Bättre vård och stöd för individen
Överväganden om den framtida svenska missbruks- och beroendevården
Regeringens Missbruksutredning
Gerhard Larsson
Särskild utredare
8 okt. 2010 , Åland
Missbruksutredningen
Regeringens uppdrag
• Se över den samlade svenska missbruks- och beroendevården med
målsättningen att skapa en kunskapsbaserad vård som utgår från
individens behov.
• En särskild fråga är att ta ställning till hur kommunernas och landstingens
ansvar kan tydliggöras och överväga behovet av att förändra
ansvarsfördelningen mellan huvudmännen.
• Samlat förslag till regeringen (socialdepartementet) november 2010
Ikraftträdande möjligt 2011/12
Missbruksutredningen
Det betyder att det för första gången anläggs en
helhetssyn i Sverige på…
•
•
Missbruksutredningen
Riskbruk, missbruk eller beroende av alla de fyra psykoaktiva
substansgrupperna: alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel.
Samhällets insatser. Kommunernas och landstingens samt statens
(kriminalvården och tvångsvården enligt LVM) samt privata och ideella
aktörers roll.
Idag 4 + 1 lagstiftningar
•
•
•
•
Socialtjänstlagen (SoL)
Lagen om tvångsvård av missbrukare i vissa fall (LVM)
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)
Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT)
• Lagen om omhändertagande av berusade personer mm (LOB)
Missbruksutredningen
Nuvarande ansvarsfördelning
• Kommunen (socialtjänsten)
vård och behandling samt boende, sysselsättning, försörjning.
• Landstingen (hälso- och sjukvården)
medicinska (psykiatriska) insatser, bl. a. abstinensvård, läkemedelsbehandling,
tvångsvård av samsjukliga (LPT) m.fl.
• Staten
Kriminalvården: vård av intagna med missbruk
Statens institutionsstyrelse: tvångsvård (LVM och LVU)
Polisen: omhändertagande berusade personer (LOB)
Missbruksutredningen
Missbrukssituationen I Sverige
våra kartläggningar visar:
•
325 000 alkoholberoende (4,4%)
(765 000 alkoholberoende/alkoholmissbruk, 10,4 %)
• 29 500 tungt narkotikamissbruk
• 65 000 läkemedelsmissbruk
• 10 000 frekventa användare av dopningsmedel
---------------------------------Blandmissbruk finns. C:a 40 % mixar tung narkotika med alkohol
Missbruksutredningen
Dolt missbruk – utredningens skattningar
• 325 000 personer med alkoholberoende, varav cirka 75 000
under ett år har kontakt med missbruks- och beroendevården.
• 65 000 med läkemedelsmissbruk, varav cirka 13 000 är kända
inom vården.
• Totalt cirka 500 000 med missbruk/beroende, varav cirka 100
000 är kända inom vården.
Missbruksutredningen
Missbrukssituationen, forts
Vi finner även en betydande samsjuklighet
• 30 - 50 % av vårdsökande för missbruk har psykisk sjukdom
• 20 - 30 % av vårdsökande för psykisk sjukdom har missbruk
Missbruksutredningen
Missbrukets konsekvenser
•
•
•
•
•
2 200 alkoholrelaterade dödsfall per år.
400 narkotikarelaterade dödsfall per år.
8 av 10 våldsbrott begås under påverkan.
60% inom kriminalvården har drogproblem.
17-18 miljarder i utgifter enbart för kommuner och landsting för vård per
år för missbruk.
• Därtill stora socialförsäkringskostnader och kostnader för arbetsgivare för
missbruksrelaterad ohälsa (beräkning pågår).
• De samhällsekonomiska kostnaderna, beräknar utredningen. Torde vara i
intervallet 50till 120 miljarder per år.
Missbruksutredningen
Några karakteristiska av idag
• Gällande lagar utformades för 20 till 30 år sedan.
• Varierande huvudmannautbud med olika regionala och lokala organisatoriska
lösningar.
• Nationella riktlinjer för första gången under införande.
• Jämfört andra vårdområden relativt stort inslag av privata och ideella utförare.
• Regionala samarbetslösningar med varierande effekt.
• Engagerad personal.
• Ökat fokus på kunskapsbaserad vård.
