande bränslet för våra cirka 1000 miljarder hjärnceller. Dessa hjärnceller kräver en ständig
närvaro av detta ämne för att inte sluta
att fungera (2, 3). Det finns hormonella
mekanismer, främst bukspottkörtelhormonerna insulin och glukagon, som gör
att glukosnivån i blodet hålls så konstant
som möjligt. Insulin sänker blodsockret
medan glukagon höjer det. I fastande,
vilande tillstånd bestäms nivån i blodet
av förhållandet mellan glukosbildning i
levern och glukosupptaget i periferin,
särskilt i musklerna. Insulin sänker blodsockret dels genom att hämma leverns
glukosbildning, dels genom att stimulera
glukosupptaget i insulinkänsliga vävnader.
Sockerpaniken
Idag är Västvärlden, inte minst Sverige,
gripen av sockerpanik. Det talas allmänt
om det farliga vita sockret, glykemiskt
index (GI), glykemisk belastning (eng.
load) (GL), LCHF (lågkolhydrat-fettrik
kost), sockersug och sockerberoende.
Myndigheterna och forskarna är djupt
splittrade. Gemene man är starkt förvirrade. Bidragande är att det finns ett förvirrande antal benämningar av socker
och sötning i produkter: utan socker,
utan tillsatt socker, sockerfritt, lättsockrad, innehåller sötningsmedel, utan söt-
DIABETESVÅRD NR 1 2012
21
ningsmedel, sötad, lättsötad, osötad och
light-produkt. Inställningen till socker är
mycket restriktiv i Sverige. Många människor väljer idag livsmedel som är sötade med sötningsmedel. Upp till 70% av
alla människor konsumerar livsmedel
som är sötade med icke energigivande,
konstgjorda sötningsmedel i stället för
vanligt socker (4).
närvaro av bukfetma kompliceras bilden.
Fettsyror som frigörs från bukfettet
kommer samma väg som insulinet med
de s.k. portablodkärlen. Stora mängder
av fettsyror gör att insulinet inte binds
tillräckligt till levercellerna utan går ut i
blodet. En konsekvens av detta är att
levern fortsätter att tillverka glukos, trots
att glukoshalten i blodet är förhöjd.
Att intag av glukos (blodsocker, druvsocker, dextros) i större mängd kan vara
hälsovådligt för personer med diabetes,
inkl. dess förstadium prediabetes, och
personer med övervikt och fetma finns
det mycket forskningsstöd för. Här finns
inga vetenskapliga invändningar. Mer om
detta nedan. Glukos ingår i flera andra
sockerämnen: Laktos (mjölksocker) består av en koppling mellan glukos och
galaktos, maltos (maltsocker) av två
molekyler glukos och sackaros/sukros
(”det vita sockret”) av glukos och fruktos. Stärkelse från potatis och rotfrukter
består av mycket långa kedjor av glukos.
När stärkelsen bryts ner frisätts ett stort
antal glukosmolekyler.
Vid begynnande diabetes, prediabetes,
är frisättningen av insulin störd och insulinet fungerar inte bra i leverceller och
muskelceller. Blodsockret efter intag av
glukos stiger. Man har ett begynnande
insulinmotstånd (insulinresistens). Bukspottkörtelns betaceller försöker kompensera för detta genom att pumpa ut
mer insulin. Genom ändrad kost och
ökad motion kan den negativa utvecklingen länge motverkas. Om inte detta
räcker används olika läkemedel som
ökar insulinkänsligheten, ex.v. metformin. Till sist orkar bukspottkörteln inte
längre tillverka och frisätta tillräckligt
med insulin. Man måste nu tillföra insulin
som läkemedel.
Hur är det då med fruktos (fruktsocker)?
Är det också farligt? Livsmedelsverket
råder oss att äta 500 g frukt och bär om
dagen. LCHF, lågkolhydrat-högt fettkosten, talar om högst en frukt i veckan
för personer med diabetes och fetma.
Frukt och bär innehåller visserligen så
mycket mer än fruktos, men då det gäller
fruktos finns det idag en ganska enig
expertis om att detta ämne i högre
mängd kanske kan vara ännu farligare för
många människor än glukos. Mer om
detta nedan.
Vid höga glukoshalter i blodet under
längre tid bildas föreningar mellan glukos
och olika äggviteämnen, s.k. avancerade
icke-enzymatiska glykerings-ändprodukter (AGEs) (6, 7). En rad äggviteämnen
m.m. förändras. Ett välkänt exempel är
HbA1c, som är det syretransporterande
hemoglobinet som glykosylerats av glukos. HbA1c är måttet på hur blodglukosen varierat under månader. När mat
upphettas bildas också en rad föreningar
mellan reducerande sockerarter (glukos,
fruktos, glyceraldehyd, laktos, arabinos
och maltos) och reaktiva aminosyror i
äggviteämnen, peptider och nukleinsyror
(DNA och RNA). Upphettning leder till
färre antioxidanter och ökade mängder
av AGEs. Dessa ämnen ansamlas i kroppen, särskilt i celler med långsam omsättning. Receptorerna för AGEs kallas RAGEs. Aktivering av dessa receptorer leder till ökad bildning av fria radikaler
(ROS; Reaktiva syreföroreningar). En
viktig följd är en stark aktivering av inflammationsprocesser i kroppen (6). För
många sjukdomar intar inflammation en
nyckelposition.
Varför kan glukos vara farligt för
vissa människor?
När vi tillför glukos och glukosinnehållande sockerämnen stiger halten av glukos i blodet (5). För att kunna användas
som bränsle måste sockret släppas in i
kroppens celler. ”Dörröppnaren” är insulin som frigörs från bukspottkörtelns
betaceller när blodsockret stiger. Glykemiskt index (GI) är ett mått på hur fort
och hur mycket blodsockret stiger efter
en måltid. Långsam stegring utan höga
toppar minskar behovet av insulin och
gör också att blodsockret sjunker långsamt. Höga blodsockertoppar följs av
höga insulinvärden. Höga insulinvärden
ökar bildningen av fett i kroppen, särskilt
av underhudsfett men i mindre grad av
bukfett. Så länge insulinet fungerar som
”dörröppnare”, d.v.s. man har hög insulinkänslighet, är allt frid och följd. Vid
mest ligger bakom detta. Risker med
högt intag av fruktos är ökat kaloriintag,
övervikt, fetma, störda blodfetter, särskilt
höjda triglycerider, små täta LDL-partiklar och oxiderat LDL, ökade fria radikaler, minskad bildning av kväveoxid (NO),
ökad mängd urinsyra med ev. gikt, dålig
insulinkänslighet, typ 2-diabetes, ateroskleros, högt blodtryck, fettlever (icke
alkoholisk leverförfettning; NAFLD) och
njursjukdom. Kväveoxid (NO) är en
mycket viktig faktor bakom fungerande
blodcirkulation (endotelfunktion). Det har
visats att förhöjda halter av urinsyra hämmar bildningen av detta viktiga ämne. Både glukos och fruktos kan omvandlas till
fett i kroppen. Glukos tenderar att omvandlas till underhudsfett medans fruktos
omvandlas till fett i levern som sedan deponeras som bukfett. Fruktos ökar nivåerna av de farliga små, täta LDL-partiklarna
och oxiderat LDL, två faktorer som är
kopplat till ökad risk för hjärt/kärlsjukdom.
Ett medelstort äpple innehåller cirka 5-9 g
fruktos att jämföra med en burk Coca.
Cola (33 cl) som innehåller cirka 18 g
fruktos som snabbare tas upp i blodet än
från äpplet. Äpple innehåller dessutom
flera nyttiga ämnen än vad Coca-Cola gör.
De bakomliggande mekanismerna framgår av nedanstående två figurer.
Den potentiellt farliga fruktosen
Det finns idag en hel del forskning som
talar för att fruktos kanske kan vara ännu
farligare än glukos (8, 9). Vanlig vitt
socker har länge ansetts vara farligt för
hälsan men kanske är det till stor del
innehållet i vitt socker av fruktos som
Följder av högt fruktosi ntag (8, 9)
(Glut2/5: Glukostransportörer 2/5. ICAM:
Inter-cellulär adhesionsmolekyl. NO: Kväveoxid. MCP-1: Monocyt kemitaktisk peptid-1)
Fortsättning sidan 22
22
DIABETESVÅRD NR 1 2012
GI och LCHF
Idag får olika typer av lågkolhydratkoster
som GI-koster och särskilt LCHF (lågt
intag av kolhydrat och högt intag av fett)
(10, 11, 12) stor uppmärksamhet. Den
senaste upplagan av livsmedelsverkets
Svenska näringsrekomendationer (13)
rekommenderar att kolhydrater bör bidra med 50-60% av det totala energiintaget (E%). Tillsata sockerarter bör ge
högst 10% av energin. Många menar
dock att detta intag bör sänkas starkt för
många personer. Ett argument är att
glukos stimulerar till ökad bildning av fria
radikaler (reaktiva syreföreningar). Bland
huvudpunkterna i LCHF märks intag av
inga eller nästan inga sockerkedjor (kolhydrater), ersättande av bröd, ris, potatis
och pasta med fett och protein i maten,
tillförsel av bra fett (smör, grädde, kallpressad rapsolja, olivolja, äggula och fett
i fisk och kött. Intag av mättat fett anses
av LCHF som ofarligt och högt kolesterol i blodet hävdas vara ofarligt för alla
kvinnor och för män som inte haft en
hjärtinfarkt. Endast för de sistnämnda
sägs statiner ha en viss effekt. Allt fler
experter stöder stora delar av sockerdelen i LCHF. Rådet att för diabetiker och
feta att endast inta en frukt i veckan kritiseras dock. Här föreligger stor diskrepans från Livsmedelsverkets rekommendationer. Då det gäller intaget av höga
mängder fett menar flera experter att
det saknas tillräckligt med forskning, särskilt om långtidseffekterna. Epidemiologiska studier gör stöd för potentiellt
skadliga effekter vid större mängd intag
av mättat fett och för förhöjda kolesterolvärden. Att betona är att epidemiologiska studier inte säger något om orsakssamband (kausalitet). LCHF-metoden
har nått relativt stor spridning hos feta
och diabetiker. Intressant är att många
beskriver starkt minskat sockersug vid
användande av GI-metoder och LCHF.
hjärnan och återställande av den biokemiska balansen. Hur vanligt sockerberoende är oklart. För detaljerna om sockerberoende hänvisas till Bitten Jonssons
och medarbetares bok ”Sockerbomben
i din hjärna. Bli fri från ditt sockerberoende” och artikeln ”Allt om sockerberoende” (14, 15).
Sötningsmedel i stället för socker
Som nämnts ovan har sötma en basal
och positiv funktion i våra liv, allt ifrån
födelsen och bröstmjölken och fortsättningsvis. Helt klart är också att glukos
och särskilt fruktos i större mängd kan
vara starkt hälsovådligt för vissa människor. För några personer med sockerberoende kan sötma vara ett lika stort beroende som alkoholism och narkomani.
Finns det då inga sätt att få njuta av sötmans basala och positiva funktioner utan
skadliga effekter? Här kommer vissa
konstgjorda sötningsmedel utan kaloriinnehåll in som en möjlighet. Det finns en
massiv vetenskaplig forskning kring sötningsmedel. Vid sökning på de medicinska informationssajterna PubMed/Medline på sökordet ”sweeteners” får man i
juni 2011 hela 169.738 napp! Nedanstående lista visar söthetsvärdet hos sötningsmedel jämfört med glukos:
Cyklamat: 30-40 ggr sötma
Aspartam: 150-200 ggr sötma
Acesulfam K: 200 ggr sötma
Steviosid (Stevia): 250-300 ggr sörma
Sukralos: 500-700 ggr sötma
Sackarin: 300-700 ggr sötma
Neohesperidin DC: 1500 ggr sötma
Alitam: 2000 ggr sötma
Neotam 7000-1300 ggr sötma
Sockerberoende
Hur farliga är konstgjorda
sötningsmedel?
Sockerberoende är ingen vedertagen
beroendesjukdom och finns inte med
som en enskild diagnos i diagnosregistret
ICD-10. Många forskare anser att man
kan bli beroende av socker på samma
sätt som av rökning, alkohol och narkotika. Man menar att den bakomliggande
mekanismen är likartad (14, 15). Socker
kan hos vissa personer aktivera belöningssystemen i hjärnan och ge en störning av hjärnans signalsubstanser. Sockerberoende kan diagnosticeras med s.k.
ADDIS-test. Det kan enligt förespråkarna åtgärdas genom systematisk kemisk
reparation med omprogrammering av
Ett mycket stort antal studier och artiklar
tar upp sötningsmedel och biverkningar.
Vid sökning på de medicinska internetsajterna Medline/PubMed finner man
juni 2011 hela 12.300 rapporter. De
flesta studier är gjorda på olika försöksdjur. Det finns idag ingen forskning som
talar för negativa effekter hos människa
med måttligt intag av de konstgjorda
sötningsmedel som jag tar upp i denna
artikel. Det finns dock forskare som menar att det finns negativa effekter. I boken ”Hjärnkoll på vikten” menar Martin
Ingvar och medarbetare att konstgjord
sötma är lika illa som naturliga sötnings-
medel (16). Man hävdar att den söta
smaken från konstgjord sötma gör att
hjärnan räknar med att få socker och
frigör då en oproportionerlig mängd insulin. Detta skulle leda till blodsockerfall,
sugenhet på föda och fettillverkning.
Man går upp i vikt. De hävdar också att
om vi äter eller dricker sötade, men
sockerfria, produkter under en längre tid
ställer detta till med trassel i kroppens
jämviktssystem. Det slutar enligt författarna nämligen med att kroppen slutar
med att koppla ihop mat med insulinbehov. Följden blir att insulinet släpps på
för sent och sockret hinner upp i taket
med dess negativa följder, trots att man
äter vanlig mat. Man grundar sig här på
forskning gjord av Susan Swithers och
medarbetare (17). Att notera att detta
grundar sig på råttförsök. I den placebokontrollerade studien ingick 27 råttor,
varav 8 råttor fick det konstgjorda sötningsmedlet sackarin under fem veckor.
På många områden har det visats att
råttans och människans ämnesomsättning ofta skiljer sig på många sätt. Enligt
forskargruppen skulle epidemiologiska
studier på människa tala för att samma
skulle gälla för människa (18). Som tidigare nämnts säger epidemiologiska studier inget om orsakssamband (kausalitet). Några kontrollerade försök på
människa finns mig bekant dock ännu
inte gjorda.
Två exempel:
Hermesetas Gold Lättströ och
Hermesetas Flytande.
Hermesetas lättströ är en blandning av
aspartam, acesulfam K och 40% FructofibresR. Aspartam är ett av de mest
studerade konstgjorda sötningsmedlen i
världen. Detta gäller både för försöksdjur och människor. Ämnet har använts
i livsmedel under över 20 år utan att visa
några negativa effekter. Tidiga påståenden om att livslång användning av aspartam kunde orsaka cancer hos råttor har
inte kunnat bekräftas. EFSA (European
Food Safety Authority) och Livsmedelsverket drar nu slutsatsen att aspartam
inte ger cancer hos råtta. Aspartam är
ett sötningsmedel som är uppbyggt av
de två aminosyrorna fenylalanin och asparaginsyra och av metanol. Endast för
personer med den relativt sällsynta sjukdomen fenylketonuri (PKU) kan innehållet av fenylalanin ge negativa effekter. Vid
nedbrytningen av aspartam frigörs
mycket små mängder av metanol som
inte har några som helst negativa effekter. Aspartam är godkänt som sötningsmedel i en rad födoämnen, läskedrycker,
DIABETESVÅRD NR 1 2012
konfektyr, naturmedel m.m. Det finns
idag ett ADI (acceptabelt dagligt intag)
på 40 mg/kg kroppsvikt. Acesulfam K är
ett sötningsmedel med en sötma som är
cirka 200 gånger starkare än sukros. Ett
stort antal studier har visat att acesulfam
K inte har några negativa hälsoeffekter. I
en rapport från EU Commission fastslås
att ämnet saknar mutagen och karcinogen potential och att det inte framkallar
några andra toxikologiska effekter vid ett
kostintag upp till 3% (19). FructofibresR
innehåller lösliga fibrer som inulin och
oligofruktos. Dessa ämnen tillhör de s.k.
prebiotiska ämnena som har en stimulerande effekt på tarmens viktiga probiotiska bakterier, särskilt bifidobakterierna.
Prebiotika har också egna effekter oberoende av probiotika (20). Vid nedbrytning av Fructofibres frigörs långsamt små
mängder fruktos, som knappast kan ha
några negativa effekter. Hermesetas flytande är en blandning av två andra
mycket väldokumenterade sötningsmedel, natriumsackarinat och cyclamat. En
ytterligare fördel med konstgjorda sötningsmedel är positiva effekter för tänderna jämfört med socker.
Sammanfattning
Sötma är sedan urminnes tider en positiv
upplevelse i våra liv. Det största problemet med sötma är när det kommer från
glukos, glukosinnehållande sockerarter
och särskilt fruktos. Förutom att tillföra
kalorier kan dessa ämnen ge skadliga effekter. Går det då inte att känna positiv
sötma utan biverkningar? Ett svar på
denna fråga är flera konstgjorda sötningsmedel som aspartam och acesulfam K. Trots noggrann granskning finns
det idag inga bevis för negativa effekter
hos människa vid måttligt intag. Bra exempel på sådana konstgjorda sötningsmedel är Hermesetas Lättströ och
Hermesetas flytande som under många
år granskats rigoröst för eventuella biverkningar. Förutom de två sötningsmedlen acesulfam K och aspartam
innehåller Hermesetas lättströ också
FructofibresR med dess positiva effekter
på mage och tarm. Är det inte dags att
sockerpaniken får rimliga proportioner!
Referenser:
1. Yarmolinsky DA et al. Common sense
abour taste: From mammals to insects.
Cell 2009;139:234-244.
2. Erlanson-Albertsson C. Socker och
fett på gott och ont. ICA Bokförlag 2004.
23
3. Erlanson-Albertsson C. Mat för hjärnan. ICA Bokförlag 2006.
4. Hinson AL et al. Monitoring sweetener consumption i Great Britain. Food
Addit Contam 1992;9.669-681.
5. Lager I. Metabola rubbningar vid diabetes. I: Diabetes, red. Agardh C-D och
Berne C. 4:e upplagan. 2009. S. 30-40.
6. Bengmark S. Vår tids kost bakom inflammation och sjukdomsutveckling.
Upphettning av mat ger dysfunktionella
proteiner som ansamlas i kroppen. Läkartidningen 2007;104:3873-3877.
7. Agardh C-D. Mikroangiopati. I: Diabetes, red. Agardh C-D och Berne C. 4:e
upplagan. 2009. S. 307-313.
8. Tappy L et al. Metabolic effects of
fructose and the worldwide increase in
obesity. Physiol Rev. 2010;90:23-46.
