101022
Leif Groop: Temadag : DIABETES
Diagnos
Diabetes definieras som ett tillstånd av kronisk hyperglykemi, dvs diagnosen kräver två
förhöjda plasmaglukosvärden. Om patienten har typiska symptom räcker ett förhöjt
värde. Diagnosen ställs med hjälp av venöst plasmaglukos, fastande eller oral
glukosbelastning ( 75 g OGTT).
Diabetes: Fasteglukos ≥ 7 mmol/l och/eller 2 t glukos vid glukosbelastning > 11 mmol/l
IFG (abnormalt fasteglukos): fP-glukos 6.1-6.9 mmol/l, normalt 2 t värde
IGT (nedsatt glukostolerans): 2t värde 7.8-11 mmol/l, normalt fP-glukos
Övriga prover, ex. C-peptid (mått på insulinsekretion), GAD antikroppar (vid T1D),
DNA test behövs inte för diagnos men hjälper vid klassificering av diabetes
Förekomst
Ca 6-7 % (600,000) av Sveriges befolkning har diabetes, men prevalensen kan vara ännu
högre, i synnerhet hos många invandrargrupper. I världen varierar diabetesförekomst
mellan 3- 40%, merparten (> 95% utgörs av T2D)
Diabetes undergrupper
Typ 1 diabetes: ( 10% av alla diabetiker i Sverige) ketosbenägen, viktminskning vid
diagnos, insulinberoende från diagnos eller inom 6 mån, C-peptid < 0.2 nmol/l efter
några års sjukdom, tecken till autoimmunitet (förekomst av GAD ak, IA2 ak, ICA ak).
Familjär risk: 15 – beror till stor del på förekomst av särskilda högrisk HLA genotyper
Typ 2 diabetes (ca 80% av Sveriges diabetiker), ofta överviktig, metabolt syndrom, inga
tecken till autoimmunitet, normalt eller högt C-peptid, tecken till insulinresistens.
Familjär risk: 3- typisk polygen sjukdom där ett flertal genvarianter samverkar med
omgivningsfaktorer (övervikt, brist på motion) för att förorsaka sjukdomen, den
viktigaste är variation i en transkriptionsfaktor gen, TCF7L2
LADA (Latent autoimmune diabetes in adults) (Ca 10%): GAD ak hos diabetiker som
insjuknat efter 35 års ålder, ingen insulinbehandling under de första 6 månaderna
1
Genetiskt en blandning av T1D och T2D
MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) (ca 5%) –autosomalt dominant diabetes
( I flera generationer) med debut under 25 år, GAD negative. Flera former.
MODY 1 – mutationer i genen för HNF4α (ovanlig, ofta ovanligt låga blodfetter)
MODY 2 – mutationer i genen för glukokinas, förhöjt FPG, ingen behandling (vanlig)
MODY 3- mutationer i genen för HNF1α ( vanligast, känslig för sulfonylurea,SU)
MODY 4 – mutationer i IPF1 genen –ibland förenad med pancreasatresi
MODY 5- mutationer i genen för HNF1β - ofta urogenitala och andra misbbildningar
Diagnostik: DNA prov till klinisk kemi, UMAS
MIDD (Mitochondrial diabetes with deafness) (1-2%) – nedärvs från mor, I regel
hörselnedsättning, andra neurologiska störningar
Diagnostik: DNA test
Neonatal diabetes – permanent (PND) eller transient (TND) : inom 6- 12 mån
PND: mutationer i KCJN11,SUR1, glukokinas, insulin
TND: avvikelser på kromosom 6 (imprinting)
Diagnostik: DNA test (Exeter, UK)
Sekundärdiabetes – diabetes utvecklas sekundärt till andra sjukdomar (pankreatit,
hormonella störningar som Cushing eller hemokromatos). Ofta föreligger redan en
familjär risk för T2D
Graviditetsdiabetes: PG ≥ 9 mmol/l 2 t efter 75 g OGTT vid 27-28 grav veckan,
försvinner efter graviditeten. 30% risk att utveckla diabetes efter 5%. Stark familjär
belastning för T2D.
Diabeteskomplikationer
Akuta diabeteskomplikationer
-
Ketoacidos - T1D, förekomst av ketoner i blod och urin, sänkt pH ,acidos,
hyperglykemi, hyperkalemi, Kussmauls andning, medvetandestörningar, kraftig
dehydrering. Behandling: insulin, NaCl, K
-
Hyperosmolärt nonketotiskt koma - T2D, precipiteras av cerebral
insult,infektioner, steroidbehandling, extrem hyperglykemi (> 35 mmol/l),
normalt eller högt Na, hyperosmolalitet (> 330 mosm/l), leukocytos, kraftig
dehydrering, medvetandestörning. Behandling: mycket NaCl, lite insulin
2
-
Laktatacidos - kraftig acidos, laktat > 5 mmol/l, perifer hypoperfusion, schock.
Behandling med metformin, njursvikt, alkohol, intoxikation. Behandling: dialys?