Missbruksutredningen
För begränsa missbruk och beroende med dess
konsekvenser kan det handla om:
•
•
•
•
•
•
•
Missbruksutredningen
Prevention och begränsa tillgång till alkohol/droger
Upptäcka/fånga in riskbrukande personer
Vård/behandling för missbruk/beroende –
Skadebegränsade insatser
Utnyttja strafftid för behandling
Socialt stöd för komma åter i reguljärt liv
Minska stigma och bättre bemötande
Utredningens avsiktsförklaring
Stärka individens ställning och förbättra tillgängligheten till
kunskapsbaserade insatser för personer med missbruk eller beroende av
alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel som är i behov av vård
och stöd samt för personer som har riskabel konsumtion. Utredningens
utgångspunkt är vidare att missbruks- och beroendevården ska vara
frivillig, men att vård utan samtycke i vissa undantagsfall ska kunna ingå
som en länk i en sammanhängande vårdkedja.
Missbruksutredningen
Min problemanalys visar på fyra områden som särskilt
behöver utvecklas i den svenska missbruks- och
beroendevården
1.
2.
3.
4.
Missbruksutredningen
Individens ställning och tillgänglighet
Kompetens och kvalitet
Ansvar och huvudmannaskap
Vård och behandling under tvång
Mer om område 1: Individens ställning och
tillgänglighet
•
•
•
•
•
•
Missbruksutredningen
Många personer med missbruk eller beroende är inte kända inom vården och får inte
hjälp.
Screening och uppsökande verksamhet i syfte att upptäcka och tidigt intervenera mot
problem är alltför begränsad.
Utbudet är för litet inom centrala delar av vårdkedjan, t ex tillnyktringsverksamhet,
abstinensvård, boende och sysselsättning.
Läkemedelsbehandling vid alkoholmissbruk underutnyttjat och substitutionsbehandling
vid narkotikamissbruk ojämn
Stödet till gravida, barn och närstående är ofta underutvecklat.
Vården varierar mycket mellan olika kommuner och landsting, utan tydlig koppling till
variationer i missbrukssituationen och behovet av vård och stöd.
Åtgärder jag överväger för 1
•
•
•
•
•
•
Missbruksutredningen
Tydligare krav på enhetligt utbud i hela landet via tydligare lag och/eller
huvudmannaskapsreform
Förstärkta system för tidig upptäckt och insats, där bl.a. primärvården/företagshälsovården
får vidgade roller
Anpassat utbud för särskilda målgrupper (ungdomar, kvinnor, gravida, närstående barn och
utrikes födda)
Brukarinflytande lagregleras
Krav på gott bemötande
Vårdgaranti med rätt till insats inom given tid
Forts åtgärder för 1
Skadebegränsande insatser=
Möjlighet till tillnyktring, värdiga förhållanden för ”kroniker”,
sprutbyte, ”lågtröskelboende, viss infektionssjukvård och förskrivning
av heroin.
Läkemedelsbehandling=
substitutionsbehandling vid
opiatberoende (LARO),
läkemedel vid alkohoholmissbruk/beroende
Missbruksutredningen
Särskilt om läkemedelsbehandling
• Stimulera i vårdprogram och utbildning i användning av dagens tre
läkemedel vid alkoholberoende (f,n, 19000 pat.)
• Lägre antal i substitutionsprogram i Sverige än vanligt internat, ojämn
fördelning geografiskt
• Därför övervägs förändrad ordning för substitutionsbeh. för att nå jämnare
spridning, fler grupper, översyn av utskrivningsregler, landsomfattande
kvalitetsreg.
Missbruksutredningen
Mer om 2: Kompetens och kvalitet
•
•
•
•
•
•
•
•
Missbruksutredningen
Inom vissa verksamheter saknar personalen särskild utbildning för arbetsuppgifterna.
Grundutbildningar för centrala yrkesgrupper (socionom, sjuksköterska, psykolog, läkare)
har begränsade inslag om missbruk och beroende.
Möjligheten till kompetensutveckling har varit begränsad. Kunskap till praktik ger nu en
möjlighet
Utredning och bedömning sker inte tillräckligt systematiskt (ASI, DOK) och överförs
ibland inte mellan huvudmännen.
Uppföljning av effekt och effektivitet sker sällan.
Evidensbaserade metoder saknas inom vissa områden (ex. cannabis, amfetamin) och
vissa metoder används inte av ideologiska el. administr. skäl (ex. läkemedel vid alkohol)
Bemötandeproblem finns i olika former.
Brukares erfarenheter tas inte tillräckligt tillvara
Åtgärder jag överväger för 2
• Nationell grundläggande utbildning för alkohol- och drogbehandlare
• Missbruk och beroende bör ingå i centrala grundutbildningar (socionom,
psykolog, sjuksköterska, läkare)
• Specialistläkarutbildning i beroendemedicin?