9. Johnson RJ et al. The effect of fructose
on renal biology and disease. J Am Soc
Nephrol 2010;21:2036-2039.
10. Lauritzson O. Gå ner i vikt med GImetoden. ICA Bokförlag 2004.
11. Dahlqvist A. Doktor Dahlqvists
LCHF: guide och kokbok. Optimal Förlag 2010.
12. Eenfeldt A. Matrevolutionen. Ät dig
frisk med riktig mat. Bonnier Fakta. 2011.
13. Livsmedelsverket. Svenska näringsrekommendationer. Fjärde upplagan
2005.
14. Jonsson B och medarbetare. Sockerbomben i din hjärna. Att bli fri frånsockerberoende. 2:a revid. upplagan
2010.
15. Lunderot P. Allt om sockerberoende. 2000-talets Vetenskap 2011;16:8-11.
16. Ingvar M och medarbetare. Hjärnkoll på vikten. NK 2010.
17. Swithers SE et al. A role for sweet
taste: calorie predictive relations in energy regulation by rats. Behav Neurosci
2008;122:161-173.
18. Davidson TL et al. Intake of highintensity sweeteners alter the ability of
sweet taste to signal caloric consequences: Implication for the learned control
of energy and body weight regulation.
Quart J Exp Psychol E-published 2011:112.
19. European Commission. Opinion.
Re-evaluation of acesulfam K with reference to the previous SCF opinion of
1991. 2000:1-8.
20. Haglund O. Sköna magkänslor. Den
livsviktiga probiotikans och prebiotikans
hälsoeffekter. 4:e helt omarbetade upplagan 2011.
Olle Haglund
Medicine doktor
COPYRIGHT QCOMB AB SWEDEN
24
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Graviditetsdiabetes och
kostrekommendationer
Kostrekommendationer i samband med graviditetsdiabetes
–hur uppfattas och följs de? Här följer en sammanfattning av
Maria Lindgrens magisteruppsats inom vårdvetenskap inriktning sexuell Reproduktiv och perinatal hälsa. Barnmorskeprogrammet, Högskolan Dalarna.
Maria Lindgren
Bakgrund: Förekomsten av graviditetsdiabetes (GDM) ökar, troligtvis till följd
av ökad förekomst av fetma (Kaaja &
Rönnemaa, 2009) .
Enligt Nationella Kvalitetsregistret för
Mödrahälsovård 2008 utvecklar 1,3 % av
kvinnorna i Sverige GDM, prevalensen
varierar mellan 0,2 % - 3,7 % i olika mödrahälsovårdsområden (Nationella kvalitetsregistret för Mödrahälsovård, 2008).
Diagnoskriterier och screeningsrutiner
skiljer sig mellan mödrahälsovårdsområdena, i vissa områden screenas nästan
alla gravida kvinnor med glukosbelastning och i andra områden screenas endast kvinnor med riskfaktorer såsom
övervikt, heriditet, hög ålder hos den
gravida kvinnan med mera (Persson,
Winqvist & Mogren, 2007). Med GDM
ökar risken för komplikationer som hypertoni och preklampsi under graviditeten och även förlossningsrelaterade risker som skulderdystoci och kejsarsnitt
ökar (Kim, 2010). Kvinnor som haft
GDM löper sju gånger högre risk att utveckla diabetes typ 2 efter graviditeten
jämfört med kvinnor som haft normala
blodsockernivåer (Bellamy, Casas, Hingorani & Williams, 2009). Kvinnor med
GDM ges av barnmorskan utökad information om kost och motion (SBU,
2010). Efter förlossningen är det viktigt
att fortsätta med sund kost och fysisk
aktivitet för att motverka eller skjuta upp
diabetesdebut (Ben-Haroush, 2003;
Kim, 2010), men trots medvetenhet om
riskerna upplever kvinnor att det är svårt
att ändra sin livsstil (Chang, Nitzke, Guil-
ford, Adair & Hazard, 2008; Wier et al.,
2010). Syfte: Syftet med studien var att
beskriva hur kvinnor med diagnosticerad
GDM uppfattar och följer kostrekommendationer relaterade till GDM, och
om det finns något samband mellan
kvinnornas bakgrundsfaktorer och diagnosgrupp.
Metod: Studien är en retrospektiv tvärsnittsstudie, och baseras på delar av insamlade data som ingår i ett större
forskningsprojekt där data insamlats under 2009. Forskningsprojektet handlar
om hälsa och välbefinnande hos kvinnor
med normal graviditet och förlossning,
samt kvinnor med graviditetsdiabetes.
De data som denna studie baseras på
behandlar hur de särskilda kostrekommendationer som kvinnorna fått i samband med graviditeten på grund av graviditetsdiabetes uppfattats och efterlevts. Nittiofyra deltagare inkluderades i
denna studie. Beräkningar och analyser
av variablernas centralmått och samband utfördes, parametriska och ickeparametriska test användes. Signifikansnivån bestämdes till 0.05. Ett par öppna
frågor ingick i enkätundersökningen där
svaren sammanfattades och användes
som komplement.
Resultat: majoriteten av kvinnorna upplevde att rekommendationerna i hög
grad var användbara och betydelsefulla
och följde dem också i hög grad under
graviditeten. Efter graviditeten uppskattade och följde kvinnorna rekommendationerna i lägre grad (p=0.000). Inget
samband med kvinnornas bakgrundsfaktorer som till exempel BMI, utbildningsnivå, förlossningssätt eller paritet kunde
uppvisas i relation till kvinnornas uppfattningar av och följsamhet med kostråden.
Efter graviditeten uppskattade och följde
de kostbehandlade kvinnorna rekommendationerna i lägre grad än de kvinnor med insulinbehandlad GDM
(p=0.034 respektive p=0.013). Kvinnorna beskrev att anledningar till att inte
fortsätta följa kostråden efter graviditeten kunde vara att de nu inte längre hade
någon diabetesdiagnos och hade bra
glukosvärden eller att de halkat tillbaka i
gamla vanor, de orkade eller hann inte
sköta kosten och hade tappat motivationen då det fysiskt inte längre påverkade
barnet.
Slutsats: Kvinnor med graviditetsdiabetes följer inte kostrekommendationerna
i samma grad efter som under graviditeten, trots medvetenhet om risken att
utveckla diabetes typ 2.
Maria Lindgren, Djurås, 2011-10-05
Barmorskestudent, Högskolan Dalarna
ferm.maria@Itdalarna.se
Handledare Margareta Persson,
(Kontakta författaren för referenser)
DIABETESVÅRD NR 1 2012
25
Brev från SFSD till Socialdepartementet angående förmånssystemet
SFSD skrev till Socialdepartementet med begäran om ett möte för att diskutera de uppkomna problemen med förbrukningsartiklar inom förmånssystemet. SFSD ber regeringen se över frågan i syfte att säkerställa ett nationellt system för förbrukningsartiklar inom läkemedelsförmånerna vilket även omfattar produkter som t.ex. pumpar och glukosmätare och som tar hänsyn
till kvalitets- och säkerhetsaspekter, ny värdefull teknologi som kan hjälpa den enskilde personen att leva ett normalt liv samt
personens behov av god och säker vård oberoende av folkbokföringsort.
Stockholm 2011-10-28
Socialdepartementet
Socialminister Göran Hägglund
Regeringskansliet
103 33 Stockholm
Uppvaktning angående läkemedelsförmånssystemet
Definitionen av vad som kan anses vara en förbrukningsartikel inom läkemedelsförmånen har nyligen
kommit att ändras från rådande praxis. Detta beror vad vi förstår på en otydlighet i lagtexten. Den
nya definitionen har fått till följd att TLV nu aviserat att t.ex. insulinpumpar, smärtpumpar, nutritionspumpar inte längre kommer att ingå i förmånssystemet från 2013.
Syftet med läkemedelsförmånen är att ha ett nationellt system som tillförsäkrar patienterna en jämlik tillgång till förbrukningsartiklar oberoende av var de är bosatta. I regeringens Prop. 2008/09:145
konstateras att det inte framgår av lagen vilka beslutskriterier som skall gälla för förbrukningsartiklar.
Vi finner det olyckligt att lagen saknar beslutskriterier för kvalitetsvärdering och att dess definition av
förbrukningsartikel är otydlig vilket tyder på att en lagändring är nödvändig.
Utvecklingen går snabbt när det gäller olika tekniska hjälpmedel vid exempelvis diabetesbehandling.
Att överlåta till landstingen att i varje enskilt fall bedöma och säkerställa att ny värdefull teknologi
kommer alla patienter tillgodo är att ställa för höga krav och kan leda till ojämlik vård. Ett nationellt
system med ansvar för värdering både av produkter för mätning, dosering och liknande som inte
anses vara förbrukningsartiklar, och av tillbehören till dessa, skulle garantera en kvalificerad bedömning av nytta, effekt och kvalitet samt pris. Idag kan TLV inte ställa några andra krav på en produkt
än CE-märkning
Problemet som vi tillsammans med övriga diabetesorganisationer lyfte i våras med en skrivelse till
Socialdepartementet kvarstår alltså och har nu förstärkts genom otydligheten i lagtexten kring vad
definitionen på en förbrukningsartikel är.
Undertecknade, som representerar sjuksköterskor inom diabetesvården tycker att intentionerna
med ett nationellt förmånssystem är bra då det lägger grunden för en god, säker och jämlik vård för
den enskilde patienten. Vi önskar därför att Regeringen ser över frågan i syfte att säkerställa ett nationellt system för förbrukningsartiklar inom läkemedelsförmånerna vilket även omfattar produkter
som t.ex. pumpar och glukosmätare och som tar hänsyn till kvalitets- och säkerhetsaspekter, ny
värdefull teknologi som kan hjälpa den enskilde personen att leva ett normalt liv samt personens
behov av god och säker vård oberoende av folkbokföringsort.
För att belysa och diskutera frågan önskar vi ett möte.
Med vänlig hälsning
Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård SFSD
Britt-Marie Carlsson,
ordförande, britt-marie.sfsd@telia.com 070 69 36 917
styrelsen
ågra från kunnige
n
tt
a
i
e
sulterad
litiskt sak
Brevet re cialministerns po ed Åsa Ellfors,
m
so
fick träffa tman tillsammans kontaktperson
h
rd
c
E
o
im
re
k
ra
a
te
Jo
e av hur
entssekre
tresserad
departem De var mycket in r vi som diabe.
hu
gan.
mot TLV rden bedrivs och
medelsfrå
å
lp
sv
jä
h
te
å
p
r
diabe
se
r
ötersko
tessjuksk
26
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Därför riskerar diabetiker att
amputera tår eller fot
Avgörande för att en diabetikers fotsår ska läka är att såret
är ytligt, blodcirkulationen normal och att personen haft
diabetes kort tid. Det visar världens största diabetesstudie
om fotsår. 28 oktober disputerade Magdalena Gershater,
HS-forskare bakom studien.
Magdalena Annersten Gershater
Patienter med diabetes och pågående
fotsår löper ökad risk för amputation
och för tidig död. Det har uppskattats att
5-10% av befolkningen i Sverige har diabetes och att omkring 12 000 av dessa
utvecklar fotsår varje år. Ungefär 1500
patienter behöver amputeras. Patienter
med diabetes och pågående fotsår har
ofta stora omvårdnadsbehov, dels på
grund av att de inte får gå på foten med
såret, dels på grund av övrig sjuklighet
som många av dem lider av.
Patienter som inte klarar av att sköta sin
egenvård av fötterna på grund av nedsatt hälsotillstånd behöver hjälp av andra
för att skydda sina fötter. Många av dem
återfinns inom ramen för kommunal
hemsjukvård, där legitimerade sjuksköterskor är ansvariga för omvårdnaden,
vilken även innefattar prevention. Det
övergripande syftet med avhandlingen
var att fokusera på hur sjuksköterskor
arbetar med prevention av fotsår hos
patienter med diabetes mellitus.
Det finns sedan tidigare riktlinjer för
prevention i syfte att förhindra uppkomst av sår på fötterna. Dessa baseras
på att patienter med hög risk identifieras
och att de får undervisning om hur de
med hjälp av egenvårdsåtgärder kan
skydda sina fötter. Fötterna behöver
dagliga inspektioner, noggrann hygien,
anpassade skor och regelbunden fotvård. Det har inte tidigare studerats i
större studier vilka faktorer som är relaterade till om patienter med diabetes
och fotsår läker med eller utan amputation, och följaktligen är det heller inte
känt om det är faktorer som är påverkbara eller ej. Det har heller inte studerats
i någon större utsträckning hur legitimerade sjuksköterskor kan arbeta med att
förhindra att fotsår uppkommer hos
patienter med diabetes. Det saknas även
väldesignade randomiserade kontrollerade studier som har utvärderat effekten
av undervisning om hur patienterna kan
utföra egenvård för att skydda sina fötter.
- att identifiera faktorer som är relaterade till läkning med eller utan amputation hos patienter med diabetes och
fotsår som behandlas av ett multidisciplinärt team tills läkning uppnåtts.
- att granska vad som dokumenterats av
sjuksköterskor i kommunal hemsjukvård
avseende diabetesvård: vilka omvårdnadsåtgärder som planerades, utfördes
och utvärderades enligt de nationella
riktlinjernas mål för metabol kontroll,
behandling och prevention av komplikationer.
- att utforska den legitimerade sjuksköterskans arbete med prevention av
fotsår i hemsjukvården i fyra olika kommuner i Sverige.
- att undersöka om deltagarkontrollerad
gruppundervisning har påverkan på antal
nya sår i en grupp patienter med diabetes och tidigare fotsår.
Delstudie I var en prospektiv kohortstudie av patienter med diabetes och fotsår
(n=2480) som behandlats vid en multi-
disciplinär fotmottagning med läkare,
sjuksköterskor, fotvårdsspecialister, ortopedskomakare, gipstekniker, i samarbete med hemsjukvården. De behandlades och registrerades enligt ett fördefinierat protokoll ända tills läkning uppnåddes eller patienten avled innan läkning.
Inklusionskriterier: 18 år eller äldre, diabetes mellitus, fotsår (fullhudsskada
Wagner grad 1-5) lokaliserat på eller
nedanför ankeln. Resultatet visade att
primär läkning utan amputation var relaterat till ytliga sår, avsaknad av perifer
arteriell sjukdom (PAD), och kort diabetesduration för 65% (n=1617). Läkta
efter tå- eller framfotsamputation var 9%
(n=250) och läkta efter underbens- eller
lårbensamputation var 8% (n=193). Patienter som avled innan läkning var 17%
(n=420). I gruppen patienter med neuropatisår (med normal blodcirkulation i
benen) var amputation relaterat till förekomst av djup infektion, sårets placering,
ödem och övrig sjuklighet. I gruppen
neuroischemiska/ischemiska sår var amputation relaterat till benartärsjukdom,
djupa sår, ödem, övrig sjuklighet och manligt kön. Underbens/lårbensamputerade
patienter eller patienter som avled innan
läkning hade mer kardiovaskulära sjukdomar och bodde oftare i särskilt boende än
de primärt läkta. Läkningen var inte relaterad till ålder utan till sjuklighet.
Delstudie II var en tvärsnittstudie av legitimerade sjuksköterskors dokumentation i hemsjukvården i en svensk kommun. Inklusionskriterier: samtliga journal-
DIABETESVÅRD NR 1 2012
anteckningar som omnämnde att patienten hade diabetes mellitus, eller hade ett
fasteblodglukosvärde > 6,1 mmol/l eller
var ordinerad blodsockersänkande tabletter eller insulin. Texten analyserades
med manifest innehållsanalys avseende
olika beskrivna olika omvårdnadsåtgärder som var planerade, utförda och
uppföljda. Resultat visade att innehållet i
sjuksköterskornas journaler var bristfälligt. Blodsockervärden fanns dokumenterade i 61% av journalerna, patienternas
vikt fanns registrerat i 4%, och blodtryck
i 10%. Pågående fotsår fanns dokumenterade i 21%. Patientundervisning, mål
för behandlingen eller preventiva åtgärder var inte dokumenterade. Läkemedelsadministrering var väl dokumenterat.
Omvårdnadsprocessen följdes inte i
journalerna.
Delstudie III var en kvalitativ intervjustudie. Legitimerade sjuksköterskor från en
stor stad, en mindre stad och landsbygd,
som arbetat i minst ett år i kommunal
hemsjukvård och som mötte patienter
med diabetes i sitt arbete intervjuades.
Texten analyserades med manifest innehållsanalys avseende omvårdnadsåtgärder som antas leda till minskad risk för
utvecklande av fotspår hos patienter
med diabetes i hemsjukvården. Resultatet visade att sjuksköterskorna i hemsjukvården huvudsakligen arbetar genom andra personer. De agerar informella arbetsledare för undersköterskor,
vårdbiträden eller anhöriga så dessa kan
utföra omvårdnadsprocessen: bedömning av patienter, planering, omvårdnadsåtgärder och utvärdering. Sjuksköterskorna bedriver en omfattande undervisningsverksamhet för att möjliggöra
detta.
Delstudie IV var en randomiserad kontrollerad studie som jämför deltagarstyrd
gruppundervisning med sedvanlig individuell information. Inklusionskriterier: diabetes mellitus, sensorisk neuropati, 3579 år, läkt fotsår på eller nedanför ankeln. Exklusionskriterier: pågående sår på
någondera foten, amputation ovanför
fotleden, hälsotillstånd som inte medger
deltagande i studien eller uppföljning,
helt beroende av tolk. Utfall: Antal patienter utan nya sår och antal sårfria dagar under 6 månaders observationstid.
Resultat: Efter att 131 patienter inkluderats i studien och 98 av dessa hade
uppnått 6-månadersuppföljningen gjordes en interimsanalys på grund av oväntad stor mortalitet (n=5) och stort
27
bortfall (n=13). Efter 6 månader hade 58
% av patienterna inte utvecklat något
nytt fotsår. Det förelåg ingen statistiskt
signifikant skillnad mellan de två grupperna. Vanligaste utlösande orsaker för
nya sår var plantara utmattningssår och
externt trauma. Under interventionen
framkom att deltagarna upplevde nedsatt syn, balanssvårigheter på grund av
neuropati samt osäker tillgång till kompetent fotvård som de viktigaste problemområdena för att kunna skydda
fötterna.
Sammantaget visar resultaten att patienter med diabetes som har och har haft
fotsår utgör en skör och sjuklig grupp.
Många av dem har behov av att få hjälp
av andra för att skydda sina fötter. De
legitimerade sjuksköterskor som möter
dessa patienter i sitt arbete i hemsjukvården är inte alltid utrustade för detta. De
är beroende av att andra personer än de
själva bedömer patienternas hälsotillstånd, utför arbetet och utvärderar insatsen. Detta kräver omfattande utbildningsinsatser av undersköterskor, vårdbiträden och anhöriga på lokal nivå och
fungerande dokumentationsrutiner. Legitimerade sjuksköterskor behöver kontinuerlig kompetensutveckling inom arbetsledning och pedagogik för att kunna
erbjuda omvårdnad med prevention av
fotsår till patienter med diabetes som är
beroende av andra för sin egenvård.