-
Hypoglykemi: - överbehandling. Uteslut endogen orsak (insulinom). Whipples
triad: PG < 2,5 mmol/l, symptom som försvinner efter intag av glukos-
Kroniska diabeteskomplikationer
Mikroangiopati
-
Nefropati
Retinopati
Neuropati (delvis)
Makroangiopati
-
Koronarsjukdom, hjärtinfarkt
Stroke
Perifer kärlsjukdom, fotsår
Diabetes nefropati - hos 30% av T1D och 20% av T2D, diffus kapillär arterioskleros,
mesangial proliferation, basalmembransförtjockning.
Riskfaktorer: dålig metabol kontroll, högt blodtryck, insulinresistens, retinopati
Tidiga symptom: mikroalbuminuri, högt blodtryck , hypoglykemi benägen, styva fingrar
Prevention: god metabol kontroll, blodtrycksbehandling (ACE eller AII inhibitor)
Behandling av njursvikt: fosfatreduktion, proteinreduktion,1,25 D vitamin, erytopoietin
– dialys, njurtransplantation
Diabetes retinopati - 80% hos T1D och 50% hos T2D
Bakgrundsretinopati: mikroaneyrysm, hårda exsudat (fettinlagring)
Proliferativ retinopati: mjuka exsudat (iskemi), kärlnybildning, blödningar och
näthinneavlösning, blindhet
Makulopati: iskemi och fettinlagring i gluka fläcken (makulan)
Riskfaktorer: sjukdomsduration, dålig metabol kontroll, högt blodtryck, dyslipidemi
(makulopati)
Behandling: laserbehandling , vitrektomi
Diabetes neuropati
Perifer sensorisk – känslolöshet i fötter,, parestesier, smärta
Motorisk mononeuropati- muskelpares (ex. peroneus)
Autonom neuropati (denervation av autonoma nervsystemet) – hög vilopuls som inte
reagerar på andning, ortostatism (blodtrycksfall vid stående), gastropares, importens
Behandling: analgetika, gabapentin vid sensorisk neuropati, motilitetsstimulerande
mediciner vid gastropares (erytromycin), Viagra vid importens
3
Diabetesbehandling
Typ 1 diabetes: ersätta brist på insulin, ge rätt mängd insulin vid rätt tid
Typ 2 diabetes: normalisera insulinets effekter i kroppen samt behandla kringsjukdomar
(metabolt syndrom, hypertoni, dyslipidemi). Aggressiv behandling vid sjukdomens
början, försiktigare senare
Riktvärden för behandlingsmål:
HbA1c < 6-6.5-7% beroende på patient, FPG < 6 mmol/l, postprandiellt < 10 mmol/l
Men hypoglykemi bör undvikas
Blodtryck < 130/80 mmHg
Totalt kolesterol < 4.5 mmol/l (LDL < 2.5)
HDL kolesterol > 1 mmol/l (män), > 1.3 mmol/l (kvinnor)
Triglycerider < 1.7 mmol/l
Typ 1 diabetes i regel flerdos insulinbehandling (basinsulin + måltidsinsulin)
Långverkande insulin –glargin (Lantus) eller levemir (Detemir) ges på morgonen eller
kvällen
Snabbverkande insulin – lispro (Humalog), aspartat (Novorapid), glusilin (Apidra) ges till
måltid
Behandlingen monitoreras med glukosmätningar ex på morgonen, innan lunch, innan
middag och innan sängdags ett par dar i veckan eller vid avvikelser
Typ 2 diabetes
Börja med metformin i stigande dosering till 850 mg x3, om HbA1c > 6%, lägg till
Sulfonylurea (glimepirid, glipizid, glibenklamid) eller repaglinid (Novonorm 1-2 mg
x3), mer sällan nateglinid (Starlix 120 mg x3) = metiglinider
eller om kontraindikationer (äldre person, hypoglykemibenägen)
gliptin (DPPIV hämmare) , sitaglipitin (Januvia), Galvus (vildaglipitin) 100 mg x1
eller om uttalad insulinresistens och steatos men ingen hjärtsvikt
glitazon – pioglitazon (Actos) 30 (45) mg x1,
om HbA1c > 6% överväg insulinterapi
blandinsulin (NovoMix30 x 2, Humalog Mix x2) -behåll metformin
nattinsulin (insulatard = NPH insulin, Lantus, Levemir) plus oral behandling
4
om inte HbA1c < 7%
flerdosbehandling med basinsulin på morgonen och måltidsinsulin
om inte HbA1c < 7% överväg alternativt behandling med GLP-1 analog
(inkretinmimetika)
Exenatid (Byetta) x 2 sc
Liraglutid (Victoza)
Diabetes-diagnos
-korrigera akut
hyperglykemi
DM1
DM2
Livsstilsförändringar
+ metformin
3-6m
Kolla effekt
INSULIN
Livstilsförändringar och metformin
HbA1c>6.5%
3. läkemedlet
T
HYPERGLYKEMI
grad
Glinid
MET
Gliptin*
Glitazon
Sulfonylurea
Måttlig
/symptomfri
T
2.läkemedel
Glinid
MET
Gliptin*
Glitazon
Sulfonylurea
Effektiverad
insulinbehandling
MET
> 6.5%
> 6.5%
Injektionsbehandling
T
Ansenlig
/symptom
Måltidsinsulin
MET
Basinsulin
Blandinsulini
Inkretinmimetika ?
> 7%
*
?
http://www.terveysportti.fi/xmedia/ccs/varhainen_diabetes_en.html
5