• Certifierings-/auktorisering för både priv. och offentliga vårdutförare
• Nationellt kvalitetsregister
• Förstärkt forskning om behandling, mm.
Missbruksutredningen
Mer om 3: Ansvar och huvudmannaskap. Därför
behövs en reformering:
•
•
•
•
•
•
•
Missbruksutredningen
Förändrad och ökad missbrukssituation.
Vården når idag endast 1 av 5 personer med missbruk eller beroende.
Nya grupper tillkommer (väletablerade i samhället)
Delat och otydligt ansvar mellan huvudmännen drabbar individen i form av bristande
tillgänglighet till, samordning av och kontinuitet i vården.
Ojämlik tillgång på vård/stöd mellan olika delar av landet.
Vårdens utveckling utmanar den nuvarande 30 år gamla lagstiftningen (multifaktoriellt
problem, fler medicinska behandlingar, landstinget ökat ansvar).
Många små o medelstora kommuner har svårt att ekonomiskt bära såväl frivillig- som
tvångsvård på behandlingshem eller öppen kvalificerad vård.
Vem gör vad i framtiden (problem 3)?
Remissen på min Diskussionspromemoria från i våras stödjer min bedömning:
att det nuvarande delade ansvaret för missbruks- och beroendevården mellan främst
landsting och kommuner bör förändras. Detta för att möta dagens och morgondagens
behov av tillgänglighet och skapa förutsättningar för adekvata vård- och stödinsatser i
rätt tid till personer med missbruk eller beroende.
Missbruksutredningen
En ny ansvarsmodell behövs i Sverige!
Jag överväger en sådan. Några stolpar:
•
.
•
•
Missbruksutredningen
Kommunernas och landstingens ansvar för de centrala delarna i vårdkedjan regleras
mer i detalj i en ny gemensam lag om vård och stöd till personer med missbruk (pluslag).
Behandling bör samlas hos landstinget, medan kommunen bör ha ansvar för rådgivning,
psykosocialt stöd och andra sociala insatser. Landstingen skulle därigenom få svara för
tillnyktring, abstinensvård och behandling (läkemedel och psykosocial).
Ett samlat behandlingsansvar klarar bättre en samtidig och samordnad behandling +
personer med dubbeldiagnoser (40 % av de med beroende). Ekonomiska bördan bärs
bättre av 20 landsting än 290 kommuner
Jag prövar också i en ny lag införa en ”Vårdgaranti för
bättre tillgänglighet till vård och stöd”
En sådan vårdgaranti skall då ge individen rätt till utredning och
bedömning inom en given rätt kort tid samt därefter – om behov visats rätt få insats inom ytterligare en given kort tid. Om huvudmannen inte
uppfyller dessa skyldigheter, får individen rätt att fritt i hela landet välja
utförare av behandlingen med bibehållet finansieringsansvar för
hemlandstinget eller hemkommunen.
Missbruksutredningen
Mer om 4: Vård och behandling under tvång
•
•
•
•
Ojämn användning av LVM över landet medför rättsosäkerhet för individen ( I en
kommun 4 ggr vanligare än i annan likvärdig kommun att utnyttja tvångsvård enl. LVM)
Samsjukligas behov tillgodoses inte inom vare sig LVM- eller det psykiatriska tvånget
(LPT-vård).
Behandlingsinnehållet brister även för andra grupper, t ex för personer med
opiatmissbruk.
Samspelet mellan tvångsvård och den efterföljande frivilliga vården fungerar dåligt.
Missbruksutredningen
Åtgärd för lösa problem 4 med dagens brister vid
tvångsvård.
Först en internationell referens – om ”förekomst av tvång”
• De flesta länder har någon form av tvångsvård med antingen straffrättslig eller
civil (medicinsk eller social) reglering.
• Tiden för tvångsvård varierar med syftet: från akuta avgiftningar (kort vårdtid) till
rehabilitering (lång vårdtid).
• Majoriteten av länderna har möjligheter till medicinskt/ psykiatriskt tvång.
• Våra nordiska grannländer har även möjligheter till tvång inom det sociala
regelverket, men tillämpar det inte alls eller i begränsad omfattning.
• Tvångsvård inom straffrätten ökar och trenden är att vård ges i stället för
brottspåföljd inom kriminalvården.
Missbruksutredningen
Behövs tvång i vården i framtiden?