Patienter med diabetes behöver undervisning i egenvård för att minska riskerna
för fotsår innan de blivit högriskpatienter
på grund av lång diabetesduration och
tillkomst av senkomplikationer och andra sjukdomstillstånd. Vården måste organiseras så att alla som behöver har
tillgång till undervisning, regelbunden
fotvård och skor som passar fötterna.
Magdalena Annersten Gershater
Diabetessjuksköterska
Doktor i medicinsk vetenskap
Malmö Högskola, Fakulteten för Hälsa
och Samhälle och Skånes Universitetssjukhus, Endokrinologiska kliniken, Malmö. Magdalena.gershater@mah.se
Avhandlingen Prevention of foot ulcers
in patients with diabetes mellitus
finns tillgänglig elektroniskt via http://
dspace.mah.se/handle/2043/12383
Riskkategorisering av fötter:
Kategori 1
• Diabetes utan tecken på distal neuropati
eller perifer kärlsjukdom.
• Inga tecken på fotkomplikationer. Ordinarie
kontroller i primärvården.
• Fötterna undersöks minst 1 gång per år.
• Fotvården bedriv som egenvård.
Inte berättigad till ortopedteknisk försörjning.
• Undervisning: Allmän undervisning. Syftar
till att patient/anhörig eller vårdare ska förstå
sambandet mellan metabol kontroll, rökning
och utvecklande av fotproblem.
Kategori 2
• Diabetes med tecken på distal neuropati
eller perifer kärlsjukdom.
• Även individer med tidigare fotsår/amputation utan tecken på neuropati eller perifer
kärlsjukdom.
• Ordinarie kontroller i primärvården.
Fötterna undersöks minst 2 gång per år.
• Preventiv fotvård 2 gånger per år.
• Inte berättigad till ortopedteknisk försörjning.
Undervisning: Specifik undervisning: Patienter är
ofta omedvetna om sitt känselbortfall. Dessa
patienter behöver få upptäcka/bli medvetna om
sin nedsatta känsel (Stämgaffel+Monofilament/
Biotesiometer). Patient ska lära sig sambandet
mellan nedsatt känsel och ett sårs uppkomst.
Lärandet inriktas på: Hur man skyddar sina fötter, att känna igen potentiella riskfakorer, att
tidigt söka hjälp när problem uppstår, adekvat
sko- och strumpförsörjning.
Kategori 3
Diabetes med tecken på distal neuropati eller
perifer kärlsjukdom samt tecken på:
– tidigare fotsår
– tidigare amputation
– fotdeformitet
– hudpatologi (förhårdnader, sprickbildning mm)
• Ordinarie kontroller i primärvården, Fotteam för bedömning av speciella problem.
• Fötterna undersöks minst 4 gånger per år.
Preventiv fotvård varannan månad.
• Ortopedteknisk försörning kan vara nödvändig.
Undervisning: inriktar sig utifrån aktuellt fotstatus
och patientens /anhörigas/ vårdares individuella
förutsättningar att skydda individens fötter. Som
kategori 2, samt lära sig att dagligen inspektera
sina fötter och skor. Vid minsta hudförändring: ta
kontakt med vårdgivare.
Kategori 4
• Diabetes med pågående fotsår oavsett neuropati eller kärlsjukdom, grav osteopati, eller
smärtsyndrom.
• Kontakt med fotteam.
• Därutöver kontroller som tidigare i öppenvård.
• Fotstatus görs vid samtliga kontrioller.
• Medicinsk fotvård., sårkontroller i samordning med fotteam.
• Patienten behöver ortopedteknisk försörjning.
Undervisning Som grupp 3, därutöver med utgångspunkt från aktuell fotproblematik. Få individen att integrera och acceptera behandling av
fotkomplikationer t ex ortopedtekniska hjälpmedel, smärtlindring så länge tillståndet pågår.
28
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Insulinspray kan hjälpa vid
alzheimer
En daglig puff av insulin i näsan kan förbättra minnet hos
personer med kognitiva funktionshinder, däribland Alzheimers sjukdom. Det skriver dagens Danska Medicin.
Forskare har i en studie i tidskriften Archives of Neurology studerat 104 patienter med mild kognitiv svikt och mild
till måttlig Alzheimers sjukdom.
Cathepsin S predisponerar diabetes
36 deltagare fick under en fyra månaders
tid varje dagen en måttlig dos insulin, 38
fick en högre dos insulin, medan resterande fick placebo.
Cathepsin S- viktigt för immunförsvaret men det finns också ett
samband mellan cathepsin S och cancer, hjärt-kärlsjukdomar, fetma
m.m.
Efter fyra månader visade deltagarna i
båda grupperna med insulin förbättrad
kognitiv funktion och kom ihåg bättre
upplästa historier än deltagarna i gruppen som fått placebo.
Resultaten tyder på att behandling med
insulinspray kan ha gynnsam effekt på
vuxna med kognitiv funktionsnedsättning och kan lindra symtom för patienter
med Alzheimer
Forskarna bakom studien påpekar att
resultaten bör granskas i större långtidsstudier, men att varje behandling som
kan stabilisera kognitiv svikt är värd att
notera.
Källa: Dagens medicin. Nr 42 , 19 oktober 2011
Elisa Jobs leg sjuksköterska och hennes handledare leg läkare och
Docent Johan Ärnlv genomför nedanstående studie:
Vi har undersökt om det hos människor finns något samband mellan
förhöjda halter i blodet av cathepsin S och insulinresistens samt utvecklingen av diabetes. Undersökningen genomfördes i två stora
grupper, Uppsala Longitudinal Study of Adult Men (ULSAM) samt
Prospective Investigation of the Vasculature in Uppsala Seniors
(PIVUS).
Totalt deltog ca 1800 personer. Vår studie visar att det finns ett
samband mellan förhöjda halter av cathepsin S och insulinresistens.
Vi såg också att cathepsin S predisponerar diabetes vid en uppföljningstid på ca 7 år.
Cathepsin S är ett ämne som finns i kroppen och det har en mycket
viktig funktion för att vårt immunförsvar ska fungera bra. Dock har
studier visat att det också finns ett samband mellan cathepsin S och
cancer, hjärt-kärlsjukdomar, fetma, inflammation, död mm. Det pågår ett intensivt arbete inom läkemedelsindustrin för att ta fram
läkemedel som kan hämma cathepsin S.
SFSD symposium 15-16 mars 2012
Diabetes - mot framtiden
Preliminärt program:
15 mars
Inledning – Britt-Marie Carlsson
Socialstyrelsens utvärdering av diabetesvården – Christian Berne, Soffia Gudbjornsdottir, Unn-Britt Johansson
Kostnadsfria förbrukningsartiklar - Vad händer? – Malin Blixt TLV
Lunch - utställningsbesök
Parallella föreläsningar:
Teknik och diabetesvård – Ulrika Lindgren, Victoria Carter
Äldre, diabetes och läkemedel – Christine Fransson, Apotekschef, leg. apotekare
Behandling vid retinopati – Elisabet Granstam
Kaffe - utställningsbesök
Årsmöte
Parallella föresläsningar:
Obesitaskirurgi - för och emot – Björn Eliasson och Ingmar Näslund
Ätstörningar hos ungdomar med diabetes - ett teamarbete – Gunnel Viklund och Nils-Erik Svedlund
Prediabetes - diagnosen före – Karin Hofling
Middag
16 mars
Blodtrycksmätning på rätt sätt – Inger Norvinsdotter-Borg
Posterpresentation - Vetenskaplig evidens- några grundbegrepp – Janeth Leksell
Kaffe - utställningsbesök
Insulininjektion - tillvägagångssätt, absorption, duration – Anders Frid
Framtidens utmaning inom diabetesvården - Stamceller – Per-Ola Carlsson
Lunch - utställningsbesök
Det goda mötet – Egon Rommedahl
Sammanfattning - avslutning
30
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Livs- och vårdkvalitet - vilka krav
ska ställas på diabetesvården?
Nationella diabetesteamet och Dagens Medicin anordnade
en nationell konferens på Världsdiabetesdagen den 14 november. En eftermiddag som bjöd på diskussioner om hur
vi ökar kunskapen om diabetes, bromsar utvecklingen av
sjukdomen och förbättrar livs- och vårdkvaliteten för patienterna.
•Tillgänglighet och kvalitet: Hur ska vi
säkra en god och jämlik diabetesvård?
•Resurser och prioriteringar: Hur påverkas patienterna?
•Prevention: Vi måste agera nu. Men vad
och hur gör vi?
Arrangörer: Dagens Medicin, Svenska
Diabetesförbundet, Dietisternas Riksförbund, Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, Svensk Förening för
Diabetologi, Barnläkarföreningens delförening för endokrinologi och diabetes.
Jakob Wismar visade hur man kan förena hälsosam matlagning med matglädje
och hur man kan få det att fungera i
vardagen.
Ulf Riserius, näringsfysiolog Uppsala Universitet förelästa om vilken roll vår dagliga kost och livsstil spelar när det gäller
att förebygga sjukdom och förbättra
prognosen hos de redan sjuka. Vad kan
vi själva göra för att minska vår sjukdomsrisk och vad kan samhället göra för
att förbättra folkhälsan?
Vad alla måste veta om diabetes – om
detta föreläste Magnus Löndahl, Skånes
Universitetssjukhus i Lund. Han förklarade vad alla - allmänhet, sjukvårdspersonal, polis, skolpersonal och andra yrkesgrupper – behöver veta om diabetessjukdomen för att förhindra att personer
med diabetes utsätts för onödiga, och till
och med livshotande risker.
Två unga vuxna med diabetes berättade
om möjligheter och utmaningar. Vilka
utmaningar vågar man anta som diabetiker? Magnus Lindström är professionell
dykare, och berättar hur han genom ett
nära samarbete med sina läkare har kunnat fortsätta arbeta med sitt drömyrke,
Therese Knutsson gjorde en ”svensk
klassiker” - Vasaloppet, Vättern runt,
Vansbrosimmet och Lidingöloppet. Vad
behövde hon förbereda och tänka på
före dessa fysiska prövningar? Magnus
och Therese är båda engagerade i Ung
diabetes råd.
Diabetikern - med författarens egna ord.
Författaren Aleksander Motturi läste ur
sin nyutkomna bok Diabetikern, som
handlar om en man som en dag är på
vårdcentralen och får besked om att han
har drabbats av diabetes. Märkligt nog
gör diagnosen honom inte alls modfälld.
Han känner sig snarare nyförälskad och
på ett konstigt sätt svävande...
I praktiken – hur tar vi hand om våra
diabetespatienter? Röster från den kliniska vardagen företräddes av Stefan
Jansson, allmänläkare, Brickebackens
vårdcentral, Eva Toft, läkare, Ersta sjukhus. Soffia Gudbjörnsdottir, Nationella
diabetesregistret visade på hur nationella data ser ut.
En vision om den goda diabetesvården.
Margareta Nilsson, ordförande Diabetesförbundet, Mona Landin-Olsson,
ordförande Svensk förening för diabetlogi, Britt-Marie Carlsson, ordförande
Svensk förening för sjuksköterskor i diabetesvård, Svante Norgren, Svenska
barnläkarföreningens delförening för
endokrinologi och diabetes, Gunilla
Willsteen, ordförande i referensgruppen
för diabetes, Dietisternas Riksförbund
Företrädarna för det nationella diabetesteamet gavin vision om hur diabetesvården kan bli bättre. Därefter följde en
hearing med politiker och beslutsfattare
där nationella diabetesteamet och auditoriet fick ställa frågor till
Kenneth Johansson (C), riksdagsledamot, ordförande i socialutskottet, Anders Tegnell, chef för enheten för kunskapsstyrning, Socialstyrelsen, Måns Rosén, chef för Statens beredning för
medicinsk utvärdering, SBU, Birgitta
Rydberg (FP), sjukvårdslandstingsråd,
Stockholms läns landsting, Anna-Märta
Stenberg, chef för avdelningen för omprövningar, TLV.
Eftermiddagen sändes som webbsändning och finns kvar 6 månader på www.
dagensmedicin.se
Direktlänk:
http://webbtv.compodium.se/
diabetes11/
Britt-Marie Carlsson
DIABETESVÅRD NR 1 2012
31
Viktnedgång ökar potensen
Viktnedgång med en väl genomtänkt diet kan ge minskning
av potensproblem hos överviktiga män med typ 2-diabetes.
Det är känt att bukfetma och diabetes
ökar risken för potensproblem.
Diabetes kan ge skador på blodkärl samt
nerver som kontrollerar erektionen. Ett
problem som många lider av i tysthet.
En studie från Australien visar att det går
att minska problem med erektil dysfunktion, utan mediciner.
För att se hur det skulle påverka potensen, fick 31 överviktiga män med typ
2-diabetes gå på en särskild diet. Deltagarna i studien hade ett BMI över 30 och
en medelålder på 60 år.
Forskarna menar att en lågkalorikost
med högt näringsvärde är effektivt för att
ge en snabb viktnedgång och förbättra
potensen.
Det visade sig till och med att erektionsförmågan förbättrades eller normaliserades fullständigt hos en betydande del av
försökspersonerna.
Källa: The Journal of Sexual Medicine,
2011:10.1111/j.1743-6109
Männen delades in i två grupper där den
ena gruppen åt näringsmässigt högvärdig
låg- kalorikost, med hjälp av måltidsersättning på cirka 1000 kalorier per dag.
Den andra gruppen åt en lågfett kost
med mycket protein och lite kolhydrater
där deltagarna minskade sitt kaloriintag
med cirka 600 kalorier.
Dieten ledde till att männen gick ner
mellan fem och tio procent av sin vikt
under åtta veckor, och det gav i båda
grupperna positivt resultat på den sexuella förmågan . Dessutom förbättrades
insulinkänsligheten, kolesterolvärden samt
en minskning av inflammationer
Efter åtta veckor gick samtliga försökspersoner under en period på 44 veckor
över till en diet med mycket protein
samt lite kolhydrater och fett. Resultaten
var fortsatt positiva gällande männens
sexuella förmåga.
Fotografer
Bilderna i detta nr är tagna av:
Theodor Rosén
Mona Jacobsson
Mats Jacobsson
Lars Berg
Pia Ådell
m fl.
32
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Möjlig länk mellan njursvikt
och hjärtkärlsjukdomar
Studie visar starkt samband mellan insulinresistens och njurfunktion även hos individer utan diabetes.
Vi har studerat om det föreligger något
samband mellan nedsatt insulinkänslighet och ökad risk att utveckla njursvikt.
Studien visade för första gången att individer med nedsatt insulinkänslighet, dvs.
individer som har en försämrad effekt av
insulin, har en ökad risk att utveckla njursvikt. Det är tidigare välkänt att den
vanligaste orsaken till njursvikt är diabetes och att patienter med njursvikt har
en kraftigt ökad risk att utveckla hjärtkärlsjukdomar. Nedsatt insulinkänslighet
är en av de viktigaste bakomliggande
orsakerna till både diabetes och hjärtkärlsjukdomar. -Vi hittar starka samband
mellan insulinresistens och njurfunktion
även hos individer utan diabetes och
med njurvärden i normalintervallet.
Detta kan tyda på att nedsatt insulinkänslighet är involverat redan tidigt i
förloppet i utvecklingen av njursvikt.
Dessa fynd bidrar till en ökad förståelse
för de komplexa sambanden mellan
nedsatt insulinkänslighet, nedsatt njurfunktion, diabetes och utvecklingen av
hjärt-kärlsjukdomar i befolkningen.
Kontakt:
Elisabet Nerpin
Högskolan Dalarna
ene@du.se
mobil 070-6998035
Resultaten kan i förlängningen leda till
förbättrade möjligheter att förebygga,
diagnostisera och behandla både njursvikt och hjärt-kärlsjukdomar.
Artikeln är publicerad i Diabetes Care
Diabetes Care. 2008 Aug;31(8):1550-5.
Full text: http://care.diabetesjournals.
org/content/31/8/1550.long
Jojjobantning kan ha starkt fysiologisk förklaring
Forskning visar på att jojjobanting inte behöver bero på dålig karaktär.
Tidigare forskning har visat att nivåerna av vissa mättnads- eller aptitregelerande hormoner förändras i
samband med en viktnedgång. Australienska forskare har nu kommit fram till att förändringen tycks kvarstå under lång tid. Vilket kan vara en starkt bidragande faktor till att många som går ner i vikt ofta går upp
igen. 50 överviktiga eller feta personer deltog i ett 10-veckor långt viktminskningsprogram med mycket
hårda kalorirestriktioner. Hormoner som visar sig ha ha koppling till mättnads och aptitregelring ( t.ex
leptin, ghrelin och insulin ) mättes vid studiens börja samt slut. Deltagarna tappade i genomsnitt 13,5kg i
vikt. Analyser visade förändrade hormonhalter vid programmets slut. För ett flertal hormoner sågs förändringar som enligt forskarna kan främja viktuppgång även ett år senare. Forskarna drar slutsatsen att jojjobanting inte bara beror på en frivillig återgång till gamla vanor utan verkar ha en stark fysiologisk förklaring.
Källa- New England Journal of Medicine. 2011;365: 1597-1604
Accu-Chek Aviva Nano
Liten och säker - nu ännu enklare
NYHET
Ingen kodning*
• Ingen kodning - *mätaren aktiveras
endast en gång med ett aktiveringschip1
• Säker - 97,2% faller inom +15% avvikelse2
• Upplyst display
• Stor och lätthanterlig testremsa,
- enkel att hantera och dosera
• Liten blodvolym - 0,6 µl
• 5 sekunder testtid
• Bevisad minst smärtsam blodprovstagare
med integrerad lansettrumma3
Vill du ha mer information om Accu-Chek Aviva Nano
kontakta din Accu-Chek representant eller ring
Accu-Chek Kundsupport på: 020-41 00 42,
e-mail: info-accu-chek.se. www.accu-chek.se
Aktiveringschipet finns på marknaden från och med januari 2012.
ISO, Accu-Chek Aviva Evaluation Report.
3
Koubek. RJ. A comparative Study. Data on file.
1
2
Doctor Koubek 2007.
34
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Maila bort överviktiga kilon
Viktminskningsråd via Internet och telefon är lika effektivt
som personliga möten med viktcoach samt stödgrupper.
Forskare i USA har under 2 år jämför
olika viktminskningsstrategier hos 415
primärvårdspatienter. Medelåldern på
patienterna var 54 år. De hade ett gensnittligt BMI på 37. De hade minst en
ytterliga riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom
vid studiens början.
Patienterna lottades till tre olika grupper.
Den första fick stöd via telefon samt email av en viktminskningscoach. De
uppmanades också att minst en gång per
vecka gå in på en stödjande webplats.
Den andra gruppen gruppen fick dessutom hjälp via personliga möten med en
viktcoach och i stödgrupp. En kontrollgrupp fick först träffa en viktminskningscoach. Därefter fick de försöka gå ner i
vikt på egen hand.