Min bedömning som stötts i remissen av en majoritet: Ja! Tvångsvård ska i
framtiden i vissa undantagsfall kunna ske. Men det kräver förändringar jämfört med
idag så att:
- insatsen ingår som en länk i en sammanhängande vårdkedja,
- vården utformas så att individen upplever den som meningsfull,
- samhället som motprestation erbjuder bästa möjliga vård- och stödinsatser.
Missbruksutredningen
Ytterligare ett problem idag är gränssnittet mellan LVM och
LPT.
•
•
•
•
Utredningens kartläggningar bekräftar hög samsjuklighet mellan psykisk sjukdom och
missbruk eller beroende.
Av de 1500 som en viss dag vårdas enl. LPT har 50-60 % missbruksproblem
Av de c:a 300 som en dag vårdas enl. LVM har bortåt hälften också psykiska problem
Målgrupperna för LVM och LPT synes delvis vara överlappande.
Detta motiverar en helhetssyn vid utformning av en ny ”ordning” för använda tvång
Missbruksutredningen
Tre möjliga tvångsmodeller prövades i vårens remiss
• Alla tre skapar större rättssäkerhet och skall skapa en mer
likvärdig bedömning över hela landet.
• De förbättrar att fortsatt frivillig vård omedelbart kan följa efter
en tvångsvistelse
• Tiden som tvångsvård får ske kortas
• Både LVM och LPT får förändras samtidigt
Missbruksutredningen
Andra frågor utredningen avser behandla och lägga förslag:
•
•
•
•
•
Särskilda vård- och behandlingsinsatser samt dess organisation för personer med
”Olämplig läkemedelsanvändning resp. vid dopning”
Vårdens kvalitet utöver kompetens och certifiering
Samsjuklighet (missbruk –psykisk sjukdom; missbruk – somatisk sjukdom)
Kvinnor och män skillnader och likheter vid upptäckt och behandling
Skadebegränsande insatser genom pröva bl.a. situationen för äldre, som länge varit
missbrukare, liksom tillfälligt boende och förutsättningar för sprutbyte över landet
Forts….
Missbruksutredningen
Andra frågor, forts:
•
•
•
•
•
•
•
•
Substitutionsbehandling,( LARO), vid narkotika- resp. läkemedelsbehandling vid
alkoholmissbruk – effekter, regler för tillhandahålla och tillgänglighet över landet och
inom Kriminalvård/tvångsvård
Arbetsgivarens och arbetsplatsens roll
Vägar till sysselsättning
Boendemöjligheter
Missbruk och regler för sjukskrivning/aktivitetsersättning/socialbidrag
Vård och behandling inom kriminalvården och samspelet med hemkommunen
Omhändertagande enligt LOB
Sekretess
Missbruksutredningen
Konsekvenser
Med de förändringar jag skisserat ovan bör svensk missbruks- och
beroendevård efter några år kunna nå den uppsatta Avsiktsförklaringen!
Därigenom kan liv sparas och fler komma ur ett missbruk. Boendeorten får ej
avgöra tillgänglighet till adekvat vård. Även brottsligheten för finansiera
droger kan minska. Pengar sparas som finansierar den utbyggda vård och
behandlingen Sverige runt.
Missbruksutredningen
Utredningens arbetssätt: till rådgivare har jag knutit till
mig:
• en expertgrupp med 13 myndighets-, departements- , SKL- och
verksamhets-företrädare
• en forskargrupp med 15 forskare (professorer/docenter)
• en grupp med brukar- och ideella organisationsföreträdare
representerande ett 25 –tal organisationer
• en yrkesföreträdargrupp
Missbruksutredningen
Missbruksutredningens sekreteriat:
Hans Wiklund, huvudsekreterare, fil.dr.
Hans.Wiklund@social.ministry.se
Mikael Sandlund, utredningssekreterare, psykiatriker,med.dr.
Mikael.Sandlund@social.ministry.se
Dina Jacobson, utredningssekreterare,jurist (deltid)
Dina.Jacobson@social.ministry.se
Lars Grönwall, utredningssekreterare, lagexpert
Lars.Gronwall@social.ministry.se
Missbruksutredningen
Följ gärna utredningens arbete på vår hemsida:
www.missbruksutredningen.se
-----------------------
Frågor och synpunkter kan gärna lämnas i första hand till någon i
sekreteriatet.
------------------------
Särskilde utredaren kan nås via mail:
Gerhard.Larsson@primeminister.ministry.se
Missbruksutredningen