Patienterna träffade därefter regelbundet sin primärvårdsläkare som registrerade vikt samt uppmuntrade dem att
fullfölja sitt program.
Efter sex månader hade de två grupperna med patienter som regelbundet
stöttats i sin viktminskning gått ner ungefär lika mycket. I genomsnitt 6 kg. Kontrollgruppen som jobbade för egen maskin, tappade i genomsnitt 1,5kg
Studien visar också att patienterna som
följt de två programmen i lika hög utstäckning behöll sin nedbantade vikt efter två år.
Källa: New England Journal of Medicin,
publicerad online 14 nov.
Glöm inte meddela
adress- och
namnändringar!
Kom ihåg att meddela medlemsansvarig
för att tidningen Diabetesvård,
annan post och information
från SFSD skall nå Dig:
• När Du bytt adress
• När Du ändrat efternamn
• När din arbetsplats ändrat namn eller adress
lars@sfsd.se eller via www.diabetesnurse.se
DIABETESVÅRD NR 1 2012
35
Dålig kunskap om
HbA1c-mål
Åtta av tio personer med diabetes upplever att de vet vad
det innebär att ha bra blodsockerkontroll, samtidigt som en
av tre inte känner till vilket målvärde för långtidsblodsockret
de ska sträva efter. Nästan hälften av de som har typ 2-diabetes, 45 procent, saknar dessutom helt utbildning om sjukdomen, medan 67 procent av de som har typ 1-diabetes har
fått utbildning.
Det är några av de svar som framkommer i den riksomfattande enkätundersökning som Svenska Diabetesförbundet har genomfört, med stöd av Sanofi,
under sommaren 2011.
- Det är viktigt att känna till sina målvärden för att kunna anpassa sin egenvård
efter faktorer som påverkar blodsockret.
Här har hälso- och sjukvården en viktig
roll i att erbjuda kontinuerlig patientutbildning. Utbildning hjälper inte bara den
enskilda individen, det gynnar även samhället på lång sikt, säger Margareta Nilsson, förbundsordförande i Svenska Diabetesförbundet.
Stora skillnader i tillgängligheten
I undersökningen framkommer det att
personer med typ 2-diabetes har betydligt sämre kunskap om sina målvärden än
de med typ 1-diabetes. Kännedomen
om målvärdet för HbA1c är 70 procent
hos personer med typ 1-diabetes medan endast 53 procent hos de med typ
2-diabetes. 62 procent av de tillfrågade
med typ 2-diabetes känner inte till vilken
blodsockernivå de bör ligga på två timmar efter en måltid. För personer med
typ 1-diabetes ligger motsvarande siffra
på 43 procent.
Mer utbildning efterfrågas
Personer med typ 2-diabetes är de som
får minst utbildning om sjukdomen och
som uttrycker störst osäkerhet kring vad
det innebär att ha bra blodsockerkon-
troll. 45 procent av de med typ 2-diabetes har inte fått utbildning enskilt eller i
grupp jämfört med 22 procent av de
med typ 1-diabetes. Enkäten visar dessutom att de med typ 1-diabetes träffar
sin diabetessköterska något mer ofta än
de med typ 2-diabetes.
- Det kan finnas ett samband mellan
kunskapsnivån om sin sjukdom och hur
ofta man träffar sin diabetessköterska.
Oavsett diabetestyp ska personer med
diabetes få träffa sin diabetessköterska
minst två gånger per år, säger Margareta
Nilsson.
För mer information
vänligen kontakta:
Margareta Nilsson, Förbundsordförande
Svenska Diabetesförbundet
Telefon: 08-564 821 02 eller
0709-94 53 45.
E-post: ordf@diabetes.se
Om Diabetesenkäten
Diabetesenkäten är webbaserad och har
besvarats av 497 personer, varav 196
män och 301 kvinnor. Spridningen i åldrar bland de svarande är stor, med en
koncentration (214) i spannet 46-65 år.
En majoritet av de som svarat på enkäten, 58 procent, har typ 1-diabetes, en
fördelning som inte är representativ för
de som lever med diabetes i Sverige i
dag. Enkäten har genomförts med stöd
av läkemedelsföretaget Sanofi under
2011.
Om diabetes
Diabetes är ett samlingsnamn för flera
olika sjukdomar som har gemensamt att
sockerhalten i blodet är för hög. Hormonet insulin är kroppens sätt att reglera
blodsockernivån. Vid typ 1-diabetes
producerar kroppen i princip inget eget
insulin längre, till skillnad från typ 2-diabetes då kroppen fortfarande framställer
insulin, men i otillräcklig mängd. I Sverige
har minst 350 000 människor diabetes i
någon form.
Om Svenska Diabetesförbundet
Svenska Diabetesförbundet bildades
1943 och har cirka 25 000 medlemmar
i omkring 100 lokala föreningar och 20
länsföreningar. Förbundets syfte är att
minimera konsekvenserna av diabetes
både för människor med diabetes och
för deras närstående. Mer information
om förbundet finns på www.diabetes.se
36
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Ökad risk för komplikationer
vid sämre blodsockervärden
Ökad risk för allvarliga komplikationer när svenskar med
diabetes får allt sämre blodsockervärden. Idag når endast
hälften av landets patienter med diabetes de nationella riktlinjernas mål för blodsockervärdet. Och enbart var fjärde,
23 procent, av dem som behandlas med tabletter och insulin når det uppsatta blodsockervärdet.
För högt långtidsblodsocker (HbA1c)
ökar risken för allvarliga och ibland livshotande komplikationer - såsom hjärtinfarkt,
stroke samt dialyskrävande njursjukdom.
Det finns dessutom stora regionala skillnader i måluppfyllelsen mellan olika landsting. Detta är några av resultaten som läkemedelsföretaget Sanofi presenterar i
Diabetesrapporten 2011. I Sverige lider
omkring 365 000 personer av diabetes
och ungefär 90 procent av dem har typ
2-diabetes. HbA1c är ett mått på patientens blodsockernivå de senaste sex till
åtta veckorna. Det finns en stark koppling mellan HbA1c-värdet och risken för
allvarliga komplikationer – exempelvis
hjärtinfarkt, stroke, njursjukdom, nervskador, synnedsättning, sårbildning och
amputation. För att minska graden av
komplikationer har Socialstyrelsen tagit
fram riktvärden för behandlingsmål, men
Diabetesrapporten 2011 visar att det
finns stora brister i måluppfyllelsen. Endast hälften av patienterna, 49,2 procent,
som behandlas i svensk primärvård
nådde behandlingsmålet för HbA1c (52
mmol/mol) år 2010.
Stora regionala skillnader
Graden av måluppfyllelse för HbA1c
varierar stort mellan landstingen, och
även inom regionerna finns det ibland
stora skillnader mellan de olika vårdcentralerna. Data från NDR, Nationella Diabetesregistret, visar att andelen personer som når målvärdet har sjunkit med
fem procentenheter sedan 2007. Lands-
tinget i Värmland är det landsting som
hade bäst måluppfyllelse under 2010.
Där nådde 54 procent av patienterna
med typ 2-diabetes inom primärvården
målet. I botten finns landstingen i Norrbotten och Västernorrland där endast
43,5 procent nådde målet. Det är bara
fem landsting som har uppnått bättre
målvärde under 2010 jämfört med året
innan. Störst positiv ökning skedde i
Kalmar, där 48,3 procent nådde målvärdet 2010 jämfört med 46,2 procent föregående år. NDR innehåller data och
jämförelser mellan diabetesvården på
samtliga medicinkliniker vid svenska sjukhus. Det finns däremot inga jämförelser
mellan primärvårdsmottagningarna, trots
att det är där merparten av patienterna
behandlas. I Diabetesrapporten står det
bland annat att en öppen redovisning för
varje enskild vårdenhet skulle underlätta
för patienterna då de ska välja vilken
vårdcentral de vill vända sig till. Det
skulle också vara ett incitament för primärvården att aktivt sträva efter så god
måluppfyllnad som möjligt, vilket vore
ett stort steg mot en förbättrad diabetesvård. Så bra klarade landstingens
primärvårdsmottagningar att nå behandlingsmålet
för
långtidsblodsocker
(HbA1c 52 <mmol/mol) för typ 2-diabetiker under 2010.
Bättre än riket
Värmland 54,0 procent. Västra Götaland
52,6 procent. Sörmland 51,8 procent.
Jönköping 51,6 procent. Skåne 51,6 procent
Sämre än riket
Blekinge 49,0 procent. Gävleborg 48,9
procent. Halland 48,9 procent. Stockholm 48,9 procent. Jämtland 48,7 procent. Kalmar 48,3 procent. Gotland 47,7
procent. Östergötland 47,5 procent.
Västmanland 47,4 procent. Kronoberg
47,3 procent. Uppsala 46,8 procent.
Dalarna 46,4 procent. Västerbotten 44,5
procent. Örebro 43,6 procent. Norrbotten 43,5 procent. Västernorrland
43,5 procent.
Om Diabetesrapporten 2011
Diabetesrapporten produceras av läkemedelsföretaget Sanofi. Syftet med rapporten är att den ska fungera som underlag för en fortsatt dialog mellan vårdens aktörer om hur fler patienter med
typ 2-diabetes ska kunna nå sina målvärden och därmed få ett bättre och friskare liv. I Diabetesrapporten 2011 finns
information om typ 2-diabetes, vad som
orsakar sjukdomen och hur den kan
behandlas. Rapporten innehåller den
senaste statistiken från Nationella Diabetesregistret och SKLs rapport Öppna
jämförelser, sammanställd på ett lättöverskådligt sätt. Här finns kommentarer
från läkare och beslutsfattare inom
landstinget rörande den svenska diabetesvården samt patientberättelse om
hur det är att leva med diabetes.
Här kan du ladda ner och läsa rapporten
i sin helhet: http://www.sanofi.se
IN
BOKA
ET
DATUM
NU !
D I ABE T E S FO R U M
UPPS AL A 11- 12 MAJ 2009
38
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Dependency –
nytt dataspel om diabetes
Dependency är ett nytt svenskt dataspel för tonåringar och
unga vuxna med typ 1-diabetes. Spelet har utvecklats tillsammans med vården och är ett enkelt och underhållande
sätt för personer med diabetes att lära sig mer om sin sjukdom. Dependency är del av en växande internationell trend
med digitala hälsospel inom vården.
Dependency är ett plattformsspel i klassisk Film Noir-anda där spelaren ska
rädda sin älskade och lära sig hantera sin
diabetes i ett flertal olika situationer. Det
innebär ett nytt pedagogiskt och interaktivt sätt att informera om typ 1-diabetes
och samtidigt ge spelaren underhållning.
Spelet är utvecklat av Know IT Hello
There i Göteborg på uppdrag av läkemedelsföretaget Eli Lilly som ligger bakom idén med spelet.
Sverige först med
dataspel om diabetes
Dependency är det senaste steget i att
lära personer med diabetes att förstå
hur viktigt det är att hålla en jämn blodsockernivå. För ett år sedan kom dataspelet Equalize för barn mellan 8-14 år,
följt av Equalize Junior för de allra minsta.
Equalize finns även som app. Sverige är
med dessa spel först i världen att använda dataspel som ett pedagogiskt
verktyg inom diabetesvården.
– Mottagandet av Equalize-serien har
varit otroligt positivt både inom vården
och bland patienter. Vi har samtidigt fått
många önskemål om ett spel som är
anpassat för tonåringar och unga vuxna
som också behöver lära sig mer om sin
diabetes, säger Carin Landsmer, marknadschef på Eli Lilly.
Peter Adolfsson, överläkare och barndiabetolog vid Drottning Silvias barn- och
ungdomssjukhus i Göteborg, har som
medicinskt sakkunnig varit med och utvecklat spelet.
– För många ungdomar med diabetes
handlar klivet in i vuxenvärlden om att
själv i större grad än tidigare ta ansvar för
sin komplexa sjukdom. Det är viktigt att
förstå varför man måste äta regelbundet,
röra på sig och ta sitt insulin. Forskning
visar att interaktiva spel om hälsa har en
direkt påverkan på beteendet, säger
Peter Adolfsson.
Hälsospel utvecklade
i samarbete med vården
Spel är snabbt på väg att bli ett viktigt
verktyg för att främja och informera om
hälsofrågor. I höst startas den internationella tidskriften Games for Health: Research, development and clinical applications med fokus på användningen av
spelteknologi inom hälso- och sjukvården.
Tidskriften är den första i sitt slag som
uppmärksammar nya rön på området.
– Dataspel som pedagogiskt verktyg inom vården är ett område där det händer
väldigt mycket just nu. Medie- och tekniklandskapet förändras och vården behöver nya sätt för att nå ut. Dependency
är mer utmanande i både form och
innehåll än det som gjorts hittills kring
diabetes och tar upp situationer som
ligger närmare de vuxnas vardag. Exempelvis får den som spelar kunskap om
vad som är viktigt att tänka på vid bilkörning, alkoholkonsumtion, utlandsresa
och sjukdom, säger Ragnar Hanås, överläkare och barndiabetolog vid Barn- och
ungdomskliniken i Uddevalla och Norra
Älvsborgs länssjukhus.
Ragnar Hanås har skrivit flera böcker om
diabetes hos barn och ungdomar och
har som medicinskt sakkunnig tillsammans med Peter Adolfsson varit med
och utvecklat spelet.
För ytterligare
information kontakta
Cecilia Björkman, kommunikationschef
Lilly, 070-609 88 36, bjorkmance@lilly.
com
Peter Adolfsson, överläkare och barndiabetolog vid Drottning Silvias barn- och
ungdomssjukhus i Göteborg, 031-343
67 79, 070-628 72 32, peter.adolfsson@
vgregion.se
Ragnas Hanås, överläkare och barndiabetolog vid barn och ungdomskliniken i
Uddevalla och Norra Älvsborgs länssjukhus, 070-810 51 14, ragnar.hanas@betamed.se
Oskar Eklund, vd Know IT Hello There
AB i Göteborg, 0761-12 03 86, oskar.
eklund@knowit.se
Läs gärna broschyren om spelet här:
http://www.mynewsdesk.com/se/pressroom/eli_lilly/document/list/equalize
Mer information och pressbilder i pressrummet se http://www.mynewsdesk.
com/se/pressroom/eli_lilly/tag/equalize,
se även: www.equalize.se
Om Dependency
Dependency är ett storybaserat plattformsspel i klassisk Film Noir-anda där
spelaren ska rädda sin älskade och lära
DIABETESVÅRD NR 1 2012
39
sig hantera sin diabetes i ett flertal olika
situationer. Dependency betyder “beroende” och anspelar på samspelet mellan
de två karaktärerna Harvey och Vicky
som har typ 1-diabetes. De är beroende
både av varandra och sitt insulin.
Dependency är framtaget för tonåringar
och unga vuxna och utmaningarna i spelet är anpassade speciellt för målgruppen. Spelet som denna gång är på engelska går ut på att utforska en spännande
miljö full av faror och äventyr och att
samla poäng genom att hålla en jämn
blodsockernivå. Handlingen i Dependency går ut på att rädda sin älskade från
den onde Zacharias Slim. Extrabonus får
den som spelar genom att hålla blodsockernivån mellan 4-8. Spelet varvas
med tecknade sekvenser som driver
handlingen framåt. Det gäller även att
akta sig för skurkarna med sockervapen.
Spelet innehåller sju olika episoder med
olika spelutmaningar samtidigt som den
som spelar får ta del av viktig kunskap
om diabetes. Spelaren lär sig till exempel
vad man bör tänka på inför en flygresa,
hur för lågt eller högt blodsocker kan
påverka bilkörning, vad som är viktigt
avseende alkoholkonsumtion, samt vad
som kan hända vid fysisk aktivitet eller
sjukdom.
ytterligare tre länder. Spelet vann Svenska
Designpriset 2010 i kategorin ”Information/webb”.
Equalize är i ursprungsversionen textbaserad och vänder sig främst till barn
mellan 8 och 14 år som har diagnostiserats med typ 1-diabetes. Equalize Junior
som blev klart i juni 2011 vänder sig till
barn i förskoleåldern. Samtliga tre spel i
serien finns som kostnadsfria onlinespel
på www.equalize.se och kommer även
att finnas tillgängligt på diabeteskliniker
runt om i landet. Ursprungsversionen av
Equalize finns även sedan juni 2011 som
app till smartphones och surfplattor. Läs
mer om Equalize Junior här: http://www.
mynewsdesk.com/se/pressroom/eli_lilly/
pressrelease/view/equalize-junior-nyttdataspel-om-diabetes-foer-de-minsta-653728.
Equalize-serien –
en svensk innovation
Det första Equalize-spelet kom 2010 och
är ett plattformsspel som på ett pedagogiskt sätt utbildar om typ 1-diabetes
samtidigt som spelaren får en rolig upplevelse. Equalize betyder ”jämna ut” vilket
är vad det hela går ut på – att hålla en
jämn blodsockernivå. Spelkaraktärerna
svimmar om nivån blir för hög eller för låg.
Det gäller att klara olika utmaningar och
samtidigt ha kontroll på blodsockret. Spelen har utvecklats och testats av olika
grupper bestående av barn, ungdomar,
vuxna och diabetesspecialister. Equalize
är en svensk produkt som också först
lanserades i Sverige. Tanken är att spelen
även ska kunna översättas till andra språk.
För närvarande är det under lansering i
Pressmeddelande från Know IT Hello
There i Göteborg på uppdrag av läkemedelsföretaget Eli Lilly.
Animas Vibe insulinpump med CGM*
®
TM
Smart, avancerad och ändå så enkel
– en ökad trygghet för dig
Animas® VibeTM har precis som vår Animas® 2020 en
mängd smarta funktioner, modern färgdisplay och utgör
ett vattentätt system. Skillnaden är att nu kan du följa din
glukosnivå i pumpens display**. Alla smarta funktioner är
framtagna för att göra din vardag enklare,
färgen bestämmer du själv.
04433 02 2
0
G
NE
T RUN
RT
P
PSUPP
O
Rubin Medical AB • Krossverksgatan 5M • Box 300 44 • 200 61 LIMHAMN
Tel 040-15 54 80 • Fax 040-15 58 25 • www.rubinmedical.se
DY
UM
*CGM – kontinuerlig glukosmätning. **Med Dexcom G4™-sensorn.
T
40
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Ser slutenvården patientens
höga glukosvärden?
Har slutenvårdspatienter generellt sett för höga glukosvärden och tillåts slutenvårdspatienter ligga för högt i glukosvärden? Finns det behov av att införa gemensamma behandlingsprogram för att säkerställa god behandling av hyperglykemi under sjukhusvistelse? Ämnet diskuteras i en litteraturstudie.
Författare: Catrin Eriksson
Bakgrund
Fler och fler patienter som läggs in på
sjukhus är diagnostiserade med diabetes
även om de söker vård för ett annat
symtom eller sjukdom. Det är känt att
inneliggande patienter som har hyperglykemier har en större risk för infektioner
(iClement et.al), ökad sjuk- och dödlighet samt fler inneliggande sjukhusdagar
(iiClement). Sammantaget medför detta
ett ökat krav på sjuksköterskor och läkare, även om primärdiagnosen inte är
diabetes eller hyperglykemi. Ofta finns
inte standardiserade behandlingsprogram för hyperglykemi utan för varje
avvikande blodsockervärde behöver
sjuksköterskan kontakta en läkare för att
få en ordination. Hypoglykemi innebär
blodsocker på <3,3 mmol/l i plasmaglukos (Agardh, iiiWikblad). Hyperglykemi
innebär ett förhöjt plasmablodsocker på
>11 mmol/ml (Agardh) Enligt SBU (iv)
föreligger hyperglykemi oftast dygnet
runt hos diabetiker varför det är först vid
kraftigt förhöjda glukosvärden som symtom uppkommer hos diabetikern. SBU
har dock inte preciserat värden vare sig
för hypo- eller hyperglykemi. Inte heller
WHO anger i klartext var gränserna är.
Enligt socialstyrelsen finns det en ”klinisk
praxis” att ge insulin om plasmaglukosen
ligger på 10-12 mmol/l och då för att
”undvika akuta negativa effekter på
vätske- och saltbalans, sårläkning samt
kroppslig och mental vitalitet” (v). Enligt
WHO (vi) är ”action needed” när plasmaglukosen före måltid är över 8,3
mmol/l, men det är oklart om det även
gäller slutenvårdspatienter.
Syfte och frågeställning
Syftet med litteraturstudien är att ta reda
på om det finns fakta som styrker författarens indikationer om att slutenvårdspatienter tillåts ha höga glukosvärden.
Syftet ska belysas utifrån frågorna:
• Har slutenvårdspatienter generellt sett
höga glukosvärden?
• Tillåts slutenvårdspatienter ligga högt i
glukosvärden?
Metod
Vetenskapliga artiklar för denna studie
har sökts i databasen PubMed. Kriterier
för de vetenskapliga artiklarna har varit
att de ska vara engelskspråkiga, de ska ha
varit publicerade mellan 2006 och 2011.
Studierna ska dessutom ha varit genomförda på vuxna individer äldre än 65 år
och genomförda inom slutenvården.
Sökorden har varit MeSH-termena Management, Diabetes, Hyperglycemia,
Treatment, Care, Hospital, Teaching
hospital, Inpatient och Hospitalization.
Artiklar med rubriker eller abstracts med
fokus inriktat mot medicinska diagnoser,
pre- eller postkirurgi, mot intensivvård
eller som har innefattat specifika läkemedel har uteslutits.
Artiklarna bearbetades enligt en metod
av Fribergi, granskning och validering har
skett enligt en mall av Forsbergii.
Resultat
Tre av studiens artiklar (iiiBoord et.al,
ivPenfold et.al, vSchnipper et.al) har angett att de använt B-glukosvärde. Den
fjärde artikeln (viCook et.al) har inte
preciserat vilken metod som har använts. Eftersom den sistnämnda studien
(Cook et.al) har en högre gräns för glukosvärdena har jag antagit att dess värden representerar plasmanivåer. Det är
också det vanligaste mätsättet i flera
länder, bland annat i USA (viiDiabetesmonitor). Om Cook et.al´s värden representerar B-glukos, innebär det att
man på dessa sjukhus har högre gränsvärden för hyperglykemi än på andra
sjukhus. Det i sin tur medför att patienterna utsätts för en högre risk, något
man antagligen inte vill skall ske. Sannolikt är värdena därför plasmavärden.
Ingen av studierna har gjort skillnad
mellan fastevärden och icke fastevärden.
Antalet deltagare (n) i varje studie varierar från 73 till 2916. Medelåldern på
studiedeltagarna varierade mellan 65,2
till 74,1 år i tre av studierna (Cook et.al,
Penfold et.al och Schnipper et.al) medan
Boord et.al har angett medianvärde 65
år. Andelen män övervägde i tre av studierna medan Penfold et.al hade en
större andel kvinnor. Cook et.al har inte
skrivit ut hur stor andelen diabetespatienter var i studien, medan andelen i de
övriga tre studierna varierade mellan 79
till 92 %.
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Resultatet av studierna visar att ett stort
antal av både diabetespatienter och patienter med höga glukosvärden vid inskrivning, också fortsätter att ha höga
glukosvärden under sjukhusvistelsen.
Bord et.al´s studie visar att medelglukosvärdet vid inläggning för diabetespatienter generellt sätt var högre än för ickediabetespatienter B-158 mg/dl (P-9,7
mmol/l) mot B-119 mg/dl (P-7,3
mmol/l). Studien gjord av Schnipper et.al
visar att 75 % av patienterna hade minst
ett B-glukosvärden över 180 mg/dl (P11,1 mmol/l) jämfört med 50 % av patienterna i studien av Boord et.al. Två av
studierna har snarlika resultat (20 %
(Cook et.al) respektive 18 % (Boord
et.al)) gällande konstant höga glukosvärden hos antalet patienter.
Enligt Cook et.al´s studie fick nästan alla
patienter med P-glukos >219 mg/dl (P12,2 mmol/l) insulinbehandling. Samtidigt fick nästan hälften av de insulinbehandlade patienterna (46 %) inte sin
behandling intensifierad till fyrdosregim.
Studien visar att nästan 31 % av patienterna med ett plasmaglukosvärde över
219 mg/dl (P-12,2 mmol/l), fick sina insulindoser sänkta under sjukhusvistelsen.
Penfold et.al`s studie visar att 23 % av
patienterna med typ-2 diabetes, som vid
inskrivningen hade hyperglykemi, inte
fick någon fortsatt glukossänkande behandling under sjukhusvistelsen. Endast
tre av dessa patienter fick fortsatta kontroller av sitt blodsocker (Penfold et.al).
Studien visar att 13 av 14 (93 %) patienter som inte tidigare var diagnostiserade
med diabetes, men som vid inskrivning
konstaterades ha hyperglykemi, varken
fick fortsatt behandling eller fortsatta
kontroller av sitt blodsocker (Penfold
et.al). Samma studie visar även att de
patienter som inte var diagnostiserade
med diabetes, behövde fler inneliggande
dagar under vårdtiden. De var också
överrepresenterade i gruppen som avled under sjukhustiden. Boord et.al menar att även då användningen av insulin
var frekvent, 84 % av alla patienter fick
insulinbehandling av något slag den andra mätdagen, så var inte glukoskontrollerna optimala. Däremot menar Boord
et.al att över 80 % av patienterna med
diagnostiserad diabetes hade glukoskontroller ordinerad åtminstone fyra gånger
under andra mätdagen.
Boord et.al visar att svår hypoglykemi,
mindre än B-50 mg/dl (P-3,1 mmol/ml)
var ovanligt och sågs endast hos 2,8 % av
41
patienterna. Enligt Schnipper et.al var
endast 1,2 % av glukosvärderna mindre
än B-60 mg/l (P-3,7 mmol/l) och 11 % av
patienterna hade åtminstone ett glukosvärde under B-60 mg/l (P-3,7 mmol/l). I
studien av Cook et.al hade 21% av patienterna minst ett glukosvärde mindre
än P-70 mg/l (P-3,9 mmol/l).
Diskussion
Endaste en av artiklarna verifierade nivåerna på begreppen hypo- och hyperglykemi vilket återspeglar författarens svårighet att finna exakta nivåer i litteraturen. Varken socialstyrelsen, SBU eller
WHO ger klara riktlinjer för var gränsen
för hypo- eller hyperglykemi går. Jag inser att det görs subjektiva bedömningar
för varje enskild inlagd individ, men risken finns att patienterna inte får en optimal behandling inom slutenvården om
gränsvärden saknas.
Undersökningen visar att patienter med
och utan diabetes vid tidpunkten för inläggning, fortsätter att ha hyperglykemi
under vistelsen på sjukhus. I en av studierna fortsätter patienterna att ha minst
ett glukosvärde högre än 180 mg/dl (P11,1 mmol/l) både dag två och tre. I ett
par av studierna har ca 20 % av patienterna konstant höga glukosvärden under
sjukhusvistelsen. Detta understryks av
att en av dessa två studier anger att 20
% av patienterna hade höga glukosvärden det sista dygnet innan de skrevs ut.
Enligt WHO kan detta inte betraktas
som optimal behandling. Den inverkan
det kan få är en ökad infektionsrisk, ökad
risk för hjärt- kärlsjukdomar samt ökat
antal inneliggande dagar. En av studierna
visar att nära hälften av patienterna med
förhöjda glukosvärden inte fick tillgång till
en intensiv insulinbehandling. Samtidigt
fick patienter med höga värden sina insulindoser sänkta under sjukhusvistelsen.
Även patienter med konstaterad diabetes typ-2 och hyperglykemi gick miste
om en fortsatt insulinmedicinering under
sjukhustiden, med fortsatt höga glukosvärden som följd. Detta illustrerar problematiken med att riktlinjer saknas för
behandling av hyperglykemi inom slutenvården. Det framkommer även att trots
vetskapen om höga glukosvärden vid
inskrivning avslutar man glukoskontrollerna på patienter som inte är diagnostiserade med diabetes. Samtidigt visar en
av studierna att patienter med en diagnostiserad diabetes vid inläggningen, i
flertalet fall genomgick glukoskontroller
regelbundet under dygnet från dag 2 på
sjukhuset.
Applicerbart till det
egna kliniska arbetet
Förhoppningsvis kan den här studien
väcka ett intresse för kontroll av glukosvärden samt uppföljning och behandling
av dem. Ett annat önskemål är att man
inom slutenvården inser behovet av att
införa gemensamma behandlingsprogram för att säkerställa en god behandling av hyperglykemi. Kompetensutveckling bör kanske ske med hjälp av endokrinologer/diabetologer, så att förståelsen kan öka kring hyperglykemi med
dess följder inom slutenvården (på avdelningsnivå).
Fortsatta frågor att ta med till en eventuell fördjupad studie:
• Kan det ge ett osäkert intryck hos diabetespatienterna, att slutenvården inte
har kunskap om diabetes och hyperglykemier?
• Hur påverkar det kostnadsmässigt att
generellt låta patienterna ligga lite högt i
glukosvärdena?
• Om man beaktar den ökade infektionsrisken hos patienter med höga glukosvärden och sätter samman det med
ökade spridning av resistenta bakterier,
vore det då inte både etiskt och ekonomiskt mer gynnsamt att nå normala glukosvärden hos alla slutenvårdspatienter?
Referenslista:
Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith
EP, Schafer RG, Hirsch IB, (2004). “Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals”, Diabetes Care. 2004
Feb;27(2):553-91.
Clement S, (2004). “Better glycemic control int the hospital:
Benificial and feasible”,
Cleve Clin J Med. 2007
Feb;74(2):111-2, 114-20
Wikblad, Karin (red.), Omvårdnad vid diabetes, Studentlitteratur, Lund, 2006
>http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/teststickor_diabetes_kapitel/Kapitel_1.pdf< 2011-09-20
>http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden/sokiriktlinjerna/diabetesochakutkranskarlssjukd<
2011-10-18
>http://www.emro.who.int/dsaf/dsa698.pdf< 2011-11-03
Friberg, Febe (red.) (2006). Dags för uppsats: vägledning
för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur
Forsberg, Christina & Wengström, Yvonne (2003). Att göra
systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 1. utg. Stockholm: Natur
och kultur
*Boord JB, Greevy RA, Braithwaite SS, Arnold PC, Selig PM,
Brake H, Cuny J, Baldwin D, (2009). ”Evaluation of hospital
glycemic control at US academic medical centers.”. J Hosp
Med. 2009 Jan;4(1):35-44
*Penfold S, Gouni R, Hamilton P, Richardson T, Kerr D,
(2008). “Immediate in-patient management of hyperglycaemia--confusion rather than consensus?” QJM. 2008
Feb;101(2):87-90. Epub 2008 Jan 7.
*Schnipper JL, Barsky EE, Shaykevich S, Fitzmaurice G,
Pendergrass ML, (2006). “Inpatient management of diabetes and hyperglycemia among general medicine patients at
a large teaching hospital.” . J Hosp Med. 2006
May;1(3):145-50.
*Cook CB, Castro JC, Schmidt RE, Gauthier SM, Whitaker
MD, Roust LR, Argueta R, Hull BP, Zimmerman RS, (2007).
“Diabetes care in hospitalized noncritically ill patients:
More evidence for clinical inertia and negative therapeutic
momentum.” J Hosp Med. 2007 Jul;2(4):203-11
>http://www.diabetesmonitor.com/supplies-and-how-to/
blood-glucose-units-explained.htm< 2011-11-03
42
DIABETESVÅRD NR 1 2012
20091211
Svensk Förening för sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD)
Svensk Förening för Diabetologi (SFD)
Svenska Diabetesförbundet
”Diabetessjuk
sköterskeresu
rs –
ledtal och verk
li
g
h
e
t”
Svensk Föreni
ng för Sjuksk
öterskor i Dia
för några år se
betesvård tog
dan fram följa
nde ledtalsdok
Hur ser det ut
umentation.
hos er idag ?
Ledtalsrekomm
endationen fin
ns att hämta på
betesnurse.se
www.diaunder fliken Ri
ktlinjer och Dok
ument.
NPH-insulinet
med lägst pris i
förfylld penna
1
20
60
20
10
0
20
60
20
10
0
14
0
26 260
0
26
0
22 220
0
22
0
18 180
26
18
0
0
0
14 140
14
0
22
0
0
10 10
0
0
18
0
60
60
1. www.tlv.se 110923
Insuman ® Basal (insulin human, isophan) Px , F, 100 IE/ml injektionsvätska, suspension är ett
humaninsulin (biosyntetiskt) med gradvis insättande effekt och lång duration. Indikation:
Diabetes mellitus där behandling med insulin krävs. Förpackningar: Insuman Basal SoloSTAR
5x3 ml och cylinderampuller 5x3 ml. För vidare informa tion och senaste prisuppgift se
www.fass.se. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2011-02-01.
S E .ISO.12.01.01
20%
I nsuma n Basal
Sanofi-aventis AB, Box 14142, 167 14 Bromma. Tel 08-634 50 00. www.sanofi.se
Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com.
SoloSTAR
lägre pris
än Insulatard FlexPen 1
44
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Nya riktlinjer ska förebygga
sjukdom
Ohälsosamma levnadsvanor ligger bakom minst 20 procent
av all sjukdom och alla för tidiga dödsfall i Sverige. Trots det
får många av patienterna inte det stöd de behöver för att
lägga om sin livsstil. Nyligen publicerade Socialstyrelsen nya
nationella riktlinjer för hur hälso- och sjukvården ska förebygga sjukdomar som cancer, hjärtsjukdomar, diabetes och
psykisk ohälsa.
Nya riktlinjer ska
förebygga sjukdom
Ohälsosamma levnadsvanor ligger bakom minst 20 procent av all sjukdom och
alla för tidiga dödsfall i Sverige. Trots det
får många av patienterna inte det stöd
de behöver för att lägga om sin livsstil. 30
november publicerade Socialstyrelsen
nya nationella riktlinjer för hur hälso- och
sjukvården ska förebygga sjukdomar
som cancer, hjärtsjukdomar, diabetes
och psykisk ohälsa.
- Vi är som regel bra på att behandla
symtomen. Men att förebygga sjukdom
måste få högre status inom vården. Vi
behöver en enhetlig praxis så att de
stora skillnaderna i sjuklighet över landet
jämnas ut, säger Socialstyrelsens generaldirektör Lars-Erik Holm.
Socialstyrelsens nya Nationella riktlinjer
för sjukdomsförebyggande metoder
vänder sig till all personal inom såväl
landstingens som kommunernas hälsooch sjukvård.
- Alla som har patientkontakter ska själva
kunna stödja eller hänvisa vidare till någon som kan stödja människor att äta
nyttigare, sluta röka, minska sin alkoholkonsumtion och röra på sig mer. Vid
inget annat tillfälle är motivationen så
hög att lägga om livsstil som när man
sitter i samtal med sin läkare eller sjuksköterska, säger Lars-Erik Holm.
En preliminär version av riktlinjerna togs
fram redan för ett år sedan. Förslagen
har diskuterats med vårdens företrädare.
- Inte en dag för tidigt, är något vi ofta
hört när vi varit ute och pratat med
vårdpersonal, tjänstemän och politiker.
Enigheten är stor om att området är eftersatt. När riktlinjerna fått genomslag
kommer människor att slippa onödigt
lidande. Dessutom är förebyggande metoder kostnadseffektiva, det blir mycket
hälsa för varje satsad krona, säger projektledare Kerstin Nordstrand.
Varannan svensk kvinna och två tredjedelar av de svenska männen uppger att
de har ohälsosamma levnadsvanor. Enbart rökningen kostar i dag samhället 2,2
miljarder kronor om året.
För att underlätta att riktlinjerna får genomslag har regeringen skjutit till pengar.
- Om det här ska lyckas krävs genomgripande förändringar av attityder och arbetssätt i vården. Sådant sker inte av sig
själv. Vi kommer att satsa på information
för att sprida kännedom om riktlinjerna
och erbjuda utbildning och vägledning
om hur de ska tillämpas i det dagliga arbetet, säger Kerstin Nordstrand.
Pressmeddelande 2011-11-30
Länk till de Nationella riktlinjerna för
sjukdomsförebyggande arbete:
Källa: http://www.socialstyrelsen.se
DIABETESVÅRD NR 1 2012
45
Boktips!
Här är några tips på ny litteratur. En matnyttig broschyr för
vuxna med diabetes "Bra mat vid typ 1-diabetes - en kunskapsguide för vuxna" samt "Älskade Vampyr" - en bok om
hur livet ter sig för en småbarnsfamilj när ett av barnen får
diabetes.
Älskade Vampyr
Matnyttig broschyr för vuxna med diabetes
Om livet med ett barn med diabetes
Bra mat vid typ 1-diabetes- en kunskapsguide för vuxna
Älskade vampyr skildrar hur tillvaron ställs på ända
för en svensk småbarnsfamilj när yngste sonen får en
allvarlig diagnos: diabetes typ I. Föräldrar och storebror tvingas anpassa sig till den nya situationen och
framförallt vänja sig vid osäkerheten och rädslan för
komplikationer som sjukdomen för med sig. Rutiner,
kontroller och insulinsprutor blir sakta men säkert en
naturlig del av tillvaron och de lyckas hålla ihop och
hålla modet uppe. Och mer än så. De ger sig ut på
äventyr tillsammans. Till Australien.
Läsaren får en god inblick i hur det kan gå till när
syskon, släkt, vänner, skol- och vårdpersonal, grannar
med flera tvingas förhålla sig till den nya situationen –
som väldigt många saknar kunskap om.
dt arbetar som dansare,
ed sina danser och filmer
har
ämst till Usa, Egypten och
ns med sin man och sina
två
gs skärgård. Älskade vampyr
älskade vampyr är en
personlig
skildring av hur tillvaron
ställs
på ända för en småbarns
familj
när yngste sonen får en
allvarlig
diagnos: diabetes typ
1.
Ami Skånberg Dahlsted
t berättar
med humor, djup och
intensitet om
hur familjen lyckas hålla
ihop och
hålla modet uppe. Läsaren
får också en inblick i hur
det kan gå till när syskon,
släkt, vänner, skol- och
vårdpersonal, grannar
med flera tvingas förhålla
sig till den nya situation
en – som väldigt många
saknar kunskap om.
Med hjälp av den älskade
vampyren – sonens blodsock
ermätare som talar om när
han behöver insulin eller
socker – kan familjen
ändå leva ett rikt liv med
långa resor
och äventyrliga upplevel
ser. Deras kämpaglöd,
mod och
kreativitet både berör
och inspirerar.
»Ami tröstar, förklarar,
läker och bekräftar att man
får lov att känna precis
som man vill. Det är en
bok som tar hand om känslorna
när någon man älskar
får en allvarlig sjukdom.
Hennes bok handlar inte
bara om diabetes, den handlar om alla som får kämpa
för sin rätt att vara sig själva.«
mia skäringer, skådespela
re och granne
»Boken är skriven ur ett
intressant och annorlunda
perspektiv där författaren
på ett gripande sätt tar
med oss djupt in i vardagsdeta
ljerna hos en familj som
lever med diabetes.«
ragnar hanås, barnläkar
e och expert på diabetes
typ 1
ami skånb erg dahl stedt
om livet med ett barn
med diabetes typ 1
ami skånbe rg dahlst
foto: palle dahlstedt
Pris 225 kr. moms och porto tillkommer.
ISBN 72057470.
Utgivningsår 2010.
Gothia Förlag
edt
go t h i
a
p e r nl i g t
so
» En dag lämnade Egil
smågrabbarna i klass
två på rasten. Han tog
sin diabolo och började jonglera med killarna
i klass fem. Han
gjorde samma tricks som
de och de visade
honom kärleksfullt nya.
Han var liten, de
var stora. Jag var faktiskt
så överraskad
av hur bra de fixade allt,
barnen. När jag
hörde hur Toste med
sin klara röst berättade långa detaljer om
sitt liv i Sverige och
Australien på engelska
och när
jag såg hur Egil vågade
bryta murar över åldersgränser med sin charm,
insåg jag ändå att det
här
Australienäventyret var
helt
rätt för allihop. En påminne
lse
om att vänner finns att
få
överallt. Erövrandet av
ett
språk. Barnens cirkusoch
balettskolor. Den fantastiska naturen. Mötet med
artisten Boori Pryor som
berättade
urinvånarnas sagor. Insikten
att
det gick att leva säkert
med diabetes på många platser i
världen. Och
en bok började långsamt
ta form i
mina händer.«
Vad vill jag äta? Hur mycket vill jag äta? När passar det
mig att äta?
Bra mat vid typ 1-diabetes - en kunskapsguide för vuxna är en värdefull kunskapsguide för vuxna med diabetes. Dagens kunskap om diabetesmat sätter nämligen
individen i centrum. Det är den enskilda personen som
bestämmer, medan diabetesteamet är vägledande i att
balansera och anpassa insulindoserna till matvanorna.
Broschyren vänder sig till den som har typ 1-diabetes
eller typ 2-diabetes och som behandlas med insulin.
Läsaren får snabbt och enkelt kunskap om hur mat och
insulin påverkar kroppen.
I Bra mat vid typ 1-diabetes presenteras aktuella råd
som kunskapsbas för en god och näringsriktigt sammansatt mat som är bra för blodsockret, vikten, blodfetterna och som samtidigt smakar gott! Broschyren tar
även upp hur tallriksmodellen, kolhydraträkning och
GI-kunskaper kan användas för bättre blodsockerbalans, samt mat i samband med träning, kärlek och hur
du gör på fest.
Författare är Hannah Helgegren och Carina Trägårdh
Tornhill, båda legitimerade dietister, Skånes universitetssjukhus, SUS.
Pris 90 kr/st, 5 ex - 80 kr/st, 20 ex - 70 kr/st.
Moms och porto tillkommer.
2011, 48 sid, ISBN 978-91-7205-808-8. Gothia Förlag
46
DIABETESVÅRD NR 1 2012
”Mot Målet med Kunskap och
Motivation”
Medicinkliniken Universitetssjukhuset i Örebro uppmärksammade genom data från nationella diabetesregistret
(NDR) år 2010, att enheten har en förhållandevis stor andel
patienter med otillfredsställande HbA1c. Här beskriver de
interventioner för att förbättra HbA1c hos diabetespopulationen vid Universitetssjukhuset i Örebro.
Andelen med HbA1c ≥ 73 mmol/L (8,0
%) var 30 % att jämföra med riket 22,3
%. Klinikens medelvärde var 66 mmol/L
(7,36 %) medan det i riket var 64
mmol/L (7,11 %). 95 % av klinikens patienter har typ 1 diabetes. Ett intensivt
arbete med att försöka finna orsaker och
olika interventioner för att förbättra
populationens HbA1c behövde genomföras. Klinikens diabetesteam diskuterade kring problematiken och fann olika
områden där brister förelåg:
• Distinkta behandlingsmålsättningar
diskuterade och överenskomna tillsammans med patienten saknades.
• Kunskapsbrister om orsak och verkan
vid diabetes saknades vilket gör att patienten har svårt att förstå och hantera
olika uppkomna situationer i dagliga livet.
• Motivationsviljan, förmågan och patientens resurser för att göra en förändring i egenvården var inte alltid identifierad.
Diabetesteamet arbetar sedan början av
2011 med fyra olika arbetsmodeller/interventioner i grupp, för att försöka nå
en förbättring i ovan angivna områden
som komplement till ordinarie mottagningsbesök och kontroller.
• Diabetes i fokus, föreläsning om
diabetes
– Föreläsning för patienter och närstående/anhöriga.
• Nystart
– För personer med förhöjda HbA1c:
Identifiering av förändringsbehov.
• Repetition
– För personer som nyligen insjuknat i
diabetes.
• Uppdatering
– För unga vuxna som överflyttats till
vuxenmedicin.
Syftet med dessa interventioner är att
öka patientens intresse och kunskap
kring sjukdomen. Undanröja hinder och
därigenom ge patienten möjligheter att
mer aktivt, medvetet och kunskapsbaserat fatta beslut kring egenvården.
Uppsatt mål är att klinikens diabetespopulation ska ligga på samma medelvärde,
mätt som HbA1c, som riket i övrigt vid
utgången av år 2012. Andelen med
HbA1c ≥ 73 mmol/L ska sänkas till riksgenomsnittet vid utgång av år 2012.
HbA1c följs därför månadsvis via NDR
under år 2011 och år 2012.
professioner samt inbjudna föreläsare
och en hemlig gäst. Den hemlige gästen
var Ralf Peeker docent, Sahlgrenska sjukhuset Göteborg, som föreläste om
manlig sexuell dysfunktion och diabetes.
Tack vare samarbete med utställare av
diabeteshjälpmedel samt ett stipendium
från SFSD, svensk förening för sjuksköterskor i diabetesvård, var deltagandet
samt fika och lunch kostnadsfritt. Tid
gavs också för samtal patienter/närstående emellan i samband med längre
raster och lunch. Cirka 85 % besvarade
vid både tillfällena den utvärderingsenkät
som vi skapat för dagarna. Deltagarna
fick bedöma hur de uppfattande varje
föreläsare på en fyrgradig skala. Svaren
var genomgående bra eller mycket bra.
Glädjande gavs också många nedskrivna
kommentarer. Här följer några axplock
från patienter och närstående:
Diabetes i fokus
Ett jättebra initiativ! Behövs! Speciellt när
man har haft diabetes länge, då behövs
motivation, nya kunskaper och pushning.
Mycket kunnig personal. Tack för att ni
finns!
24 maj och 14 november 2011 genomfördes ”Diabetes i fokus, föreläsning om
diabetes”, som vände sig till klinikens
patienter samt deras närstående.
En bra dag. Bra att fylla på med information. Det var också bra och intressant att
höra andra diabetikers frågor och tankar.
Tycker också utställningen var bra.
Personliga inbjudningar sändes till klinikens diabetespatienter och programmet
fanns också anslaget på diabetesmottagningen. Sammanlagt deltog 101 respektive 112 personer. Dagarna erbjöd
föreläsningar av diabetesteamets olika
För mig som närstående en informationsdag som gett mer förståelse för diabetessjukdomen, mycket bra.
Bra och mycket givande dag, fylld med
olika informationsområden som gav en
DIABETESVÅRD NR 1 2012
47
bred kunskap av diabetessjukdomen och
förhållningssätt till dess problematik.
Tack för en fantastiskt bra dag! Man fick
inte bara mer av kunskap. Mer kunskap
ger bättre självkänsla.
Har fått bättre förståelse för sjukdomen
och min sambos tillstånd.
Utomordentligt program! Vem kunde ana
att så mycket kunde framföras så kunnigt
och skickligt!
Ralf Peeker var mycket intressant att lyssna på. Det var ett mycket bra val av er att
ta in honom som hemlig gäst. Mycket
trevlig dag med trevlig personal, god mat
och väldigt välorganiserat. Bra för oss anhöriga att få en inblick i en diabetikers
vardag.
Flera kommentarer från patienter och
närstående berör grundläggande kärnvärden som professionalism, engagemang och laganda. Dessa är grunden för
en bra patient- och vårdpersonalrelation
varför vi känner oss stolta över den positiva utvärderingen. Vi känner oss också
stärkta i vårt sätt att tänka kring hur vi
kan möta upp patientens behov av kunskap och tillit till sin egen förmåga. Det
är viktigt med flera olika typer av mötesarenor och ”vanliga” mottagningsbesök
behöver hela tiden kompletteras med
annat som kan få patienten att bli intresserad av sin sjukdom. Det gäller att få en
patient som kan fatta medvetna kunskapsbaserade beslut i sin egenvård. Att
patientens närstående i så stor utsträckning som möjligt ska vara ett stöd och en
inspiratör när patienten inte har motivation eller ork att aktivt arbeta med sin
sjukdom, är också en stor tillgång.
Nystart
socker, insulindoser, kost samt övrigt
som kan påverka blodsockret under tre
dagar. Registreringen sker på en speciell
mall vilket underlättar bedömningen för
samtliga professioner att tillsammans
med patienten se var insatser behövs.
Dagen börjar med läkarföreläsning om
diabetes och under förmiddagen träffar
också patienten diabetessjuksköterska,
dietist och kurator enskilt för samtal och
genomgång av mallen. Gruppen får
också tid för gemensamma diskussioner.
På eftermiddagen träffar varje patient
diabetessjuksköterska, dietist och kurator tillsammans. Då görs en utvärdering
av vad som framkommit under förmiddagen samt planering för den närmaste
framtiden. Korta, preciserade mål fastställs och tid för utvärdering via besök
eller telefon bestäms. Förutom HbA1c
följs även Swe-DES 10 samt kuratorsbedömning om ångest eller depression
föreligger.
Patientkommentarer:
Sedan våren 2011 har vi erbjudit ”Nystartsdag” till patient med HbA1c > 74
mmol/mol. Nystart innebär en heldagsutbildning i grupp med en individuell
uppföljning inom de närmaste tre månaderna. Grupperna består av sex deltagare och från diabetesteamet medverkar
läkare, diabetessjuksköterska, dietist och
kurator.
”…jag är inte deprimerad – jag har för
högt blodsocker…”
Syfte med dagen är att patienten ska öka
sin kunskap och sitt intresse kring diabetes. Patienten ges möjlighet att tillsammans med vårdgivarna och övriga deltagare reflektera över sin behandling och
livssituation.
”…jag har fått en egen dag…”
För att ha en utgångspunkt i patientens
vardag har varje patient registrerat, blod-
”…när jag mäter ser jag vad jag ska
ändra….”
”…jag fick träffa andra – som inte var så
perfekta de heller….”
”…jag ska byta hjulspår, mina stämmer
inte…”
”…ni ser och lyssnar på mig – jag känner
mig värdefull….”
Den första utvärderingen av vårens kurstillfällen visar övervägande lägre HbA1c
efter tre månader och en tendens viss
förbättring på Swe-DES 10. Många fan-
tastiska kommentarer har framkommit.
Man har framför allt påpekat betydelsen
av att bli sedd, vikten av att träffa andra
med diabetes samt upplevelsen av ett
starkt intresse och engagemang från hela
diabetesteamet. Slående för oss i diabetesteamet har varit att så många patienter har varit så väl förberedda till dagen.
De har hunnit tänka igenom och funderat kring sin livssituation och funnit ett
flertal åtgärder att gå vidare med i sin
egenvård. Detta har också inneburit att
vi haft ett helt annat utgångsläge för att
kunna möta upp dessa behov än vid ett
”vanligt” återbesök.
Repetitions- och
Uppdateringsdag
Dessa aktiviteter planerar vi genomföra
under 2012. Vi har tidigare haft traditionella veckokurser men tror att det även
här finns ett större behov och intresse
kring strukturerade endagskurser.
Våra reflektioner
Att försöka finna nya arbetsmetoder
behöver inte alltid vara jobbigt, skrämmande och stressfyllt. Våra erfarenheter,
så här långt, är att det inte bara är patienterna som fått ett större intresse kring
sin sjukdom utan vi har också lärt oss en
massa under resans gång. Det som känns
viktigt är att inget vi gör är statiskt. För
att skapa intresse och möjligheter för
patienterna, så att de upplever trygghet
i sin vardag trots sin kroniska sjukdom,
måste vi också kontinuerligt titta över
våra arbetsmetoder.
Ninni Jedhamre
Märta Sjölander
48
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Fler personer med diabetes
riskerar svåra komplikationer
Det visar Socialstyrelsens utvärdering av diabetesvården
som publicerades 23 januari 2012. Man pekar bl.a. på behov
at tätare besök hos diabetessjuksköterska och läkare samt
vikten av screening för mikroalbuminuri.
Andelen personer med diabetes som
har farligt höga HbA1c-värden – blodsockervärden – har ökat de senaste
åren. Det finns även stora skillnader mellan landstingen när det gäller fotamputationer och vissa landsting måste se över
sina rutiner för att minska antalet, anser
Socialstyrelsen som har utvärderat den
svenska diabetesvården.
Idag finns det cirka 365 000 personer
med diabetes i Sverige. Socialstyrelsen
konstaterar i utvärderingen att diabetesvården visar positiva resultat i de flesta
fall. Samtidigt finns det en rad områden
som behöver förbättras.
Ett sådant område är att minska andelen
personer med diabetes som har ett högt
HbA1c-värde eller ”långtidssocker”.
HbA1c är ett mått på långsiktig genomsnittlig blodsockerkontroll. Ett högt värde ökar kraftigt risken för komplikationer.
– Vi ser att gruppen med höga värden
har ökat under åren och det är en oroväckande utveckling. De här personerna
kan oftare behöva besöka diabetessjuksköterskor och läkare. Om det går för
lång tid mellan besöken är risken större
att man inte har tillräckligt bra kontroll
över blodsockernivån, säger Christina
Broman, som är utredare vid Socialstyrelsen.
Utvärderingen pekar på att det finns en
rad andra områden där hälso- och sjuk-
vården kan förbättra diabetesvården,
bland annat genom att
• se över rutinerna för att minska antalet
fotamputationer ovan fotled som är en
följd av svårläkta fotsår orsakade av diabetes. Det finns idag stora skillnader
mellan landstingen och amputationer
skulle i vissa fall kunna undvikas eller senareläggas om patienten fick god vård
och sina fötter regelbundet kontrollerade.
• se till att fler personer med diabetes
screenas för att upptäcka skador på njurarna. Ett tidigt tecken på njurskada är att
mycket små mängder äggvita utsöndras i
urinen. Om detta upptäcks kan effektiva
åtgärder sättas in för att sänka blodtrycket och förbättra kontrollen av blodsockernivån.
Utvärderingen visar att kommunernas
hälso- och sjukvård kan bidra till att förbättra diabetesvården.
– Det handlar till exempel om att erbjuda utbildning och fortbildning i diabetesvård. En stor andel av personalen ges
inte den möjligheten idag, säger Christina Broman.
Utvärderingen av diabetesvården visar
även att vården i hög grad använder de
Nationella riktlinjerna för diabetesvården 2010 som Socialstyrelsen har tagit
fram. Läs mer på www.socialstyrelsen.se
• satsa på förebyggande arbete som att
ge råd och stöd så att personer med
diabetes motionerar mer och slutar att
röka. Rökstopp är en av de viktigaste
förebyggande åtgärderna för att minska
riskerna för diabeteskomplikationer.
Läs mer i Nationell utvärdering 2011 Diabetesvård - Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Bifogas med detta
nummer i Diabetesvård!
UltraEasy
®
n kod 2
ae
E
nk
in
NYTT
g
5
Bar
mätaren
som passar
din livsstil
Be
Vi
ll
st
du
O
äl
ld
Ul ne ocks
in
tr To å h
Ri k
ng os
a u a
02 tna Ea c en
sy ® h
0- ds
f
68 ria
?
70 mä
70 tar
e
NU
!
e l te st n
Beställ din mätare idag
Ring LifeScan kundservice på telefon 020-68 70 70
Eller gå in på www.LifeScan.se
LifeScan, LifeScan logo och OneTouch® UltraEasy®
är varumärken tillhörande LifeScan Inc.
© 2012 LifeScan, Division of Cilag GmbH International.
ww.LifeScan.se
50
DIABETESVÅRD NR 1 2012
NDR-nytt
www.ndr.nu
Riskmotorerna finns nu online på www.ndr.nu/risk
De riskmotorer som nu är publicerade från NDR både för
typ 1 och för typ 2 diabetes har lagts på hemsidan för fri
användning för de som så önskar.
För typ 1 diabetes finns ingen annan
kalkylator presenterad för den praktiska
diabetesvården. Den är noggrant och
tillförlitligt validerad hos 4 484 andra
patienter med typ 1 diabetes i NDR.
NDR:s riskmotor för typ 2 diabetes har
också noggrant och tillförlitligt validerats
hos 2 488 andra patienter med typ 2
diabetes i NDR. Vid typ 2 diabetes finns
även svenska SCORE, där dock otillräckliga uppgifter finns om viktiga variabler
som HbA1c och diabetesduration, varför den är mindre tillförlitlig vid diabetes.
Dessutom finns den äldre engelska UKPDS Risk Engine, baserad på patienter
med nydebuterad typ 2 diabetes som
följts under 10 år sedan början av
1970-talet, men som visat påtagligt
sämre validering vid utvärdering bland
patienter behandlade under senare år.
Den amerikanska Framinghamstudien
används ofta internationellt för riskbedömning men saknar liksom SCORE
uppgifter om HbA1c och diabetesduration, varför den är mindre tillförlitlig vid
diabetes.
NDR:s riskmotorer beräknar risk om 5
år, vilket kan anses ge en säkrare riskbedömning med hjälp av värden på riskfaktorer vid basåret än hos övriga ovan
nämnda riskanalyser, där risken bedöms
om 10 år. Eftersom NDR:s riskmotorer
utarbetats bland patienter med diabetes
undersökta i Sverige, är det angeläget att
framhålla att de inte bör användas bland
patienter i andra länder innan validering
har kunnat göras även i dessa länder.
Nyttan av ett sådant verktyg kan debatteras och vi ser detta som ett pilot projekt och tar gärna emot synpunkter. På
www.ndr.nu/risk hittar ni orginalreferenserna och kan läsa mer - och förstås
också testa verktyget!
detta möte och förhoppningsvis många
goda nyheter från årsrapporten.
Pär Samuelsson
kvalitetskoordinator NDR
par.samuelsson@registercentrum.se
Soffia Gudbjörnsdottir
registerhållare NDR
soffia.gudbjornsdottir@medic.gu.se
Det årliga KAS- och koordinatormötet
I skrivande stund står vi inför årets trevligaste och mest inspirerande begivenhet
- vårt årliga KAS- och koordinatormöte.
Där kommer vi bland annat att avhandla:
• Diabetes och ögon: nya behandlingsmetoder – hur tänker ögonläkare i registerfrågor?
• Registrering av lipider: beräknat LDL
eller uppmätt?
• Hur mäter vi och registrerar blodtryck?
• GFR: automatisk uträkning i NDR?
• Saknade värden i NDR, hur gör vi?
- ögonundersökning
- mikro- /makroalbuminuri
- förekomst av hypoglykemi
Årsrapporten på väg
Antalet registrerade patienter i NDR
fortsätter att stiga och just nu pågår arbetet med årsrapporten för fullt. Utformningen av året rapport kommer att
likna förra årets, dock förhoppningsvis
med några inbakade förbättringsförslag
från årets KAS- och koordinatormöte. I
nästa NDR-nytt får ni en rapport från
.
DIABETESVÅRD NR 1 2012
51
Diabetikern
En dag sitter han på vårdcentralen och får besked om att
han drabbats av diabetes. Märkligt nog gör diagnosen honom inte alls modfälld. Han känner sig snarast nyförälskad
och på ett konstigt sätt svävande.
Alexander Motturi
Problemet blir i stället vad han anser
vara omgivningens offergörande förhållningssätt, sättet som de lider med honom och reducerar honom till en funktionsnedsättning. Han kallar fenomenet
för "biomakt", fritt efter sin egen förståelse av den franske filosofen Michel
Foucault.
När hans flickvän Natacha Ilie får i uppdrag att planera en konstutställning i
New York tar han tillfället i akt och går i
exil. Målet är att fly alla medlidsamma
och oroliga blickar, och där - i den toleranta mångfaldens metropol - föreställer
han sig att diabeteserfarenheten äntligen
ska kunna blomma ut. Det är där han ska
få åtnjuta diabetes mellitus inneboende
honungssötma utan att reduceras till ett
offer för samhällets kontrollerande normaliseringsklor.
Ändå går det inte riktigt som han tänkt
sig. Kanske beror misslyckandet på
Världsdiabetesdagen, ett stundande
dubbelbröllop, Slavoj Zizek eller en viss
hund som hela tiden dyker upp i berättelsens underjord.
Boken är skriven av Aleksander Motturi
och är hans skönlitterära debut.
ISBN: 978-91-1-303494-2, Norstedts
förlag, utgiven 2011
52
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Lise-Lotte Edwall
Diabetessjuksköterskan Lise-Lotte Edwall från Skövde avled
i oktober 2011 efter en längre tids sjukdom. Hon har lämnat
ett stort tomrum efter sig hos många människor.
Lise-Lotte Edwall
Jag lärde känna denna färgstarka person
under 1990-talet då vi gick ett antal utbildningar tillsammans.
Lise-Lotte hade en sammansatt personlighet där professionalism alltid kom i
första rummet när det handlade om arbetet. Hon studerade allt på djupet för
att på så sätt försöka förbättra omhändertagandet av personer som insjuknat i
diabetes efter de behov som framkommer.
Hennes bakgrund var att utbilda sig till
distriktssköterska och arbeta inom primärvården, men hon gled alltmer över
till att arbeta med diabetespatienter på
heltid. Hon delade även med sig av sina
djupa kunskaper som föreläsare för olika
personalkategorier.
Då Fotkonsensus kom ut i april 1998 i
Sverige, passade det bra att vi gjorde vår
första gemensamma studie för att undersöka skillnaden i utfallet av perifer
neuropati mellan stämgaffel/Biothesiometer med det för oss nya instrumentet
Monofilament. Efter utvärderingen av
våra data beslöt vi oss för att gå vidare
året efter med en utökad studie där olika
instrument jämfördes och undersökningsfynd samt patientens beskrivna
symtom noterades.
Lise-Lotte fortsatte sina studier och antogs så småningom som doktorand vid
Göteborgs universitet. Hon arbetade
målmedvetet och ambitiöst under
många år och trots sin allvarliga sjukdom
var hon fast besluten att genomföra
disputationen. I januari 2011 försvarade
hon sitt arbete i Skövde.
Hennes avhandling ”Rutinbesöket hos
diabetessjuksköterskan-vårdmötet och
dess innebörd för personer med typ 2
diabetes” bör läsas av kollegor, politiker
och huvudmän för att öka förståelsen av
komplexiteten i att ha en progressiv
kronisk sjukdom som diabetes och vad
patienterna kan förvänta sig och önskar
vid mötet med sin diabetessjuksköterska. Det behövs tid för att bland annat
ge patienterna kunskap i egenvård och
på så sätt försöka minska risken för komplikationer eller mildra dessa.
Jag minns Lise-Lotte som en mycket god
vän och kollega. Hon var en modig och
stark kvinna och hon kommer alltid ha
en plats i mitt hjärta.
Elisabeth Sörman
DIABETESVÅRD NR 1 2012
53
FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN
Könsskillnader och
hjärtinfarkt
När kvinnor får typ 2 diabetes ökar risken för dödlig hjärtinfarkt i betydligt högre grad än hos motsvarande män. Det
finns stora skillnader mellan män och kvinnor när det gäller
risken att drabbas av hjärtinfarkt samt hur riskfaktorer för
hjärtinfarkt återspeglas hos de båda könen.
Det visar en ny avhandling från Lunds
universitet. Charlotte Larsson, folkhälsovetare och forskare, har i fyra delstudier
undersökt hur riskfaktorer för hjärtinfarkt tar sig uttryck hos kvinnor och män.
Förutom typ 2 diabetes har hon även
undersökt fysisk aktivitet, stress samt hur
ett antal andra riskfaktorer samvarierar,
dvs. uppträder tillsammans.
Könsskillnader vid
fysiskt tuffa jobb
Bland annat upptäckte hon att graden av
fysisk belastning på jobbet gav skilda effekter på kvinnor och män. Hos männen
sågs ingen effekt av fysisk belastning på
arbetet på vare sig fetma eller insulinresistens. Hos kvinnor däremot var förekomsten av både fetma och insulinresistens högre med ökad grad av fysisk belastning på arbetet.
Förvånande resultat
- Ett förvånande resultat kan man tycka.
Förmodligen är det någon variabel som
vi inte undersökt som är orsaken, kanske
äter dessa kvinnor annorlunda, stressar
mer eller påverkas av sin livssituation i
stort. Det finns all anledning att titta
närmare på denna grupp och vid behov
eventuellt gå in med förebyggande åtgärder, säger Charlotte Larsson.
Mer stress hos kvinnorna
Kortisol är ett stresshormon, som också
ingick i undersökningen. Syftet var att få
insikt i hur dygnsvariationen av kortisol
ser ut hos olika åldersgrupper av män
och kvinnor, samt att undersöka sambandet med bukfetma.
Studien visade att kortisolnivåerna generellt var högre hos kvinnor jämfört med
män, samt hos äldre individer jämför
med yngre. Bukfetma kunde även kopplas till låg dygnsvariation av kortisol samt
låg kortisolhalt på morgonen - men bara
hos kvinnorna.
Befolkningsstudie underlag
Underlaget till studierna kommer från
Skaraborgsprojektet, en befolkningsstudie med flera tusen deltagare i Västra
Götaland. Befolkningsstudien speglar
Sverige i stort ganska väl, möjligen med
en del mindre skillnader för storstadsområdena, enligt Charlotte Larsson.
Hon betonar vikten av att ta hänsyn till
könens olika förutsättningar i samband
med forskning.
- Det finns mycket som kan påverka risken att utveckla sjukdomar, t.ex. biologiska skillnader, olika livsstil och livssituationen i ett större perspektiv.
Akut hjärtinfarkt är den vanligaste dödsorsaken bland både kvinnor och män i
Sverige, och år 2008 dog mer än 10 000
personer i sjukdomen. Störst risk att insjukna och dö finns bland männen.
Text: Björn Martinsson, Institutionen för
kliniska vetenskaper, Skånes universitetssjukhus i Malmö.
Charlotte Larsson är fil.mag. i folkhälsovetenskap och doktorand vid medicinska
fakulteten på Lunds universitet. Hon är
verksam vid institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö där hon även undervisar på universitetets mastersprogram
för folkhälsa.
54
DIABETESVÅRD NR 1 2012
FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN
"God chans förebygga typ 1
diabetes med GAD-vaccin"
- Jag tror det finns en god chans att diabetesvaccinet har
effekt vid förebyggande behandling av barn som ännu inte
har insjuknat i typ 1-diabetes, säger Helena Elding Larsson
som leder undersökningen DiAPREV-IT, den första i sitt slag
där friska barn vaccineras.
Helena Elding Larsson
Totalt 50 barn från fyra års ålder med
hög risk att utveckla typ 1-diabetes är nu
med i undersökningen och därmed är
rekryteringen avslutad.
Syftet med studien är att utvärdera om
förebyggande behandling med GADvaccinet (Diamyd) kan fördröja eller
förhindra sjukdomsförloppet så att barnen inte utvecklar symtom på typ 1-diabetes (se länkar nedan).
Pågående sjukdomsprocess
Barnen som deltar i studien är friska,
men har alla en pågående autoimmun
process där deras blodsockerkontrollerande betaceller i bukspottkörteln attackeras och bryts ned av det egna immunförsvaret.
Om inte nedbrytningen stoppas, kan
den på sikt leda till typ 1-diabetes. Förebyggande behandling med GAD-diabetesvaccin avser att stoppa den autoimmuna attacken tidigt och därmed förhindra att sjukdomen bryter ut. Det finns
idag ingen behandling som kan förhindra
sjukdomsförloppet vid typ 1-diabetes.
Den första i sitt slag
- Det är mycket spännande att följa barnen i den här studien som är den första
i sitt slag, säger Peter Zerhouni, vd och
koncernchef för Diamyd Medical. Studien ger värdefull information som kan
ligga till grund för större preventionsstudier. Visar det sig att förebyggande
behandling med vårt diabetesvaccin
minskar risken för att utveckla typ 1-diabetes hos de här barnen så innebär det
ett stort framsteg för diabetesforskningen.
Fler betaceller att rädda
Studien drivs av en forskargrupp vid
Lunds universitets Diabetescenter under
ledning av Helena Elding Larsson, barnläkare i Malmö och forskare vid Lunds
universitet. Studien finansieras av forskningsanslag, men Diamyd Medical har
deltagit i designen av studien och har
möjlighet att utnyttja studieresultaten.
- I DiAPREV-IT vaccinerar vi barnen tidigt i sjukdomsprocessen då de ännu har
många betaceller kvar att rädda och
processen inte är lika aggressiv som hos
nyinsjuknade, vilket borde öka chansen
att vaccinet ska ha effekt, säger Helena
Elding Larsson.
De första resultaten 2015
De 50 barnen i undersökningen är fyra
år eller äldre har alla hög risk att insjukna
i typ 1 diabetes. de har antikroppar mot
GAD65 och minst en annan antikropp.
Hälften av barnen får två injektioner av
vaccinet och hälften placebo (injektioner
utan verksamt ämne).
Barnen kommer att följas under totalt
fem år med provtagning och sockerbelastningar för att utvärdera betacellfunktionen, ett mått på kroppens egen förmåga till blodsockerkontroll.
De första resultaten beräknas kunna
sammanställas tre år efter att den sista
deltagaren inkluderats, och därmed presenteras 2015.
Fotnot: GAD-vaccinet har tidigare utvärderats på barn som redan insjuknat i typ
1-diabetes. Den undersökningen visade
inga positiva resultat i form av bättre
bevarad betacellsfunktion (se länk nedan).
Källa: Pressmeddelande från Diamyd
Medical
DIABETESVÅRD NR 1 2012
55
FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN
Mätt och smal med spenat går det?
I spenat finns ett naturligt ämne som heter thylakoider. Äter
vi dessa thylakoider i samband med måltid gör de att vi håller oss mätta en längre tid. Vi har visat att detta resulterar i
viktnedgång, förbättrade blodfetter och ett minskat midjemått, skriver doktoranden Caroline Montelius vid Lunds
universitet.
Idag är nästan 60 procent av alla över 18
år i Sverige överviktiga. Samma siffror går
att hitta i stort sett alla världens i-länder,
med USA i toppen där 73 % av befolkningen lider av övervikt eller fetma.
Det finns många teorier om varför så
stor del av befolkningen blir överviktig,
bland annat att vi idag har en enorm
tillgång till mat dygnet runt, mat som
dessutom innehåller mer kalorier än vad
vi kanske tror.
Få har vetenskaplig tyngd
Det finns en hel rad olika dieter som sägs
hjälpa oss att gå ner i vikt, men ska sanningen fram är det få av dessa som har
vetenskaplig tyngd. Även om många av
dem fungerar, leder de ofta till jojobantning – snabbt ner i vikt för att lika
snabbt gå upp igen när vi slutat följa
dieten.
Utslagna mättnadssignaler
Varför äter vi då så mycket mat att vi blir
överviktiga? Det har på senare tid visats
att en del av överviktsproblematiken kan
bero på utslagna mättnads- och hungersignaler.
Hos många har våra kroppars naturliga
reglering av hur mycket vi bör äta slutat
att fungera. Mycket satsas idag på att
hitta nya framgångsrika mediciner eller
metoder för att på naturlig väg hjälpa
kroppen tillbaka på rätt bana.
Binder till fett
Min forskning går ut på att hjälpa kroppen på traven genom att äta thylakoider,
som vi extraherar ut från spenat. Thylakoider hjälper oss att bibehålla mättnaden en längre tid efter måltid, och på så
vis få oss att motstå lockande mellanmål.
Thylakoider fungerar genom att binda till
både fett från maten, enzymer som bryter ner maten till mindre beståndsdelar
och även till själva tarmytan. Det gör att
det tar längre tid för kroppen att bryta
ner och ta upp maten.
Så länge vi har mat kvar i magen känner
vi oss mätta. Resultatet är att vi kommer
att äta en mindre mängd föda vid nästa
måltid, vilket i sin tur kan hjälpa oss att gå
ner i vikt, samt att hålla idealvikten när vi
väl nått denna.
Tidigare studier
Vi har i tidigare studier hos både människor och djur visat att tillsatsen av
thylakoider ökar mättnad, sänker hunger
och minskar insulinkoncentrationen i
blodet. Intag av thylakoider ger dessutom i ett lägre födointag och viktnedgång.
Även positiva resultat på midjemått och
kolesterol har hittats.
Studie på kvinnor planerad till våren
2012
Fler studier behövs för att fastställa thylakoidernas positiva effekter vid viktnedgång, och nästa studie planeras nu inför
våren 2012, denna gång för kvinnor som
önskar gå ner i vikt. Vår förhoppning är
att det inom en relativt snar framtid
kommer kunna finnas thylakoid-tillskott
tillgängliga på marknaden.
Text: Caroline Montelius
Caroline Montelius är doktorand vid
avdelningen för Aptitkontroll, Institutionen för Experimentell Medicinsk Vetenskap, Lunds universitet.
Texten är tidigare publicerad på Aktuellt
om Vetenskap & Hälsa, den gemensamma websidan för Medicinska fakulteten vid Lunds universitet och universitetssjukhuset i Lund och Malmö.
56
DIABETESVÅRD NR 1 2012
FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN
Immunsystemet minns GADvaccinationen
Ännu efter fyra år kvarstår effekter av behandlingen med
GAD-vaccinet (Diamyd) hos barn med typ 1-diabetes. Fynden ger hopp om att kunna vidareutveckla vaccinet för att
i framtiden kunna bromsa sjukdomsförloppet.
Det är en forskargrupp vid Linköpings
universitet som i samarbete med franska
kolleger publicerar resultaten av en immunologisk uppföljning i den högrankade tidskriften PLoS One.Trots decennier
av intensiv forskning om typ 1-diabetes
är de grundläggande mekanismerna
bakom sjukdomen ännu inte helt kända.
Vid sjukdomsutvecklingen angriper immunsystemet de insulinproducerande
betacellerna i bukspottkörteln.
Okänd funktion i betacellerna
Redan innan symptomen uppträder går
det i många fall att hitta tecken i blodet
som tyder på att nedbrytningen pågår,
och i samband med att personer insjuknar finns ofta antikroppar riktade mot
olika proteiner i betacellerna.
Ett av dessa är GAD65, ett enzym som
normalt finns i hjärnan, men vars funktion i betacellerna är okänd.
Ett centralt mål i diabetesforskningen är
att försöka skapa en behandling som kan
stoppa eller förhindra sjukdomsutvecklingen. Flera kliniska studier med olika
autoantigen har genomförts eller pågår,
med varierande resultat.
Fördröja nedbrytningen
För tre år sedan visade Linköpingsforskarna under ledning av professor Johnny
Ludvigsson och docent Rosaura Casas i
en klinisk så kallade fas II-studie att vac-
cination med GAD65 kunde fördröja
nedbrytningen av betacellerna hos nyligen insjuknade barn. Den kliniska effekten sågs tillsammans med påverkan på
immunförsvaret.
Större egen insulinproduktion
Vid en fyraårsuppföljning visades att Cpeptid – ett mått på den kroppsegna
insulinproduktionen – var signifikant högre hos behandlade patienter som hade
insjuknat mindre än sex månader före
studiens start, jämfört med kontrollgruppen som inte fått det verksamma vaccinet.
Samtidigt som patienterna följdes upp
kliniskt samlades blod- och serumprover
in för immunologiska analyser.
Immunförsvarets reaktion
Nu visar en uppföljning att det fortfarande fyra år efter behandling finns immunceller hos de behandlade patienterna, som aktiveras av GAD65 och
därefter utsöndrar en mängd cytokiner.
Parallellt med denna cellaktivering fann
forskarna en uppreglering av hämmande
signalvägar viktiga för balansen i immunsystemet. Dessutom uppvisar de behandlade patienterna fortfarande höga
nivåer av antikroppar riktade mot
GAD65.
Fortsatt vidareutveckling
– Den ökade förståelsen kring den effekt
som GAD har på immunsystemet spelar
en betydande roll för att vidareutveckla
vaccinet, som enskild behandling eller i
kombination med andra terapier. Förhoppningen är att i framtiden kunna
bromsa sjukdomsutvecklingen av typ
1-diabetes, säger Stina Axelsson, doktorand vid Avdelningen för pediatrik och
tillsammans med Mikael Chéramy försteförfattare till artikeln.
Källa: Pressmeddelande från Linköpings
universitet
Long-Lasting Immune Responses 4
Years after GAD-Alum Treatment in
Children with Type 1 Diabetes
DIABETESVÅRD NR 1 2012
57
FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN
Finns det ett virus där
kommer vi att hitta det
Frågan vad som startar immunsystemets attack och förstör
de insulinproducerande cellerna har gäckat forskarna i
många år. Kanske svaret finns hos de 24 TEDDY-barn som
mycket snabbt insjuknat i typ 1 diabetes.
Åke Lernmark
- Det snabba förloppet hos dem talar för
att det är ett virus och att det är en annan typ av aggressiv autoimmun diabetes hos riktigt små barn, säger Åke
Lernmark, professor i experimentell diabetesforskning och ledare för den
svenska delen av den internationella
TEDDY-studien. I TEDDY följs ett stort
antal barn (se länk nedan) med omfattande och regelbundna kontroller. Alla
har det gemensamt att de har en förhöjd
genetisk risk för typ 1 diabetes. Den avgörande frågan som TEDDY vill besvara
är varför bara en liten del av barnen insjuknar. Vad händer dem men inte alla
de andra? Huvudmisstänkt sedan länge
är någon sorts virusinfektion.
Omfattande kontroller
- Eftersom alla TEDDY-barn har samma
genetiska förutsättningar måste det vara
något i miljön som skiljer dem åt. Det är
det vi letar efter, säger Åke Lernmark.
Därför de omfattande kontrollerna. Barnen lämnar blod och avföringsprover var
tredje månad, föräldrarna för matdagbok
över allt barnen äter, dricksvattnet i
hemmet testas, sjukdomar, läkemedel
och vaccinationer registreras.
Speciella barn
Blod- och avföringsproverna fryses ned
till minus 80 grader och lagras i TEDDY:s
biobank i Maryland, USA och nu är det
dags att plocka fram prover från de 24
barn som så snabbt insjuknade.
- De här barnen är speciella. De fick alla
typ 1 diabetes före två års ålder. De
hade inga autoantikroppar (se faktaruta
nedan) vid tre eller sex månaders ålder.
De kom vid nio-månaders kontrollen
och steg snabbt i mängd. Sedan insjuknade de, säger Åke Lernmark.
- Detta talar för ett mer aggressivt angrepp än vad som är vanligt, sammanfattar han.
Fragment av virus DNA
Forskarna letar efter tecken på genomgångna virusinfektioner, fragment av virus arvsmassa. Analyserna utförs av ett
av världens främsta laboratorier för virusjakt, Columbia University i New York.
- Det kan till och med handla om virus
som ännu inte har beskrivits. Finns det
där hittar vi det, konstaterar Åke Lernmark.
För jämförelsens skull är dubbelt så
många kontrollbarn med vars prover ska
undersökas på samma sätt. Kontrollbarnen har samma ålder, samma kön, är
födda i samma land på samma sjukhus.
Vaccin mot "diabetesviruset"
Om det är en virusinfektion som startar
angreppet på betacellerna, kanske en till
synes harmlös infektion utan symtom,
och om jaktlyckan blir god öppnar sig
flera scenarier.
Fienden skulle ringas in och en viktig
fråga skulle få sitt svar. Ett vaccin mot just
det viruset skulle kunna framställas. Frågan är vilka barn som vid födelsen skulle
vaccineras? Alla barn eller de med förhöjd ärftlig risk att få typ 1 diabetes?
- Vad som är lämpligast är en senare
fråga men detta kan bli ett stort steg
framåt för förståelsen av orsaken till typ
1 diabetes, säger Åke Lernmark.
Fakta: Autoantikroppar är ett tecken på
att immunsystemet har börjat attackera
de insulinproducerande betacellerna.
Det måste inte leda till typ 1 diabetes,
ibland försvinner de men autoantikroppar är alltid ett varningstecken.
Text: Tord Ajanki
58
DIABETESVÅRD NR 1 2012
FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN
Diabetesmedicin som
ny metod mot stroke
Patienter med typ 2 diabetes har större risk än andra att
drabbas av stroke. Men vissa läkemedel mot diabetes kan
också ha positiva effekter vid just stroke.
För att undersöka om detta stämmer får
Åke Sjöholm vid Karolinska Institutet i
Stockholm 3 871 000 kronor från AFA
Försäkring.
Mer elastiska blodkärl
Han forskar sedan länge om GLP-1, ett
kroppseget äggviteämne från tarmen
som reglerar blodsockret vid diabetes.
Tidigare har man sett att syntetiskt GLP1 kan hjälpa till att skydda mot hjärtinfarkt, genom att göra blodkärlen mer
elastiska.
Stela blodkärl är en huvudorsak till att
diabetiker ofta har kortare livslängd, till
följd av hjärt-kärlsjukdomar och stroke.
Minska syrebristens verkningar
GLP-1-receptor-antagonister kallas den
typ av läkemedel mot diabetes som har
effekter som kan skydda hjärnan. Forskarna vill undersöka om man genom att
använda läkemedlet kan minska allvarliga
hjärnskador som uppstår när för låg
blodtillförsel orsakar syrebrist vid stroke.
Nytt läkemedel
Resultaten från forskningsprojektet kan
förkorta tiden för att ta fram ett nytt läkemedel. De kan också användas för att
hitta sätt att förebygga och behandla
andra sjukdomar i hjärnan, som drabbar
diabetiker oftare. Detta är ett av 14 nya forskningsprojekt
som fått sammanlagt 36 miljoner kronor
från AFA Försäkring.
Bakgrund
Diabetes och stroke är vanligen förekommande sjukdomar i västvärlden och
patienter med diabetes har två till åtta
gånger ökad risk för stroke, även i unga
år.
Mycket talar för att dessa tillstånd har
gemensam orsak, betingad av insulinmotstånd, blodkärlsinflammation och
neuroinflammation med mera. Effektiva
behandlingsmetoder saknas i stor utsträckning.
Minskar hjärninfarktens storlek
GLP-1 är ett kroppseget hormon som i
stabil form (exenatid) nu finns på svenska apotek mot diabetes typ 2. En artikel
i tidskriften Clinical Science, visar att
GLP-1-receptoraktivering med exenatid
kraftfullt motverkar syrebrist, så kallade
ischemiska hjärnskador efter stroke hos
diabetiska råttor, det vill säga minskar
hjärninfarktens storlek. Planerar studie
Resultaten har uppnåtts i en miljö som i
hög grad efterliknar den kliniska verkligheten hos en diabetespatient som drabbas av stroke. Resultaten har god potential att leda till nya terapier för diabetespatienter som drabbas av en stroke.
En klinisk studie baserad på dessa resultat planeras nu och kommer att utföras
på Södersjukhuset under 2012.
Diabetesfilm
Svenska diabetesförbundet
lanserar en informationsfilm.
Under november 2011 lanserade förbundet en informationsfilm om diabetes
som vänder sig till personal inom skola och förskola. Filmen är gratis och
finns tillgänglig på hemsidan.
Filmen har gjorts av den erfarna tv-producenten Marianne Söderberg som varit
verksam vid SVT i Malmö .
DIABETESVÅRD NR 1 2012
59
SFSD`s Symposium 15-16 mars 2012
Dagarna kommer att handla om de utmaningar vi står inför i diabetesvården – idag och imorgon.
Mer information finns på www.diabetesnurse.se där du kan anmäla dig online
- det finns platser kvar!
HEMSIDAN
www.diabetesnurse.se
Ni har väl märkt
att hemsidan
är förändrad!
På förstasidan ligger
nu direktlänkar till
• Senaste numret
av Diabetesvård
• Senaste nyheterna
• Aktuellt kalendarium
• Kontakta SFSD
Nyheter om
diabetesforskning
diabetesportalen.se är en ny hemsida
från Lunds universitets Diabetescentrum.
diabetesportalen.se vänder sig till alla
som är intresserade av diabetesforskning.
Tonvikten ligger på populärvetenskapliga
artiklar från forskningsfronten och aktuella fördjupningsartiklar.
Du kan prenumerera
på nyheter.
Du kan fråga om
diabetesforskning.
• Bli medlem
Välkommen till
www.diabetesportalen.se
60
DIABETESVÅRD NR 1 2012
FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN
Osäker diagnos för var femte
ny diabetespatient
Trots mer avancerade metoder än i rutinsjukvården går det
inte att avgöra vilken sorts diabetes var femte ny patient har.
I ANDIS-undersökningen (Alla Nya Diabetiker i Skåne) ska
begreppen redas ut. ANDIS visar också att en diabetesform,
LADA, som för 15 år sedan inte ens var beskriven är dubbelt så vanlig som typ 1 diabetes.
- Diabetes är mer komplext än vi har
trott, det finns blandformer och gråzoner som vi måste lära oss mer om, säger
Mozhgan Dorkhan, diabetesläkare och
projektledare för ANDIS.
nare i livet och har ett mildare förlopp,
är mycket vanligare än typ 1 diabetes. Sju
procent av patienterna i ANDIS har
LADA, medan tre procent har typ 1 diabetes.
Alla i Skåne som insjuknar i diabetes, från
noll till hundra år, kan vara med i ANDIS.
Ett deltagande innebär en utförligare intervju vid första besöket och att fler
prover tas, bland andra analyseras kända
riskgener och om det finns antikroppar i
blodet som visar att det är en autoimmun form av diabetes.
- Ändå vet vi inte vilken behandling som
är bäst vid LADA. Ovissheten gör att vi
kanske förlorar dyrbar tid för att förebygga komplikationer, kommenterar
Mozhgan Dorkhan.
Individuell behandling
ANDIS kopplar ett grepp på hela diabetesspektrat i en hel befolkning. Detta har
aldrig tidigare gjorts.
Syftet är att identifiera undergrupper
och blandformer av diabetes och följa
sjukdomsförloppet i respektive grupp.
Först då kan den bästa behandlingen
utvärderas på individnivå.
Kartläggningen syftar också till att urskilja
hur olika patientgrupper svarar på olika
behandlingar och vilka som har störst
risk att drabbas av komplikationer.
- Målet är att resultaten från ANDIS ska
gå från forskning till den vardagliga sjukvården, säger Mozhgan Dorkhan.
Mer än dubbelt så vanlig
Ett ANDIS-fynd är att blandformen LADA, som liksom typ 1 är en autoimmun
sjukdom men, som typ 2 debuterar se-
Svårt ställa rätt diagnos
En annan lärdom är att det i vart femte
fall inte går att avgöra vilken sorts diabetes patienten har, trots att provtagningarna i ANDIS är mer omfattande än vad
som är rutin i sjukvården.
- Det är klart otillfredsställande att så
många inte får en konkret diagnos och
att vi inte vet hur vi bäst ska behandla.
Ursprung till flera undersökningar
I forskarvärlden uppskattas ANDIS. En
efterföljare har redan startat i Uppsala
och fler planeras på andra håll i landet,
bland andra i västra Götalandsregionen.
Liknande upplägg pågår i Finland och
Danmark och många enskilda forskare
drar också fördel av uppgifter i ANDIS.
Ett exempel är ANDISec, den första
stora kartläggningen på mer än 20 år av
ögonkomplikationer vid diabetes.
Ett annat är ESTRID, den mest ambitiösa
studien hittills av LADA där både miljöns
och genetikens betydelse utreds.
I ett tredje, MEDIM, undersöks förekomsten av diabetes bland irakiskfödda boende i Malmö. Preliminära siffror visar på
en tickande ohälsobomb. Var femte i
stadsdelen Rosengård har antingen typ 2
diabetes eller ett förstadium till sjukdomen.
Ytterligare en handfull studier är på gång
inom ramen för ANDIS.
Skärpa diagnostiken
Samtliga sjukhus i Skåne, drygt hundratalet vårdcentraler och privata vårdgivare
rekryterar till ANDIS som i nuläget har
över 5000 deltagare.
- Med ANDIS har vi möjlighet att skärpa
diabetesdiagnostiken och få en klarare
bild av de olika diabetesformerna vilket
är en förutsättning för mer individanpassad behandling, konstaterar Mozhgan
Dorkhan.
Text: Tord Ajanki
LINDH & PARTNERS
FlexPen®
MILJoNTALs
ANväNDARE
vARJE DAg5
2012-01
™
™
™
Låg RIsK
FöR HyPogLyKEMIER
EFFEKTIv
HbA1cKoNTRoLL4
2,3
™
EFFEKT
UPP TILL
24 TIMMAR
1
MINDRE
vIKTUPPgåNg *
™
1
med insulin glargin och NPH-insulin vid typ 2-diabetes.
* Jämfört
Levemir är inte förenat med viktuppgång vid typ 1-diabetes.
®
Levemir. MåLvärde
®
(insulin detemir)
™
Mervärde
Levemir® ingår i läkemedelsförmånen för alla patienter med typ 1-diabetes. Levemir® ingår i läkemedelsförmånen vid behandling av typ 2-diabetes endast för
patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.
Levemir® (insulin detemir): Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 2 år. ATC-kod A10AE05. Injektionsvätska, lösning 100 E/ml.
Förpackningar: Levemir® FlexPen® 5 x 3 ml förfylld injektionspenna, Levemir® InnoLet® 5 x 3 ml förfylld injektionspenna, Levemir® Penfill® 5 x 3 ml cylinderampull.
SPC uppdaterad 12/2011. (F), . För pris och mer information se www.fass.se
Referenser: 1. Levemir® SPC. 2. Pieber TR et al. Diabet Med 2007; 24(6):635-42. 3. Philis-Tsimikas A et al. Clin Ther 2006; 28(10):1569-81. 4. Blonde L et al. Diabetes Obes Metab
2009; 11(6):623-31. 5. IMS Worldwide sales volume data Q2 2010.
Novo Nordisk Scandinavia AB
Tel 040-38 89 00
www.novonordisk.se
www.levemir.se
62
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Viktig stadgeändring
angående medlemsskap
Medlem som ej betalt årets
medlemsavgift i januari månad
stryks som medlem sista maj innevarande år
efter att påminnelse gått ut.
Har du frågor kontakta lars@sfsd.se
SÖK VÅRA STIPENDIER!
SFSD förvaltar ett antal stipendier
som du som medlem kan söka.
Du kan läsa mer om våra stipendier
på SFSD´S hemsida
WWW.DIABETESNURSE.SE
Rapportera
gärna din uppsats
till SFSD:s
styrelse!
Diabetesvården blir allt
mer kunskapsintensiv.
I takt med detta väljer allt
fler diabetessjuksköterskor
att fördjupa sig i ett intressant
område genom att
skriva uppsatser.
Det vore av stort värde om
du rapporterade in din
uppsats till undertecknad.
Givetvis är det ännu bättre
om du kan skriva en kort
sammanfattning av din uppsats
i vår tidning.
Tack på förhand!
Skicka ditt manus till
Janeth Leksell
vetsekr@sfsd.se
Kalendariet 2012
SFSD´s Symposium 2012
15-16 mars,
Stockholm
www.diabetesnurse.se
EASD
1-5 oktober 2012,
Berlin, Tyskland
www.easd.org
SFD:s vårmöte
Visby 10-11 maj 2012, Visby
www.sfd.se
FEND
28-29 september 2012,
Berlin, Tyskland
www.fend.org
ISPAD
10-13 oktober 2012,
Istanbul, Turkey
www.ispad.org
LÄKARSTÄMMAN
28-30 november 2012
Stockholmsmässan, Älvsjö
www.sls.se
DIABETESVÅRD NR 1 2012
Ordförande
Britt-Marie Carlsson
Diabetesmott.
Medicinmott.
SÄS Skene
511 81 Skene
ordf@sfsd.se
Vice ordförande
Lars Berg
Diabetesmottagningen
SÄS Borås
501 82 Borås
lars@sfsd.se
Sekreterare
Mona Jakobsson
Barnmott.
Centrallasarettet
721 89 Västerås
sekr@sfsd.se
Kassör
Elisabeth Sjöström-Fahlén
Diabetesmott.
Universitetssjukhuset
901 85 Umeå
kassor@sfsd.se
Vetenskaplig sekreterare
Janeth Leksell
Högskolan Dalarna
791 88 Falun
vetsekr@sfsd.se
Nätverksansvarig
Mona Andersson
Sollungahälsan
David Andersgatan 7
282 36 Örkelljunga
mona@sfsd.se
Pia Ådell
Erikslids HC
Annastigen 8
931 70 Skellefteå
pia@sfsd.se
Rosita Ilvered
Barnkliniken
Länssjukhuset Ryhov
551 85 Jönköping
rosita@sfsd.se
Christin Jonazon
Vårdcentralen Ystad
Thorssons väg 17
271 82 Ystad
christin@sfsd.se
63
Diabetesvård ges ut av Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD).
SFSD är en ideell förening vars syfte är att samla och organisera sjuksköterskor
som i sin yrkesutövning arbetar med och har specialintresse för diabetes.
SFSD:s uppgift är
• att verka för sjuksköterskans professionella utveckling inom diabetesvården
• att stimulera och medverka till vidareutveckling av den medicinska och omvårdnadsvetenskapliga forskningen inom diabetesvården
• att medverka till en likvärdig och kunskapsbaserad diabetesvård i alla delar av landet
• att utgöra ett forum för remisser av utredningar avseende
diabetesvården i Sverige
• att utveckla samverkan med andra organisationer, nationellt och internationellt,
vilka har betydelse för diabetesvårdens utveckling
Utgivare:
Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, SFSD
Adress:
c/o SSF, Baldersgatan 1, 114 27 Stockholm
Prenumerationer:
Pris 200 SEK per år. Gör din beställning genom att kontakta
redaktören via e-mail: red@sfsd.se
Adressändring:
Medlemmar i SFSD kontaktar medlemsansvarig:
Lars Berg
lars@sfsd.se
Övriga kontaktar redaktören, se ovan.
Ansvarig utgivare:
Britt-Marie Carlsson
ordf@sfsd.se
Chefsredaktör:
Pia Ådell
pia@sfsd.se
Redaktion:
Lars Berg
lars@sfsd.se
Gun Olsson
gunolsson@telia.com
Britt-Marie Carlsson
britt-marie@sfsd.se
Annonsering:
Annonsstopp för Diabetesvård
Nr 2-3, 2012 är 2 maj med utgivning i juni
Nr 4, 2012 är 5 september med utgivning i oktober
Nr 1, 2013 är 7 januari med utgivning i februari
Annonsutrymme bokas hos
red@sfsd.se
eller edit.johansson@responstryck.se
Tryckeri:
Responstryck AB, Box 414, 503 12 Borås
033-480 700
www.responstryck.se
ISSN-nummer:
1652-697X